Хипоспадија - Преглед информација

Хипоспадија је конгенитална малформација пениса, коју карактерише расцеп задњег зида уретре у интервалу од главе до перинеума, расцеп вентралне ивице препуцијалне кесе, вентрална закривљеност осовине пениса или присуство једног од наведених знакова.

Током протеклих 30 година, учесталост порођаја деце са хипоспадијом повећала се са 1:450-500 на 1:125-150 новорођенчади. Повећање учесталости порођаја деце са различитим облицима хипоспадије и висока учесталост постоперативних компликација, која достиже 50%, довели су до потраге за оптималним методама хируршког лечења ове уролошке болести широм света.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци хипоспадија

Узроци хипоспадије су патолошке промене у ендокрином систему, услед којих спољашњи гениталије мушког фетуса нису довољно вирилизоване. Тренутно је доказано учешће наследног фактора у развоју хипоспадије код деце. Према речима уролога, учесталост породичних хипоспадија варира између 10-20%. Тренутно је познато много синдрома код којих се јавља један или други облик кршења сексуалне диференцијације спољашњих гениталија, што доводи до формирања хипоспадије код дечака.

Понекад је постављање тачне дијагнозе тежак задатак, чије погрешно решење може довести до погрешних тактика у процесу лечења, а у неким случајевима и до породичне трагедије. У том смислу, идентификовање нивоа на којем је дошло до грешке у сложеном процесу формирања гениталија је одлучујући тренутак у фази дијагнозе код пацијента са хипоспадијом.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Обрасци

Примарне гонаде се формирају између 4. и 5. недеље феталног развоја. Присуство Y хромозома обезбеђује формирање тестиса. Претпоставља се да Y хромозом кодира синтезу Y-антигенског протеина, што олакшава трансформацију примарне гонаде у ткиво тестиса. Ембриогене фенотипске разлике развијају се у два смера: диференцирају се унутрашњи канали и спољашњи гениталије. У најранијим фазама развоја, ембрион садржи и женске (парамезонефричке) и мушке (мезонефричке) канале.

Унутрашњи гениталије се формирају од Волфових и Милерових канала, који се налазе близу један другом у раним фазама ембрионалног развоја код оба пола. Код мушких ембриона, Волфови канали дају почетак епидидимису, семеноводу и семеним кесицама, док Милерови канали нестају. Код женских ембриона, Милерови канали дају почетак јајоводима, материци и горњем делу вагине, док Волфови канали регресирају. Спољашње гениталије и уретра код фетуса оба пола развијају се из заједничког рудимента - урогениталног синуса и гениталног туберкулуса, гениталних набора и узвишења.

Фетални тестиси су способни да синтетишу протеинску супстанцу (анти-Милеров фактор), која смањује парамезонефричне канале код мушког фетуса. Поред тога, почев од 10. недеље интраутериног развоја, фетални тестис, прво под утицајем хуманог хорионског гонадотропина (хЦГ), а затим и сопственог лутеинизујућег хормона (ЛХ), синтетише велику количину тестостерона, који утиче на индиферентне спољашње гениталије, узрокујући њихову маскулинизацију. Генитални туберкулус, увећавајући се, трансформише се у пенис, урогенитални синус - у простату и простатични део уретре, а генитални набори се спајају, формирајући мушку уретру. Меусус се формира повлачењем епителног ткива у главицу и спаја се са дисталним крајем формирајуће уретре у пределу скафоидне јаме. Тако, до краја првог тромесечја долази до коначног формирања гениталија.

Треба напоменути да је за формирање унутрашњих мушких гениталних органа (гениталних канала) довољно директно дејство тестостерона, док је за развој спољашњих гениталних органа неопходан утицај његовог активног метаболита дихидротестостерона, формираног директно у ћелији под утицајем специфичног ензима - 5-а-редуктазе.

Тренутно је предложено много класификација хипоспадије, али само Баркат класификација омогућава објективну процену степена хипоспадије, јер се процена облика дефекта врши тек након хируршке корекције осовине пениса.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Баркатова класификација хипоспадије

• Предња хипоспадија.
  • Капитирај.
  • Круна.
  • Предње стабљике.
• Просечна хипоспадија.
  • Средње величине.
• Задња хипоспадија.
  • Задњи труп.
  • Буревидног облика.
  • Скротум.
  • Перинеални.

Упркос очигледној предности, Баркатова класификација има значајан недостатак. Она не укључује посебан облик ове аномалије - хипоспадију без хипоспадије, која се понекад назива хипоспадијом типа хорде. Међутим, на основу патогенезе болести, „хипоспадија без хипоспадије“ је прикладнији термин за ову врсту аномалије, будући да је у неким случајевима узрок вентралне девијације пенилног вратила искључиво диспластична кожа вентралне површине без изражене фиброзне хорде, а понекад је фиброзна хорда комбинована са дубоким диспластичним процесима у пределу саме уретре.

У том смислу, логично је проширити Баркатову класификацију додавањем посебне нозолошке јединице - хипоспадије без хипоспадије.

Заузврат, постоје четири врсте хипоспадије без хипоспадије:

• Тип I - вентрална девијација пенилног вратила узрокована је искључиво диспластичном кожом његове вентралне површине;
• Тип II - закривљеност пениса узрокована је фиброзном струном која се налази између коже вентралне површине пениса и уретре;
• Тип III - закривљеност осовине пениса узрокована је фиброзним акордом који се налази између уретре и кавернозних тела пениса;
• Тип IV резултира закривљеношћу пениса због изражене фиброзне жице у комбинацији са оштрим стањивањем зида уретре (дисплазија уретре).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Дијагностика хипоспадија

Дубока клиничка анализа, која укључује комплетан спектар уродинамских тестова, као и рендгенску уролошку, радиоизотопску и ендоскопску дијагностику хипоспадија, омогућава нам да одредимо тактику даљег лечења пацијента.

Понекад се у пракси дечјег уролога јављају ситуације када се, због дијагностичких грешака, дете са кариотипом 46 XX, али са вирилним гениталијама, региструје у мушком полу, а дете са кариотипом 46 XY, али са феминизованим гениталијама, региструје у женском полу. Најчешћи узрок проблема код ове групе пацијената је погрешно одређивање кариотипизације или њено потпуно одсуство. Промена пола у пасошу код деце у било ком узрасту повезана је са тешком психоемоционалном траумом за родитеље и дете, посебно ако је већ дошло до психосексуалне оријентације пацијента.

Постоје случајеви када је код девојчица са конгениталном хиперплазијом надбубрежног кортекса и клиторалном хипертрофијом дијагностикована хипоспадија, са свим последицама које то повлачи, и, напротив, дечак са синдромом феминизације тестиса је одгајан као девојчица до пубертета. Често је током пубертета одсуство благовремене менструације привлачи пажњу специјалиста, али до тог времена дете је већ формирало сексуалну самосвест, или, другим речима, друштвени пол.

Дакле, свако дете са абнормалностима спољашњих гениталија треба прегледати у специјализованој установи. Поред тога, чак и деца са непромењеним гениталијама треба да се подвргну ултразвучном прегледу карличних органа одмах након рођења. Тренутно је познато више од 100 генетских синдрома који су праћени хипоспадијом. На основу ове чињенице, препоручљиво је консултовати генетичара, који у неким случајевима помаже у разјашњавању дијагнозе и усмеравању пажње уролога на карактеристике манифестације одређеног синдрома током лечења.

У решавању овог проблема, ендокринолошки аспект је најважнији, јер узроци хипоспадије почињу на поремећајима ендокриног система, што, заузврат, објашњава комбинацију хипоспадије са микропенијом, хипоплазијом скротума, различитим облицима крипторхизма и поремећајима облитерације вагиналног наставка перитонеума (ингвинална кила и различити облици хидроцеле и семенске врпце).

У неким случајевима, код деце са хипоспадијом се открију конгениталне малформације бубрега и уринарног тракта, па ултразвук уринарног система треба урадити код пацијената са било којим обликом хипоспадије. Уролози се најчешће срећу са ВУР-ом, као и са хидронефрозом, уретерохидронефрозом и другим абнормалностима у развоју уринарног система. Када се хипоспадија комбинује са хидронефрозом или уретерохидронефрозом, у почетку се изводи пластична хирургија захваћеног сегмента уретера, а тек након 6 месеци је препоручљиво спровести лечење хипоспадије. Ако се код пацијента са хипоспадијом утврди везикоуретерални рефлукс, његов узрок мора се разјаснити и елиминисати.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Третман хипоспадија

Разумевање патогенезе хипоспадије одређује исправну тактику хирурга и доприноси успешном лечењу хипоспадије.

Лечење хипоспадије се спроводи искључиво хируршким путем. Пре операције, неопходно је спровести свеобухватан преглед пацијента, који омогућава разликовање хипоспадије од других поремећаја формирања пола. У ту сврху, поред општег прегледа пацијента, обавезно је и кариотипизовање (посебно у случајевима када је хипоспадија комбинована са крипторхизмом).

Хируршко лечење хипоспадије има следеће циљеве:

• потпуно исправљање закривљених кавернозних тела, обезбеђујући ерекцију довољну за сексуални однос;
• стварање вештачке уретре од ткива лишених фоликула длаке довољног пречника и дужине без фистула и стриктура;
• уретропластика коришћењем сопственог ткива пацијента са адекватним снабдевањем крвљу, обезбеђујући раст створене уретре како кавернозна тела физиолошки расту;
• померање спољашњег отвора уретре на врх главе пениса са уздужним распоредом меатуса;
• стварање слободног мокрења без одступања или прскања млаза;
• максимално елиминисање козметичких дефеката пениса ради психоемоционалне адаптације пацијента у друштву, посебно приликом ступања у сексуалне односе.

Након увођења најновијих научних достигнућа у савремену медицину, отвориле су се широке могућности за преиспитивање бројних концепата у пластичној хирургији пениса. Доступност микрохируршких инструмената, оптичко увећање и употреба инертног материјала за шавове омогућили су минимизирање хируршке трауме и успешно извођење операција код деце од 6 месеци. Већина савремених уролога широм света преферира једностепену корекцију хипоспадије у раном узрасту. Покушаји неких уролога да изврше једностепену операцију код новорођенчади дечака или код деце узраста од 2-4 месеца нису се оправдали. Најчешће се корекција хипоспадије врши у узрасту од 6-18 месеци, јер је у овом узрасту однос величина кавернозних тела и залиха пластичног материјала (саме коже пениса) оптималан за извођење хируршке интервенције.

Поред тога, у овом узрасту, извођење корективних операција има минималан утицај на психу детета. По правилу, дете брзо заборавља негативне аспекте постоперативног лечења, што не утиче на његов лични развој у будућности. Пацијенти који су прошли више операција због хипоспадије често развијају комплекс инфериорности.

Све врсте развијених технологија хируршких интервенција могу се условно поделити у три групе:

• методе које користе сопствена ткива пениса;
• методе које користе ткиво пацијента које се налази изван пениса;
• методе које користе напредак у инжењерству ткива.

Избор методе често зависи од техничке опремљености клинике, искуства хирурга, старости пацијента, ефикасности преоперативне припреме и анатомских карактеристика гениталија.

Алгоритам за избор методе хируршког лечења хипоспадије

Избор методе хируршког лечења директно зависи од броја метода које је хирург савладао, јер се за исти облик дефекта може користити више метода са једнаким успехом. Понекад је меатотомија довољна да реши проблем, а понекад су потребне сложене микрохируршке операције, па су одлучујући фактори за избор методе следећи:

• локација хипоспадичног меатуса;
• сужавање меатуса;
• величина препуцијалне кесице;
• однос величина кавернозних тела и коже пениса;
• дисплазија коже вентралне површине пениса;
• степен закривљености кавернозних тела;
• величина главе пениса;
• дубина жлеба на вентралној површини главића пениса;
• степен ротације пениса;
• величина пениса;
• присуство адхезија кожице и степен њихове озбиљности;
• тема о вратилу пениса, итд.

Тренутно постоји више од 200 познатих метода хируршке корекције хипоспадије. Међутим, овај чланак представља операције које имају фундаментално нови правац у пластичној гениталној хирургији.

Први покушај хируршке корекције хипоспадије направио је Дифенбах 1837. године. Упркос занимљивој идеји саме операције, нажалост, она није била успешна.

Први успешан покушај уретропластике извео је Буисон 1861. године користећи ротирану кожу скротума.

Године 1874, Ангер је користио асиметрично померени режањ са вентралне површине пенисног вратила да би створио вештачку уретру.

Исте године, Диплеј је користио тубуларизовани вентрални кожни режањ за уретралну пластичну хирургију према Тијеровом принципу, предложеном за корекцију трупне еписпадије шездесетих година 20. века. Операција је извођена у једној или две фазе. У случајевима дисталне хипоспадије, операција је извођена у једној фази, у случајевима проксималних облика, пластична хирургија уретре је извођена неколико месеци након претходног исправљања осовине пениса. Ова операција је постала широко распрострањена широм света, и тренутно многи хирурзи који немају технику једностепене корекције хипоспадије користе ову технологију.

Године 1897, Нове и Жосеранд су описали метод за стварање вештачке уретре коришћењем аутологног слободног кожног режња узетог са недлакавог дела површине тела (унутрашња површина подлактице, абдомен).

Године 1911, Л. Омбредан је покушао потпуну корекцију дисталног облика хипоспадије, у којој је створена вештачка уретра користећи принцип флип-флапа користећи кожу вентралне површине пениса. Настали дефект ране је затворен помереним расцепљеним препуцијалним режњем користећи принцип који је развио Тирш.

Године 1932, Матје је, користећи Буисонов принцип, извршио успешну корекцију дисталног облика хипоспадије.

Године 1941, Хамби је предложио коришћење букалне слузокоже за стварање нове уретре.

Године 1946, Сесил, користећи принцип Диплеја и Розенбергера из 1891. године, извео је тростепену пластичну операцију уретре у трунк-скроталном облику користећи трунк-скроталну анастомозу у другој фази хируршког захвата.

Године 1947, Мемелар је описао метод за стварање вештачке уретре коришћењем слободног режња слузокоже бешике. Године 1949, Браун је описао метод дисталне уретропластике без затварања унутрашње површине вештачке уретре, ослањајући се на независну епителизацију нетубуларизоване површине вештачке уретре.

Оснивач низа операција усмерених на стварање вештачке уретре помоћу васкуларног снопа био је Бродбент, који је 1961. године описао неколико варијанти таквих операција.

Године 1965, Мустард је развио и описао необичан метод уретропластике коришћењем тубуларизованог ротираног вентралног кожног режња са тунелизацијом главића пениса.

Године 1969-1971, Н. Хоџсон и Асопа су развили идеју Бродбента и створили низ оригиналних технологија које су омогућиле корекцију тешких облика хипоспадије у једној фази.

Године 1973, Дарем Смит је развио и имплементирао принцип мешовитог дубоког епителног режња, који је касније постао широко распрострањен широм света за корекцију хипоспадија и ексцизију уретралних фистула.

Године 1974, Ситиз и Маклафлин су први користили и описали тест вештачке ерекције, у којем је натријум хлорид (изотонични раствор натријум хлорида за ињекције 0,9%) убризган интракавернозно након што је подвез постављен на базу пениса. Овај тест је омогућио објективну процену степена закривљености пениса.

Године 1980, Дакет је описао варијанту једностепене корекције хипоспадије коришћењем коже унутрашњег листића препуцијума на васкуларној педикули. Године 1983, Којанаги је описао оригиналну методу једностепене корекције проксималног облика хипоспадије двоструким вертикалним уретралним шавом.

Снајдер је 1987. године развио метод уретропластике коришћењем унутрашњег листа препуција на васкуларној педикули по принципу два режња, односно онлеј уретропластике.

Године 1989, Рич је применио принцип уздужне дисекције вентралног режња за дисталне хипоспадије у комбинацији са Матјеовом техником, изводећи уретропластику са мањом напетошћу ткива, чиме је смањена вероватноћа постоперативних компликација.

Године 1994, Снодграс је даље развио идеју користећи исту технику дисекције вентралне површине у комбинацији са Дуплејевом методом.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Техника операције

Да би пружио техничку помоћ у хируршкој корекцији хипоспадије, уролог мора имати темељно знање о анатомији пениса. Ово знање омогућава оптимално исправљање кавернозних тела, исецање кожног режња који би требало да се користи за стварање вештачке уретре уз очување васкуларног снопа и затварање површине ране без оштећења важних анатомских структура. Потцењивање овог проблема може довести до озбиљних компликација, укључујући инвалидитет. Успешно лечење хипоспадије у великој мери зависи од техничке опреме. По правилу, за хируршку корекцију хипоспадије, уролози користе бинокуларну лупу са увећањем од 2,5-3,5 пута или микроскоп, као и микрохируршке инструменте. Најчешће се користи абдоминални скалпел од 15 мм, анатомске и хируршке пинцете са минималном површином хватања ткива, атрауматски држач игле, пинцета „колибри“, мале једноструке и двоструке кукице и апсорбујући монофиламентни атрауматски материјал за шав 6 0-8 0. Током операције треба избегавати гњечење ткива која се користе за стварање вештачке уретре. У ту сврху треба користити мале кукице или микрохируршке ретракторе. За дуготрајну фиксацију ткива у одређеном положају, препоручљиво је користити нити за држање које не оштећују кожни режњић.

Приликом корекције било ког облика хипоспадије, пожељно је извршити потпуну мобилизацију кавернозних тела у простору између површинске фасције пениса и Бакове фасције. Ова манипулација омогућава потпуну ревизију кавернозних тела и пажљиво исецање фиброзне чворе, која се чак и код дисталних облика хипоспадије може налазити од главе до пеноскроталног угла, ограничавајући даљи раст пениса. Мобилисана кожа пениса омогућава слободнију фазу затварања кавернозних тела, елиминишући могућност затезања ткива. Један од главних принципа пластичне хирургије гениталија, који доприноси постизању успешног резултата, остаје принцип слободно положених режњева без затезања ткива.

Понекад се након мобилизације коже пениса примећују знаци поремећаја микроциркулације у режњу. У тим случајевима, фазу уретралне пластике треба одложити до следећег пута или, након извођења уретралне пластике, подручје исхемијског ткива треба померити даље од васкуларне педикуле која храни уретру, како би се избегла васкуларна тромбоза.

Након завршетка фазе уретралне пластичне хирургије, препоручљиво је померити линију наредних шавова како би се спречило стварање уретралних фистула у постоперативном периоду. Ову технику је користио Тирш пре више од 100 година за корекцију трунк облика еписпадије.

Већина уролога се слаже да је током хируршке процедуре неопходно минимизирати употребу електрокоагулатора или користити минималне режиме коагулације. Неки хирурзи користе 0,001% раствор епинефрина (адреналина) како би смањили крварење ткива. Спазам периферних крвних судова у неким случајевима спречава објективну процену стања кожних режњева и може довести до погрешне тактике током операције. Много је ефикасније користити подвез који се примењује на базу кавернозних тела како би се постигао исти ефекат. Међутим, треба напоменути да је потребно сваких 10-15 минута на неко време уклонити подвез са кавернозних тела. Током операције препоручује се иригирање ране антисептичким растворима. Понекад уролози користе једну дневну дозу антибиотика широког спектра у дози која одговара узрасту у профилактичке сврхе.

На крају хируршке процедуре, на пенис се ставља асептични завој. Већина хирурга има тенденцију да користи завој са глицеролом (глицерином) у комбинацији са порозним еластичним завојем. Важна тачка је наношење лабавог газног завоја натопљеног стерилним глицерином (глицерином) у једном слоју у спирали од главе до базе пениса. Затим се преко газног завоја наноси танак порозни еластични завој (на пример, 3 М Конат завој). Из завоја се исеца трака ширине 20-25 мм. Затим, користећи исти принцип, један слој завоја се наноси у спирали од главе до базе пениса. Током наношења завоја не би требало да буде затезања на завоју. Он треба само да понавља контуре тела пениса. Ова техника омогућава одржавање адекватног снабдевања крвљу у постоперативном периоду, уз ограничавање повећаног отока пениса. До 5-7. дана постоперативног периода, оток пениса се постепено смањује, а завој се скупља због својих еластичних својстава. Прва промена завоја се обично врши 7. дана ако није натопљен крвљу и задржао је еластичност. Стање завоја се процењује визуелно и палпацијом. Завој натопљен крвљу или лимфом се брзо суши и не обавља своју функцију. У овом случају, треба га променити, претходно га навлаживши антисептичким раствором и држећи 5-7 минута.

Одвод урина у постоперативном периоду

Важан аспект у пластичној хирургији гениталија остаје преусмеравање урина у постоперативном периоду. Током дуге историје гениталне хирургије, овај проблем је решаван различитим методама - од најсложенијих дренажних система до баналног трансуретралног преусмеравања. Данас већина уролога сматра да је неопходно дренирати бешику у периоду од 7 до 12 дана.

Многи уролози користе дренажу цистостоме у постоперативном периоду, понекад у комбинацији са трансуретралном диверзијом. Неки аутори сматрају да је пункцијска уретростомија оптимална метода за решавање овог проблема, јер обезбеђује адекватну дренажу урина.

Велика већина уролога сматра ефикасно одвођење урина, које омогућава да се завој држи на пенису без контакта са урином дуже време, неопходним компонентама скупа мера усмерених на спречавање могућих компликација.

Дугогодишње искуство у хируршкој корекцији хипоспадија објективно доказује рационалност коришћења трансуретралне уринарне диверзије код пацијената са било којим обликом дефекта.

Изузетак могу бити пацијенти код којих су достигнућа ткивног инжењерства коришћена за стварање вештачке уретре. Код ове групе пацијената логично је користити комбиновану диверзију урина - пункцијску цистостомију у комбинацији са трансуретралном диверзијом до 10 дана.

Оптимални катетер за дренажу бешике је уретрални катетер са завршним и бочним отворима бр. 8 CH. Катетер треба убацити у бешику не дубље од 3 цм како би се спречиле нехотичне контракције детрузора и цурење урина.

Не препоручује се употреба катетера са балоном, што изазива иритацију врата бешике и сталну контракцију детрузора. Поред тога, уклањање Фолијевог катетера повећава ризик од оштећења вештачке уретре. Разлог за то је што балон, надуваван 7-10 дана, није у стању да се у постоперативном периоду сруши у првобитно стање. Преоптерећени зид балона доводи до повећања пречника уклоњеног катетера, што може допринети делимичној или потпуној руптури вештачке уретре.

У неким случајевима, цурење урина изван уретралног катетера и даље постоји упркос оптималном постављању дренаже. Ова околност је обично повезана са задњим положајем врата бешике, што резултира сталном иритацијом зида бешике катетером. У овим случајевима, ефикасније је оставити стент у уретри, уметнут проксимално од хипоспадијског меатуса, у комбинацији са дренажом бешике пункцијском цистостомијом [Fayzulin AK 2003].

Уретрални катетер се фиксира на главић пениса на растојању (15-20 мм) ради лакшег преласка лигатуре приликом вађења катетера. Препоручљиво је поставити дупли прекинути шав иза ивице завоја и везати га додатним чвором за уретрални катетер. На овај начин, уретрални катетер неће вући главић пениса, узрокујући бол пацијенту. Спољни крај катетера је повезан са уринарним пријемником или се скреће у пелену или пелене.

Обично се уретрални катетер уклања у интервалу од 7 до 14 дана, обраћајући пажњу на природу млаза. У неким случајевима је потребно бужирање вештачке уретре. Пошто је ова манипулација изузетно болна, изводи се под анестезијом. Након отпуста пацијента из болнице, потребно је обавити контролни преглед после 1, 2 недеље, после 1, 3 и 6 месеци, а затим једном годишње до краја раста пениса, усмеравајући пажњу родитеља на природу млаза и ерекцију.

Дренажа ране

Дренажа постоперативне ране се врши само у случајевима када је немогуће применити компресиони завој на цело подручје хируршке интервенције: на пример, ако се уретрална анастомоза примењује проксимално од пеноскроталног угла.

У ту сврху се користи танка цев бр. 8 CH са више бочних рупа или гумени дренаж, који се изводи са стране линије шава коже. Обично се дренаж уклања дан након операције.

Карактеристике појединачних метода хируршке корекције хипоспадије

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

MAGPI метод

Индикација за употребу ове технике је локација хипоспадичног меатуса у пределу коронарног жлеба или главе пениса без вентралне деформације потоњег.

Операција почиње граничним резом око главића пениса, 4-5 мм од коронарног жлеба, при чему се рез на вентралној површини прави 8 мм проксимално од хипоспадичног меатуса.

Приликом прављења реза, неопходан је максималан опрез због истањивања ткива дисталног дела уретре преко којег се прави рез, и ризика од формирања уретралне фистуле у постоперативном периоду.

Кожа се инцизира до пуне дебљине до Бакове фасције. Након тога, кожа пениса се мобилише, омогућавајући очување крвних судова који хране кожу. Након што се сама кожа пениса инцизира, површинска фасција се подиже пинцетом и дисецира васкуларним маказама. Ткива се тупо одвајају између површинске фасције и Бакове фасције. Правилном дисекцијом фасције, мобилизација коже се одвија практично без крви.

Затим, користећи васкуларне маказе, нежно раширите мека ткива пениса дуж реза на кожи, постепено се крећући од дорзалне површине ка бочним странама пениса у интерфасцијалном простору. Посебну пажњу треба обратити на манипулације у пределу вентралне површине, јер су управо овде кожа пениса, површинска фасција и протеинска мембрана (Бакова фасција) интимно срасле, што може довести до повреде зида уретре.

Кожа се уклања од осовине пениса до базе, попут чарапе, што омогућава елиминацију торзије коже, која понекад прати дисталне облике хипоспадије, а такође и стварање мобилног кожног режња.

Следећи корак је прављење уздужног реза дуж скафоидне јаме пениса, укључујући дорзални зид хипоспадијског меатуса, ради меатомије, јер су дистални облици хипоспадије често праћени меаталном стенозом.

Рез се прави довољно дубоко да пређе преко моста везивног ткива који се налази између хипоспадичног меатуса и дисталне ивице навикуларне јаме. На овај начин, хирург постиже заглађивање вентралне површине главића, елиминишући вентралну девијацију млаза током мокрења.

Рана на дорзалном зиду меатуса поприма облик дијаманта, што обезбеђује елиминацију било каквог меаталног сужења. Вентрална рана се ушива са 2-3 попречна шава користећи монофиламентни конац (PDS 7/0).

За гланулопластику се користи једнокрака кука или микрохируршка пинцета, помоћу којих се ивица коже проксимално од хипоспадичног меатуса подиже према глави тако да вентрална ивица хируршке ране подсећа на обрнуто слово V.

Бочне ивице ране на глави се ушивају са 2-3 шава у облику слова U или прекинутих шава без затезања на уретралном катетеру величине старости.

Приликом затварања дефекта ране остацима мобилисане коже, не постоји јединствена метода која је универзална за све случајеве пресађивања коже, будући да се степен вентралне дисплазије коже, количина пластичног материјала на вратилу пениса и величина препуцијалне кесице значајно разликују. Најчешће коришћена метода затварања дефекта коже је она коју је предложио Смит, а која подразумева цепање препуцијалне кесице уздужним резом дуж дорзалне површине. Добијени кожни режњеви се затим омотавају око вратила пениса и ушивају заједно или један испод другог на вентралној површини.

У већини случајева, преостала кожа је довољна да слободно затвори дефект без икаквог померања ткива, а ексцизија остатака препуција је обавезан корак са козметичке тачке гледишта.

У неким случајевима, за затварање дефекта вентралне ране користи се Тирш-Незбитов принцип, при чему се у аваскуларној зони дорзалног кожног режња ствара отвор кроз који се главић пениса помера дорзално, а дефект на вентралној површини се покрива ткивом из фенестрираног препуцијума. Коронална ивица коже ране се затим ушива за ивицу овог отвора, а рана на вентралној површини пениса се уздужно ушива континуираним шавом.

Мегаломеатална уретропластика без употребе препуција (MIP)

Индикација за употребу ове технологије је коронални облик хипоспадије без вентралне деформације пенисног вратила, потврђен тестом вештачке ерекције.

Принцип операције заснива се на Тирш-Диплејевој технологији без употребе ткива препуција. Операција почиње резом у облику слова U дуж вентралне површине главића пениса са обрубом мегамеатуса дуж проксималне ивице (Сл. 18-89а). Оштрим маказама се пажљиво изолују бочни зидови будуће уретре без пресецања расцепљеног сунђерастог тела уретре. Најчешће нема потребе за дубоком изолацијом зидова, пошто дубока скафоидна јама омогућава формирање нове уретре без најмањег напетости.

Уретра се формира на уретралном катетеру. Трансуретрални катетер треба слободно да се креће у лумену креираног канала. Оптимални материјал за шав је монофиламентни апсорбујући конац 6/0-7/0.

Да би се спречило парауретрално цурење урина у постоперативном периоду, користи се континуирани прецизни уретрални шав. Кожни шав се примењује на сличан начин.

Релокација уретре са гланулопластиком и препуцијумском пластиком код дисталне хипоспадије

Индикације за ову методу су гланс и коронални облици хипоспадије без знакова дисплазије дисталног дела уретре. На почетку операције се врши катетеризација бешике. Операција почиње субмеаталним резом коже у облику полумесеца, који се прави 2-3 мм испод меатуса.

Овај рез се продужава вертикално, граничећи се са меусом са обе стране и настављајући се навише док се не споје на врху главића пениса. Меус се изолује оштрим и тупим методом, затим се мобилише дистална уретра. Иза уретре се налази фиброзни слој. Веома је важно да се слој не изгуби током изолације уретре и да се не оштети њен зид и кавернозна тела. У овој фази операције посебна пажња се посвећује очувању интегритета уретре и танке коже пениса, што помаже у смањењу ризика од постоперативних фистула. Мобилизација уретре се сматра комплетном када уретрални меусус достигне врх главића пениса без напетости. Да би се исекла преостала хорда у близини коронарног жлеба, праве се два реза, од којих је сваки око 1/4 њеног обима. Након потпуне мобилизације уретре, почиње њена реконструкција. Меусус се ушива за врх главића пениса прекинутим шавом. Глава се затвара преко померене уретре прекинутим шавовима. Кожи препуцијума се даје природан изглед попречним пресецањем његовог вентралног дела са обе стране и вертикалним спајањем. Тако је главић прекривен рестаурираном кожицом. Након операције, пенис добија нормалан изглед, меусус је на врху главића, кожа препуцијума се граничи са главићем. Трансуретрални катетер се уклања 7. дана након операције.

Уретропластика методом Матјеовог типа (1932)

Индикација за употребу ове технологије је гланс облик хипоспадије без деформације пенилног тела са добро развијеном скафоидном јамом, код које је уретрални дефект 5-8 мм у комбинацији са пуноправном кожом вентралне површине која нема знаке дисплазије.

Операција се изводи у једној фази. Два паралелна уздужна реза се праве дуж бочних ивица навикуларне јаме латерално од хипоспадичног меатуса и проксимално од овог другог за дужину дефицита уретралне цеви. Ширина кожног режња је половина дужине обима креиране уретре. Проксимални крајеви резова су међусобно повезани.

Да би се поуздано покрила створена уретра, мобилише се сунђерасто ткиво главића пениса. Ово је веома деликатан задатак, изводи се пажљивом дисекцијом дуж везивноткивног моста између кавернозног тела главића и кавернозних тела док се ротирани режањ не постави у новостворену нишу, а ивице главића слободно не затворе преко формиране уретре.

Проксимални крај кожног режња се мобилише на хипоспадични меатус и ротира дистално, примењујући га на базни режањ тако да се углови врха изолованог режња поклапају са врховима резова на базном режњу према типу флип-флеп. Режњи се ушивају латералним континуираним интрадермалним прецизним шавом од врха главе до базе режња на уретралном катетеру.

Следећи корак је шивење мобилисаних ивица главића пениса прекинутим шавовима преко формиране уретре. Вишак препуцијалног ткива се ресекцира у нивоу короналног жлеба. Операција се завршава применом компресионог завоја са глицеролом (глицерином). Катетер се уклања 10-12. дана након операције.

Метода уретропластике типа Тиерсцх-Дуплаи

Индикација за ову операцију је коронални или гланс облик хипоспадије у присуству добро развијене главе пениса са израженим скафоидним жлебом.

Принцип операције заснива се на стварању тубуларизованог режња на вентралној површини пениса и стога има добро утемељене контраиндикације. Ова операција је непожељна за извођење код пацијената са трункалним и проксималним облицима хипоспадије, јер је уретра креирана према принципу Тирша и Диплеја практично лишена главних крвних судова за храњење и, сходно томе, нема перспективе за раст. Деца са проксималним облицима хипоспадије, оперисана овом технологијом, пате од синдрома „кратке уретре“ у пубертетском периоду. Поред тога, учесталост постоперативних компликација након примене ове технике је највећа.

Операција почиње резом у облику слова U дуж вентралне површине пениса са ивицом хипоспадичног меатуса дуж проксималне ивице. Затим се ивице ране на главићу мобилишу, продирући дуж везивноткивне преграде између сунђерастог ткива главића и кавернозних тела. Затим се централни режањ ушива у цев на катетеру бр. 8-10 CH континуираним прецизним шавом, а ивице главића се спајају прекинутим шавовима преко формиране уретре. Операција се завршава применом компресионог завоја са глицеролом (глицерином).

Метода уретропластике коришћењем букалне слузокоже Године 1941, Г. А. Хамби је први предложио употребу букалне слузокоже као пластичног материјала за хируршку корекцију хипоспадије. Многи хирурзи су користили ову методу, али је Џ. Дакет активно промовисао употребу букалне слузокоже за реконструкцију уретре. Многи хирурзи избегавају употребу ове технологије због високе учесталости постоперативних компликација, која варира од 20 до 40%.

Постоје једностепене и двостепене операције у реконструкцији уретре коришћењем слузокоже образа. Једностепене операције су подељене у три групе:

• пластична хирургија уретре са тубуларизованим режњем букалне слузокоже;
• пластична хирургија уретре коришћењем принципа „фластера“;
• комбинована метода.

У сваком случају, прво се узима слузокожа букалне усне. Чак и код одрасле особе, максимална величина режња која се може добити је 55-60 x 12-15 мм. Погодније је узети режањ са левог образа ако је хирург дешњак, стојећи лево од пацијента. Важно је запамтити да режањ треба узети искључиво са средње трећине бочне површине образа како би се избегла повреда канала пљувачних жлезда. Важан услов је растојање од угла уста, јер постоперативни ожиљак може довести до деформације линије уста. Рансле (2000) из истог разлога не препоручује употребу слузокоже доње усне у ову сврху. По његовом мишљењу, постоперативни ожиљак доводи до деформације доње усне и оштећења дикције.

Пре узимања режња, испод слузокоже образа се убризгава 1% раствор лидока аина или 0,5% раствор прокаина (новокаина). Режњ се оштро исеца, а дефект ране се ушива прекинутим шавовима користећи хромне кетгут нити 5/0. Затим се, такође оштро, остаци испод ткива уклањају са унутрашње површине слузокоже. Затим се обрађени режњ користи по намени. У случајевима када се уретра формира по принципу цевастог режња, овај други се формира на катетеру континуираним или прекинутим шавом. Затим се формирана уретра ушива крај до краја са хипоспадијачним меатусом и меатус се ствара, затварајући ивице дисециране главе преко вештачке уретре.

Приликом креирања уретре по принципу „фластера“, треба имати на уму да величина имплантираног мукозног режња директно зависи од величине базног кожног режња. Укупно, требало би да одговарају старосном пречнику формиране уретре. Режњи се ушивају латералним континуираним шавом користећи апсорбујуће нити 6/0-7/0 на уретралном катетеру. Рана се затвара остацима коже пениса.

Ређе се букална слузокожа користи када постоји дефицит пластичног материјала. У таквим ситуацијама, део вештачке уретре се формира употребом једне од описаних метода, а дефицит уретралне цеви се елиминише употребом слободног режња букалне слузокоже.

Сличне операције код пацијената са завршеним растом кавернозних тела свакако су од интереса. Међутим, што се тиче педијатријске уролошке праксе, питање остаје отворено, јер је немогуће искључити заостајање у развоју вештачке уретре од раста кавернозних тела пениса. Код пацијената са хипоспадијом, оперисаних у раном узрасту применом ове технологије, могућ је развој синдрома кратке уретре и секундарне вентралне деформације осовине пениса.

Техника уретропластике коришћењем тубуларизованог унутрашњег препуцијумског листића на васкуларној педикули

Дакетова техника се користи за једностепену корекцију задњег и средњег облика хипоспадије у зависности од резерве пластичног материјала (величине кожице). Технологија се такође користи код тешких облика хипоспадије са израженим недостатком коже како би се створила вештачка уретра у скроталном и скротално-трункалном делу. Важна тачка је стварање проксималног фрагмента уретралне цеви од коже лишене фоликула длаке (у овом случају, из унутрашњег слоја кожице), са могућношћу дисталне уретропластике локалним ткивима. Одлучујући фактор је величина препуцијалне кесе, што ограничава могућности пластичне хирургије вештачке уретре.

Операција почиње граничним резом око главића пениса, 5-7 мм од короналног жлеба. Кожа се мобилише до базе пениса према горе описаном принципу. Након мобилизације коже пениса и ексцизије фиброзне тетиве, врши се процена стварног недостатка уретре. Затим се из унутрашњег слоја кожице исеца попречни кожни режањ. Рез на унутрашњој површини препуција се прави до дубине коже унутрашњег слоја кожице. Дужина режња зависи од величине дефекта уретралне цеви и ограничена је ширином препуцијалне кесе. Режањ се ушива у цев на катетеру континуираним прецизним интрадермалним шавом користећи атрауматске монофиламентне апсорбујуће нити. Остаци унутрашњег и спољашњег слоја кожице се стратификују у аваскуларној зони и потом се користе за затварање дефекта ране вентралне површине пениса. Важна фаза ове операције је пажљива мобилизација вештачке уретре са спољашње епителне плоче без оштећења васкуларне педикуле. Затим се мобилисана уретрална цев ротира на венску површину десно или лево од осе пениса, у зависности од положаја васкуларне педикуле, како би се минимизирало савијање крвних судова за храњење. Формирана уретра се ушива са хипоспадијачним меатусом од краја до краја нодалним или континуираним шавом.

Анастомоза између вештачке уретре и главића пениса се изводи Хендреновом методом. Да би се то урадило, епителни слој се дисецира до кавернозних тела, након чега се дистални крај креиране уретре поставља у формирану шупљину и ушива за ивице скафоидне јаме прекинутим шавовима преко формиране уретре. Понекад, код деце са малим главићем пениса, није могуће затворити ивице главића. У тим случајевима се користи Браунова техника коју је 1985. године описао Б. Белман. У класичној верзији, тунелирање главића пениса је коришћено за стварање анастомозе дисталног дела вештачке уретре. Према аутору, стеноза уретре се јављала са учесталошћу већом од 20%. Употреба Хендреновог и Брауновог принципа омогућава смањење учесталости ове постоперативне компликације за 2-3 пута. За затварање кавернозних тела пениса користи се претходно мобилисана кожа спољашњег слоја препуција, дисецирана дуж дорзалне површине и ротирана ка вентралној површини према Калповом принципу.

Метода острвске уретропластике на васкуларној педикули према принципу Снајдер-III закрпе

Ова технологија се користи код пацијената са короналним и диафитним облицима хипоспадије (предњи и средњи облик према Баркату) без закривљености пенилног тела или са минималном закривљеношћу. Пацијентима са израженом закривљеношћу пенилног тела чешће је потребна трансекција вентралног кожног пута ради потпуног исправљања кавернозних тела. Покушај исправљања пениса са израженом фиброзном хордом дорзалном пликацијом доводи до значајног скраћивања дужине пенилног тела.

Операција није индикована код пацијената са хипопластичном препуцијумом. Пре операције је потребно проценити подударност величина унутрашњег листића препуцијума и растојања од хипоспадичног меатуса до врха главића.

Операција почиње резом у облику слова U дуж вентралне површине пениса са ивицом хипоспадичног меатуса дуж проксималне ивице. Ширина вентралног режња се формира тако да не буде мања од половине дужине обима уретре, односно дужине везане за старост. Затим се рез проширује у стране, граничећи се са главићем пениса, повлачећи се 5-7 мм од короналног жлеба. Мобилизација коже се врши горе описаном методом. Влакнаста чвора се исецује дуж страна вентралног режња. У случају перзистентне закривљености тела пениса, пликација се врши дуж дорзалне површине.

Следећи корак је исецање попречног кожног режња са унутрашњег слоја препуцијума, који по величини одговара вентралном режњу. Рез се прави до дубине саме коже унутрашњег слоја препуцијума. Затим се препуциални режањ мобилише у аваскуларној зони, стратификујући слојеве препуцијума. Кожно „острво“ се мобилише док се не помери на вентралну површину без напетости. Режњи се спајају континуираним поткожним шавом на уретралном катетеру. Прво се ушива мезентерична ивица, затим супротна. Мобилисане ивице главића се ушивају прекинутим шавовима преко формиране уретре. Огољена кавернозна тела се покривају остацима мобилисане коже.

Комбинована метода уретропластике коришћењем FIII-Duplay методе

Индикација за операцију је скротални или перинеални облик хипоспадије (задњи према Баркат класификацији), код којег се меус иницијално налази на скротуму или у перинеуму на растојању од најмање 15 мм проксимално.

Операција почиње граничним резом око главића пениса, 5-7 мм од короналног жлеба. Дуж вентралне површине, рез се продужава уздужно до пеноскроталног угла. Затим се кожа пениса мобилише до прелаза у скротум дуж вентралне површине. Дуж дорзалне и латералне површине, кожа се мобилише до пеносифизног простора дисекцијом lig. suspensorium penis.

У следећој фази, уретропластика се изводи коришћењем Ф III технологије, а јаз од хипоспадичног меатуса до пеноскроталног угла се врши помоћу Дуплејеве методе. Н. Хоџсон предлаже шивење фрагмената вештачке уретре крај до краја на уретралном катетеру бр. 8 ЦХ. Познато је да број постоперативних компликација при коришћењу крајњих анастомоза достиже 15-35%. Да би се компликације свеле на минимум, тренутно се користи принцип онлеј-цев или онлеј-цев-онлеј описан у наставку. Дефект ране се ушива континуираним увијајућим шавом. Операција се традиционално завршава применом завоја са глицеролом (глицерином).

Комбиновани принцип уретропластике за проксималне облике хипоспадије може се састојати и од острвског тубуларизованог кожног режња из унутрашњег слоја препуцијума (Дакетов принцип) и Дуплејеве методе, као и Асопа технологије у комбинацији са Дуплејевом методом.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Уретропластика методом F-II

Ова метода хируршке корекције хипоспадије заснована је на принципу који је развио Н. Хоџсон (1969-1971). Али у суштини представља модификацију познате методе. Користи се за предњи и средњи облик хипоспадије.

Код 50% пацијената са дисталном хипоспадијом дијагностикује се конгенитална стеноза меатуса. Операција почиње билатералном латералном меатотомијом према Дакету. Дужина резова варира од 1 до 3 мм, у зависности од старости пацијента и тежине стенозе. Линија реза се претходно згњечи хемостатском стезаљком типа комараца, а након дисекције меатуса, на подручје реза се наноси нодални шав, али само ако се примети цурење крви са ивица ране. Након елиминације стенозе меатуса, почиње главна фаза хируршке интервенције.

На вентралној површини пениса се прави рез у облику слова U са ивицом меатуса дуж проксималне ивице. У класичној верзији, ширина базног режња је једнака половини дужине обима уретре. Модификовани рез на вентралној површини се прави дуж ивице скафоидне јаме, који не одговара увек половини дужине обима уретре. Најчешће, облик овог реза подсећа на вазу са проширеним вратом, суженим вратом и проширеном базом.

У овим случајевима, супротни клап се формира на такав начин да се приликом наношења клапни добија савршено равна цев. На оним местима где је на основном клапну формирано проширење, на донорском клапну се ствара сужење и обрнуто.

На вентралној површини се прави обликовани рез како би се максимално сачувало ткиво главића пениса за завршну фазу гланулопластике и како би се обезбедио лакши приступ интеркавернозном жлебу везивног ткива који раздваја сунђерасто ткиво главића пениса и кавернозна тела.

Мобилизација коже пениса се врши стандардном технологијом до пеноскроталног угла. У случајевима када дубока дорзална вена пениса има перфорирајући крвни суд повезан са кожним режњем, хирурзи покушавају да је не укрсте. Максимално очување венске ангиоархитектонике пениса помаже у смањењу венске стазе и, сходно томе, смањењу степена едема пениса у постоперативном периоду. У ту сврху, перфорирајући крвни суд се мобилише до нивоа где је дорзални режањ слободно положен, без најмањег напетости након померања кожног режња на вентралну површину. У случајевима када је мобилизација режња немогућа због напетости крвног суда, вена се лигира и дисецира између лигатура без коагулације. Коагулација перфорирајућег крвног суда може довести до тромбозе главних венских стабала.

Препуциални поклопац за формирање уретре се сече до дебљине коже спољашњег слоја препуцијума. Сече се само кожа без оштећења поткожних ткива богатих крвним судовима који хране препуциални поклопац.

Осовина пениса се помера Тирш-Незбитовом техником. С обзиром на присуство меатоматских резова, постало је неопходно модификовати принцип шивења кожних режњева. У овом случају, основни нодални шав се поставља на 3 сата од десне ивице меатуса, а затим, током шивења уретралних режњева, дорзални режњић се ушива за тунику албугинеу у непосредној близини вентралне ивице. Ова техника омогућава стварање херметичке линије уретралног шава без техничких потешкоћа и избегавање цурења урина.

Према методи коју је предложио Н. Хоџсон, вентрална површина главића пениса остаје направљена од коже препуција, што ствара очигледан козметички дефект са добрим функционалним резултатом. Касније, када пацијент ступи у сексуални живот, такав тип главића изазива нетактична питања, па чак и жалбе сексуалних партнера, што, заузврат, понекад доводи до нервних сломова и развоја комплекса инфериорности код пацијента који је подвргнут операцији.

У модификацији завршне фазе ове операције (Ф-II) понуђена је варијанта решења овог проблема. Суштина лежи у деепителизацији дисталног дела вештачке уретре помоћу микрохируршких маказа и ушивању ивица главе пениса преко формиране уретре, ова техника омогућава имитирање природног изгледа главе пениса.

У ту сврху, епидермис се исецује микрохируршким маказама закривљеним дуж равни без хватања испод ткива како би се сачували крвни судови кожног режња, повлачећи се 1-2 мм од вештачког меусуса, врши се меепителизација до нивоа пројекције короналног жлеба. Затим се бочне ивице ране на главићу пениса ушивају преко створене уретре прекинутим шавовима без затезања кожног ткива, чиме је могуће затворити вентрално површину главе пениса, што омогућава да се изглед главе пениса што више приближи физиолошком стању. Завршна фаза операције се не разликује од стандардне методе описане горе.

Метода уретропластике за хипоспадију без хипоспадије типа IV (F-IV, FV)

Једна од опција за корекцију хипоспадије без хипоспадије типа IV је технологија замене фрагмента диспластичне уретре заснована на операцијама типа Н. Хоџсон (Ф-ИВ) и Дакен (ФВ). Принцип операције је очување главе уретре и замена диспластичног фрагмента трупног дела уретре уметањем коже са дорзалне површине пениса или унутрашњег листића препуцијума на педикулу са двоструком уретралном анастомозом типа онлеј-цев-онлеј.

Ф-ИВ операција почиње граничним резом око главића пениса. Кожа на вентралној површини код хипоспадије без хипоспадије често је непромењена, тако да се не прави уздужни рез дуж вентралне површине. Кожа се уклања са пениса попут чарапе до основе тела. Врши се ексцизија површинских фиброзних нити. Затим се врши ресекција диспластичне уретралне цеви, лишене кавернозног тела (corpus cavernosum), од коронарног жлеба до почетка спонгиозног тела (corpus spongiosum) уретре. У неким случајевима, фиброзна тетива се налази између диспластичне уретре и кавернозних тела. Тетива се ексцидира без посебних проблема због широког приступа. Степен исправљања тела пениса се одређује помоћу теста вештачке ерекције.

Следећи корак је исецање правоугаоног кожног режња на дорзалној површини кожног режња, чија дужина одговара величини уретралног дефекта, а ширина дужини обима уретре, узимајући у обзир старост пацијента.

Затим се у проксималном и дисталном делу креираног режња формирају два отвора за даље кретање осовине пениса. Епителни режањ се ушива на катетер континуираним шавом, повлачећи се 4-5 мм од крајева режња. Ова техника омогућава повећање површине попречног пресека терминалних анастомоза и, сходно томе, смањење учесталости уретралне стенозе, пошто је искуство хируршког лечења хипоспадија показало да се у скоро свим случајевима сужавање уретре јавља управо у пределу терминалних зглобова.

Пенис се затим помера два пута дуж Несбита: прво кроз проксимални отвор до дорзалне површине, а затим кроз дистални отвор до вентралне стране. Потоњем покрету претходи стварање онлај-цевне анастомозе између проксималног краја вештачке уретре и хипоспадичног меатуса. Након другог померања пенилног вратила кроз дистални отвор, ствара се дистална анастомоза између еферентног краја нове уретре и аферентног краја главића правилне уретре користећи принцип онлај-цевне анастомозе сличан првом. Уретралне анастомозе се стварају помоћу уретралног катетера бр. 8-10 CH.

Да би се затворио дефект коже на дорзалној површини пениса, врши се нежна мобилизација латералних ивица ране дорзалног режња. Након тога, рана се затвара шивењем ивица заједно континуираним шавом. Преостала кожа око главића се такође континуирано ушива дисталном ивицом мобилисаног режња. Дефект на вентралној површини пениса затвара се уздужним интрадермалним шавом. Приликом извођења уретропластике потребно је избећи најмању затегнутост ткива, која доводи до маргиналне некрозе и дивергенције линије шава.

Модификована Дакетова (ФВ) процедура се такође може користити за корекцију хипоспадије без хипоспадије у комбинацији са уретралном дисплазијом.

Одлучујући фактор за извођење ове операције је присуство добро развијене кожице, са ширином унутрашњег листића довољном да створи недостајући фрагмент уретре. Карактеристична карактеристика ове операције у поређењу са класичном Дакетовом операцијом је очување главића уретре двоструком уретралном анастомозом типа онлеј-цев-онлеј након стварања вештачке уретре из унутрашњег листића препуцијума и њеног померања на вентралну површину пениса. Дефект коже се затвара према горе описаном принципу.

Техника уретропластике помоћу латералног режња (F-VI)

Ово је модификација Бродбентове операције (1959-1960). Основна разлика ове технологије је потпуна мобилизација кавернозних тела код пацијената са задњом хипоспадијом. Метода такође подразумева поделу кожног режња који се користи за стварање вештачке уретре хипоспадичним меатусом. Бродбентова технологија је користила уретралну анастомозу према Дуплејевом принципу, а у модификованој верзији према принципу крај-до-краја, онлеј-цев или онлеј-цев-онлеј.

Операција почиње граничним резом око главића пениса. Рез се затим продужава дуж вентралне површине до хипоспадичног меатуса са ивицом овог другог, повлачећи се 3-4 мм од ивице. Након мобилизације коже пениса до основе трупа са пресеком lig. suspensorium penis, врши се ексцизија фиброзне тетиве.

Након процене стварног недостатка уретре након исправљања пениса, очигледно је да он обично значајно премашује резерву пластичног материјала самог пениса. Стога се за стварање вештачке уретре користи једна од ивица кожне ране, која има минималне знаке исхемије, дуж целе своје дужине. За то се у претпостављеном подручју стварања режња постављају четири држача, који одговарају дужини недостатка уретре. Затим се границе режња обележавају маркером и праве се резови дуж означених контура. Дубина реза дуж бочног зида не сме прећи дебљину саме коже, како би се сачувала васкуларна петељка. Облик режња се креира помоћу горе описане технологије „онлеј-цев-онлеј“.

Посебно важна тачка је изолација васкуларне педикуле, јер дебљина режња пуног слоја не дозвољава увек лако извођење ове манипулације. С друге стране, дужина васкуларне педикуле треба да буде довољна за слободну ротацију нове уретре ка вентралној површини са линијом шава уретре усмереном ка кавернозним телима. Вештачка уретра се формира по принципу онлеј-цев-онлеј. Након померања уретре ка вентралној површини, понекад долази до аксијалне ротације тела пениса за 30-45*, што се елиминише ротацијом кожног режња у супротном смеру. Операција се завршава применом компресионог завоја са глицеролом (глицерином).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Метода корекције хипоспадије заснована на принципу онлеј-цев-онлеј и онлеј-цев (F-VIII, F IX)

Стеноза уретре једна је од најозбиљнијих компликација које настају након њене пластичне операције код задњег и средњег облика хипоспадије. Бужирање уретре и ендоскопска дисекција суженог дела уретре често доводе до рецидива стенозе и, на крају, до поновљене операције.

Стеноза уретре се обично формира у подручју проксималне уретралне анастомозе, наметнуте по принципу крај-до-краја. У процесу тражења рационалне методе корекције дефекта, развијена је метода која омогућава да се избегне употреба крајње анастомозе, названа онлеј-тубе-онлеј.

Операција почиње обликованим резом. Да би се то урадило, дуж вентралне површине главића пениса се исеца режањ који подсећа на слово U. Ширина режња се формира према старосном пречнику уретре, она је половина дужине обима уретре. Затим се рез продужава дуж средње линије вентралне површине трупа од основе реза у облику слова U до хипоспадијачног меатуса, повлачећи се h = 5-7 mm од његове дисталне ивице. Око меатуса се исеца кожни режањ, окренут ка углу у дисталном смеру. Ширина режња је такође половина дужине обима уретре. Следећи корак је прављење граничног реза око главића пениса док се линије реза не споје на вентралној површини.

Кожа пениса се мобилише према горе описаном принципу. Затим се фиброзна тетива исецује док се кавернозна тела потпуно не исправе. Након чега се почиње са стварањем вештачке уретре.

На дорзалној површини кожног режња се исеца обликовано острво, које подсећа на дворучну оклагију. Дужина целог дорзалног режња се формира у зависности од дефицита уретралне цеви. Проксимални уски фрагмент режња треба да одговара по ширини и дужини проксималном кожном острву вентралне површине, а дистални уски фрагмент мобилисане коже се креира слично дисталном на вратилу пениса. Фундаментални тренутак у процесу формирања режња остаје тачан однос углова реза. Управо просторно разумевање конфигурације будуће уретре омогућава избегавање стенозе у постоперативном периоду.

Кожно острво формирано на дорзалном кожном режњу мобилише се помоћу две микрохируршке пинцете. Затим се у основи режња тупом методом ствара прозор, кроз који се изложена кавернозна тела преносе дорзално. Проксимални уски дорзални фрагмент се ушива са проксималним вентралним користећи принцип онлеј континуираним интрадермалним шавом до тачке означене на слици бројем 3. Почетне тачке на дорзалном и вентралном режњу морају се поклапати. Главни фрагмент вештачке уретре се такође континуирано ушива у цев. Дистални део се формира слично проксималном у огледалном одразу. Уретра се креира на уретралном катетеру бр. 8 CH.

Принцип онлеј-тубе-онлеј се користи када је главић пениса неразвијен и хирург има сумње у фазу његовог затварања. Код пацијената са добро развијеним главићем користи се принцип онлеј-тубе (Сл. 18-96).

Да би се то урадило, једно острвце коже се исеца на вентралној површини, граничећи се са меатусом према горе описаном принципу. На дорзалној површини се ствара поклопац који подсећа на оклагију за једноручну употребу, дршка је окренута ка основи тела пениса. Након стварања уретралне цеви, дистални део вештачке уретре се деепителизује тек толико да затвори мобилисане ивице главе преко уретре. Ивице главе се ушивају прекинутим шавовима преко створене уретре. Изложена кавернозна тела су прекривена мобилисаном кожом пениса.

Метода уретропластике код деце са задњом хипоспадијом коришћењем урогениталног синуса (F-VII)

Урогенитални синус се често открива код деце са тешким облицима хипоспадије. Нормално, током формирања гениталија, синус се трансформише у простату и задњу уретру. Међутим, код 30% пацијената са тешким облицима хипоспадије, синус је очуван. Величина синуса је променљива и може варирати од 1 до 13 цм, а што је већи степен кршења полне диференцијације, синус је већи. Скоро сви пацијенти са израженим синусом немају простату, а семеноводоник је или потпуно облитерисан или отворен у синус. Унутрашња слузокожа урогениталног синуса је обично представљена уротелијумом, прилагођеним дејству урина. С обзиром на ову околност, јавила се идеја да се ткиво урогениталног синуса користи за пластичну хирургију уретре.

Ова идеја је први пут примењена код пацијента са правим хермафродитизмом са кариотипом 46 XY и вирилним гениталијама.

Током клиничког прегледа, код детета је дијагностикована перинеална хипоспадија, присуство гонаде у скротуму десно и гонаде у ингвиналном каналу лево. Током операције, приликом ревизије ингвиналног канала лево, откривен је овотестис, хистолошки потврђен, односно мешовита гонада са женским и мушким герминативним ћелијама. Мешовита гонада је уклоњена. Урогенитални синус је изолован, мобилисан и ротиран дистално.

Синус је затим моделиран у цев користећи Мустардов принцип до пеноскроталног угла. Дистални део вештачке уретре је формиран коришћењем Хоџсон-III методе.

Ткивно инжењерингована уретрална пластична хирургија (FVX)

Потреба за употребом пластичног материјала лишеног фоликула длаке диктирана је високом учесталошћу удаљених постоперативних компликација. Раст длака у уретри и формирање камена у лумену створене уретре стварају значајне проблеме за живот пацијента и велике тешкоће за пластичног хирурга.

Тренутно, технологије засноване на достигнућима ткивног инжењерства постају све распрострањеније у области пластичне хирургије. На основу принципа лечења пацијената са опекотинама коришћењем алогених кератиноцита и фибробласта, настала је идеја о коришћењу аутологних ћелија коже за корекцију хипоспадијасе.

У ту сврху, узорак коже од 1-3 цм2 се узима од пацијента на скривеном месту, урања у конзерванс и доставља у биолошку лабораторију.

У раду се користе људски кератиноцити, будући да епително-мезенхимални односи нису специфични за врсту (Cunha et al., 1983: Hatten et al., 1983). Кожни режњеви димензија 1x2 cm се стављају у Иглов медијум који садржи гентамицин (0,16 mg/ml) или 2000 U/ml бензилпеницилина и 1 mg/ml стрептомицина. Припремљени кожни режњеви се исеку на траке димензија 3x10 mm, исперу се у пуферском раствору, стављају у 0,125% раствор диспазе у DMEM медијуму и инкубирају на 4 °C током 16-20 h или у 2% раствор диспазе током 1 h на 37 °C. Након тога, епидермис се одваја од дермиса дуж линије базалне мембране. Суспензија епидермалних кератиноцита добијена пипетирањем се филтрира кроз најлонску мрежицу и таложи центрифугирањем на 800 rpm током 10 min. Супернатант се затим цеди, а седимент се суспендује у медијуму за култивацију и посеје у пластичне бочице (Costaf) у концентрацији од 200 хиљада ћелија/мл медијума. Затим се кератиноцити гаје 3 дана у комплетном хранљивом медијуму: DMEM: F12 (2:1) са 10% феталног телећег серума, 5 μг/мл растворљивог инсулина (генетски модификованог људског), 10"6 M изопротеренола*3, 5 μг/мл трансферина. Затим се ћелије гаје у DMEM:F12 (2:1) медијуму са 5% крвног серума, 10 нг/мл епидермалног фактора раста, инсулином и трансферином, а медијум се редовно мења. Након што ћелије формирају вишеслојни слој, уклањају се диференцирани супрабазални кератиноцити, за шта се култура инкубира три дана у DMEM медијуму без Ca. Након тога, култура кератиноцита се преноси у комплетан медијум и, након 24 сата, пасира на површину еквивалента живог ткива формираног од фибробласта затворених у колагенском гелу.

Припрема еквивалента живог ткива

Мезенхималска база трансплантата, колагенски гел са фибробластима, припрема се као што је горе описано и сипа се у Петријеве шоље са Спонгостан сунђером. Коначна полимеризација гела са сунђером и фибробластима затвореним унутра одвија се на 37 °C током 30 минута у CO2 инкубатору. Следећег дана, епидермални кератиноцити се саде на површину дермалног еквивалента у концентрацији од 250 хиљада ћелија/мл и култивишу 3-4 дана у CO2 инкубатору у комплетној подлози. Дан пре трансплантације, живи еквивалент се преноси у комплетну подлогу без серума.

Као резултат тога, након неколико недеља, добија се тродимензионална ћелијска структура на биоразградивој матрици. Дермални еквивалент се доставља у клинику и формира у уретру, ушива се у цев или се користи принцип онлеја за уретропластику. Најчешће се ова технологија користи за замену перинеалног и скротумалног дела вештачке уретре, где је претња од раста длака највећа. Уретрални катетер се уклања 10. дана. Након 3-6 месеци, дистална уретропластика се изводи једном од горе наведених метода.

Приликом процене резултата хируршког лечења хипоспадија, потребно је обратити пажњу на функционалне и козметичке аспекте који омогућавају минимизирање психолошке трауме пацијента и оптимално прилагођавање друштву.

Превенција

Превенција ове болести треба да се састоји у искључивању лекова, спољашњих фактора околине и прехрамбених производа који ометају нормалан развој фетуса и у литератури се називају термином „дисруптори“. Дисруптори су хемијска једињења која ремете нормалан хормонски статус организма.

То укључује све врсте хормона који блокирају синтезу или замењују сопствене хормоне тела, на пример, када постоји ризик од побачаја, гинеколози често користе хормонску терапију - обично хормоне женског тела, који, заузврат, блокирају синтезу мушких хормона одговорних за формирање гениталија. Међу ометачима су и нехормонска хемијска једињења која улазе у организам труднице са храном (поврће и воће третирано инсектицидима, фунгицидима).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]