Повреде торакалних интервертебралних дискова: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Оштећења грудних интервертебралних дискова су ређа од оштећења лумбалних и цервикалних дискова. Према запажањима, чешћа су код младих људи, посебно спортиста, али се јављају и код старијих особа. Релативна реткост ових жртава, лоша упознатост лекара са таквим оштећењима и значајне тешкоће у постављању тачне дијагнозе доводе до тога да се у акутном периоду повреде жртве лече не због оштећења грудног интервертебралног диска, већ чешће због модрица, сумње на преломе или сублуксације пршљенског краја ребара, „истезгања“ лигаментног апарата итд.

Тек много месеци, па чак и година након повреде, након што су испробали бројне и најразноврсније методе лечења које им нису донеле никакву корист, такви пацијенти се примају у специјализоване установе где се поставља тачна дијагноза. Код неких од оперисаних пацијената, тренутак претходне повреде био је 4-7 година или чак и више удаљен од тренутка хируршке интервенције.

Сходно томе, у пракси се често не мора бавити свежим оштећењем грудних интервертебралних дискова, већ старим оштећењима или њиховим последицама.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми оштећења торакалних интервертебралних дискова

Жалбе жртава у новијим случајевима обично се своде на локални бол, који се појачава покретом, дубоким дисањем, смехом итд. Ове жалбе нису специфичне и не дају разлог за сумњу на оштећење грудног интервертебралног диска.

У каснијој фази након повреде, тегобе су специфичније и омогућавају сумњу на оштећење диска. Могу се свести на присуство сталног бола на споју ребра са попречним наставком одговарајућег пршљена. Пацијент описује ове болове као тупљење и грицкање, мучење у мировању и током покрета. Карактеристични симптоми оштећења грудних интервертебралних дискова - на почетку покрета или при промени положаја, ови болови на кратко напуштају пацијента, а затим се враћају истим интензитетом. Болови могу нестати након што жртва заузме веома бизаран положај, у којем не може дуго да остане. Болови могу добити пекући нијансу, појачавајући се гутањем, удисањем, јелом. Ређе, попримају карактер интеркосталне неуралгије. Ови стални болови доводе до тога да прилично млади људи постају веома раздражљиви, не верују у могућност опоравка, лако се узбуде или, обрнуто, апатични, пате од несанице.

Жалбе на бол различитих нијанси и интензитета могу бити праћене жалбама на слабост у руци и нози или слабост у обе ноге, отежано мокрење и друге жалбе карактеристичне за иритацију, компресију антеролатералних делова кичмене мождине или њену исхемију.

Објективним прегледом се обично не откривају никакви локални специфични симптоми, осим локалне болности и неубедљивог ограничења покрета. У случајевима праћеним захваћеношћу кичмене мождине или њених елемената, откривају се изразитије објективне промене у виду промена осетљивости, често праћених хиперпатском нијансом, присуством субатрофије и атрофије, симптомима радикуларне компресије или симптомима карактеристичним за спастичну те- или парапарезу. Код неких наших пацијената примећене су манифестације амиотрофичне латералне склерозе.

Сходно томе, симптоми повреда торакалних интервертебралних дискова немају типичне и специфичне податке за ову повреду, на основу којих би се са сигурношћу могла поставити клиничка дијагноза. У свим таквим случајевима неопходно је спровести најпажљивију диференцијалну дијагнозу са чисто неуролошким или неурохируршким обољењима, која могу имати сличне симптоме.

Дијагноза повреда торакалних интервертебралних дискова

Рендгенски преглед такође не открива поуздане податке. Код млађих жртава, у најбољем случају, могуће је открити извесно, понекад веома неубедљиво, смањење висине интервертебралног диска, локалну артрозу у костовертебралном зглобу и присуство малог остеофита. Код старијих особа постоје промене повезане са узрастом карактеристичне за инволуционе дегенеративне промене у кичми, које додатно компликују препознавање локалних оштећења. Специфичност грудних интервертебралних дискова и целе грудне кичме не дозвољава прибегавање функционалној спондилографији.

Детекција једне калцификације пулпног језгра оштећеног диска на општим спондилограмима олакшава дијагнозу.

Предња пнеумомијелографија понекад може открити деформитет предњег зида кичменог канала. Контрастна дискографија може бити корисна само при испитивању доњих торакалних дискова.

Клинички ток оштећења торакалних интервертебралних дискова може се јавити у две главне варијанте. Прва варијанта се карактерише оштећењем једног интервертебралног диска, клинички се манифестује синдромом бола са или без компресије елемената кичмене мождине.

У другој варијанти долази до оштећења неколико дискова, обично се манифестује синдромом бола, функционалним отказом кичме, присуством или одсуством симптома из кичмене мождине или њених елемената.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечење повреда торакалних интервертебралних дискова

Конзервативно лечење повреда торакалних интервертебралних дискова

Конзервативно лечење повреда торакалних интервертебралних дискова слично је описаном конзервативном лечењу повреда лумбалних интервертебралних дискова. По правилу, све свеже повреде торакалних интервертебралних дискова лече се конзервативно, пре свега зато што се најчешће не дијагностикују и јављају се под маском модрица, „истезгања“ итд. Ако се неуролошки симптоми јаве у акутном периоду, онда се њихова појава приписује крварењима, модрицама, потресу мозга. Питање хируршког лечења поставља се много касније, када, под утицајем различитих конзервативних метода лечења, не долази до излечења током дужег временског периода.

Хируршко лечење повреда торакалних интервертебралних дискова

Индикације за хируршко лечење: синдром бола; појединачна повреда торакалног интервертебралног диска, праћена симптомима компресије кичмене мождине; појединачна повреда торакалног интервертебралног диска без симптома компресије кичмене мождине или њених елемената, али са симптомима тешког функционалног отказа кичме; вишеструке повреде торакалних интервертебралних дискова са синдромом бола и функционалним отказом кичме код младих особа.

Циљ хируршке интервенције је елиминисање феномена компресије кичмене мождине или њених елемената, ублажавање бола код жртве и стабилизација кичме.

У зависности од присуства оштећења једног торакалног интервертебралног диска или више дискова, технички задатак се решава различито. У првом случају, интервенција се изводи као тотална дискектомија и корпородеза, у другом - као мултипла дискектомија и предња спондилодеза. У пракси се морамо бавити случајевима када је могуће само приближно локализовати оштећени интервертебрални диск. У таквим случајевима користимо мултиплу дискектомију у подручју сумње на оштећење диска.

Хируршка интервенција се изводи под ендотрахеалном анестезијом.

Преоперативна припрема ових пацијената састоји се од мера описаних горе приликом описивања интервенција на торакалној кичми коришћењем трансплеуралног приступа.

Положај пацијента је сличан оном који се даје пацијенту током трансплеуралног приступа.

Техника хируршке интервенције за повреду једног торакалног диска

Захваћени диск се открива десностраним трансплеуралним приступом који одговара нивоу лезије. Карактеристике и детаљи технике за откривање предњих делова грудних пршљенова описани су горе. Овај диск се лако идентификује по смањењу његове висине. У сумњивим случајевима треба користити контролну радиографију са обележавањем. Танким и оштрим длетом се врши тотална ресекција захваћеног диска заједно са завршним плочама суседних пршљенова. Задњи делови интервертебралног диска се уклањају коштаном кашичицом. Спужвасти аутотрансплантат узет са гребена илијачног крила се убацује у интервертебрални дефект. Пошто је висина интервертебралног дефекта обично незнатна у грудном делу, потребно је додатно уклонити део контактних површина суседних пршљенова тако да се формира правоугаони жлеб до дубине од 2/3 предње-задњег пречника пршљенова. Његова ширина је једнака 1/3 ширине пршљенова, висина је 1-1,5 цм. Величина и облик аутотрансплантата одговарају величини и облику овог жлеба. Предњи уздужни лигамент се зашива. Рана на грудном зиду се зашива слој по слој. Дренажа се оставља у плеуралној шупљини. Постоперативни период се не разликује од постоперативне неге пацијената са интервенцијама на телима грудних пршљенова због оштећења тела пршљенова. Након 3-4 месеца, примењује се гипсани корсет у периоду од 3-6 месеци. До овог времена обично долази до коштаног срастања блокираних пршљенова.

Техника хируршке интервенције за вишеструко оштећење грудних дискова

Деснострани трансплеурални приступ који одговара нивоу оштећења користи се за огољавање предњег дела кичме у потребној мери. Предњи уздужни лигамент се дисецира у облику вентила и преклапа улево на левој бази. Одређује се ниво оштећења и ниво потребне стабилизације кичме. Овај ниво се обично утврђује суженим дисковима, смањењем висине вентралних делова тела пршљенова и присуством коштаних коракоидних израслина. Уколико постоје потешкоће у одређивању нивоа стабилизације, треба користити радиографију са обележавањем. Жлеб ширине до 2-2,5 цм и дубине 1,5-2 цм се исеца дуж предње површине тела пршљенова кроз одговарајућа тела и интервертебралне дискове на целом нивоу који подлежу остеопластичној фиксацији помоћу длета. Обавезан услов је да се жлеб завршава у пределу тела пршљенова који се налазе изнад и испод најудаљенијих оштећених дискова. Остаци свих изложених дискова се уклањају кроз формирани жлеб коштаном кашиком. Коштано-сунђераст аутотрансплантат узет из горње метафизе тибије поставља се у формирани жлеб, чија дужина, ширина и дебљина одговарају димензијама жлеба. Због чињенице да се грудни део кичме обично налази у кифозном положају, дубина жлеба у његовим крајњим деловима треба да буде нешто већа него у његовом средњем делу. Тада ће трансплантат бити равномерно уроњен у жлеб и равномерно ће се прилегати његовим зидовима целом дужином. Преко жлеба се поставља и зашива режањ предњег уздужног лигамента. Рана на зиду грудног коша се зашива слој по слој.

Постоперативни период се спроводи на исти начин као и код интервенција код једне повреде торакалног диска.