Повреде лумбалних интервертебралних дискова: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Оштећење лумбалних и торакалних интервертебралних дискова је много чешће него што се обично верује. Јавља се као резултат индиректног насиља. Непосредни узрок оштећења лумбалних интервертебралних дискова је подизање тешких предмета, присилни ротациони покрети, покрети флексије, изненадно оштро напрезање и, коначно, пад.

Оштећење торакалних интервертебралних дискова најчешће се јавља директним ударцем или ударцем у подручје пршљенских крајева ребара, попречних процеса у комбинацији са напетошћу мишића и присилним покретима, што се посебно често примећује код спортиста који играју кошарку.

Оштећење интервертебралних дискова се готово никада не примећује у детињству, али се јавља у адолесценцији и младости, а посебно је често код људи у 3. и 4. деценији живота. То се објашњава чињеницом да се изоловано оштећење интервертебралног диска често јавља у присуству дегенеративних процеса у њему.

[ 1 ]

Шта узрокује оштећење интервертебралних дискова?

Лумбосакрална и лумбална кичма су подручја где се најчешће развијају дегенеративни процеси. Четврти и пети лумбални дискови су најчешће подложни дегенеративним процесима. То је олакшано следећим анатомским и физиолошким карактеристикама ових дискова. Познато је да је четврти лумбални пршљен најпокретљивији. Највећа покретљивост овог пршљена доводи до чињенице да четврти интервертебрални диск доживљава значајно оптерећење и најчешће је подложан повредама.

Појава дегенеративних процеса у 5. интервертебралном диску узрокована је анатомским карактеристикама овог интервертебралног зглоба. Ове карактеристике се састоје у неслагању између антеропостериорног пречника тела 5. лумбалног и 1. сакралног пршљена. Према Вилису, ова разлика варира од 6 до 1,5 мм. Флечер је ово потврдио на основу анализе 600 рендгенских снимака лумбосакралне кичме. Он сматра да је ова неслагање у величинама ових пршљенова један од главних узрока дегенеративних процеса у 5. лумбалном диску. Ово је такође олакшано фронталним или претежно фронталним типом доње лумбалне и горње сакралне фасете, као и њиховим постеролатералним нагибом.

Горе поменути анатомски односи између зглобних наставка 1. сакралног пршљена, 5. лумбалног и 1. сакралног кичменог корена могу довести до директне или индиректне компресије поменутих кичмених корена. Ови кичмени корени имају значајну дужину у кичменом каналу и налазе се у његовим бочним зарезима које напред формирају задња површина 5. лумбалног интервертебралног диска и тело 5. лумбалног пршљена, а позади - зглобни наставци сакрума. Често, када дође до дегенерације 5. лумбалног интервертебралног диска, због нагиба зглобних наставка, тело 5. лумбалног пршљена не само да се спушта надоле, већ се и помера уназад. То неизбежно доводи до сужавања бочних зареза кичменог канала. Зато се у овој области често јавља „диско-радикуларни конфликт“. Стога су најчешћи симптоми лумбоситијаса они који захватају 5. лумбални и 1. сакрални корен.

Руптуре лумбалних интервертебралних дискова чешће се јављају код мушкараца који се баве физичким радом. Посебно су честе међу спортистима.

Према речима В. М. Угрјумова, руптуре дегенерисаних интервертебралних лумбалних дискова јављају се код особа средње и старије животне доби, почев од 30-35 година. Према нашим запажањима, ове повреде се јављају и у млађем добу - са 20-25 година, а у неким случајевима чак и са 14-16 година.

Интервертебрални дискови: анатомске и физиолошке информације

Интервертебрални диск, који се налази између две суседне површине пршљенова, је прилично сложена анатомска формација. Ова сложена анатомска структура интервертебралног диска је последица јединственог скупа функција које обавља. Интервертебрални диск има три главне функције: функцију чврсте везе и задржавања суседних пршљенова близу једног другог, функцију полузглоба, обезбеђујући покретљивост тела једног пршљена у односу на тело другог, и, коначно, функцију амортизера, штитећи пршљенове од сталних траума. Еластичност и отпорност кичме, њена покретљивост и способност да издржи значајна оптерећења углавном су одређене стањем интервертебралног диска. Све ове функције може обављати само пуноправни, непромењени интервертебрални диск.

Кранијалне и каудалне површине тела два суседна пршљена прекривене су кортикалном кости само у периферним деловима, где кортикална кост формира коштану границу - лимбус. Преостала површина тела пршљенова прекривена је слојем веома густе, јединствене сунђерасте кости, која се назива завршна плоча тела пршљена. Коштана маргинална граница (лимбус) се уздиже изнад завршне плоче и уоквирује је.

Интервертебрални диск се састоји од две хијалине плоче, фиброзног прстена и пулпозног језгра. Свака од хијалиних плоча је чврсто прилегла завршној плочи тела пршљена, једнаке је величине и уметнута је у њега попут сатног стакла окренутог у супротном смеру, чији је обод лимбус. Површина лимбуса није прекривена хрскавицом.

Верује се да је nucleus pulposus остатак кичмене мождине ембриона. Мождина је делимично редукована у процесу еволуције, а делимично трансформисана у nucleus pulposus. Неки тврде да nucleus pulposus интервертебралног диска није остатак мождине ембриона, већ је пуноправна функционална структура која је заменила мождину у процесу филогенетског развоја виших животиња.

Нуклеус пулпозус је желатинозна маса која се састоји од малог броја ћелија хрскавичавог и везивног ткива и влакнасто испреплетених отечених влакана везивног ткива. Периферни слојеви ових влакана формирају неку врсту капсуле која ограничава желатинозно једро. Ово једро је затворено у неку врсту шупљине која садржи малу количину течности која подсећа на синовијалну течност.

Влакнасти прстен се састоји од густих снопова везивног ткива смештених око желатинозног језгра и испреплетаних у различитим правцима. Садржи малу количину интерстицијалне супстанце и појединачне ћелије хрскавичастог и везивног ткива. Периферни снопови влакнастог прстена су уско повезани један са другим и, попут Шарпејевих влакана, уведени су у коштану ивицу тела пршљенова. Влакна влакнастог прстена смештена ближе центру су лабавије распоређена и постепено прелазе у капсулу желатинозног језгра. Вентрални - предњи део влакнастог прстена је јачи од дорзалног - задњег.

Према Франческинију (1900), фиброзни прстен интервертебралног диска састоји се од колагенских плоча распоређених концентрично и подложних значајним структурним променама током живота. Код новорођенчета, колагенска ламеларна структура је слабо изражена. До 3-4 године живота у грудном и лумбалном делу и до 20 година у цервикалном делу, колагенске плоче су распоређене у облику четвороугаоних формација које окружују језгро диска. У грудном и лумбалном делу од 3-4 године, а у цервикалном делу од 20 година, долази до трансформације примитивних четвороугаоних колагенских формација у елиптичне. Након тога, до 35. године, у грудном и лумбалном делу, истовремено са смањењем величине језгра диска, колагенске плоче постепено добијају конфигурацију у облику јастука и играју значајну улогу у функцији амортизације диска. Ове три колагенске структуре, четвороугаона - елиптична и јастучаста, које се међусобно замењују, резултат су механичког деловања на нуклеус пулпозус диска. Франческини сматра да језгро диска треба посматрати као уређај дизајниран да трансформише вертикално делујуће силе у радијалне. Ове силе су од одлучујућег значаја у формирању колагенских структура.

Треба запамтити да су сви елементи интервертебралног диска - хијалинске плоче, нуклеус пулпосус и фиброзни прстен - структурно уско повезани једни са другима.

Као што је горе наведено, интервертебрални диск у сарадњи са постеролатералним интервертебралним зглобовима учествује у покретима које врши кичма. Укупна амплитуда покрета у свим сегментима кичме је прилично значајна. Као резултат тога, интервертебрални диск се упоређује са полузглобом (Лушка, Шморл, Јунгханс). Нуклеус пулпозус у овом полузглобу одговара зглобној шупљини, хијалинске плоче одговарају зглобним крајевима, а фиброзни прстен одговара зглобној капсули. Нуклеус пулпозус заузима различите положаје у различитим деловима кичме: у вратном делу кичме налази се у центру диска, у горњим грудним пршљеновима - ближе предњем делу, у свим осталим деловима - на граници средње и задње трећине антеропостериорног пречника диска. Када се кичма помера, нуклеус пулпозус, који је способан да се помера донекле, мења свој облик и положај.

Цервикални и лумбални дискови су виши у вентралном региону, а торакални дискови су виши у дорзалном региону. То је очигледно због присуства одговарајућих физиолошких кривина кичме. Различити патолошки процеси који доводе до смањења висине интервертебралних дискова изазивају промену величине и облика ових физиолошких кривина кичме.

Сваки интервертебрални диск је нешто шири од одговарајућег пршљена и штрчи напред и у стране у облику гребена. Интервертебрални диск је спреда и са стране прекривен предњим уздужним лигаментом, који се протеже од доње површине потиљачне кости дуж целе антеролатералне површине кичме до предње површине сакрума, где се губи у карличној фасцији. Предњи уздужни лигамент је чврсто срастао са пршљеновима и слободно пребацује преко интервертебралног диска. У цервикалном и лумбалном делу кичме - најпокретљивијим деловима кичме, овај лигамент је нешто ужи, а у торакалном - шири је и покрива предње и бочне површине пршљенова.

Задњу површину интервертебралног диска покрива задњи уздужни лигамент, који почиње од мождане површине тела потиљачне кости и протеже се целом дужином кичменог канала до сакрума укључујући и њега. За разлику од предњег уздужног лигамента, задњи уздужни лигамент нема јаке везе са телима пршљенова, већ је слободно пребачен преко њих, чврсто и интимно повезан са задњом површином интервертебралних дискова. Делови задњег уздужног лигамента који пролазе кроз тела пршљенова су ужи од делова повезаних са интервертебралним дисковима. У пределу дискова, задњи уздужни лигамент се донекле шири и уткан је у фиброзни прстен дискова.

Желатинозно језгро интервертебралног диска, због свог тургора, врши стални притисак на хијалинске плоче суседних пршљенова, покушавајући да их размакне. Истовремено, моћан лигаментни апарат и фиброзни прстен покушавају да приближе суседне пршљенове, супротстављајући се пулпозном језгру интервертебралног диска. Као резултат тога, величина сваког појединачног интервертебралног диска и целе кичме у целини није константна вредност, већ зависи од динамичке равнотеже супротно усмерених сила пулпозног језгра и лигаментног апарата два суседна пршљена. На пример, након ноћног одмора, када желатинозно језгро достигне максимални тургор и у великој мери савлада еластичну вучу лигамената, висина интервертебралног диска се повећава, а тела пршљенова се размичу. Насупрот томе, до краја дана, посебно након значајног оптерећења кичме у мртвом дизању, висина интервертебралног диска се смањује због смањења тургора пулпозног језгра. Тела суседних пршљенова се приближавају једно другом. Дакле, током дана дужина кичменог стуба се или повећава или смањује. Према А.П. Николајеву (1950), ово дневно колебање величине кичменог стуба достиже 2 цм. То такође објашњава смањење висине код старијих особа. Смањење тургора интервертебралних дискова и смањење њихове висине доводе до смањења дужине кичменог стуба, а самим тим и до смањења људске висине.

Према савременим схватањима, очување нуклеус пулпосуса зависи од степена полимеризације мукополисахарида, посебно хијалуронске киселине. Под утицајем одређених фактора долази до деполимеризације главне супстанце једра. Оно губи своју компактност, постаје гушће и фрагментира се. Ово је почетак дегенеративно-дистрофичних промена у интервертебралном диску. Утврђено је да код дегенеративних дискова долази до померања локализације неутралних и изражене деполимеризације киселих мукополисахарида. Сходно томе, суптилне хистохемијске методе потврђују идеју да дегенеративно-дистрофични процеси у интервертебралном диску почињу суптилним променама у структури нуклеус пулпосуса.

Интервертебрални диск одрасле особе налази се у приближно истим условима као и зглобна хрскавица. Због губитка способности регенерације, недовољног снабдевања крвљу (Бомиг) и великог оптерећења интервертебралних дискова услед вертикалног положаја особе, процеси старења се код њих развијају прилично рано. Први знаци старења јављају се већ у узрасту до 20 година у пределу истањених делова хијалинских плоча, где се хијалинска хрскавица постепено замењује везивноткивном хрскавицом са њеним накнадним трошењем. То доводи до смањења отпора хијалинских плоча. Истовремено се јављају горе поменуте промене у нуклеус пулпосусу, што доводи до смањења његовог амортизујућег ефекта. Са годинама све ове појаве напредују. Придружују се дистрофичне промене у фиброзном прстену, праћене његовим руптурама чак и под нормалним оптерећењима. Постепено се придружују: дегенеративне промене у интервертебралним и костовертебралним зглобовима. Развија се умерена остеопороза тела пршљенова.

У патолошким условима, сви описани процеси у различитим елементима интервертебралног диска развијају се неравномерно, па чак и изоловано. Појављују се пре времена. За разлику од промена повезаних са узрастом, они већ представљају дегенеративне-дистрофичне лезије кичме.

Према апсолутној већини аутора, дегенеративно-дистрофичне лезије у интервертебралном диску настају као резултат хроничног преоптерећења. Истовремено, код једног броја пацијената, ове лезије су резултат индивидуалне стечене или конституционалне инфериорности кичме, код које се чак и уобичајено дневно оптерећење испоставља прекомерним.

Детаљније проучавање патолошке морфологије дегенеративних процеса у дисковима последњих година још увек није донело фундаментално нове чињенице концепту дегенеративних процеса који је описао Хилдебрант (1933). Према Хилдебранту, суштина текућег патолошког процеса је следећа. Дегенерација нуклеус пулпозуса почиње смањењем његовог тургора, постаје сувље, фрагментира се и губи еластичност. Биофизичке и биохемијске студије еластичне функције дискова утврдиле су да се ради о замени колагенске структуре нуклеус пулпозуса фиброзним ткивом и смањењу садржаја полисахарида. Много пре распада језгра на одвојене формације, у процес су укључени и други елементи интервертебралног диска. Под утицајем притиска суседних пршљенова, нуклеус пулпозус, који је изгубио еластичност, се спљошти. Висина интервертебралног диска се смањује. Делови дезинтегрисаног нуклеус пулпозуса померају се у стране, савијају влакна фиброзног прстена ка споља. Фиброзни прстен постаје искидан и цепан. Утврђено је да је при вертикалном оптерећењу диска притисак у измењеном диску знатно нижи него у нормалном. Истовремено, фиброзни прстен дегенерисаног диска доживљава оптерећење 4 пута веће од фиброзног прстена нормалног диска. Хијалинске плоче и суседне површине пршљенова подложне су сталној трауми. Хијалинска хрскавица се замењује фиброзном хрскавицом. У хијалинским плочама се јављају кидање и пукотине, а понекад се одбацују и читави делови истих. Дефекти у нуклеус пулпосусу, хијалинским плочама и фиброзном прстену спајају се у шупљине које укрштају интервертебрални диск у различитим правцима.

Симптоми оштећења лумбалног диска

Симптоми оштећења лумбалних интервертебралних дискова уклапају се у различите синдроме и могу варирати од мањих, изненадних болова у лумбалној регији до најтеже слике потпуне попречне компресије елемената коњског репа са параплегијом и дисфункцијом карличних органа, као и читавим низом вегетативних симптома.

Главна жалба жртава је изненадни бол у лумбалној кичми након подизања нечег тешког, наглог покрета или, ређе, пада. Жртва не може да заузме природан положај и није у стању да прави било какве покрете у лумбалној кичми. Сколиотска деформација се често развија акутно. Најмањи покушај промене положаја изазива повећање бола. Ови болови могу бити локални, али се могу ширити дуж коренова кичме. У тежим случајевима може се приметити слика акутне парапарезе, која се ускоро развија у параплегију. Може доћи до акутне ретенције урина и столице.

Објективним прегледом се открива изглађена лумбална лордоза до формирања угаоне кифотичне деформације, сколиоза, контрактура лумбалних мишића - симптом „узди“; ограничење свих врста покрета, покушај репродукције што повећава бол; бол при тапкању по спинозним наставкама доњих лумбалних пршљенова, рефлектовани ишијадични бол при тапкању по спинозним наставкама, бол паравертебралних тачака, бол при палпацији предњих делова кичме кроз предњи трбушни зид; повећан бол при кашљању, кијању, изненадном смеху, напрезању, са компресијом југуларних вена; немогућност стајања на прстима.

Неуролошки симптоми оштећења лумбалног диска зависе од нивоа оштећења диска и степена захваћености елемената кичмене мождине. Као што је горе наведено, руптуре диска са масивним пролапсом његове супстанце могу изазвати монопарезу, парапарезу, па чак и параплегију, дисфункцију карличних органа. Изражени билатерални симптоми указују на масивност пролапса супстанце диска. Код захваћености четвртог лумбалног корена, хипестезија или анестезија се могу открити у пределу задњице, спољашње стране бутине, унутрашње стране стопала. Ако постоји хипестезија или анестезија на дорзалу стопала, треба размислити о захваћености петог лумбалног корена. Пролапс или смањена површинска осетљивост на спољашњој површини потколенице, спољашњег дела стопала, у пределу четвртог и петог прста указује на захваћеност првог сакралног сегмента. Често се примећују позитивни симптоми на истезање (Кернигов, Ласегов симптом). Може се приметити смањење Ахилових и коленских рефлекса. У случају оштећења горњих лумбалних дискова, што се примећује знатно ређе, може доћи до смањења снаге или губитка функције квадрицепсног мишића бутине, поремећаја осетљивости на предњој и унутрашњој површини бутине.

Дијагноза оштећења лумбалног диска

Рентгенска метода прегледа је од великог значаја у препознавању оштећења интервертебралних дискова. Рентгенска симптоматологија оштећења лумбалних интервертебралних дискова је заправо рендгенска симптоматологија лумбалне интервертебралне остеохондрозе.

У првој фази интервертебралне остеохондрозе („хондроза“ према Шморлу), најранији и најтипичнији рендгенски симптом је смањење висине интервертебралног диска. У почетку може бити изузетно безначајан и открива се само упоредним поређењем са суседним дисковима. Треба запамтити да је најмоћнији, „највиши“ диск нормално IV интервертебрални диск. Истовремено се открива исправљање лумбалне кичме - такозвани симптом „жице“ или „свеће“, који је описао Гунц 1934. године.

Током овог периода, такозвани рендгенски функционални тестови су од великог дијагностичког значаја. Функционални рендгенски тест се састоји од следећег. Рендгенски снимци се праве у два екстремна положаја - у положају максималне флексије и максималне екстензије. Код нормалног, непромењеног диска, при максималној флексији, висина диска се смањује напред, при максималној екстензији - позади. Одсуство ових симптома указује на присуство остеохондрозе - указује на губитак функције амортизера диска, смањење тургора и еластичности пулпозног језгра (nucleus pulposus). У тренутку екстензије може доћи до задњег померања тела надлежног пршљена. Ово указује на смањење функције држања једног пршљена у односу на други помоћу диска. Задње померање тела треба да буде одређено задњим контурама тела пршљена.

У неким случајевима, висококвалитетни рендгенски снимци и томограми могу открити пролапс диска.

Може се приметити и симптом „размакнице“, који се састоји од неуједначене висине диска на антеропостериорном рендгенском снимку. Ова неравномерност се састоји од присуства клинасте деформације диска - на једној ивици пршљенова, интервертебрални простор је шири и постепено се клинасто сужава према другој ивици тела.

Са израженијом радиографском сликом (Шморлова „остеохондроза“), примећује се склероза завршних плоча тела пршљенова. Појаву зона склерозе треба објаснити реактивним и компензаторним феноменима на страни одговарајућих површина тела пршљенова, које настају као резултат губитка функције апсорпције удара интервертебралног диска. Као резултат тога, површине два суседна пршљена окренута један према другом подложне су систематској и сталној трауми. Појављују се маргинални израсли. За разлику од маргиналних израслина код спондилозе, маргинални израсли код интервертебралне остеохондрозе увек се налазе нормално на дужу осу кичме, потичу од лимбуса тела пршљенова, могу се јавити у било ком делу лимбуса, укључујући и леђа, никада се не спајају једни са другима и јављају се на позадини смањења висине диска. Често се примећује ретроградна степенаста спондилолистеза.

Волнијар (1957) је описао „феномен вакуума“ – рендгенски симптом који, по његовом мишљењу, карактерише дегенеративно-дистрофичне промене у лумбалним интервертебралним дисковима. Овај „феномен вакуума“ састоји се у томе што се на предњој ивици једног од лумбалних пршљенова на рендгенском снимку утврђује прорезно јасноћа величине главе чиоде.

Контрастна спондилографија. Методе контрастног рендгенског прегледа укључују пнеумомијелографију и дискографију. Ове методе прегледа могу бити корисне када клинички и конвенционални рендгенски подаци не пружају тачну представу о присуству или одсуству оштећења диска. Дискографија је важнија у случају свежег оштећења интервертебралног диска.

Дискографија у приказаним случајевима пружа бројне корисне податке који допуњују клиничку дијагностику. Пункција диска нам омогућава да прецизирамо капацитет шупљине диска, да изазовемо бол који репродукује повећани напад бола који пацијент обично доживљава и, коначно, да добијемо контрастни дискограм.

Пункција доњих лумбалних дискова се врши трансдурално, према техници коју је предложио Линдблом (1948-1951). Пацијент седи или положи у положај са највећом могућом корекцијом лумбалне лордозе. Леђа пацијента су савијена у лук. Ако се диск пунктира у седећем положају, подлактице савијене у лактовима ослањају се на колена. Интерспинозни простори се пажљиво одређују и обележавају раствором метилен плавог или бриљантно зеленог. Оперативно поље се два пута третира 5% јодном тинктуром. Затим се јод уклања алкохолном салветом. Кожа, поткожно ткиво и интерспинозни простор се анестезирају 0,25% раствором новокаина. Игла са стилетом за спиналну пункцију се убацује као за спиналну пункцију. Игла пролази кроз кожу, поткожно ткиво, површинску фасцију, супраспинозне и интерспинозне лигаменте, задње епидурално ткиво и задњи зид дуралне кесе. Мандрин се уклања. Изводе се ликвородинамички тестови, одређује се притисак цереброспиналне течности. Узима се цереброспинална течност за преглед. Мандрин се поново убацује. Игла се помера напред. Правац игле се мења на основу пацијентових сензација. Ако игла дође у контакт са елементима коњског репа, пацијент се жали на бол. Ако се бол осећа у десној нози, иглу треба мало повући уназад и провући је улево, и обрнуто. Пробија се предњи зид дуралне кесе, предње епидурално ткиво, задњи уздужни лигамент, задњи део фиброзног прстена интервертебралног диска. Игла пада у шупљину. Пролаз задњег уздужног лигамента одређује се реакцијом пацијента - жалбе на бол дуж кичме све до потиљка. Пролаз фиброзног прстена одређује се отпором игле. Током пункције диска треба се водити профилним спондилограмом, који помаже у навигацији у избору правог правца за иглу.

Капацитет диска се одређује уношењем физиолошког раствора кухињске соли у шупљину диска кроз иглу помоћу шприца. Нормалан диск дозвољава уношење 0,5-0,75 мл течности у своју шупљину. Већа количина указује на дегенеративну промену на диску. Уколико постоје пукотине и руптуре у фиброзном прстену, количина могуће течности која се може унети је веома велика, пошто она улази у епидурални простор и шири се у њему. Количина унете течности може се користити за грубу процену степена дегенерације диска.

Репродукција изазваних болова врши се донекле прекомерним увођењем раствора. Повећањем интрадискалног притиска, уведени раствор појачава или изазива компресију корена или лигамената и репродукује интензивније болове карактеристичне за датог пацијента. Ови болови су понекад прилично значајни - пацијент изненада вришти од бола. Испитивање пацијента о природи бола омогућава нам да решимо питање подударности датог диска са узроком пацијентове патње.

Контрастна дискографија се изводи убризгавањем раствора кардиотраста или хепака кроз исту иглу. Ако контрастно средство слободно тече, не убризгавајте више од 2-3 мл. Сличне манипулације се понављају на свим сумњивим дисковима. Најтеже је пунктирати V диск, који се налази између V лумбалног и I сакралног пршљена. То се објашњава чињеницом да се тела ових пршљенова налазе под углом отвореним ка напред, због чега је простор између њих знатно сужен позади. Обично се на пункцију V диска троши више времена него на пункцију горњих.

Треба имати на уму да се радиографија врши најкасније 15-20 минута након увођења контрастног средства. Дискографија контрастом неће функционисати након каснијег периода, јер ће се кардиотраст растворити. Стога препоручујемо да прво пробушите све потребне дискове, утврдите њихов капацитет и природу изазваног бола. Игла се оставља у диску и у њу се убацује мандрин. Тек након што се игле убаце у све потребне дискове, треба брзо убризгати контрастно средство и одмах извршити дискографију. Само у том случају ће се добити квалитетни дискограми.

Само три доња лумбална диска могу се пробушити трансдурално. Кичмена мождина се налази изнад, што искључује трансдуралну пункцију другог и првог лумбалног диска. Ако је потребно пробушити ове дискове, треба користити епидурални приступ који је предложио Ерлахер. Игла се убацује 1,5-2 цм споља од спинозног наставка на здравој страни. Усмерава се нагоре и споља од постеро-спољашњег интервертебралног зглоба у интервертебрални отвор и убацује се у диск кроз простор између корена и дуралне кесе. Ова метода пункције диска је сложенија и захтева вештину.

Коначно, диск се може пробушити спољашњим приступом који је предложио де Сезе. Да би се то урадило, игла дужине 18-20 цм се убацује 8 цм споља од спинозног наставка и усмерава се ка унутра и нагоре под углом од 45°. На дубини од 5-8 цм, она се наслања на попречни наставак. Заобилази се одозго и игла се помера дубље према средњој линији. На дубини од 8-12 цм, њен врх се наслања на бочну површину тела пршљена. Користећи радиографију, проверава се положај игле и врше се корекције док игла не уђе у диск. Метода такође захтева одређене вештине и одузима више времена.

Постоји још једна опција за извођење пункције диска током операције. Пошто се интервенција врши под анестезијом, у овом случају је могуће само утврдити капацитет шупљине диска и извршити контрастну дискографију.

Карактер дискограма зависи од промена на диску. Нормалан дискограм се појављује као округла, квадратна, овална сенка налик прорезу која се налази у средини (антеропостериорна пројекција). На профилном дискограму, ова сенка се налази ближе позади, приближно на граници задње и средње трећине антеропостериорног пречника диска. У случају оштећења интервертебралних дискова, карактер дискограма се мења. Сенка контраста у пределу интервертебралног простора може попримити најбизарније облике, све до изласка контраста у предње или задње уздужне лигаменте, у зависности од тога где је дошло до руптуре фиброзног прстена.

Дискографији прибегавамо релативно ретко јер је најчешће, на основу клиничких и радиолошких података, могуће поставити исправну клиничку и локалну дијагнозу.

[ 2 ]

Конзервативни третман повреда лумбалних интервертебралних дискова

У огромној већини случајева, оштећење лумбалних интервертебралних дискова лечи се конзервативним методама. Конзервативни третман оштећења лумбалних дискова треба да буде свеобухватан. Овај комплекс обухвата ортопедски, медикаментозни и физиотерапеутски третман. Ортопедске методе укључују стварање одмора и растерећење кичме.

Жртва са повредом лумбалног интервертебралног диска се ставља у кревет. Погрешно је схватање да жртву треба поставити на тврд кревет у лежећи положај. Код многих жртава, такав присилни положај изазива повећан бол. Напротив, у неким случајевима, бол се смањује или елиминише када се жртва постави у меки кревет који омогућава значајну флексију кичме. Често бол нестаје или се смањује у бочном положају са куковима привученим ка стомаку. Стога, у кревету, жртва треба да заузме положај у којем бол нестаје или се смањује.

Растерећење кичме се постиже хоризонталним положајем жртве. После неког времена, након што прођу акутни ефекти претходне повреде, ово растерећење се може допунити сталним истезањем кичме на косој равни коришћењем меких прстенова за пазухе. За повећање силе истезања могу се користити додатни тегови, окачени о карлицу жртве помоћу посебног појаса. Величину тегова, време и степен истезања диктирају сензације жртве. Одмор и растерећење оштећене кичме трају 4-6 недеља. Обично током овог периода бол нестаје, руптура у пределу фиброзног прстена зараста јаким ожиљком. У каснијим периодима након претходне повреде, са упорнијим синдромом бола, а понекад и у свежим случајевима, повремено истезање кичме је ефикасније од сталне тракције.

Постоји неколико различитих метода интермитентног истезања кичме. Њихова суштина је да се током релативно кратког периода од 15-20 минута, коришћењем тегова или дозиране тракције завртњем, истезање доведе до 30-40 кг. Величину силе истезања у сваком појединачном случају диктира физичка спрема пацијента, степен развијености његових мишића, као и његове сензације током процеса истезања. Максимално истезање траје 30-40 минута, а затим се током наредних 15-20 минута постепено смањује на нулу.

Спинална тракција помоћу дозиране завртњеве тракције изводи се на посебном столу, чије су платформе распоређене дуж дужине стола завртњом шипком са широким кораком навоја. Жртва се на крају за главу стола осигурава посебним грудњаком, који се ставља на груди, а на крају за стопала - појасом око карлице. Када се платформе за стопала и главу разилазе, лумбални део кичме се истеже. У одсуству посебног стола, повремено истезање се може изводити на обичном столу качећи тегове за карлични појас и грудњак на груди.

Истезање кичме под водом у базену је веома корисно и ефикасно. Ова метода захтева посебну опрему и алате.

Лечење оштећења лумбалног диска лековима подразумева оралну примену лекова или њихову локалну примену. У првим сатима и данима након повреде, код јаког болног синдрома, лечење лековима треба да буде усмерено на ублажавање бола. Могу се користити аналгин, промедол итд. Велике дозе (до 2 г дневно) салицилата имају добар терапеутски ефекат. Салицилати се могу примењивати интравенозно. Новокаинске блокаде у различитим модификацијама такође могу бити корисне. Добар аналгетички ефекат пружају ињекције хидрокортизона у количини од 25-50 мг у паравертебралне болне тачке. Још ефикасније је уношење исте количине хидрокортизона у оштећени интервертебрални диск.

Интрадискална ињекција хидрокортизона (0,5% раствор новокаина са 25-50 мг хидрокортизона) се врши слично дискографији користећи методу коју је предложио де Сезе. Ова манипулација захтева одређену вештину и способност. Али чак и паравертебрална ињекција хидрокортизона даје добар терапеутски ефекат.

Од физиотерапеутских процедура, најефикасније су дијадинамичке струје. Може се користити попофореза са новокаином и термалне процедуре. Треба имати на уму да термалне процедуре често изазивају погоршање бола, што се очигледно јавља због повећања локалног едема ткива. Уколико се стање пацијента погорша, треба их прекинути. Након 10-12 дана, ако нема изражених симптома иритације кичмених коренова, масажа је веома корисна.

У каснијој фази, таквим жртвама се може препоручити балнеотерапија (Пјатигорск, Саки, Цхалтубо, Белокуриха, Мацеста, Карачи). У неким случајевима, ношење меких полукорсета, корсета или „грациозности“ може бити корисно.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Хируршко лечење повреда лумбалних интервертебралних дискова

Индикације за хируршко лечење повреда лумбалних интервертебралних дискова јављају се у случајевима када је конзервативни третман неефикасан. Обично се ове индикације јављају у касној фази након претходне повреде, а заправо се интервенција врши због последица претходне повреде. Такве индикације укључују перзистентну лумбалгију, функционалну инсуфицијенцију кичме, хронични синдром компресије корена кичме који није инфериорнији у односу на конзервативни третман. Код свежих повреда лумбалних интервертебралних дискова, индикације за хируршко лечење јављају се у случају акутно развијеног синдрома компресије кауде коња са парапарезом или параплегијом, дисфункцијом карличних органа.

Историја настанка и развоја хируршких метода за лечење оштећења лумбалних интервертебралних дискова је у суштини историја хируршког лечења лумбалне интервертебралне остеохондрозе.

Хируршко лечење лумбалне интервертебралне остеохондрозе („лумбосакрални радикулитис“) први је извршио Елсберг 1916. године. Узимајући материјал пролапсираног диска током његовог оштећења за интерспиралне туморе - „хондроме“, Елсберг, Петит, Кутај, Алахуанин (1928) су их уклонили. Микстер, Бар (1934), доказавши да „хондроми“ нису ништа друго до пролапсирани део нуклеуса пулпозуса интервертебралног диска, извршили су ламинектомију и уклонили пролапсирани део интервертебралног диска транс- или екстрадуралним приступом.

Од тада, посебно у иностранству, методе хируршког лечења лумбалне интервертебралне остеохондрозе су се широко користиле. Довољно је рећи да су поједини аутори објавили стотине и хиљаде запажања пацијената оперисаних због лумбалне интервертебралне остеохондрозе.

Постојеће хируршке методе лечења пролапса диска код интервертебралне остеохондрозе могу се поделити на палијативне, условно радикалне и радикалне.

Палијативна хирургија за оштећење лумбалног диска

Такве операције укључују операцију коју је предложио Лав 1939. године. Након што је претрпела неке измене и допуне, широко се користи у лечењу хернијације лумбалних интервертебралних дискова.

Сврха ове хируршке интервенције је само уклањање пролапсираног дела диска и елиминисање компресије нервног корена.

Жртва се поставља на операциони сто у лежећем положају. Да би се елиминисала лумбална лордоза, различити аутори користе различите технике. Б. Бојчев предлаже постављање јастука испод доњег дела стомака. А.И. Осна даје пацијенту „позу будистичког монаха који се моли“. Обе ове методе доводе до значајног повећања интраабдоминалног притиска, а последично и до венске конгестије, што узрокује повећано крварење из хируршке ране. Фриберг је пројектовао посебну „колевку“ у којој се жртва поставља у жељени положај без отежаног дисања и повећаног интраабдоминалног притиска.

Препоручује се локална анестезија, спинална анестезија и општа анестезија. Присталице локалне анестезије сматрају да је предност ове врсте анестезије могућност контроле тока операције стискањем корена кичме и реакције пацијента на ову компресију.

Техника операције на доњим лумбалним дисковима

Кожа, поткожно ткиво и површинска фасција се дисецирају слој по слој паравертебралним полуовалним резом. Захваћени диск треба да буде у средини реза. На захваћеној страни, лумбална фасција се дисецира уздужно на ивици супраспинатусног лигамента. Латерална површина спинозних наставка, полулукова и зглобних наставка се пажљиво скелетонизира. Сва мека ткива треба најпажљивије уклонити са њих. Мека ткива се повлаче латерално широком, снажном куком. Полулукови, жути лигаменти и зглобни наставци који се налазе између њих се откривају. Део жутог лигамента се исеца на потребном нивоу. Дура матер се открива. Ако то није довољно, део суседних делова полулукова се одгриже или се суседни полулукови потпуно уклањају. Хемиламинектомија је сасвим прихватљива и оправдана за проширење хируршког приступа, али је тешко пристати на широку ламинектомију са уклањањем 3-5 лукова. Поред чињенице да ламинектомија значајно слаби задњи део кичме, постоји мишљење да она доводи до ограниченог покрета и бола. Ограничени покрети и бол су директно пропорционални величини ламинектомије. Током целе интервенције се врши пажљива хемостаза. Дурална кеса се помера ка унутра. Корен кичме се помера у страну. Прегледа се постеролатерална површина захваћеног интервертебралног диска. Ако се хернијација диска налази иза задњег уздужног лигамента, хвата се кашичицом и уклања. У супротном, дисецира се задњи уздужни лигамент или задњи истурени део задњег фиброзног прстена. Након тога се уклања део пролабираног диска. Врши се хемостаза. На ране се наносе слојевити шавови.

Неки хирурзи врше дисекцију дуре матер и користе трансдурални приступ. Мана трансдуралног приступа је потреба за ширим уклањањем задњих делова пршљенова, отварањем задњег и предњег слоја дуре матер и могућност накнадних интрадуралних цикатрицијалних процеса.

По потреби, један или два зглобна наставка могу се закосити, што проширује хируршки приступ. Међутим, то угрожава поузданост стабилности кичме на овом нивоу.

Током дана, пацијент је у лежећем положају. Спроводи се симптоматска терапија лековима. Од другог дана, пацијенту је дозвољено да мења положај. 8-10 дана се отпушта на амбулантно лечење.

Описана хируршка интервенција је чисто палијативна и елиминише само компресију кичменог корена пролапсом диска. Ова интервенција није усмерена на лечење основне болести, већ само на отклањање компликација које она изазива. Уклањање само дела пролапсираног погођеног диска не искључује могућност рецидива болести.

Условно радикалне операције за оштећење лумбалних дискова

Ове операције се заснивају на Дендијевом (1942) предлогу да се не ограничи уклањање само пролабираног дела диска, већ да се уклони цео захваћени диск помоћу оштре коштане кашике. На овај начин, аутор је покушао да реши проблем спречавања рецидива и стварања услова за развој фиброзне анкилозе између суседних тела. Међутим, ова метода није довела до жељених резултата. Број рецидива и неповољних исхода је остао висок. То је зависило од неуспеха предложене хируршке интервенције. Могућност потпуног уклањања диска кроз мали отвор у његовом фиброзном прстену је превише тешка и проблематична, одрживост фиброзне анкилозе у овом изузетно покретном делу кичме је превише мало вероватна. Главни недостатак ове интервенције, по нашем мишљењу, је немогућност враћања изгубљене висине интервертебралног диска и нормализације анатомских односа у задњим елементима пршљенова, немогућност постизања коштаног срастања између тела пршљенова.

Покушаји неких аутора да „побољшају“ ову операцију увођењем појединачних коштаних графтова у дефект између пршљенова такође нису дали жељени резултат. Наше искуство у хируршком лечењу лумбалне интервертебралне остеохондрозе нам омогућава да са извесном сигурношћу тврдимо да је немогуће уклонити завршне плоче суседних пршљенова коштаном кашичицом или киретом до те мере да се открије сунђераста кост, без чега је немогуће очекивати коштано срастање између пршљенова. Наравно, постављање појединачних коштаних графтова у неприпремљено легло не може довести до коштане анкилозе. Увођење ових графтова кроз мали отвор је тешко и небезбедно. Ова метода не решава проблеме обнављања висине интервертебралног простора и обнављања нормалних односа у задњим елементима пршљенова.

Условно радикалне операције укључују и покушаје комбиновања уклањања диска са задњом спондилодезом (Гормли, Лав, Јаунг, Сикард, итд.). Према ауторима, број незадовољавајућих резултата у хируршком лечењу интервертебралне остеохондрозе може се смањити додавањем задње спондилодезе хируршкој интервенцији. Поред чињенице да је у условима нарушеног интегритета задњег дела кичме изузетно тешко постићи артродезу задњег дела кичме, ова комбинована хируршка метода лечења није у стању да реши питање враћања нормалне висине интервертебралног простора и нормализације анатомских односа у задњим пршљеновима. Међутим, ова метода је била значајан корак напред у хируршком лечењу лумбалне интервертебралне остеохондрозе. Упркос чињеници да није довела до значајног побољшања резултата хируршког лечења интервертебралне остеохондрозе, ипак је омогућила да се јасно замисли да је немогуће решити питање лечења дегенеративних лезија интервертебралних дискова једним „неурохируршким“ приступом.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Радикалне операције за оштећење лумбалних дискова

Радикалну интервенцију треба схватити као хируршку интервенцију која решава све главне аспекте патологије изазване оштећењем интервертебралног диска. Ови главни аспекти су уклањање целог захваћеног диска, стварање услова за почетак коштаног срастања тела суседних пршљенова, обнављање нормалне висине интервертебралног простора и нормализација анатомских односа у задњим деловима пршљенова.

Основа радикалних хируршких интервенција које се користе у лечењу повреда лумбалних интервертебралних дискова је операција В. Д. Чаклина, коју је он предложио 1931. године за лечење спондилолистезе. Главне тачке ове операције су излагање предњих делова кичме из предње-спољашњег екстраперитонеалног приступа, ресекција 2/3 интервертебралног зглоба и постављање коштаног калема у настали дефект. Накнадна флексија кичме помаже у смањењу лумбалне лордозе и почетку коштаног срастања између тела суседних пршљенова.

У вези са лечењем интервертебралне остеохондрозе, ова интервенција није решила питање уклањања целог захваћеног диска и нормализације анатомских односа задњих елемената пршљенова. Клинаста ексцизија предњих делова интервертебралног зглоба и постављање коштаног трансплантата одговарајуће величине и облика у настали клинасти дефект нису створили услове за обнављање нормалне висине интервертебралног простора и дивергенције дуж дужине зглобних наставка.

Хенсел је 1958. године известио о 23 пацијента са интервертебралном лумбалном остеохондрозом који су хируршки лечени следећом техником. Пацијент је постављен на леђима. Кожа, поткожно ткиво и површинска фасција се дисекују слој по слој помоћу парамедијалног реза. Омотач мишића правог трбушног мишића се отвара. Мишић правог трбушног мишића се повлачи ка споља. Перитонеум се љушти док доњи лумбални пршљенови и интервертебрални дискови између њих не постану доступни. Захваћени диск се уклања кроз подручје аортне бифуркације. Коштани клин величине приближно 3 цм се узима из илијачног гребена и убацује у дефект између тела пршљенова. Мора се водити рачуна да коштани калем не изазове притисак на коренове и дуралну кесу. Аутор упозорава на потребу правилне заштите крвних судова приликом уметања клина. Гипсани корсет се примењује 4 недеље након операције.

Недостаци ове методе укључују могућност интервенције само на два доња лумбална пршљена, присуство великих крвних судова који ограничавају хируршко поље са свих страна и употребу коштаног калема у облику клина за попуњавање дефекта између тела суседних пршљенова.

Тотална дискектомија и клинаста корпородеза

Овај назив се односи на хируршку интервенцију која се предузима у случајевима оштећења лумбалних интервертебралних дискова, током које се уклања цео оштећени интервертебрални диск, са изузетком задње-спољашњих делова фиброзног прстена, стварају се услови за почетак коштаног срастања између тела суседних пршљенова, обнавља се нормална висина интервертебралног простора и долази до клинања - реклинације - нагнутих зглобних наставка.

Познато је да када интервертебрални диск губи висину, вертикални пречник интервертебралних отвора се смањује због неизбежног накнадног нагиба зглобних наставка. Они ограничавају интервертебралне отворе на значајној удаљености, у којима пролазе кичмени корени и радикуларни судови, и у којима се налазе кичмене ганглије. Стога је у процесу предузете хируршке интервенције изузетно важно вратити нормалан вертикални пречник интервертебралних простора. Нормализација анатомских односа у задњим деловима два пршљена постиже се клиновањем.

Студије су показале да се током процеса клинасте корпородезе вертикални пречник интервертебралних отвора повећава на 1 мм.

Преоперативна припрема се састоји од уобичајених манипулација које се изводе пре интервенције у ретроперитонеалном простору. Поред општих хигијенских процедура, црева се темељно чисте и бешика се празни. Јутро пре операције се брију пубис и предњи трбушни зид. Ноћ пре операције пацијент добија лекове за спавање и седативе. Пацијенти са нестабилним нервним системом подвргавају се припреми лекова неколико дана пре операције.

Анестезија - ендотрахеална анестезија са контролисаним дисањем. Опуштање мишића значајно олакшава техничко извођење операције.

Жртва се ставља на леђа. Користећи јастук постављен испод доњег дела леђа, повећава се лумбална лордоза. Ово треба радити само када је жртва под анестезијом. Са повећаном лумбалном лордозом, кичма као да се приближава површини ране - њена дубина постаје мања.

Техника тоталне дискектомије и клинасте фузије

Лумбална кичма се открива коришћењем претходно описаног предњег левостраног парамедијалног екстраперитонеалног приступа. У зависности од нивоа захваћеног диска, користи се приступ без ресекције или са ресекцијом једног од доњих ребара. Приступ интервертебралним дисковима се спроводи након мобилизације крвних судова, дисекције превертебралне фасције и померања крвних судова удесно. Пенетрација доњих лумбалних дискова кроз подручје поделе абдоминалне аорте чини нам се тежом, а што је најважније, опаснијом. Приликом коришћења приступа кроз бифуркацију аорте, хируршко поље је са свих страна ограничено великим артеријским и венским стволовима. Само доњи део ограниченог простора остаје слободан од крвних судова, у којима хирург мора да манипулише. Приликом манипулације дисковима, хирург мора увек да осигура да хируршки инструмент случајно не оштети оближње крвне судове. Приликом померања крвних судова удесно, цео предњи и леви бочни део дискова и пршљенова је слободан од њих. Само илиопсоас мишић остаје уз кичму са леве стране. Хирург може безбедно манипулисати инструментима здесна налево без икаквог ризика од оштећења крвних судова. Пре него што се настави са манипулацијама на дисковима, препоручљиво је изоловати и померити леви гранични симпатички труп улево. Ово значајно повећава обим манипулација на диску. Након дисекције превертебралне фасције и померања крвних судова удесно, антеролатерална површина тела лумбалних пршљенова и дискова, покривена предњим уздужним лигаментом, је широко огољена. Пре него што се настави са манипулацијама на дисковима, жељени диск треба да буде довољно широко огољен. Да би се извршила тотална дискектомија, жељени диск и суседни делови тела суседних пршљенова треба да буду огољени целом њиховом дужином. На пример, да би се уклонио 5. лумбални диск, треба оголити горњи део тела 1. сакралног пршљена, 5. лумбални диск и доњи део тела 5. лумбалног пршљена. Дислоцирани крвни судови морају бити поуздано заштићени елеваторима како би се заштитили од случајних повреда.

Предњи уздужни лигамент се дисецира или у облику слова U или у облику слова H, смештеног у хоризонталном положају. Ово није од фундаменталног значаја и не утиче на накнадну стабилност овог дела кичме, прво, зато што у пределу уклоњеног диска накнадно долази до срастања костију између тела суседних пршљенова, а друго, зато што у оба случаја предњи уздужни лигамент накнадно сраста са ожиљком на месту пресека.

Дисецирани предњи уздужни лигамент се одваја у облику два бочна или једног прегачастог режња на десној бази и помера у стране. Предњи уздужни лигамент се одваја тако да се оголе маргинални лимбус и суседни део пршљена. Огољен је влакнасти прстен интервертебралног диска. Захваћени дискови имају специфичан изглед и разликују се од здравог диска. Немају свој уобичајени тургор и не истичу се у облику карактеристичног гребена изнад пршљенова. Уместо сребрно-беле боје карактеристичне за нормалан диск, добијају жућкасту или боју слоноваче. Неискусном оку може се чинити да је висина диска смањена. Овај лажни утисак настаје зато што је лумбални део кичме хиперекстензиран на гребену, што вештачки повећава лумбалну лордозу. Истегнути предњи делови влакнастог прстена стварају лажни утисак широког диска. Влакнасти прстен се одваја од предњег уздужног лигамента дуж целе антеролатералне површине. Користећи широко длето и чекић, први пресек се прави паралелно са завршном плочом пршљена поред диска. Ширина длета треба да буде таква да пресек пролази кроз целу ширину тела, са изузетком бочних компактних плоча. Длето треба да продре до дубине од 2/3 антеропостериорног пречника тела пршљена, што у просеку одговара 2,5 цм. Други пресек се прави на исти начин у пределу другог тела пршљена поред диска. Ови паралелни пресеци се праве на такав начин да се крајње плоче раздвајају заједно са диском који се уклања и да се открије сунђераста кост суседних тела пршљена. Ако је длето неправилно постављено и раван пресека у телу пршљена не пролази близу крајње плоче, може доћи до венског крварења из венских синуса тела пршљена.

Ужим длетом се праве два паралелна реза дуж ивица првог у равни нормалној на прва два пресека. Коришћењем остеотома уметнутог у један од пресека, изоловани диск се лако дислоцира из свог лежишта и уклања. Обично се мање венско крварење из његовог лежишта зауставља тампонадом газираном салветом навлаженом топлим физиолошким раствором кухињске соли. Задњи пресеци диска се уклањају помоћу коштаних кашика. Након уклањања диска, задњи пресеци фиброзног прстена постају јасно видљиви. Јасно је видљив „хернијални отвор“, кроз који је могуће извући отпали део нуклеуса пулпозуса. Остатке диска у пределу интервертебралних отвора треба посебно пажљиво уклонити помоћу мале закривљене коштане кашичице. Манипулације треба да буду пажљиве и нежне како се не би оштетили корени који овде пролазе.

Овим је завршена прва фаза операције - тотална дискектомија. Када се упореде масе диска уклоњене предњим приступом са количином уклоњеном постер-спољашњим приступом, постаје сасвим очигледно колико је палијативна операција изведена кроз задњи приступ.

Други, не мање важан и одговоран тренутак операције јесте „клинаста“ корпородеза. Трансплантат уведен у настали дефект треба да подстакне коштано срастање између тела суседних пршљенова, врати нормалну висину међупршљенског простора и уклини задње делове пршљенова тако да се анатомски односи у њима нормализују. Предњи делови тела пршљенова треба да се савијају преко предње ивице трансплантата постављеног између њих. Затим ће се задњи делови пршљенова – лукови и зглобни наставци – лепезасто раширити. Поремећени нормални анатомски односи у задње-спољашњим међупршљенским зглобовима ће се обновити, а због тога ће се међупршљенски отвори, сужени због смањења висине захваћеног диска, донекле проширити.

Стога, трансплантат постављен између тела суседних пршљенова мора да испуњава два основна захтева: мора да омогући што бржи почетак коштаног блока између тела суседних пршљенова, и његов предњи део мора бити довољно јак да издржи велики притисак који на њега врше тела суседних пршљенова током уклинјивања.

Одакле треба узети овај трансплантат? Ако је гребен илијачног крила добро дефинисан и прилично масиван, трансплантат треба узети са гребена. Може се узети са горње метафизе тибије. У овом другом случају, предњи део трансплантата ће се састојати од јаке кортикалне кости, гребена тибије и сунђерастог кости метафизе, која има добра остеогена својства. Ово није од фундаменталног значаја. Важно је да се трансплантат узме правилно и да одговара потребној величини и облику. Истина, по структури, трансплантат са гребена илијачног крила је ближи структури тела пршљенова. Трансплантат треба да има следеће димензије: висина његовог предњег дела треба да буде 3-4 мм већа од висине интервертебралног дефекта, ширина његовог предњег дела треба да одговара ширини дефекта у фронталној равни, дужина трансплантата треба да буде једнака 2/3 предње-задње величине дефекта. Његов предњи део треба да буде нешто шири од задњег дела - донекле се сужава према назад. Код интервертебралног дефекта, калем треба поставити тако да његова предња ивица не прелази предњу површину пршљенова. Његова задња ивица не сме да додирује задњи део фиброзног прстена диска. Требало би да постоји извесни простор између задње ивице калема и фиброзног прстена диска. Ово је неопходно да би се спречила случајна компресија предњег дела дуралне кесе или спиналних коренова задњом ивицом калема.

Пре постављања трансплантата у интервертебрални дефект, висина јастука испод лумбалне кичме се благо повећава. Ово додатно повећава лордозу и висину интервертебралног дефекта. Висину јастука треба повећавати пажљиво, дозирано. Трансплантат се поставља у интервертебрални дефект тако да његова предња ивица улази у дефект за 2-3 мм и да се формира одговарајући размак између предње ивице пршљенова и предње ивице трансплантата. Јастук операционог стола се спушта на ниво равни стола. Лордоза се елиминише. У рани се јасно види како су пршљенови зближени и трансплантат, постављен између њих, је добро уклинјен. Чврсто и сигурно га држе тела затворених пршљенова. Већ у овом тренутку долази до делимичног уклинјавања задњих делова пршљенова. Накнадно, када се пацијенту у постоперативном периоду да положај кичмене флексије, ово уклинјање ће се још више повећати. У дефект не треба уносити додатне калемове у облику коштаних иверја јер се могу померити уназад и потом, током формирања кости, изазвати компресију предњег дела дуралне кесе или коренова. Калем треба формирати тако да попуњава интервертебрални дефект унутар одређених граница.

Режњићи одвојеног предњег уздужног лигамента се постављају преко трансплантата. Ивице ових режњева се ушивају. Треба имати на уму да ови режњићи често не успевају у потпуности да покрију подручје предњег дела трансплантата, пошто је због рестаурације висине интервертебралног простора величина ових режњева недовољна.

Пажљива хемостаза током операције је апсолутно неопходна. Рана предњег трбушног зида се зашива слој по слој. Примењују се антибиотици. Ставља се асептични завој. Током операције се надокнађује губитак крви, обично је безначајан.

Уз правилну анестезију, спонтано дисање се обнавља до краја операције. Врши се екстубација. Када се артеријски притисак стабилизује и надокнади губитак крви, трансфузија крви се прекида. Обично нема значајних флуктуација артеријског притиска ни током хируршке интервенције ни у постоперативном периоду.

Пацијент се ставља у кревет на тврду даску у лежећем положају на леђима. Бутине и потколенице су савијене у зглобовима кука и колена под углом од 30° и 45°. Да би се то постигло, испод зглобова колена се поставља високи јастук. Овим се постиже извесна флексија лумбалне кичме и опуштање лумбосакралних мишића и мишића удова. Пацијент остаје у овом положају првих 6-8 дана.

Спроводи се симптоматска терапија лековима. Може се приметити краткотрајна ретенција урина. Да би се спречила пареза црева, интравенозно се примењује 100 мл 10% раствора натријум хлорида, а субкутано раствор прозерина. Спроводи се антибиотски третман. У првих неколико дана прописује се лако сварљива дијета.

7-8. дана, пацијент се ставља у кревет опремљен посебним уређајима. Хамак у коме пацијент седи направљен је од дебелог материјала. Ослонац за ноге и наслон су направљени од пластике. Ови уређаји су веома удобни за пацијента и хигијенски. Положај савијања лумбалне кичме додатно уклинује задње делове пршљенова. Пацијент остаје у овом положају 4 месеца. Након овог периода, ставља се гипсани корсет и пацијент се отпушта. После 4 месеца, корсет се уклања. До овог времена, присуство коштаног блока између пршљенова се обично радиографски примећује, а лечење се сматра завршеним.