Траума: опште информације

Правилан третман трауматских рана подстиче убрзано зарастање, минимизира ризик од инфективних компликација и оптимизује козметички резултат.

[ 1 ]

Физиологија повреда

Процес зарастања почиње одмах након повреде згрушавањем крви и покретањем функције белих крвних зрнаца; неутрофили и моноцити уклањају страни материјал (укључујући неживо ткиво) и бактерије. Моноцити такође стимулишу репликацију фибробласта и реваскуларизацију. Фибробласти таложе колаген, обично почињући 48 сати након повреде и достижући врхунац након 7 дана. Таложење колагена је у суштини завршено до краја првог месеца, али колагенска влакна спорије добијају на снази јер је неопходно умрежавање између влакана. Затезна чврстоћа постоперативног ожиљка је само 20% до треће недеље, 60% до четвртог месеца, а достиже врхунац до краја године; чврстоћа ожиљка никада неће бити иста као пре повреде.

Убрзо након повреде, епителне ћелије мигрирају са ивица ране ка њеном центру. Након хируршког третмана ране (примарно зарастање), епителне ћелије стварају ефикасну заштитну баријеру за воду и бактерије у првих 24-48 сати након повреде и формирају нормалан епидерм у року од 5 дана. Код рана које нису хируршки третиране (зарастање секундарном намером), епителизација се успорава пропорционално величини дефекта.

Статичке силе су присутне у кожи, генерисане природном еластичношћу саме коже и мишића који се налазе испод ње. Пошто је ожиљно ткиво слабије од околне нетакнуте коже, ове силе истежу ожиљак, што понекад постаје неприхватљиво са козметичке тачке гледишта, чак и након наизглед адекватног затварања ране. Проширење ожиљка је посебно вероватно када су силе истезања нормалне на ивице ране. Ова тенденција (која одређује чврстоћу ожиљка) је посебно лако приметити код свеже ране: зјапање ивица ране под нормалним напоном и одговарајуће добра адаптација под паралелним силама.

Током првих 8 недеља након повреде, ожиљак је црвен. Након постепеног ремоделирања колагена, ожиљак се смањује и постаје беличаст.

Неки пацијенти, упркос свему, развијају хипертрофични, неугледни ожиљак који вири изнад околне коже. Келоид је хипертрофични ожиљак који се протеже изван ивица првобитне ране.

Главни фактори који негативно утичу на процес зарастања укључују исхемију ткива, инфекцију или комбинацију оба. Могу се јавити из различитих разлога. Поремећаји циркулације код бројних болести (нпр. дијабетес мелитус, артеријска инсуфицијенција), природа повреде (нпр. синдром гњечења, који оштећује микроциркулацију) и фактори који настају током корекције ране, као што су превише чврсти шавови и, могуће, употреба вазоконстриктора заједно са локалним анестетицима. Ризик од поремећаја циркулације у доњим екстремитетима је обично већи. Хематом у пределу ране, присуство страних тела (укључујући материјал за шавове), касни третман (више од 6 сати за доњи екстремитет, више од 12-18 сати за лице и кожу главе) и значајна микробна контаминација предиспонирају бактеријску пролиферацију. Контузиране ране су обично јако контаминиране микроорганизмима.

Инспекција

Клиничар мора прво да идентификује и стабилизује најозбиљније повреде пре него што се концентрише на кожне лезије, упркос њиховом понекад језивом изгледу. Активно крварење из ране мора се зауставити пре него што се настави са прегледом. То се најбоље постиже применом директног притиска на подручје крварења, а ако је могуће и његовим подизањем; треба избегавати стезање крвавих судова инструментима због ризика од компресије суседних живаца.

Рана се затим прегледа како би се открила оштећења суседних структура, укључујући живце, тетиве, крвне судове и кости, као и страна тела или продор у телесне шупљине (нпр. трбушну и грудну шупљину). Неоткривање ових компликација је најозбиљнија грешка у нези рана.

Губитак сензора дистално од ране указује на могуће оштећење нерава; вероватноћа се повећава оштећењем коже дуж главних нервних стабала. Преглед треба да обухвати тестирање осетљивости и моторичке функције. Одређивање двотачковног прага је корисно за повреде шаке и прстију; испитивач додирује кожу на две тачке, користећи, на пример, расклопљену спајалицу, постепено смањујући растојање између тачака и тако одређујући минимално растојање које пацијент може да разазна без гледања у повреду. Норма варира у зависности од појединачног пацијента и локације на руци; најбоља контрола је идентична зона на неповређеном екстремитету.

Било каква повреда дуж тока тетиве указује на повреду. Потпуне руптуре тетиве обично доводе до деформитета у мировању (нпр. спуштање стопала са руптуром Ахилове тетиве, губитак нормалне флексије са повредом флексора прстију) због неравнотеже мишића између антагонистичких мишића. Делимичне руптуре тетиве неће довести до деформитета у мировању; могу се манифестовати само као бол или губитак функције на тесту оптерећења или се открити приликом експлорације ране. Бледа кожа, смањен пулс и могуће смањено капиларно пуњење дистално од повреде (све у поређењу са неповређеном страном) указују на могућност озбиљне повреде васкуларних структура.

Понекад је могуће оштећење костију, посебно код пенетрирајуће трауме (нпр. рана од ножа, угриз), као и у подручјима где се налазе у непосредној близини коже. Ако механизам оштећења или локација ране изазивају сумњу, врши се рендгенски преглед како би се искључио прелом.

У зависности од механизма повреде, у рани могу бити страна тела. У случају ране од стакла, веома је вероватно да ће бити присутни фрагменти, док је у случају ране од оштрог метала присуство његових честица ретко; ризик од повреде другим предметима је средњи. Жалбе пацијената на осећај страног тела не треба игнорисати; ови симптоми су прилично специфични, иако нису баш осетљиви. Визуелне методе прегледа се препоручују за све ране повезане са стаклом, као и другим страним телима, ако механизам повреде даје разлог за сумњу на њих, а из неког разлога је немогуће испитати рану у пуној дубини. У случају стакла или неорганских материјала (камење, метални фрагменти), врши се прегледни рендгенски снимак; могу бити видљиви фрагменти стакла мањи од 1 мм. Органски материјали (нпр. дрвена иверја, пластика) се ретко детектују на рендгенским снимцима (иако се контуре великих предмета могу видети њиховим померањем околних нормалних ткива). Друге технике које се користе укључују електрорадиографију, ултразвук, ЦТ и МРИ. Ниједна од ових метода није 100% осетљива, али ЦТ има најбољи баланс између тачности и практичности. У свим случајевима, препоручљив је висок индекс сумње и пажљив преглед свих рана.

Пенетрација ране у трбушну или грудну дупљу треба да се узме у обзир код свих рана чије дно није доступно за преглед и код њихове локације у пројекцији горе наведених шупљина. Ни у ком случају не треба покушавати да се утврди дубина ране слепом сондом - сондирање није дијагностички поуздано и може изазвати додатну трауму. Пацијент са сумњом на пенетративну рану грудног коша треба прво да се подвргне радиографији и да је понови након 6 сати посматрања. Било који пнеумоторакс, чак и споро развијајући, биће визуелизован током овог времена. Код пацијената са абдоминалним ранама, преглед ране је олакшан локалном анестезијом (рана се може хоризонтално проширити ако је потребно). Пацијенти са ранама које продиру у фасцију подлежу хоспитализацији ради динамичког посматрања и лечења; у неким случајевима, ЦТ ће помоћи у идентификацији хемоперитонеума.