Орбиталне фрактуре

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

"Експлозивни" прелом орбиталног дна

„Чисти“ прелом орбите не захвата орбитални обод, док „мешовити“ прелом захвата орбитални обод и суседне кости лица. „Избацивање“ прелома дна орбите обично је узроковано наглим повећањем интраорбиталног притиска услед удара предметом већим од 5 цм у пречнику, као што је песница или тениска лоптица. Пошто бочни зид и кров орбите обично могу да издрже такав удар, прелом најчешће захвата дно орбите заједно са танким костима које чине зидове инфраорбиталне фисуре. У неким случајевима, преломљен је и медијални зид орбите. Клиничке манифестације варирају у зависности од тежине повреде и временског интервала између повреде и прегледа.

Симптоми експлозивног прелома орбиталног дна

1. Периокуларни знаци: хемоза, едем и поткожни емфизем различитог степена.
2. Анестезија подручја дистрибуције инфраорбиталног нерва утиче на доњи капак, образ, мост носа, горњи капак, горње зубе и десни, јер „експлозија“ често утиче на зидове инфраорбиталне фисуре.
3. Диплопија може бити узрокована једним од следећих механизама:
   • Крварење и едем узрокују збијање орбиталног ткива између доњег правог мишића, доњих косих мишића и периоста, што ограничава покретљивост очне јабучице. Покретљивост ока се обично побољшава након што се крварење и едем повуку.
   • Механичко укљештење доњег правог или доњег косог мишића или суседног везивног и масног ткива у подручју прелома. Диплопија је обично присутна при гледању и нагоре и надоле (двострука диплопија). У овим случајевима, тест тракције и тест диференцијалне репозиције очне јабучице су позитивни. Диплопија се може накнадно смањити ако је углавном узрокована укљештењем везивног и масног ткива, али обично перзистира ако су мишићи директно укључени у прелом.
   • Директна траума екстраокуларних мишића у комбинацији са негативним тестом тракције. Мишићна влакна се обично регенеришу и нормална функција се обнавља у року од 2 месеца.
4. Енофталмос се јавља код тешких прелома, мада се обично појављује неколико дана након што оток почне да се повлачи. Без хируршке интервенције, енофталмос се може повећавати и до 6 месеци због посттрауматске дегенерације и фиброзе ткива.
5. Очне лезије (хифема, рецесија угла, одвајање мрежњаче) су обично ретке, али их треба искључити пажљивим прегледом прорезном лампом и офталмоскопијом.

Дијагноза бластног прелома орбиталног дна

1. ЦТ у короналној пројекцији је посебно користан у процени обима прелома, као и у одређивању природе густине меког ткива у максиларном синусу, који може бити испуњен орбиталном масноћом, екстраокуларним мишићима, хематомом или полипима који нису повезани са траумом.
2. Хесов тест је користан у процени и праћењу динамике диплопије.
3. Бинокуларно видно поље може се проценити помоћу Листеровог или Голгмановог периметра.

Лечење бластне фрактуре орбиталног дна

У почетку конзервативно и укључује антибиотике ако прелом утиче на максиларни синус.

Пацијенту треба саветовати да не дува нос.

Накнадни третман има за циљ спречавање трајне вертикалне диплопије и/или козметички неприхватљивог анофталмоса. Постоје три фактора која одређују ризик од ових компликација: величина прелома, хернијација орбиталног садржаја у максиларни синус и укљештење мишића. Иако може доћи до извесне забуне међу карактеристикама, већина прелома спада у једну од следећих категорија:

• Мале пукотине без формирања киле не захтевају лечење, јер је ризик од компликација незнатан.
• Преломи који захватају мање од половине орбиталног пода, са малим или без хернија и позитивном динамиком диплопије такође не захтевају лечење док се не појави анофталмос већи од 2 мм.
• Преломи који захватају половину или више орбиталног дна, са инкарцерацијом орбиталног садржаја и перзистентном диплопијом у усправном положају, треба да се оперишу у року од 2 недеље. Уколико се хируршка интервенција одложи, резултати ће бити мање ефикасни због развоја фиброзних промена у орбити.

Техника хируршког лечења

• транскоњунктивални или субцилијарни рез коже;
• периостеум се одваја и подиже са орбиталног дна, сав заробљени орбитални садржај се уклања из синуса;
• дефект орбиталног пода се обнавља помоћу синтетичког материјала као што су супрамид, силикон или тефлон;
• периостеум се зашива.

ЦТ скенирање приказује постоперативни статус након реконструкције прелома десне стране употребом пластичног имплантата.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

„Експлозивни“ прелом медијалног зида

Већина прелома медијалног зида орбите повезана је са преломима дна орбите. Изоловани преломи су ретки.

Симптоми прелома медијалног зида

• Периорбитални поткожни емфизем, који се обично развија током дувања носа. Због могућности инфекције орбите садржајем синуса, треба покушати да се избегне овај метод пражњења носне дупље.
• Промене у покретљивости ока, укључујући аддукцију и абдукцију, ако је медијални ректусни мишић заробљен у прелому.

Лечење подразумева ослобађање заробљеног ткива и поправку коштаног дефекта.

[ 12 ]

Прелом крова орбите

Офталмолози ретко срећу преломе крова орбите. Изоловани преломи узроковани мањим траумама, као што је пад на оштар предмет или ударац у обрву или чело, чешћи су код мале деце. Компликовани преломи узроковани тешком траумом, у комбинацији са померањем орбиталног обода, као и оштећењем других краниофацијалних костију, најчешћи су код одраслих.

Прелом крова орбите манифестује се у року од неколико сати као хематом и периокуларна хемоза, која се може проширити на супротну страну.

Опсежни коштани дефекти са померањем фрагмената надоле обично захтевају реконструктивне хируршке интервенције.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Прелом бочног зида орбите

Офталмолози ретко наилазе на акутне преломе бочног зида. Пошто је спољашњи зид орбите јачи од осталих, његов прелом је обично комбинован са опсежним повредама лица.

Симптоми прелома бочног зида

• Померање очне јабучице аксијално или надоле.
• Велики преломи могу бити повезани са очном пулсацијом која није повезана са шумом, услед преноса пулсације цереброспиналне течности, што се најбоље детектује апланационом тонометријом.

Лечење прелома бочног зида

Мањи преломи можда неће захтевати лечење, али је важно пратити пацијента како би се искључила могућност цурења цереброспиналне течности, што може довести до менингитиса.

[ 16 ], [ 17 ]