Превенција ХИВ и хепатитиса Ц инфекције

Вирусни хепатитис и ХИВ инфекција постали су један од главних здравствених проблема како у нашој земљи, тако и у већини земаља света. Скоро трећина светске популације је инфицирана вирусом хепатитиса Б, а више од 150 милиона су носиоци вируса хепатитиса Ц. У Руској Федерацији, ова бројка се креће од 3 до 5 милиона људи. Сваке године 1,5-2 милиона људи умре од патологија повезаних са вирусним хепатитисом, укључујући цирозу јетре и хепатоцелуларни карцином. Према прогнозама СЗО, хронични хепатитис Ц ће постати велики здравствени проблем у наредних 10-20 година. Као резултат његове широке распрострањености, број пацијената са цирозом јетре може се повећати за 60%, са карциномом јетре за 68%, са декомпензованим оштећењем јетре за 28%, а морталитет од болести јетре ће се повећати за 2 пута. У Москви, према подацима из 2006. године, заразне болести које најчешће доводе до смрти су вирусни хепатитис, ХИВ инфекција и туберкулоза.

Чак и уз употребу целог арсенала савремених терапијских средстава, фатални исход код акутног хепатитиса Б је могућ у 0,3-0,7% случајева; код 5-10% пацијената развијају се хронични облици, цироза или примарни рак јетре развија се код 10-20% њих. Вирусни хепатитис Ц карактерише асимптоматски ток, па болест ретко доспева до пажње лекара, али пацијенти представљају озбиљну претњу за друге, будући да су главни извор инфекције. Хепатитис Ц карактерише неуобичајено висока учесталост хроничног тока процеса, што доводи до озбиљних последица. На један иктерични случај акутног вирусног хепатитиса Ц долази шест случајева асимптоматског тока. Већина пацијената развија хроничне облике болести, код 40% пацијената - што доводи до развоја цирозе, а касније се код трећине њих развија примарни рак јетре. Због своје тихе, али подмукле „природе“ хепатитис Ц се назива „нежним убицом“.

Пандемија ХИВ-а такође наставља да расте. Тренутно, према подацима СЗО и УНАИДС-а, 66 милиона људи у свету је заражено ХИВ-ом, од којих је 24 милиона већ умрло од сиде. У Русији је крајем 2006. године укупан број забележених случајева ХИВ инфекције од регистрације првог 1987. године био 391.610 људи, од којих око 8 хиљада више није међу живима. Број оболелих се повећава сваке године. ХИВ инфекција карактерише дуг и готово неприметан ток дуги низ година након инфекције, што доводи до постепеног исцрпљивања одбрамбених сила организма, а након 8-10 година - до развоја СИДЕ и опортунистичких инфекција опасних по живот. Без антиретровирусног лечења, пацијент са СИДОМ умире у року од годину дана.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Путеви преноса ХИВ-а и хепатитиса Ц

Потенцијално опасне биолошке течности које најчешће преносе вирусне инфекције укључују крв, сперму, вагинални секрет и пљувачку. Вируси се могу наћи у цереброспиналној, перикардијалној, синовијалној, плеуралној, перитонеалној, амнионској и другим биолошким течностима контаминираним крвљу заражених пацијената (урин, повраћање, спутум, зној и сузе). Крвни производи могу бити редак извор вирусних инфекција.

Вирус се може пренети када било која од наведених течности уђе у крв кроз оштећену кожу или слузокожу, или када прскање дође у контакт са коњунктивом ока.

Последњих година, епидемијски процес вирусног хепатитиса обухватио је већину корисника интравенских дрога. Инфекција се јавља заједничком употребом шприцева, што одржава високу стопу инциденције. Нагли пораст броја носилаца ХИВ-а крајем прошлог века повезан је и са интравенском употребом психотропних лекова. Тренутну фазу епидемије ХИВ-а карактерише претежно сексуални пренос вируса. Последњих година, огромна већина заражених и умрлих од АИДС-а у свету нису хомосексуалци и наркомани, већ људи са хетеросексуалним сексуалним понашањем који не користе дроге.

Нозокомијални пренос ХИВ-а и хепатитиса Ц

Инфекција пацијената вирусним хепатитисом у медицинским установама постаје озбиљан проблем, чинећи 3-11% од укупног броја инфицираних. Ови вируси се најинтензивније преносе на хируршким одељењима са дуготрајним боравком пацијената који су подвргнути абдоминалним интервенцијама и разним инвазивним процедурама, као и манипулацијама са кршењем интегритета коже; на одељењима где је дезинфекција и стерилизација инструмената и опреме отежана (одељења за хемодијализу, хематологију, реанимацију и ендоскопију).

Пацијенти се такође могу заразити контактом са крвљу зараженог здравственог радника. Године 1990. појавила се прича у којој је ХИВ-ом заражени стоматолог заразио једног од својих пацијената на Флориди током оралне хирургије. Касније је утврђено да је стоматолог заразио још шест пацијената. Најранији случај преноса вируса хепатитиса Б са здравственог радника на пацијента пријављен је 1972. године, када је медицинска сестра заразила једанаест пацијената.

Докази из анализа случајева ХИВ-а и хепатитиса Б указују на то да се ризик од инфекције повећава са високим нивоима виремије, што се види или по високом „вирусном оптерећењу“ у случају ХИВ-а или по присуству антигена хепатитиса БЕ (HBEAg).

ХИВ и хепатитис Ц инфекција код здравствених радника

У Западној Европи, око 18.000 запослених у медицинским установама годишње се зарази вирусом хепатитиса Б (просечно 50 људи дневно). У Москви је 2001. године вирусни хепатитис регистрован код 3% медицинских радника. Укупан ниво ХИВ инфекције међу медицинским радницима је од 0,4 до 0,7%.

Инфекција вирусом хепатитиса Б постаје озбиљна професионална опасност. Међу медицинским особљем у Сједињеним Државама, које често долази у контакт са крвљу пацијената, стопа инфекције је 15-33%, док за остатак популације стопа не прелази 5%.

У Москви 1994. године, пре почетка широког програма вакцинације против хепатитиса Б, стопе инциденције међу здравственим радницима биле су 3-3,5 пута веће него међу одраслим становницима града. Још озбиљнија ситуација је примећена у Московској области, где је просечна стопа инциденције хепатитиса Б међу здравственим радницима била 6,6 пута већа него међу остатком становништва. Слична ситуација је била у многим регионима наше земље. Тек са почетком широке вакцинације против хепатитиса Б међу здравственим радницима ове стопе су почеле да се смањују. Међутим, у случају кршења безбедносних прописа или ванредних ситуација, остаје висок ризик од професионалне инфекције невакцинисаних запослених у болницама и клиникама.

Последњих година, инциденца хепатитиса Ц међу здравственим радницима је значајно порасла. Према различитим студијама, преваленција хепатитиса Ц међу здравственим радницима у Сједињеним Државама креће се од 1,4 до 2%, што је упоредиво са општом ситуацијом.

Висок ризик од хепатитиса и ХИВ инфекције међу здравственим радницима повезан је са честим и блиским контактом са крвљу. У Сједињеним Државама, 2.100 од 8 милиона здравствених радника свакодневно током рада добије случајну ињекцију или другу микротрауму коже, што резултира хепатитисом код 2 до 4% радника. Готово сваког дана један здравствени радник умре због декомпензоване цирозе или примарног рака јетре.

Оштећење коже најчешће се јавља приликом употребе игала током или након медицинских процедура. Ризик од оштећења коже је посебно висок приликом растављања система за интравенску инфузију, учвршћивања игле у вену, њеног вађења, вађења крви, стављања врха на иглу и мењања постељине.

Ризик од заразе разним вирусним инфекцијама путем контакта са контаминираном крвљу варира. Сматра се да је вероватноћа заразе хепатитисом Ц мања него хепатитисом Б. То је због чињенице да већа количина инфициране крви мора ући у организам да би се заразио хепатитисом Ц. Ризик од инфекције здравствених радника који задобију случајне повреде од игала за ињекције вирусом хепатитиса Ц је од 5 до 10%. Познат је један случај преноса вируса хепатитиса Ц капљицама крви које су доспеле на коњунктиву. Према подацима Америчких центара за контролу и превенцију болести (CDC) из 1989. године, учесталост преноса вируса хепатитиса Б на здравствене раднике након контакта оштећене коже са HBEAg-позитивном крвљу пацијента је приближно 30%, а при сличном контакту са HIV-инфицираном крвљу - 0,3%.

Највеће стопе хепатитиса Б примећене су међу реаниматологима и хирурзима. Они имају двоструко већу вероватноћу да имају HBsAg и антитела на вирус хепатитиса Ц него запослени у другим одељењима. У групе са највећим ризиком спадају и особље установа за трансфузију крви, одељења за хемодијализу, трансплантацију бубрега и кардиоваскуларну хирургију.

Студија спроведена у Немачкој и Италији међу различитим групама медицинских радника показала је да се ризик од инфекције медицинског особља операционе сале повећава са повећањем радног стажа: минималан број инфекција се јавља у првих 5 година рада, а максималан - за 7-12 година. Група са највећим ризиком су медицинске сестре (скоро 50% свих случајева), затим следе лекари - 12,6%. Лабораторијско особље, болничари и медицинске сестре су у значајном ризику. Сада постоје добри разлози да се хепатитис Б и Ц сматрају професионалним болестима лекара.

До сада је такође било много потврђених случајева професионалне ХИВ инфекције међу здравственим радницима. Године 1993. документовано је 64 случаја: 37 у САД, 4 у Великој Британији, 23 у Италији, Француској, Шпанији, Аустралији и Белгији. Године 1996, Центри за контролу и превенцију болести (Атланта, САД) објавили су извештај о 52 случаја доказане ХИВ инфекције међу здравственим радницима на послу, укључујући 19 лабораторијских радника, 21 медицинску сестру, 6 лекара и 6 других специјалиста. Поред тога, пријављено је још 111 случајева могуће професионалне инфекције. Скоро сви су повезани са убодима иглама током пружања неге пацијентима. У Русији је идентификовано око 300 здравствених радника заражених ХИВ-ом, али су се инфицирали или сексуално или убризгавањем дрога нестерилним шприцем. Постоје само два документована случаја инфекције здравственог особља током рада.

Они који су у највећем ризику од ХИВ инфекције су здравствени радници који пружају негу ХИВ-инфицираним пацијентима:

• медицинско особље средњег нивоа, првенствено процедуралне медицинске сестре;
• оперативни хирурзи и оперативне медицинске сестре;
• акушери-гинеколози;
• патолози.

Ризик од ХИВ инфекције зависи од степена оштећења интегритета коже и слузокоже. Ризик од инфекције је већи што је контакт са кожом (ињекције и посекотине) опсежнији и дубљи. Ако је интегритет ткива оштећен, ризик од инфекције медицинског особља је око 0,3%; ако крв заражена ХИВ-ом доспе на слузокожу, ризик је још мањи - 0,09%, а ако нетакнута кожа дође у контакт са крвљу, ризик је практично нула.

Убод иглом након узимања крви из вене пацијента је опаснији од убода након интрамускуларне ињекције. Ризик такође зависи од стадијума болести: у акутној фази ХИВ инфекције, као и у касним фазама (СИДА), када је ниво виремије висок, опасност је највећа. Ако пацијент прима антиретровирусну терапију, њено трајање је важно, јер током лечења долази до постепеног смањења вирусног оптерећења (садржаја вируса у крви); ризик од инфекције код таквог пацијента је смањен. У неким случајевима, присуство резистентних сојева ХИВ-а код пацијента је важно за постекспозициону профилаксу.

Фактори који одређују ризик од ХИВ инфекције међу медицинским особљем:

• степен кршења интегритета ткива;
• степен контаминације инструмента;
• стадијум ХИВ инфекције код пацијента;
• пацијент који прима антиретровирусну терапију;
• присуство резистентних сојева ХИВ-а код пацијента.

Превенција нозокомијалног и професионалног преношења ХИВ-а и хепатитиса Ц

Превентивне мере треба да буду усмерене на спречавање ширења инфекције унутар болнице и професионалне инфекције здравствених радника.

На почетку пандемије ХИВ-а, препознато је да је стање пацијената и узорци крви са којима се сусрећу здравствени радници вероватно непознати. То је довело до препоруке да се концепт „мере предострожности у вези са крвљу и телесним течностима“ прошири на све пацијенте. Концепт је познат као универзалне мере предострожности (CDC, 1987). Његова примена елиминише потребу за обавезном брзом идентификацијом пацијената са инфекцијама које се преносе крвљу и захтева третирање сваког пацијента као потенцијалног извора инфекције. Универзалне мере предострожности укључују прање руку, употребу заштитних баријера за потенцијално излагање крви и опрез при коришћењу игала и других оштрих инструмената у свим здравственим установама. Инструменти и друга опрема за вишекратну употребу која се користи у инвазивним процедурама треба да буду на одговарајући начин дезинфиковани или стерилисани. Након тога, развијене су препоруке за спречавање преношења ХИВ-а и вирусног хепатитиса путем професионалних контаката, укључујући одредбе за вакцинацију против вирусног хепатитиса Б, за спречавање инфекције у стоматологији и у раду тимова хитне медицинске помоћи, за употребу пост-експозиционе хемопрофилаксије када се сумња на ХИВ инфекцију и за спречавање преношења ХИВ-а са здравствених радника на пацијенте током инвазивних процедура (CDC, 1990, 1991, 1993).

Начини за смањење ризика од инфекције медицинског особља

Да би се смањио ризик од инфекције медицинског особља у медицинским и превентивним установама, препоручује се:

• редовно информисање и обука здравствених радника о методама превенције при контакту са потенцијално заразним материјалом;
• спречавање медицинских и техничких радника са оштећеном кожом (ране, пукотине, плачући дерматитис) да раде са пацијентима било ког профила, биоматеријалима и предметима контаминираним њима;
• обезбеђивање свих радних места дезинфекционим растворима и стандардним комплетом прве помоћи за превенцију ванредних ситуација;
• правилно сакупљање и обрада зараженог материјала, укључујући разне биолошке течности, коришћене инструменте и прљав веш;
• употреба личне заштитне опреме: рукавица, наочара, маски, кецеља и друге заштитне одеће;
• вакцинација против хепатитиса Б свих здравствених радника, првенствено оних који су у професионалном ризику;
• редовно тестирање свих запослених на вирусе хепатитиса и ХИВ-а (пре и током рада);
• строга административна контрола над спровођењем програма превенције.

Мере за спречавање инфекције медицинског особља вирусним хепатитисом и ХИВ инфекцијом:

• похађати наставу о превенцији парентерално преносивих инфекција и придржавати се релевантних препорука;
• планирајте своје поступке унапред пре било каквог рада са опасним алатима, укључујући и њихово одлагање;
• не користите опасне медицинске инструменте ако се могу заменити безбедним;
• не враћајте капицу на коришћене игле;
• одмах одложите коришћене игле у посебну посуду за отпад отпорну на пробушење;
• благовремено пријавити све случајеве повреда при раду са иглама и другим оштрим предметима и зараженим подлогама како би се брзо добила медицинска помоћ и спровела хемопрофилакса инфекције;
• обавестити администрацију о свим факторима који повећавају ризик од повреда на радном месту;
• дати предност уређајима са заштитним уређајима;
• обучавати здравствене раднике на свим нивоима: менаџере, лекаре, медицинске сестре, социјалне раднике, консултанте и друге специјалисте;
• пружити потпуне и тачне информације о преносу инфекције и факторима ризика;
• подучавати методама за борбу против дискриминације и стигме;
• одржавати поверљивост.

Вакцинација здравствених радника против хепатитиса Б. За вакцинацију се користи једна од следеће две шеме:

• 0, 1, 6 месеци (примена друге и треће дозе, респективно, 1 и 6 месеци након прве дозе);
• 0, 1, 2 и 6 месеци (примена друге, треће и четврте дозе, респективно, 1, 2 и 6 месеци након прве дозе).

Други режим се препоручује ако је, због високог степена ризика, потребно брзо обезбедити заштиту од могуће инфекције. У таквим случајевима, превенција у хитним случајевима заснива се на способности вакцина да брзо покрену механизам развоја специфичног имунитета и тиме спрече развој болести, под условом да се вакцина примени рано након инфекције. У хитним случајевима, потребно је првог дана (али не касније од 48 сати) интрамускуларно применити специфични имуноглобулин (HBsIg) који садржи антитела на HBsAg (анти-HB5) у високој концентрацији, 0,12 мл (најмање 5 ИЈ) на 1 кг телесне тежине. Прва доза вакцине се примењује истовремено. Вакцинација се затим наставља према другом режиму. Комплетан курс вакцинације се спроводи ако се током анализе крви узете пре примене вакцине открије одсуство маркера вирусног хепатитиса код оболелог. Сматра се да је препоручљиво почети са вакцинацијом медицинских радника против хепатитиса Б чак и пре него што почну самостално да раде (у првим годинама медицинских института и факултета). Вакцинација штити медицинског радника и елиминише могућност преношења инфекције на пацијента.

Тренутно је званично регистрован убрзани распоред имунизације вакцином ЕнгериксБ за превенцију вирусног хепатитиса Б. Распоред је 0-7-21 дан, користи се у бројним болницама за пацијенте са предстојећим планираним хируршким интервенцијама и друге пацијенте са планираним инвазивним манипулацијама. Увођење вакцине према овом распореду доводи до формирања анти-ХБ3 у заштитној концентрацији код 81% вакцинисаних особа, међутим, након 12 месеци потребна је додатна вакцина.

Титар анти-HB5 од 10 mIU/ml је индикатор формирања заштитног имунитета, који се развија код више од 95% вакцинисаних особа и пружа заштиту од инфекције не само хепатитисом Б, већ и делта хепатитисом (вирус хепатитиса Д захтева присуство вируса хепатитиса Б за своју репликацију, пошто инфицира особу само заједно са вирусом хепатитиса Б. Ово може повећати тежину оштећења јетре).

Ако је титар антитела мањи од 10 mIU/ml, особа остаје незаштићена од инфекције и неопходна је друга вакцинација. Код неких особа, чак и друга вакцинација може бити неефикасна. Здравствени радници без заштитног нивоа анти-HB5 морају строго поштовати безбедносне прописе на радном месту.

Да би се спречила инфекција вирусом хепатитиса Ц, неопходно је поштовати универзалне мере предострожности и спречити кожне лезије, јер још увек не постоји специфична вакцина.

Пост-експозициона профилакса ХИВ инфекције

Главни начин заштите здравља медицинских радника у ванредним ситуацијама са ризиком од ХИВ инфекције су превентивне мере, укључујући примену антиретровирусних лекова. У случају нужде, препоручује се:

• Ако је кожа оштећена (посечена, убодена) и појави се крварење са оштећене површине, није потребно заустављати га неколико секунди. Ако нема крварења, онда треба исцедити крв, третирати кожу 70% раствором алкохола, а затим 5% раствором јода.
• Ако заражени материјал дође у контакт са лицем или другим изложеним деловима тела:
  • темељно оперите кожу сапуном, а затим обришите 70% раствором алкохола;
  • испрати очи водом или 0,01% раствором калијум перманганата;
  • Ако контаминирани материјал доспе у уста, испрати уста раствором од 70% алкохола (не пити!).
• Ако контаминирани или сумњиви материјал дође у контакт са одећом:
  • одмах третирајте овај део одеће једним од дезинфекционих раствора;
  • дезинфиковати рукавице;
  • скините огртач и потопите га у једно од раствора;
  • Ставите одећу у кутије за стерилизацију за аутоклавирање;
  • обришите кожу руку и других делова тела испод контаминиране одеће раствором алкохола од 70%;
  • Обришите ципеле два пута крпом натопљеном раствором једног од дезинфекционих средстава.
• Ако заражени материјал доспе на под, зидове, намештај, опрему и друге околне предмете:
  • прелити било који дезинфекциони раствор преко контаминираног подручја;
  • обришите након 30 минута.

Хемопрофилакса парентералног преноса ХИВ-а. У случају претње парентералном инфекцијом - оштећење коже инструментом зараженим ХИВ-ом, контакт материјала који садржи ХИВ са слузокожом или оштећеном кожом - препоручује се хемопрофилакса антиретровирусним лековима. Следећи режим хемопрофилаксе је доказано ефикасан (ризик од инфекције је смањен за 79%): зидовудин - узима се орално по 0,2 г 3 пута дневно током 4 недеље.

Тренутно се користе други режими лечења у зависности од доступности антиретровирусних лекова у медицинским установама. Ефавиренц - 0,6 г дневно + зидовудин - 0,3 г 2 пута дневно + ламивудин 0,15 г 2 пута дневно. Уколико се развије нетолеранција на један од лекова, он се замењује у складу са општим правилима описаним у смерницама за антиретровирусну терапију пацијената са ХИВ инфекцијом. Поред тога, могу се користити било који режими високо активне антиретровирусне терапије у зависности од специфичне доступности антиретровирусних лекова у медицинској установи, са изузетком режима који користе невирапин, јер његова употреба повећава ризик од нежељених ефеката који угрожавају животе особа са нормалним имунитетом. Једнократна доза невирапина праћена преласком на други режим је прихватљива у одсуству других лекова.

Веома је важно започети хемопрофилаксију што је раније могуће, пожељно у прва два сата након могуће инфекције. Ако није могуће одмах започети је према шеми терапије високог интензитета, онда је потребно што пре почети са узимањем доступних антиретровирусних лекова. Након 72 сата од могуће инфекције, бесмислено је започињати хемопрофилаксију или проширивати њене шеме.

Препоруке за хемопрофилаксију могу се добити од специјалисте у Центру за СИДУ путем телефона. Ноћу, викендом и празницима, одлуку о почетку антиретровирусне терапије доноси лекар који је задужен за болницу.

Регистрација ванредних ситуација врши се у складу са законима и прописима које су усвојили Савезна влада и субјекти Федерације. Приликом регистрације несреће, у посебан дневник се евидентирају датум и време инцидента, пуно име здравственог радника, његов положај; наводи се манипулација током које се несрећа догодила и предузете мере за заштиту здравственог радника. Посебно се наводе пуно име, старост, адреса пацијента током пружања помоћи коме се несрећа догодила; детаљно се уносе подаци о ХИВ инфекцији (ХИВ статус, стадијум болести, примљена антиретровирусна терапија, ниво ХИВ РНК (вирусно оптерећење), број CD4 и CD8 лимфоцита) и присуство вирусног хепатитиса Б и Ц. Ако извор пацијента или његов ХИВ статус нису познати, доноси се одлука о почетку постекспозиционе профилаксе на основу вероватног ризика од инфекције.

Чињеницу о повреди треба одмах пријавити шефу одељења или његовом заменику, као и Центру за СИДУ и Државном центру за санитарно-епидемиолошки надзор (ДСЕС). Свака медицинска и превентивна установа треба да има евиденцију о повредама које су задобили медицински радници и које су регистроване као несрећа на раду.

Посматрање погођених запослених

Здравствени радник мора бити праћен најмање 12 месеци након хитног контакта са извором инфекције. Лабораторијско тестирање жртве на антитела на ХИВ се спроводи када се идентификује хитна ситуација, 3, 6 и 12 месеци касније. Жртва мора бити упозорена да мора предузети мере предострожности током целог периода посматрања како би се избегао могући пренос ХИВ-а на другу особу.

Након горе поменутог случаја на Флориди, када је стоматолог заразио своје пацијенте ХИВ-ом, развијени су релевантни документи о превенцији инфекције патогенима који се преносе крвљу од медицинских радника. Тренутно, такви документи имају законодавну снагу у низу земаља, где су формирани одбори за управљање медицинским радницима зараженим хепатитисом или ХИВ-ом и за њихово професионално запошљавање. Амерички центри за контролу и превенцију болести објавили су 1991. године препоруке о превенцији преношења ХИВ-а и хепатитиса Б на пацијенте током инвазивних процедура. Наведене су процедуре са великом вероватноћом преношења вирусне инфекције. Препоручено је да се заражени медицински радници уклоне из обављања таквих процедура (осим у одређеним ситуацијама). Међутим, у САД и даље не постоје ограничења у погледу професионалних активности медицинских радника заражених вирусом хепатитиса Ц.