Повреде ждрела: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Ждрело је орган од примарног значаја у анатомском и функционалном смислу. Анатомски, граничи се са великим магистралним крвним судовима, чије повреде у већини случајева доводе до смрти, са великим нервним стаблима која обезбеђују инервацију многих виталних органа. Функционално, ждрело је орган за варење и дисање који обезбеђује две основне функције - нутритивну и респираторну, без којих су основне виталне функције тела немогуће, стога оштећење овог органа у огромној већини случајева доводи до озбиљних, понекад и фаталних последица, што захтева хитну специјализовану медицинску помоћ.

Класификација повреда фарингеала

На основу ситуационог принципа

• Спољна оштећења
• Домаћинство:
  • тупа траума;
  • убодне ране;
  • прострелне ране.
• Продукција:
  • тупа траума;
  • повреде.
• Ратно време:
  • пуцњи;
  • убодне ране;
  • тупа траума.
• Унутрашња оштећења
  • Домаћинство:
    • хемијски;
    • термални;
    • страна тела.
  • Продукција:
    • хемијски;
    • термални.
  • Ратно време:
    • хемијски;
    • термални.

По етиологији

• Тупа траума.
• Убодне ране.
• Ране од ватреног оружја.
• Хемијске опекотине.
• Термичке опекотине.
• Страна тела.

Према анатомском принципу

• Изоловане ране:
  • повреде назофаринкса;
  • повреде орофаринкса;
  • повреде ларингофаринкса.
• Комбиноване повреде:
  • повреде назофаринкса и околних анатомских структура (база лобање, горњи вратни пршљенови, васкуларно-нервни сноп, слушна цев, унутрашњи делови лобање);
  • повреде орофаринкса и околних анатомских структура (васкуларно-нервни сноп врата, вратни пршљенови, анатомске структуре усне дупље);
  • повреде ларингофаринкса и околних анатомских структура (корен језика, епиглотис, аритеноидне хрскавице, доњи вратни пршљенови, васкуларно-нервни сноп);
  • ране ждрела, комбиноване са ранама лобање, максилофацијалне регије, трупа и удова.
• Комбиноване повреде:
  • изолована повреда ждрела + хемијска повреда ждрела;
  • комбиноване повреде ждрела + хемијско оштећење ждрела;
  • изолована повреда ждрела + термичка опекотина ждрела;
  • комбиноване повреде ждрела + термичка опекотина ждрела;
  • ране у грлу + страна тела у грлу (ваздушно оружје).

Према клиничким манифестацијама

• Синдром бола.
• Дисфагични синдром.
• Опструктивни синдром.
• Хеморагични синдром.
• Гнојно-инфламаторни синдром.
• Синдром страног тела.

Представљене класификације у агрегату одражавају неку врсту универзалног принципа класификације фарингеалних лезија, подједнако прихватљивог за лезије других ОРЛ органа, међутим, ове класификације не претендују на исцрпан приказ свих могућих варијанти фарингеалних лезија, њихових комбинација и комбинација са другим врстама лезија, међутим, чак и у таквом, по нашем мишљењу, непотпуном облику, ове класификације могу имати одређену дидактичку вредност за лекаре у пракси, наиме, да их оријентишу у томе са којим варијантама, комбинацијама и комбинацијама лезија и повреда фаринкса могу да се сусретну у свом раду.

Спољашње повреде ждрела. Спољашње повреде могу изазвати компресију и контузију ждрела, руптуре његових зидова, сублуксације и преломе хиоидне кости и вратне кичме, као и продорне ране при излагању предметима за пробој и сечење, ранама од шрапнела и метака. Механизам спољашњих повреда је последица механичког дејства на предео врата и индиректно кроз њега - на зидове ждрела и његове анатомске структуре. Унутрашње повреде карактерише чињеница да штетни фактор продире у ждрело кроз усну дупљу и, због својих инвазивних и агресивних својстава, изазива механичке или термичке и хемијске опекотине ждрела. Инвазивна својства поседују уклинчана страна тела одређене запремине (опструктивне или неопструктивне), секућих и прободних ивица, која могу изазвати различите степене дисфункције ждрела и изазвати кршење његовог интегритета - од површинских огреботина слузокоже до потпуне перфорације зида ждрела. Термичке опекотине ждрела услед гутања вруће течности< јављају се ретко, јер када таква течност једном доспе у усну дупљу, она се одмах испљуне чак и по цену опекотина усана. Најчешће, термичке опекотине ждрела настају при удисању прегрејане паре и продуката сагоревања аеросола и, у скоро свим случајевима, комбиноване су са опекотинама гркљана, трахеје и бронхија и укључене су у концепт синдрома опекотина горњих дисајних путева.

Као што је већ назначено у горе представљеним класификацијама, повреде ждрела се деле на изоловане и комбиноване, према штетном фактору - на стварне повреде, укљештена страна тела, опекотине (хемијске и термичке). Комбиноване повреде се углавном односе на повреде прободним, сечним инструментима и ватреним оружјем, код којих се повреде самог ждрела могу комбиновати са повредама других органа главе и врата (мозак, орбитални органи, максилофацијална регија, гркљан, једњак, темпорална кост, велики судови врата и живци).

Прострелне ране ждрела. Најчешће, комбиноване ране ждрела укључују прострелне ране које продиру до велике дубине и покривају велике површине оштећења.

Спољашње ране ждрела у свим случајевима су узроковане повредама врата. У мирнодопско време, ове ране су ретке, ране су чешће убодне или посекотине и, као што је горе наведено, повезане су или са покушајем самоубиства, конфликтном ситуацијом или убиством. Најчешће, ране врата настају као последица рана од метака или шрапнела на бојном пољу у ратно време или током локалних војних сукоба. Ране врата током Великог отаџбинског рата чиниле су око 1% свих прострелних рана. Ране врата се деле на непробојне и продорне. Непробојне ране укључују оне које не доводе до повреда великих крвних судова и нерава врата и не продиру у његове шупље органе (ждрело, гркљан, трахеја). Ове ране су се сретале 4 пута чешће од продорних. То се објашњава чињеницом да многи рањеници са продорним ранама врата умиру на бојном пољу или на месту повреде у мирнодопско време. Главне манифестације продорних рана врата су опструктивна асфиксија, крварење из великих крвних судова, ваздушна емболија, шок, поремећај гутања, све до немогућности оралне исхране. Посебне опасности настају код повреда кичмене мождине (тетраплегија, респираторни и срчани поремећаји итд.).

Пацијенти са продорним ранама врата са оштећењем виталних органа обично се достављају у медицинску установу у коматозном стању, а затим се директно шаљу у операциону салу ради хитне, према виталним индикацијама, хируршке неге (заустављање крварења, сузбијање асфиксије, извођење из коматозног стања). У страним клиникама, за прогностичку процену стања пацијента, неопходну за предвиђање исхода и избор правилне тактике лечења, широко се користи скала за процену дубине коматозног стања у поенима према методи развијеној на Универзитету у Глазгову.

Повреде назофаринкса се често комбинују са повредама носа и параназалних синуса. Код повреде са предње стране, канал ране најчешће пролази кроз носну дупљу или један од предњих параназалних синуса, ређе - кроз очну дупљу. Најопасније продорне фарингеалне ране су оне које су комбиноване са оштећењем етмоидне кости, задњег зида фронталног синуса и сфеноидног синуса. Често су комбиноване повреде назофаринкса праћене назалном ликворејом. Повреде назофаринкса и првог вратног пршљена са оштећењем кичмене мождине такође су опасне. Такве повреде су најчешће неспојиве са животом. Повреде назофаринкса су обично компликоване тубоотитисом или хемотимпанумом са накнадним могућим акутним гнојним отитисом медија.

Прострелне ране назофаринкса када пројектил продре отпозади су фаталне, јер пројектил, пре него што стигне до ждрела, оштећује први и други вратни пршљен и кичмену мождину. Како су приметили Ју.К. Јанов и Л.А. Глазников (1993), уобичајени симптоми ране назофаринкса укључују губитак свести, шок и кому, углавном узроковане комбинацијом ране назофаринкса са раном потиљачне регије лобање.

Прострелне ране средњег и доњег дела ждрела, посебно оне нанете из непосредне близине (хитанац у уста), праћене су опсежним разарањем максилофацијалне регије, понекад потпуним поремећајем ждрела, оштећењем тела вратних пршљенова и повредом кичменог канала. Такве ране готово никада нису изоловане и комбиноване су, као што је већ поменуто, са ранама кичме, као и хиоидне кости, великих крвних судова и нерава врата. Ово последње, по правилу, доводи до брзе смрти пацијента на месту инцидента.

Типичне повреде ждрела су посекотине, попречне и убодне ране нанете приликом убиства, самоубиства, ножем, бријачем итд. Најопасније су убодне ране нанете дуж предње ивице стерноклеидомастоидног мишића под углом доње вилице, где пролази заједничка каротидна артерија. Мање опасне су попречне ране нанете са наглим забацивањем главе уназад. У овом случају оштећена је трахеја или гркљан, али не и каротидне артерије, које се при забацивању главе померају уназад и не упадају у зону дејства инструмента за сечење. Ако је рана нанета изнад хиоидне кости, онда се обично пресецају корен језика и мишићи који подижу гркљан; ако је директно испод хиоидне кости, онда се повређује, а понекад и потпуно одсеца, епиглотис, који у овом случају испада у рану или се помера навише у лумен орофаринкса. Рана испод Адамове јабучице доводи до оштећења гркљана.

Повреде ждрела доводе до значајних поремећаја многих његових функција и функција других органа, посебно када су захваћена одговарајућа нервна стабла (вагусни нерв, симпатичке ганглије и стабла). У овим случајевима долази до афагије, афоније, апнеје и поремећаја артикулације. Ако смрт не наступи од губитка крви или механичке асфиксије, жртва се суочава са другом опасношћу - секундарним компликацијама у облику флегмона перифарингеалног ткива, ерозије великих крвних судова, перихондритиса ларинкса и силазног цервикоторакалног медијастинитиса.

Главни симптоми повреде грла су присуство ране, крварење из ње или из усне дупље и носа (у случају повреде назофаринкса), отежано гутање, формирање гласа, бол и мехурићи крви у каналу ране при покушају издисаја са затвореним устима и стегнутим носем. Даље тешкоће са дисањем могу се јавити због упадања језика када су оштећени хиоидна кост и мишићи који су на њу причвршћени. Код уског канала ране и едема у пределу ларингофаринкса, може се развити поткожни или медијастинални емфизем.

Лечење рана врата и ждрела. Главни задатак прве помоћи је привремено заустављање крварења (ако га има). Применити дигитални притисак на каротидну артерију уз попречни наставак шестог вратног пршљена, затим применити компресивни завој са пелотом и удлагом постављеном на раме здраве стране и на главу. Удлага се може заменити горњим екстремитетом здраве стране постављеним на главу, према А. Каплану. Приликом пружања прве помоћи, трахеотомија се може извршити због виталних индикација. У фази пружања квалификоване медицинске помоћи, индикација за операцију је првенствено крварење. Међутим, ревизија васкуларно-нервног снопа је обавезна мера чак и ако постоји сумња на повреду великог крвног суда. Хитна индикација за хируршко лечење ране је и повреда једњака. У овом случају, рана се широко дисецира и тампонира. Коначно, трахеостомија може бити потребна због секундарне опструкције дисајних путева на нивоу ларингофаринкса и гркљана. У одсуству виталних индикација за операцију, повређени у врату се евакуишу у специјализовано одељење, где ће добити коначну хируршку негу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]