Гнојни маститис

Упркос значајном напретку који је савремена медицина постигла у лечењу и превенцији инфекција, гнојни маститис и даље представља хитан хируршки проблем. Дуги периоди хоспитализације, висок проценат рецидива и повезана потреба за поновљеним операцијама, случајеви тешке сепсе и лоши козметички резултати лечења и даље прате ову уобичајену патологију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци гнојни маститис

Гнојни маститис услед лактације јавља се код 3,5-6,0% породиља. Више од половине жена га доживи у прве три недеље након порођаја. Гнојном маститису претходи лактостаза. Ако се ова последња не повлачи у року од 3-5 дана, развија се један од клиничких облика.

Бактериолошка слика лактационог гнојног маститиса је прилично добро проучена. У 93,3-95,0% случајева узрокован је Staphylococcus aureus, откривеним у монокултури.

Нелактациони гнојни маститис се јавља 4 пута ређе од лактационог маститиса. Узроци његовог настанка су:

• траума млечне жлезде;
• акутне гнојно-инфламаторне и алергијске болести коже и поткожног ткива млечне жлезде (фурункул, карбункул, микробни екцем итд.);
• фиброцистична мастопатија;
• бенигни тумори дојке (фиброаденом, интрадуктални папилома, итд.);
• малигне неоплазме млечне жлезде;
• имплантација страних синтетичких материјала у жлездано ткиво;
• специфичне заразне болести млечне жлезде (актиномикоза, туберкулоза, сифилис итд.).

Бактериолошка слика нелактационог гнојног маститиса је разноврснија. У приближно 20% случајева детектују се бактерије породице Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, као и неклостридијална анаеробна инфекција у вези са Staphylococcus aureus или Enterobacteria.

Међу многим класификацијама акутног гнојног маститиса датим у литератури, најзначајнија је широко распрострањена класификација Н. Н. Каншина (1981).

I. Акутни серозни.

II. Акутни инфилтративни.

ИИИ. Апсцесирајући гнојни маститис:

1. Апостематозни гнојни маститис:
   • ограничен,
   • дифузан.
2. Апсцес дојке:
   • усамљени,
   • вишеструке шупљине.
3. Мешовити апсцесирајући гнојни маститис.

IV. Флегмонозни гнојни маститис.

В. Некротична гангренозна.

У зависности од локализације гнојне упале, разликује се гнојни маститис:

• поткожно,
• субареоларни,
• интрамамарно,
• ретромамарни,
• укупно.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми гнојни маститис

Лактациони гнојни маститис почиње акутно. Обично пролази кроз фазе серозног и инфилтративног облика. Млечна жлезда се донекле повећава у запремини, хиперемија коже изнад ње изгледа од једва приметне до светле. Палпација открива оштро болан инфилтрат без јасних граница, у чијем се центру може открити жариште омекшавања. Добробит жене значајно пати. Јавља се јака слабост, поремећај сна, апетит, повећање телесне температуре на 38-40°C, грозница. У клиничкој анализи крви примећују се леукоцитоза са неутрофилним помаком и повећање седиментације еритроцита.

Нелактациони гнојни маститис има замагљенију клиничку слику. У почетним фазама, слику одређује клиничка слика основне болести, којој се додаје гнојно упално стање ткива млечне жлезде. Најчешће се нелактациони гнојни маститис јавља као субареоларни апсцес.

Обрасци

Гнојни маститис се дели у две велике групе: лактационе и нелактационе. Разликују се по узроку болести, клиничким карактеристикама и дијагностици, као и по хируршким методама лечења.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Дијагностика гнојни маститис

Гнојни маститис се дијагностикује на основу типичних симптома запаљеног процеса и не изазива никакве тешкоће. Уколико је дијагноза у недоумици, од значајне помоћи је пункција млечне жлезде дебелом иглом, која открива локализацију, дубину гнојног уништења, природу и количину ексудата.

У најтежим случајевима за дијагностиковање (на пример, апостематозни гнојни маститис), ултразвук млечне жлезде омогућава разјашњење стадијума запаљеног процеса и присуства формирања апсцеса. Током студије, у деструктивном облику, утврђује се смањење ехогености ткива жлезде са формирањем хипоехогених зона на местима накупљања гнојног садржаја, ширењем млечних канала и инфилтрацијом ткива. Код нелактационог гнојног маститиса, ултразвук помаже у идентификацији неоплазми млечне жлезде и других патологија.

[ 13 ], [ 14 ]

Третман гнојни маститис

Избор хируршког приступа зависи од локације и запремине захваћених ткива. Код субареоларног и централног интрамамарног гнојног маститиса, врши се параареоларна инцизија. На малој млечној жлезди, ЦГО се може извести из истог приступа, заузимајући не више од два квадранта. Код хируршког лечења гнојног маститиса који се шири на 1-2 горња или медијална квадранта, код интрамамарног облика горњих квадраната, врши се радијална инцизија према Ангереру. Приступ латералним квадрантима млечне жлезде врши се дуж спољашњег прелазног набора према Мосткову. Ако је жариште упале локализовано у доњим квадрантима, код ретромамарног и тоталног гнојног маститиса, ЦГО инцизија млечне жлезде се врши Хениговим приступом; поред незадовољавајућег козметичког резултата, могућ је развој Барденгеуерове мамоптозе, која се протеже дуж доњег прелазног набора млечне жлезде. Хенигов и Ровнински приступ нису козметички, немају предности у односу на горе поменуте, стога се тренутно практично не користе.

Хируршко лечење гнојног маститиса заснива се на принципу ХОК (хируршке ексцизије). Обим ексцизије захваћених ткива млечне жлезде многи хирурзи и даље нејасно одређују. Неки аутори преферирају штедљиве методе лечења како би се спречила деформација и унакажење млечне жлезде, које се састоје од отварања и дренирања гнојног жаришта из малог реза са минималном некректомијом или без ње. Други, често примећујући код такве тактике дуготрајно перзистирање симптома интоксикације, велику потребу за поновљеним операцијама, случајеве сепсе повезане са недовољним обимом уклањања захваћених ткива и прогресијом процеса, по нашем мишљењу, с правом се нагињу у корист радикалне ХОК.

Ексцизија неживих и инфилтрираних ткива млечне жлезде врши се унутар здравих ткива, пре него што дође до капиларног крварења. У случају нелактационог гнојног маститиса на позадини фиброцистичне мастопатије, фиброаденома, врши се интервенција по типу секторске ресекције. У свим случајевима гнојног маститиса неопходно је извршити хистолошки преглед уклоњених ткива како би се искључиле малигне неоплазме и друге болести млечне жлезде.

Питање употребе примарног или примарно-одложеног шава након радикалне КХО са дренажом и проточно-аспирационим испирањем ране у апсцесирајућем облику широко се разматра у литератури. Узимајући у обзир предности ове методе и смањење трајања стационарног лечења повезаног са њеном употребом, ипак треба напоменути да постоји прилично висока учесталост гнојења рана, чија се статистика углавном игнорише у литератури. Према А.П. Чадајеву (2002), учесталост гнојења рана након примене примарног шава у клиници која се посебно бави гнојним маститисом је најмање 8,6%. Упркос малом проценту гнојења, отворени метод лечења рана са накнадном применом примарно-одложеног или секундарног шава и даље треба сматрати безбеднијим за широку клиничку употребу. То је због чињенице да клинички није увек могуће адекватно проценити обим оштећења ткива гнојно-инфламаторним процесом и стога извршити потпуну некректомију. Неизбежно формирање секундарне некрозе, висока контаминација ране патогеним микроорганизмима повећавају ризик од рецидива гнојне упале након примене примарног шава. Обимна резидуална шупљина формирана након радикалне ХО је тешко елиминисати. Ексудат или хематом акумулиран у њој доводи до честе супурације ране чак и под условима наизглед адекватне дренаже. Упркос зарастању ране млечне жлезде примарном намером, козметички резултат након операције при коришћењу примарног шава обично оставља много да се пожели.

Већина клиничара се придржава тактике двостепеног лечења гнојног маститиса. У првој фази вршимо радикалну ХОХ. Рану третирамо отворено користећи масти на бази растворљивој у води, растворе јодофора или дренажне сорбенте. У случају симптома СИРС-а и опсежног оштећења млечне жлезде, прописујемо антибактеријску терапију (оксацилин 1,0 г 4 пута дневно интрамускуларно или цефазолин 2,0 г 3 пута интрамускуларно). У случају нелактационог гнојног маститиса, емпиријска антибактеријска терапија укључује цефазолин + метронидазол или линкомицин (клиндамицин), или амоксиклав у монотерапији.

Током постоперативног лечења, хирург има могућност да контролише процес ране, усмеравајући га у правом смеру. Временом се запаљенске промене у подручју ране стабилно заустављају, његова контаминација микрофлором се смањује испод критичног нивоа, шупљина је делимично испуњена гранулацијама.

У другој фази, након 5-10 дана, вршимо трансплантацију коже ране млечне жлезде локалним ткивима. С обзиром на то да је више од 80% пацијената са гнојним маститисом жене млађе од 40 година, сматрамо да је фаза ресторативног лечења изузетно важна и неопходна за добијање добрих козметичких резултата.

Калемљење коже се врши техником Ј. Золтана. Ивице коже, зидови и дно ране се исецавају, дајући јој клинасти облик погодан за шивење, ако је могуће. Рана се дренира танким перфорираним дренажом који се изводи кроз контра-отворе. Преостала шупљина се елиминише применом дубоких шавова од апсорбујућег конца на атравматској игли. На кожу се поставља интрадермални шав. Дрен је повезан са пнеуматским аспиратором. Нема потребе за сталним испирањем ране код двостепене тактике лечења; врши се само аспирација секрета из ране. Дрен се обично уклања 3. дана. У случају лактореје, дренаж се може оставити у рани дуже време. Интрадермални шав се уклања 8-10. дана.

Извођење трансплантације коже након што се гнојни процес смирио омогућава смањење броја компликација на 4,0%. Истовремено, степен деформације млечне жлезде се смањује, а козметички резултат интервенције се повећава.

Обично гнојно-инфламаторни процес погађа једну млечну жлезду. Билатерални лактациони гнојни маститис је прилично редак, јавља се само у 6% случајева.

У неким случајевима, када гнојни маститис резултира малом равном раном млечне жлезде, она се чврсто зашива, без употребе дренаже.

Лечење тешких облика гнојног нелактационог гнојног маститиса, који се јавља уз учешће анаеробне флоре, посебно код пацијената са оптерећеном анамнезом, представља значајне тешкоће. Развој сепсе на позадини опсежног гнојно-некротичног фокуса доводи до високе смртности.