Преломи доње вилице код деце: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Прелом доње вилице се најчешће примећује код дечака узраста од 7 до 14 година, односно током периода посебне покретљивости и активности, када се корени млечних зуба ресорбују и формирају корени сталних зуба.

Нешто ређе, прелом доње вилице се примећује у узрасту од 15 до 16 година, када је активност дечака донекле смањена, стални загриз је већ формиран, али још нема умњака. Много ређе, преломи доње вилице се јављају код дечака узраста од 3 до 6 година, када је ерупција млечних зуба већ завршена, а стални зуби још нису почели.

[ 1 ]

Шта узрокује прелом вилице код деце?

Преломи код девојчица се примећују као резултат случајних повреда подједнако често у свим старосним групама.

Узроци прелома доње вилице су следећи: модрице, ударци; падови са дрвећа, кровова, мердевина, ограда; удар транспортом (аутомобили, колица итд.). Најтежи преломи код деце настају приликом удара у транспорту, спортских и повреда на улици.

Значајан број деце са преломима мандибуле има трауматске повреде мозга, преломе костију или оштећења меких ткива екстремитета и трупа.

Дијагноза и симптоми прелома доње вилице код деце

Тешко је дијагностиковати преломе доње вилице код деце, јер није увек могуће успоставити контакт са дететом. Поред тога, реакција детета на повреду је неадекватна, али су адаптивне карактеристике дечјег тела израженије. Стога, деца са преломима доње вилице обраћају првенствену пажњу на тешкоће њених покрета, бол при говору, гутању. Тешко је проценити присуство прелома по изгледу, јер се код деце брзо повећава оток, изглађујући облик лица, карактеристичан за одређену врсту прелома. Стога је много лакше дијагностиковати прелом у првим сатима након повреде, односно пре развоја едема лица (пошто оток ткива не дозвољава палпаторну дијагностику оштећења костију), када се лако откривају сви поуздани симптоми прелома доње вилице код деце - абнормална покретљивост доње вилице, крепитације, померање коштаних фрагмената, малоклузија (ако су зуби већ избили), обилно саливирање.

У случају значајног отока ткива, врши се радиографија. Међутим, у случају субпериосталног прелома или пукотине, посебно у пределу угла или гране вилице, она можда неће пружити тачне информације. У овим случајевима препоручује се извођење радиографије у неколико пројекција. Треба узети у обзир да је, у зависности од правца зрака, слика положаја фрагмената донекле искривљена, а њихово померање на рендгенском снимку изгледа мање значајно него у стварности. Приликом читања рендгенског снимка потребно је обратити пажњу на однос линија прелома и рудимента сталних зуба, пошто померање рудимента зуба фрагментима може накнадно довести до њиховог одумирања или до аномалија у ницању сталних зуба.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Класификација прелома мандибуле код деце

КА Мелников дели преломе доње вилице у следеће групе.

I. Преломи тела:

• А. Сингл:
  • централно подручје;
  • бочни пресек;
  • угаоне области.
• Б. Дупли:
  • централно подручје;
  • бочни пресек;
  • централни, бочни део или угаоно подручје.

II. Преломи грана:

• А. Сингл:
  • саме гране;
  • кондиларни процес;
  • короноидни процес.
• Б. Дупли:
  • саме гране;
  • стварна грана, кондиларни или короноидни процес.
• Ц. Билатерално:
  • саме гране;
  • вратови доње вилице.

III. Комбиновани преломи тела и гране:

• А. Једнострано и двострано:
  • тела и гране вилице;
  • тело и кондиларни или короноидни наставак.

Преломи кондиларних процеса код деце класификују се не само по анатомским карактеристикама - „високи“, „ниски“, - већ и по степену померања фрагмената (АА Левенец, 1981), а Г.А. Котов и М.Г. Семенов (1991), на основу интереса за правилан избор методе лечења и предвиђање могућих деформација лица детета у будућности, деле их по присуству или одсуству оштећења периоста, као и по величини угла деформације процеса („незнатан“ - до 25-30°; „значајан“ - преко 30° указује на присуство прелома-дислокације) и по нивоу линије прелома („висок“ или „низак“).

Код деце су најчешћи појединачни преломи тела мандибуле (у централном делу); знатно ређи су двоструки преломи тела и комбиновани преломи тела и гране.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечење прелома доње вилице код деце

Лечење деце са преломима доње вилице треба да почне профилаксом тетануса, примарним хируршким третманом са непосредном фиксацијом фрагмената и прописивањем интензивне терапије антибиотицима широког спектра.

Избор методе имобилизације фрагмената одређује се локализацијом и природом прелома (линеарни, уситњени, вишеструки са померањем фрагмената итд.), узрастом детета, присуством стабилних зуба на фрагментима вилице, општим стањем жртве итд.

Код деце млађе од 3 године, због немогућности коришћења стоматолошких жичаних удлага, користе се удлаге-капе, израђене ван лабораторије и у лабораторији. Отиске треба узимати не гипсом, већ масом за отиске.

Ако на вилици нема зуба, десни удлага се комбинује са слинг завојем. Код деце млађе од годину дана, вилица сраста за 2,5-3 недеље. Током овог периода дете носи удлагу и једе течну храну.

Ако на вилици постоје појединачни зуби, они се користе као ослонац; штитник за зубе је направљен (према методи Р. М. Фригофа) од брзотврднуће пластике.

Код прелома код деце узраста од 3 до 7 година, у неким случајевима, металне удлаге од танког алуминијума могу се користити за интермаксиларну тракцију или фиксацију једне вилице (према методи SS Tigerstedt).

Екстраорална фиксација апаратима, попут отворене остеосинтезе, треба да се користи код деце само у случају дефеката тела вилице или у случајевима када је немогуће подесити и фиксирати фрагменте вилице на други начин. У овом случају, потребно је поштовати максималан опрез, манипулишући само у пределу ивице тела вилице, како се не би оштетили зачеци зуба и неформирани корени изниклих зуба.

На основу искуства наше клинике, може се претпоставити да је код прелома мишићних наставка са скраћивањем виличне гране веће од 4-5 цм индикована индиректна (екстрафокална) остеосинтеза коришћењем апарата за лечење прелома доње вилице, који омогућавају уклањање и фиксацију фрагмената.

Н.И. Локтев и др. (1996) у случају прелома кондиларног наставка са дислокацијом зглобне главе изводе вертикалну остеотомију виличне гране, уклањају њен задњи фрагмент и зглобну главу из ране, изводе (ван хируршке ране) интраосеално причвршћивање фрагмената иглом, а реплантат фиксирају за грану са 1-2 жичана шава.

Остеосинтеза клиновима помоћу апарата АОЧ-3 је индикована код деце са недовољним бројем зуба, током њихове смене, код билатералних прелома доње вилице, код прелома са интерпозицијом мишића између фрагмената, као и код уситњених и неправилно зараслих прелома. Компликације након перкутане остеосинтезе металним клиновима су двоструко мање, а боравак деце у клиници је краћи (у просеку 8 дана мање) него код лечења конзервативним методама. Поред тога, употреба клинова не утиче на зарастање прелома, зона раста и развој рудимента зуба.

Примећено је да се регенерација костију у преломној празнини одвија брже у случајевима када се прелом налази далеко од зубне клице; међутим, ако је у време репозиције фрагмената њен интегритет нарушен, клица се инфицира, а то може довести до стварања цисте или развоја трауматског остеомијелитиса.

Лечење комбинованих прелома вилице врши се по истим принципима као и код одраслих, међутим, код деце је чешће потребно прибегавати примени коштаног шава или закачивања на доњој вилици, јер је тешко применити зубне удлаге због мале величине зубних круница.

Горњу вилицу треба фиксирати индивидуалном пластичном удлагом са екстраоралним танким жбицама и кукицама у облику бркова, које омогућавају интермаксиларну вучу помоћу пластичних удлага са кукицама које се примењују на доњу вилицу (на пример, према В. К. Пелипасу).

Исходи и компликације у лечењу деце са повредама лица, зуба и вилице

Ако се специјализовано лечење започне благовремено (у првих 24-48 сати након повреде) и метода је правилно одабрана, опоравак се јавља у уобичајеном временском оквиру (од 2,5 до 8 недеља, у зависности од сложености прелома).

Уколико се лечење не спроведе благовремено или је неправилно, могу се јавити ране или касне компликације (остеомијелитис, малоклузија, деформације контуре вилице, укоченост доње вилице, анкилоза итд.). Треба имати на уму да се код деце млађе од годину дана фиксирајући апарати (удлаге) морају држати на месту 2,5-3 недеље, код деце узраста од 1 до 3 године - 3-4 недеље, од 3 до 7 година - 3-5 недеља, од 7 до 14 година - 4-6 недеља, а преко 14 година - 6-8 недеља.

Трајање фиксације одређује природа прелома и опште стање детета.

Повољан исход лечења у непосредном периоду након прелома не увек се одржава и у будућности, јер се у процесу развоја зуба и доње вилице детета може открити кашњење у ерупцији појединачних зуба, развој дела или целе вилице због оштећења зоне раста у тренутку повреде, остеосинтезе или инфламаторне компликације (остеомијелитис вилице, артритис, синуситис, зигоматитис, флегмон, анкилоза итд.). У подручју повреде могу се развити груби ожиљци, који инхибирају развој меких ткива и костију лица.

Све ово доводи до малоклузије и контура лица, што захтева ортодонтско или хируршко лечење у комбинацији са ортопедском надокнадом изгубљених елемената жвакаћег система.

Подаци посматрања многих аутора потврђују предност хируршког лечења прелома-дислокација кондиларног наставка у односу на конзервативни (ортопедски) третман.

Превенција компликација код прелома доње вилице код деце

Превенција компликација код прелома доње вилице код деце треба да буде усмерена на спречавање компликација инфламаторне природе, поремећаја раста и развоја доње вилице, као и поремећаја у развоју и ницању рудимента сталних зуба.

I. Превенција посттрауматских компликација инфламаторне природе обухвата следеће мере:

1. Локална анестезија (проводљива или инфилтрациона) одмах након повреде и привремена (транспортна) имобилизација фрагмената.
2. Ако је могуће, рано поравнање фрагмената вилице и њихова фиксација завојима, праменом, капом за главу и другим помагалима са одложеним (као резултат изузетно тешког општег стања жртве) трајном имобилизацијом фрагмената.
3. Рано шивење оштећених десни (како је назначено).
4. Рана фиксација фрагмената доње вилице употребом уређаја и метода које не изазивају додатну трауму доње вилице, поремећаје циркулације и инервације (фиксација употребом штитника за зубе, зубних удлага, лигатуре од жице, траке за браду, шавног увијања зубно-гингивалном удлагом, остеосинтеза без сечења периоста или свих меких ткива на крајевима фрагмената).
5. Антиинфламаторне мере - санација усне дупље (вађење привремених и сталних зуба са компликованим каријесом из преломне празнине, лечење привремених и сталних зуба са некомпликованим каријесом, орална хигијена), испирање преломне празнине антисептичким растворима, блокаде антибиотика и новокаина (локално), антибиотици (орално, интрамускуларно или интравенозно); десензибилизујућа терапија, физиотерапијске мере.
6. Нормализација поремећене циркулације крви и инервације у подручју повреде путем лечења лековима (хепарин, просерин, дибазол, тиамин, пентоксил и други лекови), примена физиотерапијских мера (магнетна терапија), терапија вежбањем, једносмерна електрична стимулација или употреба методе биоконтролисане електричне стимулације.
7. Дијетална терапија.

Биохемијске промене у крви одраслих са преломом доње вилице, које су идентификовали В. П. Коробов и др. (1989) (и наведене у поглављу 1), посебно су изражене код деце. Стога, како аутори истичу, употреба (у комплексном лечењу деце) коамида је посебно корисна, јер доприноси убрзању срастања коштаних фрагмената. Дозу овог лека, коју дете узима орално 3 пута дневно, треба одредити према тежини детета. Може се прописати и ферамид, али коамид нормализује биохемијске поремећаје интензивније од ферамида.

II. Превенција посттрауматских поремећаја раста и развоја доње вилице обухвата неколико тачака:

1. Могуће је извршити рано поравнање фрагмената доње вилице код прелома у пределу тела и угла како би се вратио правилан анатомски облик и користити ортодонтске апарате за осигуравање фрагмената и поравнавање у исправан положај ако је немогуће ручно поравнати их.

• А. Након правилног репозиционирања фрагмената, препоручују се превентивни прегледи два пута годишње; уколико се открију одступања у развоју доње вилице и малоклузије, прописује се што ранији ортодонтски третман.
• Б. Када се фрагменти срасту у неправилном положају, ортодонтски третман се спроводи или након уклањања апарата и средстава који фиксирају фрагменте, или се спроводи одмах након рефракције.
• Б. Трајање ортодонтског лечења одређује се природом деформације доње вилице и стањем загриза: након рестаурације примарног загриза и облика вилице, ортодонтско лечење се прекида, али се спроводи диспанзерско посматрање до периода формирања сталног загриза; питање потребе за поновљеним курсом ортодонтског лечења одлучује се у даљим фазама посматрања у складу са развојем доње вилице и положајем сталних зуба који ницају.
• Г. Док се не формира трајни угриз, неопходно је посматрање 1-2 пута годишње док жртве не напуне 15 година.

2. Употреба ортопедских метода фиксације доње вилице са раним ортодонтским лечењем и функционалним оптерећењем код прелома кондиларног наставка (без померања фрагмената или са мањим померањем истих и делимичним ишчашењем главе доње вилице).

• A. Ортодонтски апарати се примењују одмах након повреде или 2-3 недеље након ње, до годину дана.
• Б. Током ортопедске фиксације, неопходно је постићи предње померање доње вилице како би се смањило оптерећење на формирајућу зглобну главу, одржала је у исправном положају и активирали процеси енхондралне остеогенезе.
• Б. Повећање трајања ортодонтског лечења или именовање поновљеног курса се спроводи према индикацијама, у зависности од
  ефикасности мера спроведених у посттрауматском периоду.
• Г. За назначене врсте прелома кондиларних процеса код деце препоручује се дугорочно диспанзерско посматрање до навршених 12-15 година уз преглед сваких 6 месеци.

3. Примена хируршких метода лечења прелома кондиларног наставка са дислокацијом његове главе или уситњених прелома главе: остеосинтеза, перкутана примена апарата који су пројектовали М. М. Соловјов и др. за извођење компресионо-дистракционе остеосинтезе, реплантација главе са шивењем зглобне капсуле и шивењем латералног птеригоидног мишића према Н. А. Плотникову, коштана калемљења кондиларног наставка са раним прописивањем ортодонтског лечења и функционалног оптерећења.

• А. Препоручује се ретромандибуларни приступ кондиларном наставку без одвајања масетера и медијалних птеригоидних мишића.
• Б. Ортодонтски третман.

4. Очување рудимента зуба ако су присутни у пределу прелома доње вилице. Рудименти треба да се уклоне најраније 3-4 недеље након повреде у случају перзистентне гнојне упале у пределу прелома (као резултат некрозе рудимента зуба), потврђене радиографијом.

III. Превенција посттрауматских поремећаја развоја и ницања зачетака сталних зуба подразумева следеће фазе.

1. поравнање фрагмената вилице у исправном положају;
2. антиинфламаторна терапија;
3. амбулантно посматрање и лечење код ортодонта у случају проблема са ницањем и положајем зуба;
4. реминерализујућа терапија, употреба флуоридних препарата или флуоридног лака за лечење зуба;
5. праћење развоја зубног нервног система коришћењем електроодонтодијагностичких података.

Да би се спровеле препоруке за превенцију посттрауматских компликација код прелома доње вилице код деце, неопходно је спровести следеће мере:

1. организација соба за рехабилитацију при дечјим регионалним (покрајинским), градским и међуокружним стоматолошким клиникама или при дечјим одељењима стоматолошких клиника у градовима и великим регионалним центрима;
2. проучавање одељака о пружању хитне помоћи деци са повредама вилица и зуба у регионалним, покрајинским и градским болницама (специјализовани курсеви из хируршке стоматологије и максилофацијалне хирургије);
3. организација у градовима републиканске и регионалне (области) подређености стационарних дечјих максилофацијалних одељења за пружање специјализоване неге;
4. организација канцеларија за пружање хитне хируршке помоћи деци у болницама регионалне (обласне) подређености које имају стационарно максилофацијално одељење;
5. обука стоматолога за рад у стационарном педијатријском максилофацијалном одељењу у клиничкој резидентури одељења за дечију стоматологију;
6. организација посећујућих циклуса специјализације из дечје стоматологије и ортодонције за максилофацијалне хирурге државе, региона и територије.