Превенција хепатитиса А

Превенција хепатитиса А је иста као и код других цревних инфекција. Заснива се на три карике у епидемијском ланцу (извор инфекције, путеви преношења и осетљиви организам).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Идентификација извора инфекције

Систем мера усмерених на неутрализацију извора инфекције првенствено подразумева рану дијагностику свих случајева болести и благовремену изолацију пацијената. Треба напоменути, међутим, да је у случају хепатитиса А превентивна вредност ових мера неефикасна. Разлог је тај што извор инфекције нису толико пацијенти са типичним, лако дијагностикованим иктеричним облицима болести, колико пацијенти са атипичним аниктеричним, латентним и субклиничким облицима хепатитиса А, чија је дијагноза веома тешка или чак немогућа без употребе савремених лабораторијских метода истраживања. Подједнако је важно да се максимална заразност код хепатитиса А јавља на крају инкубационог периода и почетку болести, када нема манифестних клиничких симптома болести.

Очигледно је да тренутни ниво дијагностике хепатитиса А не дозвољава ефикасан утицај на прву карику епидемијског процеса. Ипак, када се појави први случај болести, неопходно је идентификовати извор инфекције, спровести темељан клинички преглед све деце и одраслих. У дечјој установи потребно је проверити евиденцију присуства за последњи месец, не примати нову децу у групу у којој је пацијент идентификован и не пребацити децу из ове групе у другу. Такође је потребно осигурати да је особље за одржавање распоређено у групе. Ширење хепатитиса А, појава болести у другим групама олакшава се кршењем санитарно-хигијенског режима, изолацијом између група, премештањем деце или особља из карантина у друге групе. Пријем нове деце у ове установе је дозвољен уз дозволу епидемиолога, под условом да су претходно примили имуноглобулин, а још боље - након најмање једне дозе вакцине против хепатитиса А (хаврикс, аваксим, ГЕП-А-ин-ВАЦ, итд.).

Након изолације првог пацијента, сви контакти морају бити под пажљивим клиничким надзором током целог карантинског периода - 35 дана од дана изолације последњег пацијента.

Сви који су били у контакту подвргавају се свакодневном прегледу коже, склере и слузокоже; величина јетре и слезине се бележи током првог прегледа, а бележи се и боја урина и фецеса.

У центру хепатитиса А, за идентификацију атипичних, латентних и субклиничких облика, препоручује се спровођење лабораторијских тестова: одређивање активности АЛТ и специфичног маркера - анти-ХАВ класе ИгМ у крвном серуму (крв за тестирање се узима из прста). Ови тестови се могу понављати сваких 10-15 дана до краја епидемије. Уз помоћ ових тестова могуће је идентификовати скоро све заражене особе и брзо локализовати извор инфекције.

Прекид преносних путева

Строга контрола јавне хране, квалитета воде за пиће и јавне и личне хигијене су кључне за спречавање преношења инфекције. С обзиром на претежну учесталост болести међу организованом децом, посебну пажњу треба посветити санитарним условима и противепидемијском режиму у предшколским установама, школама, интернатима и другим дечјим установама.

Када се у жаришту инфекције идентификује пацијент са хепатитисом А, текућа и завршна дезинфекција се спроводи у строгом складу са наредбама Министарства здравља.

Повећан имунитет на ХАВ инфекцију

Међу мерама усмереним на повећање имунитета становништва на хепатитис А, одређени значај има увођење нормалног имуноглобулина. Бројне студије су показале да благовремена примена имуноглобулина у жаришту хепатитиса А, заједно са другим антиепидемијским мерама, помаже у заустављању епидемија у породицама и установама. Учесталост клинички изражених облика међу имунизованим особама смањује се, у поређењу са неимунизованим особама, неколико пута.

Профилактички ефекат у имунопрофилакси обезбеђује присуство специфичних антитела (анти-HAV) класе IgG у комерцијалним препаратима γ-глобулина. Али пошто се за производњу имуноглобулинских препарата користи донорска крв (плацентна и абортирана) од жена које нису имале вирусни хепатитис, садржај антитела на вирус хепатитиса А у комерцијалним γ-глобулинима је често низак. Ово може објаснити недовољну профилактичку ефикасност многих серија имуноглобулинских препарата. Последњих година, како би се побољшала ефикасност имунопрофилаксије, комерцијални γ-глобулини су стандардизовани титром антитела на вирус хепатитиса А. Показано је да се најбољи профилактички ефекат постиже када се користи имуноглобулин са анти-HAV титром од 1:10.000 и вишим. Такав имуноглобулин високог титра обично се може добити из крви донора - реконвалесцента хепатитиса А. Тренутно је неколико препарата високо активних имуноглобулина створено коришћењем нове технологије и пролази кроз клиничка испитивања.

Постоје две врсте имунопрофилаксије хепатитиса А: планирана, или предсезонска, и према епидемијским индикацијама.

Планска (предсезонска) профилакса хепатитиса А имуноглобулином у нашој земљи спроведена је од 1967. до 1981. године. Коришћен је Gy-глобулин (плацентни, из абортиране крви), није титриран за анти-HAV. Лек се примењује годишње у дози од 0,5-1 мл деци у предшколским установама и школској деци у периодима који претходе сезонском порасту инциденције болести (август-почетак септембра).

Резултати масовне имунопрофилаксе показали су да се укупна инциденца хепатитиса А у земљи у целини није смањила, иако је дошло до извесног смањења броја типичних иктеричних облика, али се повећао број атипичних (избрисаних и аниктеричних) облика. Тренутно је обавезна планирана предсезонска имунопрофилакса у нашој земљи отказана, али је имунопрофилакса према епидемиолошким индикацијама задржана као привремена мера. Имуноглобулин је индикован за децу од 1 године до 14 година, као и за труднице које су имале контакт са особама оболелим од хепатитиса А у породици или установи за бригу о деци током 7-10 дана, рачунајући од првог случаја болести. Деци од 1 године до 10 година даје се 1 мл 10% комерцијалног имуноглобулина, старијима од 10 година и одраслима - 1,5 мл.

У предшколским установама, уз потпуну изолацију појединачних група, имуноглобулин се примењује код деце групе (у школи - разреда) где се болест јавила, а која нису прележала хепатитис А. У случају непотпуне изолације група, питање примене имуноглобулина деци целе установе треба решавати појединачно.

Констатујући антиепидемијски ефекат имунопрофилаксије, потребно је признати да су њене могућности ограничене. Чак и ако су испуњени сви неопходни услови (универзална имунизација контактних особа, висок садржај анти-ХАВ у препаратима), индекс ефикасности не прелази 3. Поред тога, потребно је узети у обзир да трајање заштитног имунитета не прелази 5-6 месеци, стога, ако се након овог периода појаве поновљени случајеви болести, неопходно је прибећи поновљеној примени имуноглобулина, што може довести до повећане сензибилизације, стога је радикално решење проблема превенције хепатитиса А могуће само уз помоћ вакцина.

Вакцинација против хепатитиса А

Први прототип вакцине против хепатитиса А креиран је 1978. године. Добијен је формализовани хомогенат јетре од особа заражених ХАВ-ом. Тренутно је предложено неколико варијанти инактивиране вакцине против хепатитиса А. У нашој земљи је тестирана и одобрена за употребу домаћа вакцина против хепатитиса А, култивисана, инактивирана, пречишћена, течна ГЕП-А-ин-ВАЦ (МП Вектор, Новосибирск). Ова вакцина је мешавина инактивираних пречишћених вириона хепатитиса А адсорбованих на алуминијум хидроксиду. Коришћен је сој вируса LBA-86 [варијанта соја RLU-15 (амерички) гајена на калемљеној ћелијској култури 46-47 (бубрези зеленог мајмуна)]. Једна доза вакцине (0,5 мл) садржи више од 50 ЕИза јединица антигена вируса хепатитиса А, не више од 0,5 мг/мл алуминијум хидроксида и додатак формалина.

Од страних комерцијалних вакцина регистрованих у Русији:

• Хаврикс 1440 произвођача GlaxoSmithKline (УК), који је стерилна суспензија која садржи формалдехид-инактивирани вирус хепатитиса А (сој вируса хепатитиса А HM 175), узгајан у култури људских паренхиматозних ћелија MKS, адсорбован на алуминијум хидроксиду;
• Хаврикс 720 од ГлаксоСмитКлајна, педијатријска доза;
• Аваксим од Авентис Пастера (Француска);
• Вакта из компаније "Мерцк Цхари & Дохме" (САД) - Вакта 50 У, Вакта 250 У;
• Твинрикс - вакцина против хепатитиса А и Б (ГлаксоСмитКлајн).

Домаћу вакцину са додатком имуномодулатора полиоксидонијума GEN A-in-VAC-POL „Вакцина против хепатитиса А, култивисана, пречишћена, концентрована, адсорбована, инактивирана течност са полиоксидонијумом“ креирала је компанија Вектор (Русија).

Распоред вакцинације против хепатитиса А

Препоручује се почетак вакцинације против хепатитиса А од 12 месеци старости. Обично се примењује једна доза на почетку. Препоручује се да се друга подршка примени 6-12 месеци након прве дозе. Упутство за домаћу вакцину против хепатитиса А препоручује три вакцинације према распореду 0; 1; 6 месеци са накнадном ревакцинацијом сваких 5 година.

Вакцина против хепатитиса А се примењује интрамускуларно у делтоидни мишић или у горњу трећину спољашњег дела бутине. Не препоручује се примена вакцине у глутеални мишић или поткожно због ризика од слабог имунолошког одговора.

Имунитет вакцине

Вакцине против хепатитиса А формирају хуморални имунитет на ХАВ. Након једне дозе вакцине, заштитни ниво имунитета се формира код 95% вакцинисаних и код већине њих траје најмање годину дана. Након друге бустер дозе, титар антитела нагло расте и пружа поуздану заштиту скоро свима током 5 година или више. Према контролним студијама, количина антитела након употребе вакцине практично се не разликује од оне код пацијената који су преболели ову болест, те стога питање препоручљивости накнадних ревакцинација још није коначно решено.

По аналогији са другим инактивираним вакцинама, може се претпоставити да имунитет након вакцинације не може бити дуготрајан и, највероватније, питање доза ревакцинације ће се појавити за 5 или 10 година. Међутим, ово питање захтева додатна истраживања. Теоретски, пошто је циркулација вируса хепатитиса А у Русији превисока, може се претпоставити да постоји могућност природне бустер имунизације, и због тога ће се заштитни имунитет одржавати током целог живота. На основу таквих премиса, сасвим је очигледно да је главни задатак спровођење примарне вакцинације, која ће се стално хранити природном имунизацијом. Истовремено, лако је претпоставити да ће након масовне вакцинације против хепатитиса А доћи период када ће доћи до наглог смањења циркулације вируса хепатитиса А. У овом случају, природна имунизација ће се смањити и, највероватније, ниво заштите од хепатитиса А може се смањити, а онда ће, можда, питање доза ревакцинације у одређеним интервалима постати акутније.

Индикације за вакцинацију против хепатитиса А

С обзиром на то да је хепатитис А изузетно честа инфекција у нашој земљи, може се поставити циљ универзалне вакцинације у детињству.

Међутим, због високе цене вакцине, није могуће решити овај проблем.

У већини развијених земаља, вакцина против хепатитиса А се препоручује особама из група високог ризика: онима који путују у регионе са високом инциденцом хепатитиса А (Африка, Азија, Блиски исток, Централна и Јужна Америка), војном особљу, онима са високим професионалним ризиком од заразе хепатитисом А (здравствени радници, радници у угоститељским службама, медицинским установама, организованим предшколским установама итд.), онима који живе у регионима са високом циркулацијом епидемијских клонова патогена, са ниским санитарно-хигијенским стандардом живота итд.

Мере предострожности и контраиндикације за вакцинацију против хепатитиса А

Инактивиране вакцине против хепатитиса А су контраиндиковане код особа са преосетљивошћу на компоненте вакцине (првенствено на људску ћелијску културу MRC5), као и у случајевима када је на претходну дозу вакцине примећена тешка алергијска реакција попут анафилаксе. Привремена контраиндикација је умерена до тешка акутна инфекција праћена високом температуром.

Вакцина против хепатитиса А није контраиндикована за особе са примарном и секундарном имунодефицијенцијом, али с обзиром на недовољан ниво имунолошког одговора, дозу вакцине у овим случајевима треба удвостручити.

Вакцину против хепатитиса А треба примењивати са опрезом код пацијената са тромбоцитопенијом или смањеним згрушавањем крви, због могућности крварења са места ињекције. У овом случају, боље је вакцину применити субкутано, иако ће ниво имунитета у овом случају бити мање интензиван.

Реакције и компликације вакцинације

Инактивиране вакцине против хепатитиса А су релативно ниско реактогене. Око 15% људи доживљава локалну реакцију на месту ињекције у облику бола, отока, црвенила; 0,5% вакцинисаних доживљава јаке болове. Општа малаксалост са главобољом, малаксалошћу, грозницом, језом, мучнином, повраћањем, губитком апетита и другим симптомима примећује се код не више од 3-10% вакцинисаних. Јављају се у првих 24 сата након примене вакцине и нестају у року од неколико сати. Уз поновљену примену вакцине, учесталост нежељених реакција је знатно мања.

Вакцина против хепатитиса А може се комбиновати са било којом другом вакцином наведеном у календару превентивних вакцинација, под условом да се примењују у различите делове тела и различитим шприцевима.