Психопатски поремећај

Године 1994, Радна група за менталне поремећаје Министарства здравља и Министарства унутрашњих послова, на челу са др Џоном Ридом, објавила је извештај. Извештај је садржао веома информативан преглед психопатских поремећаја и 28 препорука за будућност, од којих су неке довеле до промена у законодавству.

Закон о кривичним делима (казне) из 1997. године изменио је Закон о менталном здрављу из 1983. године, посебно у вези са управљањем случајевима људи издвојених из заједнице у категорији психопатског поремећаја. У време писања овог текста, објављена је Фалонова истрага о Одељењу за поремећаје личности у болници Ашворт, са 58 препорука које тренутно разматрају заинтересоване стране. Радна група Министарства здравља и Министарства унутрашњих послова за психопатске поремећаје поднеће извештај 1999. године.

Шта је психопатски поремећај?

Вокер, позивајући се на Пинела, показује да су психијатри годинама тежили да појединце са тешким поремећајима личности и манифестацијама агресије и неодговорности посматрају као објекте психијатријског лечења. Временом су се промене дешавале само у нивоу разумевања теме и у дијагностичком смислу. Међу овим последњима били су манија без делира, морално лудило, морална имбецилност, психопатија, дегенерисана конституција, конституционална инфериорност, морална инсуфицијенција, социопатија и други.

Термин „психопатија“ настао је у Немачкој крајем 19. века и првобитно се примењивао (и још увек се примењује у континенталној Европи) на све поремећаје личности. Термин је прво сужен у Сједињеним Државама како би се примењивао на појединце који показују антисоцијално понашање, и управо у том тумачењу је увезен у Енглеску. Термин је укључен у Закон о менталном здрављу из 1959. године као „психопатски поремећај“. Овај општи термин заменио је раније термине „морално лудило“ и „морални дефект“ који су се користили у законима о менталној дефицијенцији. Упркос сталној дебати о значењу термина, задржан је у Закону о менталном здрављу из 1983. године. Како се истиче у Батлеровом извештају, правни термин „психопатски поремећај“ не подразумева посебан дијагностички ентитет под тим именом; већ је то кровни термин који се користи у сврху правне категоризације и покрива неколико специфичних дијагноза. С друге стране, поуздане специфичне дијагнозе у овој области тек треба да се развију. Да би се избегла забуна, термин „психопатски поремећај“ треба користити искључиво као правни концепт. Не треба га користити за описивање клиничког стања. Нажалост, међутим, забуна се не може у потпуности избећи и, као што ћемо видети у садржају овог поглавља, понекад је неопходно позвати се на психопатски поремећај као на клиничко стање у сврху дискусије о доступној литератури.

Овај правни термин обухвата низ поремећаја личности према МКБ-10 и Б6М-ИВ. На пример, иако су дисоцијални поремећај личности према МКБ-10 (Б60.2) и антисоцијални поремећај личности према Б5М-ИВ (301.7) најближи клиничком разумевању термина „психопатски поремећај“, правни термин „психопатски поремећај“ се такође користи у вези са неким особама са параноидном личношћу према МКБ-10 (Б60.0), емоционално нестабилним поремећајем личности (укључујући импулсивни и гранични тип - Б60.30, Б60.31) према МКБ-10, граничним поремећајем личности (301.83) према ЕБМТУ и шизоидним поремећајем личности према МКБ-10 (Б6ОЛ). У ствари, према дефиницији Закона о менталном здрављу, он обухвата сваки поремећај личности који резултира „тешко неодговорним и абнормално агресивним понашањем“. Поред тога, особе са сексуалним девијацијама у комбинацији са поремећајима личности спадају у ову правну категорију психопатског поремећаја, иако се у психијатријском смислу могу класификовати и као поремећаји који нису лични, и укључене су у групе B5M-IV и ICD-10 као што су сексуални садизам/садомазохизам, педофилија и егзибиционизам.

Због проблема са дефиницијом, Батлерова комисија је препоручила да се термин „психопатски поремећај“ избаци. Међутим, упркос овим потешкоћама, термин је задржан у Закону о менталном здрављу из 1983. године, иако са неким важним практичним променама. Прво, сада је јасно да сама дијагноза психопатског поремећаја према Закону из 1983. године није довољна да покрене налог за лечење. Пре него што се донесе одлука о упућивању, мора се показати и да ће медицински третман вероватно ублажити стање особе или спречити његово погоршање. И друго, Закон из 1983. године може се користити за присилно задржавање у болници за психопатски поремећај по грађанском праву (под условом да су испуњени услови лечења) људи било ког узраста, а не само оних млађих од 21 године као што је био случај према Закону из 1959. године.

Излечивост психопатског поремећаја

Упркос позитивном аспекту укључивања критеријума „лечивости“ у критеријуме за пријем, тренутно не постоји сагласност међу психијатрима о томе шта јесте, а шта није лечиво. То добро илуструје Сореов преглед ставова свих судских психијатара у Енглеској, Шкотској и Велсу. У овом прегледу, консултанти судски психијатри одговорили су на питања о три извештаја о случају који би се могли класификовати као психопатски поремећај. Најмање слагање постигнуто је око случаја А (шизоидни мушкарац, могуће препсихотичан): 27% психијатара сматрало је да је неизлечив, а 73% сматрало је да је лечив. Највеће слагање постигнуто је око случаја Б (жена са граничним поремећајем личности): 5% психијатара сматрало је да је неизлечив, а 95% сматрало је да је лечив. Године 1993, резултате овог прегледа прегледала је Радна група за психопатске поремећаје Министарства здравља и Министарства унутрашњих послова, којом је председавао др Џон Рид.

Упркос овом недостатку сагласности, пацијенти се примају и лече у категорији психопатског поремећаја. Када се разматра пријем у складу са Законом о менталном здрављу, вероватно је најбоље размишљати о излечивости као о савршенству, што је познато по томе да је ствар мишљења. Било би погрешно прогласити особу излечивом и примити је ако немате адекватне услуге за пружање лечења. Тако, на пример, ако лечење захтева године и много психотерапије, а ваша служба може да обезбеди само кратке пријеме и нешто психотерапије, онда је особа у тој служби неизлечива. Посебни налози НХС-а дозвољавају да се лечење пружа у другом подручју (додатна упућивања по уговору), али то покреће етичка питања о томе колико далеко упутити пацијента ако нема адекватних услуга у том подручју.

Сегрегација из заједнице на основу психопатског поремећаја подразумева разматрање излечивости при пријему, али не и при отпусту, односно пацијент који је постао неизлечив не може бити отпуштен на том основу, осим ако не постоји одлука суда да не постоји вероватноћа излечивости ако пацијент настави да буде сегрегиран. Ово је јасно показано у случају пред Трибуналом за ментално здравље Канон Парка у којем је пацијенткиња у једној фази током пријема одбила да прихвати једини третман за који се сматрало да би јој могао помоћи, психотерапију. Одбрана пацијенткиње тврдила је да, пошто је пацијенткиња сада неизлечива (јер јој није био доступан други третман ако одбије да сарађује са психотерапијом), треба да буде отпуштена (упркос њеној опасности и чињеници да је смештена у јединици високе безбедности). Трибунал је одбио да отпусти пацијенткињу. Пацијенткиња је поднела захтев за преиспитивање Окружном суду (део Апелационог суда), који је поништио одлуку трибунала, што је значило да је пацијенткиња отпуштена. Закључно, судија Џ. Џ. Ман из Окружног суда је рекао: „Ипак сам уверен да на основу разлога које је изнео Џ. Седли, а које је спровео Парламент, неизлечиви психопата, ма колико опасан био, није подложан изолацији.“

Ова одлука је изазвала озбиљну забринутост: с обзиром на то да се многи веома опасни „неизлечиви“ психопате тренутно налазе у болницама високог обезбеђења, да ли би сада сви требало да буду пуштени на слободу? Трибунал се жалио, а одлуку је потом поништио Апелациони суд у пуном саставу. Апелациони суд је приметио да је формулација Закона о менталном здрављу таква да чак и ако је „тест излечивости“ примењен у фази пријема, то није нужно релевантно приликом разматрања да ли да се пацијент настави са задржавањем у болници. У тој фази трибунал мора да размотри прикладност наставка задржавања пацијента у болници, односно да примени „тест прикладности“. Стога, ако се сматра да је вероватно да ће особа која тренутно одбија лечење или је на други начин постала неизлечива постати излечива током наредног боравка у болници, онда је наставак пријема законит и прикладан. Одлука у случају Канон Парк је поново разматрана у другом случају, али суштински став трибунала остаје непромењен.

Примарни и секундарни „психопати“

У прошлости, практичари су антисоцијалне личности делили на примарне и секундарне (неуротичне) психопате. Ова разлика се више не налази ни у МКБ-10 ни у ДСМ-IV, али многи психијатри и даље сматрају да је концепт користан. Синдром примарног психопате описао је Клекли. На први поглед, ове особе делују нормално, шармантно, интелигентно и лако се слаже са њима, а да нису превише стидљиве. Међутим, ако погледате њихову историју, пронаћи ћете веома егоцентрично, импулсивно и бизарно понашање које је на крају супротно интересима појединца. Можда неће бити сукоба са органима реда на неодређено време јер су ове особе тако домишљате и шармантне, и могу постићи висок друштвени статус пре него што се покажу њихове праве боје. Понекад ће вам таква особа испричати причу о раној психолошкој трауми, јер је то оно што обично занима психијатре, али накнадна истрага не потврђује ове информације. Њихово понашање је несхватљиво из перспективе конвенционалне психологије. Клекли је тврдио да такве психопате имају урођени поремећај мождане функције, што резултира дисоцијацијом емоција (као што је кривица) од речи. Из тог разлога, Клекли је сматрао да су примарни психопати практично неизлечиви. Концепт примарне психопатије се широко користи у неким истраживањима и психијатријским установама, али није добио велику подршку од клиничара у Енглеској. Секундарни психопати се описују као антисоцијалне особе са тешком анксиозношћу. Њихова личност се углавном разуме у светлу психолошке трауме коју су доживели рано у животу. Клиничке манифестације секундарне психопатије су обично израженије, са лошијим вештинама суочавања и честим самоповређивањем.

Психопатски поремећај и психотични симптоми

Кратке епизоде психотичних симптома су прилично честе у затворима и болницама високог обезбеђења међу особама класификованим као психопате. Јављају се код готово свих тешких поремећаја личности, обично током стреса, али понекад без икаквог очигледног узрока. Омет је проучавао 72 жене са граничним поремећајем личности у специјалној болници. Описао је циклични образац афективног поремећаја (често сличног ендогеном) који карактеришу анксиозност, бес, депресија и напетост. Након што се ови симптоми појачају (током периода од неколико сати или дана), оне развијају компулзију да се споља испољавају у облику криминалног (нпр. подметање пожара) или самодеструктивног понашања. Након испољавања следи привремено олакшање симптома. Циклус се затим понавља.

Управљање таквим периодима може бити тешко, јер је ова стања тешко довести у контролисано стање. Психотичне периоде обично карактерише параноидно стање са заблудама и халуцинацијама. Субјект може реаговати на психотична искуства напетошћу, непријатељством и деструктивношћу, као, на пример, код афективног поремећаја. Тешкоће у управљању случајевима су исте, иако терапија антипсихотичним лековима обично производи прилично брз ефекат. Неке од ових особа постају стабилније ако континуирано узимају антипсихотике. У овом случају, релативно ниске дозе могу бити довољне.

Психопатски поремећај, ментална болест и злоупотреба супстанци

Психијатри често обраћају пажњу на људе са дугом историјом поремећаја у понашању и тешкоћама у личности, укључујући лошу контролу импулса, поновљено и намерно самоповређивање, насиље над имовином и насиље према другима. Често ови људи злоупотребљавају дроге и имају епизоде које веома подсећају на психотичне епизоде. Оне могу представљати значајне изазове како у погледу организовања потребне неге, тако и у погледу дијагнозе, јер су превише неорганизовани да би били примљени у редовну психијатријску јединицу. Обично се крећу између служби менталног здравља и кривичног правосудног система, али могу постати и бескућници. Не постоје једноставни одговори на питање како помоћи овим људима, осим да се приме у јединицу високе безбедности. Такви пријеми се често одвијају преко затвора или полицијске станице. Често ће форензички психијатри открити да такви пацијенти, који се држе у структурираном окружењу и под интензивним надзором, имају психотичну болест са основним проблемима личности. Дуготрајна хоспитализација често може довести до значајног функционалног побољшања код таквог пацијента.

Лечење психопатског поремећаја

Лечење одраслих са психопатским поремећајем детаљно је размотрено у прегледу Долана и Коида, који је део студије коју је наручило Министарство здравља и Министарство унутрашњих послова. Резултујући документ назван је „Преглед здравствених и социјалних услуга за ментално поремећене преступнике и друге са сличним потребама за услугама“, који је водио др Џон Рид. Преглед је подстакнут недостатком консензуса о најбољем приступу лечењу и о томе да ли су ови пацијенти излечиви. Ево неких изјава које одражавају ограничења нашег знања о лечењу „психопатског поремећаја“:

• „Наравно, нема доказа који би потврдили или указивали на то да је психијатрија успела да пронађе терапију која лечи или дубоко мења психопате“ (Клекли, 1964)
• „Када се прегледа литература о лечењу поремећаја личности, човек се запањи колико мало знамо о овим стањима“ (Фрош, 1983)
• „Литература о лечењу антисоцијалног поремећаја личности је крајње неадекватна“ (Пројекат осигурања квалитета, 1991)
• „Приликом прегледа научне литературе о лечењу психопатије, две ствари су неизбежно упечатљиве: прво, да су научне студије о исходу лечења психопатије веома малобројне и лошег квалитета; и друго, и што је још забрињавајуће, да упркос деценијама прегледа и коментарисања ових студија, до данас није постигнут јасан напредак“ (Долан и Коид, 1993)

Аспект старости

Пре него што се размотри лечење психопатије, важно је препознати природни ток поремећаја личности који се налазе код „психопата“. Не постоје јасни, доследни одговори засновани на научним истраживањима, али је општеприхваћено да се одређени поремећаји личности донекле побољшавају са годинама код неких особа - посебно гранични, антисоцијални и хистрионични поремећаји личности. Други поремећаји су упорнији. То укључује параноидне, опсесивно-компулзивне, шизоидне, избегавајуће, зависне и пасивно-агресивне поремећаје личности. У оним случајевима који се побољшавају временом, промене почињу да се виде након средњег доба.

[ 1 ], [ 2 ]

Лечење психопатског поремећаја у затвору

Затвори у многим земљама годинама покушавају да користе различите приступе за преваспитавање или рехабилитацију поновљених преступника, користећи верску наставу, образовање, радну етику, методе кажњавања итд. Типични психијатријски приступи су следећи:

Херстедвестер Хеалтх Центре, Данска

Отворен 1930-их, центар је био први затвор који је покушао да лечи психопате користећи психотерапију. Водио га је психијатар др Стурруп, а функционисао је по принципима терапијске заједнице. У почетку је нагласак био на трајности казни како би се мотивисали затвореници да учествују у активностима, што значи да би учешћем у програмима затвореници могли да заслуже пуштање на слободу постизањем одговарајућег побољшања. Затвор тврди да је постигао дугорочна побољшања код својих клијената. Међутим, упоредна студија описана у извештају Батлерове комисије није пронашла разлику у коначним стопама рецидива бивших затвореника из Херстедвестера у поређењу са сличним затвореницима у редовном затвору, иако су показали значајна побољшања током лечења.

Затвор Грендон Андервуд, Енглеска

Ово је био затвор са 200 кревета, планиран 1930-их и основан 1964. године на хипотези да би криминал могао бити резултат неурозе која се заузврат може излечити. У пракси, затвор је коришћен за лечење, путем групне терапије, оних преступника са поремећајима личности који су могли профитабилно да раде у групи и који су већ служили затворску казну. Затворенике је у Грендон упућивала затворска медицинска служба након што им је казна била изречена. Коначну селекцију је вршило на лицу места особље Грендона, на основу интелектуалног нивоа затвореника, његове способности да се вербално изрази, његове способности и спремности за рад у групама и доказа о неким личним достигнућима. Режим у Грендону између 1987. и 1994. године детаљно је описан у делу „Полови и играч“. Ган је показао да су ставови и понашање затвореника у Грендону били побољшани у поређењу са ставовима и понашањем затвореника у другим затворима, али да су благотворни ефекти режима у Грендону на повратак у заједницу били супротстављени суровим реалностима окружења. Утврђено је да су случајни фактори у заједници (нпр. запослење, брак) били подједнако важни на дужи рок као и целокупно искуство у Грендону. Генерално, након десет година у заједници, бивши затвореници из Грендона имали су сличне стопе рецидивизма као и еквивалентна група из редовног затвора, иако би мотивисаније и интелектуално напредније особе могле имати више користи. Каленова студија пратила је 244 затвореника са фиксним казнама дуже од две године након пуштања из затвора. Утврђено је да су затвореници који су били у Грендону мање од 18 месеци имали стопу рецидивизма од 40%, док су они који су били у Грендону дуже од 18 месеци имали стопу рецидивизма од 20%.

Треба напоменути да се затворска популација променила између студија Ган и Кален. Током студије Ган, већи проценат младих људи је служио краће казне за кривична дела са стицањем имовине.

Крило Ц, затвор Паркхерст, Енглеска

Ово крило, које је затворено 1995. године, било је намењено мушкарцима са поремећајима личности повезаним са високим нивоом стреса, емоционалне лабилности, насиља и проблема у понашању (самоповреда, импулсивност, деструктивно понашање ради ублажавања стреса). Такви мушкарци нису били у стању да се носе са нормалним затворским режимом и били су превише неорганизовани (превише импулсивни или агресивни) да би очекивали успех у Грендону. Постојећи режим је помагао овим веома поремећеним затвореницима да одслуже казне. То је постигао пружањем веће флексибилности и више пажње затвореницима (терапија лековима и психолошко саветовање) него у нормалном затвору. Општи клинички утисак је био да постоји значајно смањење насилних и деструктивних инцидената док су затвореници били у овом крилу. Није било студија о дугорочним ефектима ове службе. Студија сличне јединице у затвору Барлини у Шкотској (сада затвореној) приметила је брзо смањење насилног понашања у јединици и указала на смањење накнадног рецидивизма.

Лечење психопатског поремећаја у болници

Редовна болница

Главне болнице примају пацијенте са поремећајима личности током криза, односно периода депресије, високе анксиозности или психозе, и то може бити корисно у спречавању повређивања себе или других. Међутим, већина сматра да не може дугорочно лечити такве пацијенте због њиховог упорног, деструктивног и ауторитету пркосног понашања, које нису у стању да промене. Ово може одражавати општи пад броја налога за хоспитализацију које су судови издали за особе са психопатским поремећајем последњих година.

Специјална болница

Последњих година, стопа пријема пацијената са психопатским поремећајем у специјалну болницу је опала, са око 60 годишње у периоду 1986-1990. на 40 годишње у периоду 1991-1996. То је мање од једне на сваких 2.000 особа осуђених за насилне или сексуалне преступе. Лечење психопатског поремећаја у Бродмуру укључује психотерапију, едукацију и рехабилитацију у високо контролисаном окружењу. Лечење таквих пацијената у високо безбедном окружењу је веома дуготрајан процес и често оставља пацијенте привремено или трајно неизлечивим. Ови „неизлечиви психопате“ могу играти веома негативну улогу, реметећи друге пацијенте у одељењу и болници у целини.

Одељења високе безбедности

Од пацијената примљених у регионалне јединице максималног обезбеђења, само веома мали део има психопатски поремећај као примарну дијагнозу. Већина ових пацијената је пребачена из специјалних болница - као покушај рехабилитације пацијента у заједници. Веома мало њих долази директно из судова, затвора и заједнице. Приступ лечењу је исти као и у специјалној болници. Додатна пажња и повећан надзор изгледа да су ефикасни у смањењу нивоа проблема у понашању, барем у самој установи.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Болница Хендерсон, Енглеска

Са седиштем у болници Белмонт у Сатону, ова јединица је основана 1947. године за лечење пацијената са „психопатским поремећајем“ у оквиру Националне здравствене службе (NHS). Најбоље функционише са артикулисаним, интелигентним и прилично младим психопатама без значајне криминалне или насилне прошлости. Јединица је позната по свом терапијском приступу заједници, развијеном под вођством Максвела Џоунса. Болница Хендерсон прима само добровољне пацијенте. Има 29 кревета, а око половина њених штићеника има кривичне осуде. Доступна истраживања сугеришу да болница Хендерсон тренутно има најбоље резултате за пацијенте са „психопатским поремећајем“, иако има веома високе критеријуме за пријем.

Клиника Ван дер Ховен, Утрехт, Холандија

Ово је једна од неколико познатих холандских клиника које воде психијатри који лече криминалце са психопатским поремећајима. Приватна клиника Ван дер Ховен је терапеутска заједница (смештена у безбедној згради) која користи групну психотерапију у комбинацији са образовним програмима за рехабилитацију и ресоцијализацију. Ово је допуњено добрим системом „условног отпуста“. Затвореници се држе у клиници око две године. Иако клиника тврди да је постигла успех у постизању краткорочних и дугорочних промена код својих клијената, ове тврдње још увек нису потврђене у контролисаним студијама.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Организација боравка у хостелима пробационе службе

Хостели службе за пробацију разликују се по својој способности да побољшају понашање условно осуђених током њиховог боравка у хостелу. Студија је показала да су најефикаснији хостели били они са атмосфером пажње према својим станарима, иако уз очување строгог распореда. Најмање ефикасни били су хостели са атмосфером попустљивости или равнодушности и недостатка интересовања за станаре хостела. Нажалост, успеси примећени у понашању условно осуђених током њиховог боравка у хостелу не опстају након одласка у заједницу. Након две до три године, стопа рецидива је била иста, без обзира на карактеристике хостела.

Индивидуална психотерапија у заједници

Најпознатији рад у овој области је студија Кембриџ-Сомервил, која је започета у Сједињеним Државама. То је био покушај да се види како индивидуално психолошко саветовање може спречити развој антисоцијалне личности код младих људи у ризику. Експеримент је упоређивао третиране и нетретиране групе. Претпостављало се да ће млади људи у групи за лечење морати да се састају са истим саветником на добровољној основи сваке недеље. Нажалост, експеримент је прекинут Другим светским ратом, а саветници су регрутовани у војску. Генерално, може се рећи да људи који су примили психолошко саветовање нису били ништа бољи од оних који га нису примили.

Други појединачни клинички приступи

У прегледу су обрађена питања психотерапије за особе са граничним и нарцисоидним поремећајима личности. Главни закључак ове студије је потреба за дугорочном посвећеношћу лечењу. Заговорници сваке методе тврде да има успех, али, ипак, без упоредних испитивања, остаје нејасно који ће приступ бити ефикасан у сваком конкретном случају.

Терапија реалности

Ово је покушај да се делинквенти науче практичним социјалним вештинама - како да реше стварне проблеме који данас постоје.

Подржавајуће психолошко саветовање

Ово је главни ослонац условне слободе и амбулантних услуга. Чврстина, тактично комбинована са психолошким прихватањем и топлином, вероватно је најефикаснији приступ, иако нема доказа да овај приступ може произвести трајне промене код клијената. Клинички, помаже им да се држе подаље од невоља док су укључени у програм саветовања и подршке.

Динамичка психотерапија

Направљено је много анегдотских извештаја о успеху динамичке психотерапије, али недостају доследни докази за њену употребу. У принципу, динамичка психотерапија се не може користити код пацијената који пате од антисоцијалног поремећаја личности, иако је забележен известан успех у болничким условима. Генерално, динамичка психотерапија није погодна за лечење пацијената изолованих од друштва због психопатског поремећаја.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Породична терапија

Ова врста интервенције ће открити породичну динамику и чини се да је веома моћно средство. Не постоје емпиријске студије о ефикасности ове методе код преступника са поремећајима личности.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Групна терапија

Групни рад може бити веома користан и често се користи у установама које смештају особе са поремећајима личности. Когнитивна терапија

Међу особама са проблемима беса и насиља, забележен је известан успех са психолошком терапијом заснованом на аутоматском препознавању мисли у комбинацији са релаксацијом, као и когнитивним техникама и техникама модификације понашања. Посебно је забележен известан успех у промени насилног понашања, барем краткорочно. Овај терапеутски приступ може помоћи у лечењу неких специфичних аспеката понашања или става код појединачних пацијената. Критеријуми за селекцију су исти као и за психотерапију код „непсихопатских“ особа.

Методе физикалне терапије

Било је покушаја лечења „психопата“ електрошоковом терапијом и психохирургијом. Међутим, не постоје поуздани докази о ефикасности било које методе за ову групу пацијената.

Лечење психопатског поремећаја лековима

Поремећаји личности се не могу излечити лековима, али лекови могу бити од извесне помоћи, посебно за оне са тешким симптомима напетости и анксиозности. Пацијенти са граничним поремећајем личности највероватније ће имати користи од пажљиве употребе лекова. Терапија лековима изгледа да је корисна за оне са шизотипним поремећајем личности и за неке поремећаје личности који укључују губитак контроле над сопственим понашањем. Веома детаљан преглед ефеката терапије лековима на људе укључене у категорију психопатског поремећаја припремили су др Бриџит Долан и др Џереми Коид за извештај Радне групе за психопатске поремећаје, којом је председавао др Рид. Долан и Коид су објавили своје налазе у књизи објављеној 1993. године. Ови налази су укључени у резиме испод.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Бензодиазепини

Постојећа литература о ефектима бензодиазепина на поремећаје понашања и личности није високог квалитета. Међутим, клиничко искуство сугерише да бензодиазепини могу бити корисни у акутним ситуацијама губитка контроле и тешких поремећаја у понашању код пацијента, или за краткотрајну употребу током периода анксиозности и напетости. Међутим, потребан је опрез, јер су неки људи пријавили дезинхибицију и реакције беса на бензодиазепине. Генерално, ови лекови се не смеју користити за лечење поремећаја личности, посебно због њиховог високог потенцијала за изазивање зависности.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Антидепресиви

Депресија је саставни део многих поремећаја личности и обично флуктуира, без обзира на употребу антидепресива. Тренутно не постоје адекватно спроведене студије које би доказале да се побољшање код пацијената са антидепресивима јавља управо као резултат фармаколошког дејства лека, а не само природна промена постојећег стања. Истовремено, пацијенти са поремећајима личности могу развити веома тешку депресију, а код тешке депресије је важно користити антидепресиве. Перзистентна дисфорија и атипична депресија код граничног поремећаја личности могу реаговати на МАО инхибиторе. Међутим, с обзиром на потенцијалну опасност од нежељених ефеката ових лекова и непоузданост пацијената који пате од тешких поремећаја личности, МАО инхибитори могу бити прикладни тек након неуспешних покушаја употребе литијума и карбамазепина.

Терапија одржавања литијумом изгледа као обећавајући приступ лечењу поремећаја личности. Литијум је посебно индикован за пацијенте са поремећајима личности које карактеришу импулсивност, нестабилност расположења или ненамерни агресивни изливи.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Велики транквилизатори

Било који од главних транквилизатора може се користити за смањење перзистентне напетости - понекад делују чак и у релативно ниским дозама (нпр. флупентиксол 20 мг месечно или мање), али током периода високе напетости могу бити потребне веће дозе. Терапија ниским дозама може бити посебно ефикасна код пацијената са шизотипним карактеристикама, као и код оних чији се психопатски поремећај јавља са понављајућим кратким епизодама. Неуролептици такође помажу неким пацијентима са граничним поремећајем личности са манифестацијама самоповређивања, агресивним испадима и периодима анксиозности и деперсонализације.

Стимуланси

Одавно је примећено да амфетамини могу смањити напетост код неких психопата, али опасност од злоупотребе дрога и зависности генерално надмашује потенцијалне користи од употребе амфетамина. Постоји значајно интересовање за употребу мешавина амфетамина код одраслих који су у детињству имали перзистентни поремећај пажње и хиперактивности. Многим таквим одраслим особама у Сједињеним Државама се преписују деривати амфетамина, са доказаном користи. Међутим, у Уједињеном Краљевству и даље постоји значајан скептицизам, а такви рецепти су веома ретки.

Антиконвулзиви

Карбамазепин је показао да помаже код хиперактивности, агресије и лоше контроле импулса. Овај ефекат није ограничен ни на један одређени поремећај личности. Уместо тога, специфичан је за симптом, и стога је таква терапија најбоље користити против симптома, а не против дијагнозе одређеног поремећаја личности.

[ 31 ], [ 32 ]

Медицински и правни аспекти психопатског поремећаја

Једно важно правно питање које се јавља код психопатског поремећаја јесте могућност институционализације у односу на казне бриге у заједници или затвора. Повремено се у случајевима убиства дозвољава одбрана смањене урачунљивости, али такви случајеви су ретки. Психопатски поремећај не доводи до утврђивања неспособности или неурачунљивости. Ако се не да препорука за институционализацију, утврђивање психопатског поремећаја може бити мач са две оштрице за оптуженог: с једне стране, може се тумачити као олакшавајућа околност приликом изрицања казне, али с друге стране, судија који одмерава казну за „неизлечивог психопату“ може изрећи дужи него уобичајени период затвора како би заштитио друштво.

Психијатри су годинама били веома опрезни у погледу препоручивања болничког лечења „психопата“. То је углавном због недостатка поверења у излечивост поремећаја, као и недостатка потребних ресурса и негативног искуства прихватања пацијента на лечење само да би се открило да је неизлечив. Након што је прихватио пацијента који се испостави или накнадно постане неизлечив, психијатар ризикује да се суочи са дилемом: с једне стране, повећање притиска да отпусти особу која је опасна по друштво, или прелазак на „превентивно“ дугорочно задржавање у болници („превентивно“ у овом случају значи спречавање штете по друштво, тј. психијатријска нега се претвара у притвор). Последња опција је посебно вероватна ако се утврди да је пацијент хоспитализован према члану 37/41 Закона о менталном здрављу неизлечив или постане, јер у таквим случајевима Министарство унутрашњих послова и Трибунал за ментално здравље изузетно нерадо дају дозволу за отпуст. Да би се избегли слични проблеми у будућности, извештај Групе коју предводи др Рид дао је неке препоруке које су сада имплементиране у пракси и законодавству.

Предложена су два приступа како би се помогло у решавању проблема прецизнијег одређивања излечивости. Прво, Ридов извештај је препоручио да се одлуке о лечењу доносе само на основу мултидисциплинарне процене. У прошлости су одлуке понекад доносили само лекари, иако добра процена сада с правом укључује и друге дисциплине. Друго, Закон о кривичним делима (казне) из 1997. године изменио је члан 38 Закона о менталном здрављу из 1983. године. Сада се може користити привремена хоспитализација до 12 месеци, што омогућава дужи временски период за процену и испробавање опција лечења пре него што се суду дају коначне препоруке.

Када се утврди могућност излечења, отвара се читав низ нових опција за изрицање казни. Закон о кривичним делима (изрицање казни) из 1997. године додао је чланове 45А и 45Б Закону о менталном здрављу. Ови чланови дају Крунском суду овлашћење, приликом изрицања затворске казне оптуженом са психопатским поремећајем, да тој казни дода упућивање у болницу. У ствари, сада постоје следеће опције: ако је психијатар уверен да је „психопатски“ преступник излечив, онда суд може препоручити да се особа прими у болницу у складу са члановима 37 и 37/41 Закона о менталном здрављу из 1983. године. Међутим, ако психијатар сматра да је преступник неизлечив, неће бити извршено упућивање у болницу (иако може доћи до неформалног повратка на питање након изрицања казне и поновног разматрања могућности хоспитализације у складу са чланом 49/49 Закона о менталном здрављу из 1983. године). Нови „налог за хоспитализацију“ по члану 45А (познат у струци као „хибридни налог“) користи се само када психијатар може да каже да је вероватно да се починилац може лечити. Хибридни налог захтева од лекара да препоручи суду употребу налога за хоспитализацију (члан 37), а судија затим може да одлучи о „хибридном налогу“ ако то жели (лекар може само да препоручи налог за хоспитализацију, а не хибридни налог као такав). Идеја је да ће окривљени бити примљен у болницу и истовремено добити фиксну или неодређену казну. Окривљени ће тада започети своју казну у болници и на крају може бити отпуштен директно из болнице. Међутим, ако окривљени постане неизлечив или заврши лечење пре истека казне, може бити пребачен у затвор да одслужи остатак казне, а потом пуштен из затвора. Ово ново овлашћење тренутно преиспитују службе за ментално здравље и Министарство унутрашњих послова. Није донета ниједна одлука о спровођењу хибридних налога између октобра 1997. године, када је налог донет, и септембра 1998. године.