Антеропостериорни, фронтални и фацијални приказ фетуса

Екстензионе презентације су предња цефалична, фронтална и фацијална презентација, које се јављају у укупно 0,5-1% случајева.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци екстензионе презентације фетуса

Разлози за формирање леже у карактеристикама организама труднице и фетуса, због којих презентујући део фетуса не може бити правилно постављен изнад улаза у малу карлицу.

Мајчински узроци укључују прекомерно растезање материце услед полихидрамниона, вишеструке трудноће, вишеструке порођаје, абнормални облик материце - седласти, двороги, присуство септума у шупљини, фиброиде.

Фетални узроци укључују мале или превелике величине феталне главе (прематуритет, аненцефалија, микроцефалија, хидроцефалус), присуство цервикалних тератома и тумора штитне жлезде.

Важан разлог за екстензионо уметање главе је клиничка разлика између величина главе и карлице, посебно код уских карлица, великих фетуса и тумора меког и коштаног ткива мале карлице.

Биомеханизам порођаја код свих врста екстензионог презента има заједничке карактеристике: код свих варијанти екстензионог презента, порођај је могућ само ако је формиран задњи поглед, што је посебно важно код порођаја у фацијалном презенту.

[ 5 ], [ 6 ]

Цефалична презентација

Предњи цефалични презент се често налази код равне карлице, тј. са смањеним директним димензијама карличних равни са нормалним попречним. У таквим случајевима, глава дуго остаје изнад улаза у малу карлицу са сагиталним шавом у попречној димензији, обе фонтанеле су на истом нивоу. Ако се, као резултат адаптивних покрета, глава фетуса исправи (први тренутак биомеханизма порођаја), онда ће велика фонтанела постати водећа тачка и прва ће се спустити у малу карлицу. Велики сегмент главе у овом случају ће одговарати обиму у својој директној димензији (12 цм). Тумор при рођењу се формира у пределу велике фонтанеле, глава добија конфигурацију у облику куле.

При преласку из широког у уски део мале карлице, глава започиње унутрашњу ротацију (други тренутак биомеханизма порођаја), завршену у равни изласка из мале карлице формирањем задњег погледа. Идентификационе линије на презентујућем делу биће сагитални шав и део фронталног шава.

Прва тачка фиксације се формира на презентујућем делу - између моста носа и доње ивице пубичне кости. Потиљачни део главе, под дејством сила избацивања усмерених дуж осе кичме, наставља своје кретање напред. Ово одређује трећи тренутак биомеханизма порођаја - флексију главе. Клинички, овај тренутак одговара рођењу велике фонтанеле и паријеталних туберкула. Избијање главе праве величине и обима од 34 цм често је праћено траумом главе и меких ткива порођајног канала.

Након што глава прође раван излаза из мале карлице, мост носа излази испод пубиса, а потиљачни део главе се фиксира на врху тртичне кости или сакрокоцигеалног зглоба, формирајући другу тачку фиксације са субокципиталном јамом. Почиње четврти тренутак биомеханизма порођаја - екстензија главе, што клинички одговара рођењу фетуса са лицем испод пубиса. Пети тренутак биомеханизма порођаја - унутрашња ротација раменог појаса - не разликује се од оног код потиљачног положаја.

Ток порођаја у случају главичастог предњег положаја, чак и у случају нормалних величина фетуса и карлице, је продужен и захтева значајну конфигурацију главе и енергичан порођај.

За дијагнозу предње цефаличне инсерције током порођаја, технике спољашњег акушерског прегледа су мало информативне, иако се степен екстензије главе понекад одређује коришћењем Леополдове 3. и 4. технике.

Код довољне дилатације грлића материце и одсуства амнионске кесе, највећу дијагностичку вредност има интерни акушерски преглед. Основа за дијагностиковање предње цефаличне презентације (инсерције) је локација велике фонтанеле на водећој оси карлице и сагиталног шава, који је лако доступан палпацији.

Код жена са нормалним димензијама фетуса и карлице, некомпликованом акушерском анамнезом и редовним порођајем, порођај у предњем цефаличном положају се одвија експектативно кроз природни порођајни канал. У случају компликоване акушерске анамнезе и најмањих одступања од нормалног тока порођаја, индикован је порођај царским резом.

Фронтална презентација

Значајну опасност у порођају представља фронтални предњи део тела. Формира се као прелаз из предњег цефаличног у фацијални. Спонтани порођај је изузетно ретко могућ код превремено рођених беба са малом телесном тежином или мртвог фетуса са аутолизом.

Разлози за фронтално уметање су слични онима за друга екстензијска уметања. Велики сегмент одговара великој косој величини главе (13,5 цм, обим 39-41 цм).

Први тренутак биомеханизма порођаја је такође екстензија главе. Водећа тачка је средина фронталног шава, прва која улази у раван улаза у малу карлицу. На шаву се формира порођајни тумор, а глава добија пирамидални облик.

Други тренутак биомеханизма порођаја - унутрашња ротација главе - такође се завршава на карличном дну формирањем задњег погледа. Прва тачка фиксације се формира између горње вилице фетуса и доње ивице пубиса. Врши се трећи тренутак биомеханизма порођаја - флексија главе. Порођај главе је сличан оном описаном код предњег нецефаличног положаја са сличном другом тачком фиксације и четвртим тренутком биомеханизма порођаја. Рађа се рађајући рамени појас као код окципиталног положаја®,

Благовремена дијагноза предлежања чела је од највеће важности, јер чак и са нормалним димензијама карлице, рођење живог фетуса кроз природни порођајни канал је немогуће: велика коса величина главе, којом се врши уметање, премашује било коју другу величину у малој карлици. Стога, да би се избегла траума мајке у случајевима предлежања чела, неопходан је хитан порођај царским резом. У случају смрти фетуса, порођај се завршава операцијом фетицида.

Дијагноза обрвне презентације заснива се на подацима спољашњег и унутрашњег акушерског прегледа, аускултације и ултразвучне фетоскопије.

Током спољашњег акушерског прегледа, Леополдов 3. и 4. маневар омогућавају да се брада дефинише као оштар испупчени део на глави, а на супротној страни - удубљење између леђа фетуса и његовог потиљка. Откуцаји срца фетуса ће се боље чути са стране грудног коша.

Интерни акушерски преглед омогућава палпацију фронталног шава, обрвних гребена, моста носа и корена носа фетуса.

Презентација лица

Најповољнији тип је лицеви положај, пошто је вертикална величина главе, која одговара великом сегменту у лицевом положају, пропорционална малој косој величини феталне главе - 9,5 цм. Водећа тачка је брада. Овај положај се препознаје по вертикалној линији лица, када постане доступан палпацији.

Биомеханизам порођаја у лицевом положају одражава биомеханизам окципиталног положаја. Први тренутак - екстензија главе - почиње изнад улаза у малу карлицу, достиже свој максимум на карличном дну, услед чега водећа тачка постаје брада фетуса. Унутрашња ротација (други тренутак) завршава се на карличном дну формирањем задњег погледа (дуж леђа).

У случају задње ротације, између доње ивице пубиса и хиоидне кости формира се тачка фиксације, око које се глава савија - трећи момент биомеханизма порођаја. Потребно је узети у обзир високу учесталост повреда перинеалног ткива услед избијања главе величине блиске великој косој мишићној мишићној мишићној. Четврти момент биомеханизма порођаја код фацијалног предлежања - унутрашња ротација рамена и спољашња ротација главе - јавља се као и код свих предлежања главе.

Дијагноза фацијалне презентације заснива се на подацима спољашњих и унутрашњих акушерских прегледа, као и на ултразвучним подацима. Рендгенски преглед није изгубио на значају.

Диференцијална дијагностика фацијалног и чистог карличног предлежаја је изузетно важна. Код фацијалног предлежаја, висина фундуса материце одговара гестацијској старости, код карличних предлежаја је нешто виша. У фундусу материце код фацијалног предлежаја налази се велики, растресит део, код карличних предлежаја - округла, густа, балотаста глава. Изнад улаза у малу карлицу код фацијалног предлежаја палпирају се брада и потиљак фетуса. 

Током интерног акушерског прегледа у случају лицевог предлежаја, одређује се брада и линија лица. Палпација вилица и непца допуњује дијагнозу. У случају карличног предлежаја, проналазе се врх тртичне кости и интерглутеални набор. Не препоручује се уметање прста у анус због велике вероватноће повреде међице фетуса.

Природни порођај је могућ само ако је формиран задњи поглед. Вођење порођаја је очекивачко; уколико дође до најмањих компликација, на пример, превремене руптуре феталне бешике, слабости порођајног процеса, врши се царски рез. Формирање предњег погледа је неприхватљиво, захтева хитан порођај царским резом, јер са главом испруженом на карличном дну у предњем погледу, даље кретање напред и екстензија су немогући (глава је већ испружена колико год је то могуће!) и прете смрћу фетуса и руптуром материце.

[ 7 ]