Преломи зигоматичне кости и зигоматичног лука: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Зигоматски лук (arcus zygomaticus) је комплекс који формира темпорални наставак зигоматичне кости и зигоматски наставак темпоралне кости.

Доста често се примећују преломи самог зигоматичног лука који се не протежу на тело зигоматичне кости и њене друге процесе.

[ 1 ], [ 2 ]

Шта узрокује прелом зигоматичне кости и зигоматичног лука?

Према литератури, пацијенти са преломима зигоматичне кости и лука чине 6,5 до 19,4% од укупног броја пацијената са повредама костију лица. Они чине само 8,5%, будући да клинике примају не само хитне пацијенте, већ и значајан број планираних пацијената којима су потребне сложене реконструктивне операције након повреда других костију лица. Често су узроковане породичним (пад, ударац песницом или тврдим предметом), индустријским, транспортним или спортским повредама.

Према најчешћој класификацији развијеној у Централном истраживачком институту за хирургију, преломи зигоматичне кости и зигоматичног лука подељени су у следеће групе:

1. свежи затворени или отворени изоловани преломи без померања или са благим померањем фрагмената;
2. свежи затворени или отворени преломи са значајним померањем фрагмената;
3. свежи затворени или отворени комбиновани преломи без померања или са померањем фрагмената;
4. свежи затворени или отворени комбиновани преломи са истовременим оштећењем других костију лица;
5. стари преломи и трауматски дефекти зигоматичне кости и лука са деформацијом лица и оштећеним покретом доње вилице.

Ју. Е. Брагин класификује такве преломе приближно на исти начин.

У неким случајевима, уместо термина „зигоматична кост“ користи се термин „предњи део зигоматичног лука“, а уместо „зигоматични лук“ користи се термин „задњи део зигоматичног лука“.

Повреде зигоматичне кости и лука које нису изазване ватреним оружјем могу се поделити у три групе:

1. зигоматикомаксиларни преломи (затворени или отворени, са или без померања фрагмената);
2. преломи зигоматичног лука (затворени или отворени, са или без померања фрагмената);
3. неправилно срасли зигоматикомаксиларни преломи или преломи зигоматичног лука (са деформацијом лица, перзистентном контрактуром доње вилице или знацима хроничне упале максиларног синуса).

Узимајући у обзир податке из литературе и искуство наше клинике, све повреде зигоматичне кости и лука, у зависности од времена које је протекло од повреде, могу се поделити у три групе:

1. свежи преломи - до 10 дана након повреде;
2. стари преломи - 11-30 дана;
3. неправилно спојене и нестопљене - преко 30 дана.

Директан контакт костију лица једне са другима уопште и са зигоматичном кости посебно, као и сложеност и разноврсност васкуларних и нервних плексуса који се овде налазе, одређују! Појаву различитих повреда у овој области, обједињених под називом „Пурчеров синдром“, или синдром трауматске ретинопатије и ангиопатије. Овај синдром укључује смањење оштрине вида 1-2 дана након повреде, ожиљке на мрежњачи, пигментацију и атрофију очног нерва различитог степена, све до одвајања мрежњаче неколико месеци након повреде.

Симптоми прелома зигоматичне кости и зигоматичног лука

Преломи зигоматичних костију се обично комбинују са затвореном краниоцеребралном повредом: најчешће са потресом мозга, ређе са умереном или тешком контузијом.

У већини случајева, зигоматична кост је померена надоле, ка унутра и назад; ређе, померање је усмерено нагоре, ка унутра и назад, а још ређе, ка споља и назад или напред. Било какво померање зигоматичне кости доводи до оштећења инфраорбиталног живца или његових задњих горњих алвеоларних грана, што се манифестује као поремећај осетљивости коже инфраорбиталне регије, горње усне, крила носа и поремећај електричне ексцитабилности зуба горње вилице. Изоловани преломи зигоматичне кости, по правилу, се не јављају. Често примећено продирање зигоматичне кости у максиларни синус доводи до његовог пуњења крвљу као резултат оштећења коштаних зидова и слузокоже синуса, што, заузврат, доприноси развоју трауматског синуситиса. Величина максиларног синуса се смањује, али то остаје непримећено на рендгенском снимку због наглог смањења пнеуматизације синуса. Закривене контуре максиларног синуса могу бити узроковане и продором масног ткива из орбите у њега.

Стари преломи зигоматичне кости. Козметички и функционални поремећаји код старих прелома зависе од локације прелома, степена померања коштаних фрагмената, смањења коштане супстанце, трајања повреде, природе примењеног лечења, обима ожиљних формација, присуства хроничног синуситиса или остеомијелитиса зигоматичне кости, горње вилице, присуства пљувачне фистуле.

Дијагноза прелома зигоматичне кости и зигоматичног лука

Дијагноза прелома зигоматичне кости и лука заснива се на подацима анамнезе, спољашњем прегледу, палпацији оштећеног подручја, прегледу стања загриза, предњој риноскопији, радиографији у аксијалној и сагиталној (назално-менталној) пројекцији. Табела 4 приказује субјективне и објективне симптоме прелома зигоматичне кости и зигоматичног лука.

У првим сатима након повреде, пре појаве едема, инфилтрата или хематома, палпација може пружити толико вредних објективних података да у неким случајевима потреба за радиографским прегледом нестаје.

Померање фрагмената може бити различитог степена, а асиметрија лица и удубљење очне јабучице, као козметички дефект, могу бити праћени функционалним поремећајима у облику диплопије, ограниченог отварања уста. Стога се код сваке од 8 наведених класа свежих прелома зигоматичне кости примећује комбинација низа симптома козметичких и функционалних поремећаја, изражених у једном или другом степену.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечење прелома зигоматичне кости и лука стопала

Лечење прелома зигоматичне кости и лука зависи од трајања и места прелома, правца и степена померања фрагмената, присуства истовремених општих поремећаја (потрес мозга, контузија мозга) и оштећења околних меких ткива.

Код контузионог синдрома предузимају се мере које су неопходне у таквом случају. Локалне интервенције су одређене првенствено старошћу прелома, степеном и правцем померања фрагмената, присуством или одсуством оштећења суседних меких ткива и костију.

Лечење прелома зигоматичних костију и лукова може бити конзервативно и хируршко. Потоње се, заузврат, дели на бескрвно (неоперативно) и крваво (оперативно).

Све хируршке методе лечења су такође подељене на интраоралне и екстраоралне.

Неоперативно хируршко лечење прелома зигоматичне кости и зигоматичног лука је индиковано за лако репонибилне свеже затворене преломе са различитим степеном померања зигоматичне кости, лука или фрагмената. Постоје две опције за такав третман:

1. Хирург убацује кажипрст или палац руке у задњи део горњег свода предворја уста и репозиционира зигоматичну кост, пратећи исправност и довољност репозиционирања прстима друге руке;
2. Шпателица или Бујалскијева лопатица умотана у газу се убацује у исто подручје и њоме се подижу зигоматична кост, лук или њихови фрагменти. Препоручљиво је да се шпатула не наслања на зигоматично-алвеоларни гребен. Бескрвна метода може бити ефикасна код свежих прелома (у прва три дана). Ако је неуспешна, користи се једна од хируршких метода.

Конзервативно лечење прелома зигоматичне кости и зигоматичног лука

Конзервативни третман је индикован за свеже преломе зигоматичног лука или кости без значајног померања фрагмената.

Кинова интраорална метода

Ова метода је индикована за преломе III класе и састоји се од прављења реза у горњем задњем делу свода предворја уста иза зигоматично-алвеоларног гребена, кроз који се убацује кратак и јак елеватор, помера се испод померене кости и снажним покретом нагоре и споља враћа у правилан положај.

Вилагеова метода

Метода је модификација Кинове методе, са једином разликом што се користи за поравнавање и зигоматичне кости и зигоматичног лука.

У ту сврху је могуће користити и ретрактор А. Г. Мамонова, А. А. Несмејанова, Е. А. Глукине, који се тупо провлачи кроз рану у пределу прелазног набора у висини пројекције врхова корена зуба, достижући површину туберкулума горње вилице (при редукцији зигоматичне кости) или сквамозног дела темпоралне кости (при редукцији зигоматичног лука). Притискање грана ретрактора руком помаже у померању коштаних фрагмената и њиховом успостављању у исправан положај; слободном руком лекар контролише кретање фрагмената. Терапеутски ефекат се одређује резултатима клиничког и радиографског прегледа пацијента у постоперативном периоду.

Метод М. Д. Дубова

Метода подразумева продужење Кин-Вилагеовог реза до првог секутића ради истовремене ревизије антеролатералног зида максиле и максиларног синуса. Индикована је у лечењу прелома зигоматских костију комбинованих са коминутивним оштећењем максиларног синуса. У овим случајевима, мукопериостални режањ се одлепљује, мека ткива заробљена између фрагмената се ослобађају, коштани фрагменти се намештају (коришћењем шпатуле или Бујалског кашичице), а остаци слузокоже и крвни угрушци се уклањају. Затим се фрагменти доњег зида орбите подижу прстом, а шупљина се чврсто пуни штапићем од јодоформ-газе натопљеним вазелином (да би се фрагменти држали у исправном положају). Крај штапића се извлачи кроз спој са доњим носним пролазом који је формирао (од стране хирурга). У предворју уста, рана се чврсто зашива. Тампон се уклања након 14 дана.

Душанжева метода

Зигоматична кост се хвата и намешта помоћу посебних Дишанжових форцепса, опремљених образима са оштрим зупцима. Зигоматична кост се репозиционира на исти начин помоћу форцепса Ш. К. Чоларије.

АА Лимбергова метода

Метода се користи када је прелом релативно скорашњи (до 10 дана). Померени зигоматични лук или кост се хвата споља (кроз убод у кожи) посебном једнокраком куком са попречно постављеном дршком и повлачи у исправан положај. Међутим, код неких пацијената са V-обликованим преломом зигоматичног лука, једнокрака кука А.А. Лимберга не пружа исти ниво уклањања фрагмената, јер се може подвести само испод једног фрагмента, док други или остаје на месту или се помера (ресетује) са заостајањем од првог. Да би се отклонио овај недостатак, Ју. Е. Брагин је предложио двокраку куку са практичнијом дршком, направљену узимајући у обзир анатомске карактеристике руке хирурга, и рупом на сваком зубу. Лигатуре се провлаче кроз ове рупе испод фрагмената зигоматичног лука како би се фиксирали за спољашњу удлагу.

Метод ПВ Ходоровича и ВИ Баринова

Ова метода подразумева употребу побољшаних пинцета, које, ако је потребно, омогућавају померање коштаних фрагмената не само споља, већ и у свим другим правцима.

Метод Ју. Е. Брагина

Метода се може користити чак и код веома старих прелома (старијих од 3 недеље) због чињенице да је уређај изграђен на принципу завртња, што омогућава, уз минималан напор хирурга, постепено повећање силе померања (репозиционирања) деловања на зигоматичну кост, распоређујући је и преносећи на кости лобање кроз две потпорне платформе. Такође је важно да се коштане куке уређаја примењују на ивице фрагмента зигоматичне кости без претходне дисекције меких ткива.

Метод ВА Маланцхук и ПВ Кходоровицх

Наведена метода се може користити и за свеже и за старе преломе. Предност методе је у томе што је за постављање апарата потребна само једна подршка (у пределу паријеталне кости). Употреба апарата В.А. Маланчука и П.В. Ходоровича омогућава готово потпуно искључивање сложенијих хируршких метода репозиције зигоматичне кости и лука са наметањем коштаних шавова. Захваљујући примени ове методе у нашој клиници, добри резултати су добијени у 95,2% случајева у лечењу свежих прелома зигоматичног комплекса, задовољавајући резултати - у 4,8%, у лечењу старих (11-30 дана) прелома - 90,9% и 9,1%, респективно, у лечењу лоше сраслих прелома (преко 30 дана) - 57,2% и 35,7%, и незадовољавајући резултати - у 7,1% случајева. У случају дуже историје повреде, индикована је отворена остеотомија и остеосинтеза фрагмената.

Контурна пластична хирургија лица код прелома зигоматичног комплекса је индикована у случају нормалне функције доње вилице и козметичких дефеката који трају дуже од 1-2 године. Палијативне операције - ресекција короноидног наставка доње вилице или остеотомија и репозиција зигоматичног лука - су индиковане у случају дисфункције доње вилице.

Уколико хирург нема један од горе описаних уређаја за репозицију старих прелома са померањем фрагмената које се догодило пре 10 или више дана, често је неумесно репонирати фрагменте бескрвним и оперативним методама. У таквим случајевима се врши једностепена рефракција, репозиција и фиксација фрагмената зигоматичне кости или спора репозиција фрагмената њиховом еластичном (гуменом или опружном) тракцијом.

Уколико су се наведене методе показале неефикасним, могу се користити различити приступи за извођење једностепене хируршке репозиционације и фиксације зигоматичне кости, лука или њихових фрагмената: интраорални (субзигоматични и транссинусни), темпорални, субтемпорални, орбитални, зигоматично-лучни.

Временски метод Гилис, Килнер, Стоун (1927)

Длаке у пределу слепоочнице се обријају и прави се рез на кожи и поткожном ткиву дужине око 2 цм, благо увучен од ивице линије косе. У рез се убацује дугачак и широк елеватор и помера се испод зигоматичног лука. Контролишући споља прстима друге руке, померена кост се репозиционира помоћу елеватора.

Репозиција зигоматичне кости и доњег зида орбите кроз канину јаму и максиларни синус према Казањијан-Конверсу

Након што је направљен интраорални рез дуж прелазног набора унутар очње јаме, он се открива подизањем мукопериосталног режња навише, који се држи закривљеном куком. У антеролатералном зиду интрамаксиларног синуса се прави прозор, кроз који се из њега уклањају крвни угрушци. Зид максиларног синуса се прегледа прстом, идентификује се место прелома доњег зида орбите и одређује се степен удубљења зигоматичне кости у максиларни синус. Коштани зидови максиларног синуса и зигоматичне кости се редукују тампонадом синусне шупљине меком гуменом цеви напуњеном тракама газе (претходно натопљеним уљем и раствором антибиотика). Крај гумене цеви се убацује у носну шупљину (као код Колдвел-Лук максиларне антротомије). Рана дуж прелазног набора се чврсто зашива; тампон се уклања после 2 недеље.

Ради поједностављења ове методе, може се направити рез на слузокожи дуж целе дужине прелазног набора на страни повреде, што омогућава подизање широко ексфолираних меких ткива и испитивање предње и задње површине максиле, подручја зигоматично-максиларног шава и доњих делова зигоматичне кости. Након отварања максиларног синуса, прегледају се и палпирају задњи и доњи зидови орбите. Овим се утврђује да ли је зигоматична кост продрла у максиларни синус, да ли је доњи зид орбите фрактуриран, да ли је орбитално или образно масно ткиво пролабирало у максиларни синус или су у њега ушли мали фрагменти костију и крвни угрушци. Затим се, помоћу уског распатора, зигоматична кост и зидови максиларног синуса намештају, а затим чврсто тампонирају јодоформном газом, како препоручују Боне, А.И. Косачев, А.В. Клементов, Б. Ја. Келман и други. Тампон, чији се крај изводи у доњи носни пролаз, уклања се након 12-20 дана (у зависности од старости прелома и степена тешкоће у репозицији коштаних фрагмената услед формирања фиброзних адхезија). Дуготрајна тампонада максиларног синуса даје добар ефекат и не изазива компликације, међу којима је развој диплопије посебно узнемирујући за пацијенте. Неки аутори препоручују употребу надуваних гумених балона уместо јодоформне газе.

Шивење кости

Гил је предложио да се након репозиционирања зигоматичне кости распаторијумом направе још два реза у пределу зигоматично-фронталног и зигоматично-максиларног шавова кроз темпорални или интраорални рез, а затим се са обе стране места прелома направи по једна рупа борбером. У њих се убацује челична жица (у нашој клиници се користи полиамидна нит) пречника 0,4-0,6 мм. Повлачењем и везивањем крајева навојне жице или полиамидне нити, фрагменти се зближавају и чврсто спајају.

Суспензија и вуча зигоматичне кости

Суспензија и тракција зигоматичне кости се врши у случајевима када није могуће подесити је Вилагеовом методом кроз интраорални приступ. Приликом суспензије Казањијановом методом, зигоматични део инфраорбиталне ивице се открива помоћу реза на доњој ивици доњег капка. У кости се буши рупа кроз коју се провлачи танка жица од нерђајућег челика. Њен крај се извлачи напоље и савија у облику куке или омче, помоћу које се врши еластична тракција за штап-сталац монтиран у гипсану капу. Кости се може приступити и кроз Колдвел-Лук интраорални рез.

Тракција зигоматске кости

Зигоматична кост се извлачи ка споља и напред помоћу полиамидног конца провученог кроз рупу у њој. Зигоматична кост се открива помоћу спољашњег реза на месту њеног највећег удубљења. Искуство показује да полиамидни конац мање иритира мека ткива од жице и лако се уклања након завршетка тракције, што се врши помоћу шипке постављене са стране гипсане капе.

Суспензија зигоматичне кости заједно са горњом вилицом може се постићи или зубно-екстраоралним апаратом Ја. М. Збаржа, или прилагођеном пластичном максиларном удлагом са екстраоралним шипкама, или хируршким методама Адамса, Федерспила или Адамс-Т.В. Черњатине.

Н.А. Шинбирев је предложио фиксирање зигоматичне кости једнозубом куком А.А. Лимберга (којом ју је подесио) на гипсани завој главе.

[ 6 ], [ 7 ]

Методе лечења пацијената са изолованим преломима зигоматичног лука

У овим случајевима обично постоје два фрагмента, која леже слободно и са апроксималним крајевима савијеним ка унутра. Они се редукују различитим методама.

Лимберг-Брагинова метода

Једнокрака кука А. А. Лимберга или двокрака кука Ју. Е. Брагина се убацују кроз убод дужине 0,3-0,5 цм у пределу пројекције доње ивице зигоматичног лука. Фрагменти се намештају покретом ка споља, постављајући куку испод њихових крајева померених ка унутра. Ако се фрагменти не помере у правилан положај, рана се зашива.

Шивење кости

Код ове технике, рез дуж доње ивице зигоматичне кости се благо увећава (до 1,5-2 цм). Ово је неопходно у случајевима када, након репозиције фрагмената лука, они поново заузму неправилан положај са формирањем дијастазе између крајева фрагмената. Ако је лук довољно широк, у њему се праве рупе малим фисурним борером, кроз њих се провлачи танак хром кетгут или полиамидна нит, крајеви се повлаче заједно, и тако се фрагментима кости даје правилан положај.

Редукција жичане петље коришћењем Матас-Беринијеве методе

Користећи велику закривљену Басинијеву иглу, танка жица се провлачи у дебљину темпоралне тетиве, формирајући омчу за хватање. Повлачењем жичане омче, фрагменти се фиксирају у исправном положају.

Избор методе репозиције и фиксације фрагмената код прелома зигоматичне кости и лука

Пошто се формирање коштаног ткива код прелома зигоматичних костију јавља метапластично и завршава се у просеку за две недеље, препоручљиво је поделити их на свеже (до 10 дана од тренутка повреде) и старе (више од 10 дана) за избор тактике лечења. Све методе смањења фрагмената зигоматичних костију могу се поделити по истом принципу.

У периоду до 10 дана након повреде, лечење може бити конзервативно (неоперативно) или хируршко (радикално-оперативно), а након 10 дана - само хируршко. У овом случају, природа хируршке интервенције одређује се карактеристикама функционалних и козметичких поремећаја изазваних цикатрицијалном фиксацијом коштаних фрагмената у погрешном положају, као и искуством хирурга, доступношћу потребних инструмената, опреме итд. Ништа мање важан није ни став пацијента према насталом козметичком дефекту и предлогу да се подвргне хируршкој интервенцији.

Избор хируршке методе лечења свежих прелома зигоматичне кости или лука зависи првенствено од врсте (локације) прелома, броја фрагмената, степена њиховог померања и присуства дефекта ткива.

Код старих прелома (старијих од 10 дана), обично је немогуће репонирати коштане фрагменте користећи најједноставније методе (прстаста метода, кроз Кин-Вилажев рез, коришћењем једнокраке куке по А.А. Лимбергу или двокраке куке по Ју.Е. Брагину). У таквим случајевима, потребно је прибећи драстичнијим хируршким интервенцијама: или применити репонирање помоћу апарата В.А. Маланчука и П.В. Ходоровича, Ју.Е. Брагина, или, након што се открије место прелома интра- или екстраоралним приступом, прекинути формиране цикатрицијалне прираслице, причврстити репониране фрагменте шавом или мини-плочом. Једна од метода фиксирања зигоматичне кости и доњег зида орбите након репозиције је метод чврсте тампонаде максиларног синуса јодоформ-газним тампоном према В. М. Гњевшевој, а О. Д. Немсадзе и Л. И. Хирсели (1989) користе штапић од конзервиране алографтне кости одговарајуће величине као ослонац за редуковану зигоматичну кост, уметнут у синус: један њен крај се наслања на зигоматичну кост са њене унутрашње стране, други - на бочни зид носа.

Исходи прелома зигоматичне кости и зигоматичног лука

У случајевима благовременог и правилног репозиционирања и фиксације фрагмената код свежих прелома зигоматичних костију и лукова, компликације се не примећују.

Уколико се репозиција не изврши, могу се јавити компликације попут деформације лица, перзистентне контрактуре доње вилице, оштећења вида, хроничног синуситиса, хроничног остеомијелитиса зигоматичне кости и горње вилице, оштећене осетљивости, менталних поремећаја итд.

Деформација лица је узрокована значајним померањем или дефектом зигоматичне кости (лука), који није коригован током лечења жртве.

О. Д. Немсадзе, М. Н. Кивиладзе, А. А. Брегадзе (1993) предлажу да се након утврђивања степена померања зигоматичне кости у латералној зони (у случају старог или неправилно зарасталог прелома зигоматичне кости), ради репозиционирања коштаних фрагмената (након рефракције фрагмената), изврши ресекција новоформиране кости одговарајуће величине у пределу латералног зида орбите (у пределу зигоматично-фронталног шава).

Контрактура доње вилице може бити узрокована из два разлога:

1. померање зигоматичне кости ка унутра и назад са накнадним спајањем њених фрагмената у погрешном положају;
2. груба цикатрицијална дегенерација меких ткива која окружују короноидни процес доње вилице.

Контрактура се развија посебно често код повреда класа 1, 3, 5-8.

Хронични трауматски синуситис је прилично чест: на пример, код такозваних „зигоматикомаксиларних прелома“ примећује се код 15,6% жртава (В. М. Гневшева, 1968).

Све наведене компликације, а посебно хронични трауматски остеомијелитис, настају као последица отворених инфицираних прелома зигоматичне кости, у одсуству благовременог и правилног хируршког лечења, репозиције и фиксације. У том смислу, инфекција се може проширити на максиларну кост, слузокожу максиларног синуса, коњунктиву, очно ткиво и мека ткива лица.