Поремећаји говора код алалије

Код алалије, говор је оштећен када су слух и интелигенција у почетку нормални. Патологија је узрокована органским оштећењем мозга у интраутерином периоду или пре треће године живота. Поремећаји говора код алалије карактеришу се поремећајем фонетско-фонемске, лексичке и граматичке структуре. Поред тога, могу бити присутне и неговорне патологије: поремећаји координације и моторике, поремећаји перцепције и сензорности, психопатологије. Поремећаји говора се манифестују на различите начине, што зависи од врсте и степена алалије. [ 1 ]

Говорна и неговорна симптоматологија алалије

Разликује се моторна, сензорна и комбинована (сензоримоторна) алалија.

Моторна алалија се карактерише поремећеним формирањем експресивне говорне активности, говорне праксе, артикулације, флуентности, али дете разуме говор који му је упућен. Са неуролошке стране, моторна алалија је често комбинована са фокалном симптоматологијом, а многа алалична деца су леворука. Енцефалографија може открити регионалну инхибицију или епилептиформну активност.

Разумевање говора је оштећено код сензорне алалије, док је елементарни слух очуван, постоји секундарни недовољан развој сопственог говора. У већој мери је погођена област говорне гнозе: анализа звука је оштећена, што се односи на перципирани говор. Не постоји веза између слике звука и објекта. Дакле, беба чује, али не разуме исказе који су јој упућени, што се означава термином аудитивна агнозија.

Идентификација и дијагноза алалије је тешка. Важно је искључити губитак слуха и психопатологију. Често специјалисти морају да посматрају дете неколико месеци, како би забележили све постојеће поремећаје говора и друге карактеристике.

Остали знаци алалије укључују:

• Моторна алалија: неразвијен покрет горњих удова, лоша координација, смањена ефикасност, појава говора тек након 3-4 године, недостатак способности изражавања сопствених мисли речима, вербалне замене, неправилна конструкција фраза, недостатак жеље за изражавањем, хировитост, огорченост, склоност ка повлачењу, раздражљивост.
• Сензорна алалија: оштећена перцепција говора, вербално понављање (ехолалија), општа уздржаност; замена слова унутар речи, спајање две речи у једну, прекомерна раздражљивост, импулсивност, честа депресија; недостатак разумевања односа између речи и њеног објекта.

Сензомоторна алалија комбинује моторичке и говорне поремећаје, тако да је симптоматологија ове патологије шира, а лечење компликованије.

Говорна симптоматологија код алалије

Код моторне алалије постоји изражена неразвијеност свих говорних аспеката: фонетског, фонемског, лексичког, силабичког слога речи, синтаксичког, морфолошког, као и свих врста говорне функције, усменог и писаног говора. Деци је тешко да актуелизују чак и познате речи.

Фонетски дизајн карактерише:

• Максимално очување темпа, ритма, интонације, јачине звука и других прозодијских компоненти;
• Присуство вишеструких периодичних звучних супституција (углавном сугласничких звукова);
• Оштра разлика између релативно нормалног понављања одређених гласова и њихове употребе у говору.

Слоговна структура је намерно поједностављена, изостављају се појединачни (тешки за дете) гласови и слогови, бележе се замене гласова, слогова, слова или речи, уочавају се пермутације. Дисторзије су нестабилне и разноврсне.

У погледу синтаксичких и морфолошких поремећаја говора, откривају се тешкоће са формирањем исказа. Фразе су скраћене, структурно поједностављене, са бројним изостављањима (углавном су изостављени предлози). Падежни завршеци су погрешно одабрани, звучне реченице припадају једноставним неизговореним реченицама.

Деца предшколског узраста су у стању да гласовно изговарају само синтаксички баналне реченице. Школска деца идентификују само субјекат и ретко предикат од свих предложених чланова заједничке реченице, не могу самостално да одреде елементе граматичке структуре.

На позадини поремећаја говора код алалије не постоји аутоматизација процеса, динамички стереотип говорне функције није довољно развијен, формира се посебан нетачан тип језичког понашања.

Примарна структурна веза у поремећају говора је неформирана произвољна говорна функција. Секундарна веза је оштећена комуникативна активност са правилним знацима говорног и бихејвиоралног негативизма. [ 2 ]

Структура и покретљивост говорног апарата код алалије

Људски говорни апарат састоји се од централног и периферног одељења. Централно одељење је директно представљено мозгом и кортексом, субкортикалним чворовима, проводним каналима и нервним језгрима. Компоненте периферног одељења су извршни говорни органи, укључујући коштане и хрскавчне елементе, мускулатуру и лигаментни апарат, као и сензорне и моторне живце који контролишу функцију горе поменутих органа.

Нормално дете има урођену спремност за развој говора, довољну интелигенцију и стимулусе који подстичу сазревање можданог апарата. Важно је да појединачни анализатори и суперпонирани модалитети буду обједињени адекватно „радећим“ жичним путевима који преносе информације између различитих можданих подручја. Без такве везе, способност говора се не може развити, што се дешава код пацијената са алалијом.

Левохемисферична латерализација говорне функције је од великог значаја у процесима раног развоја говора. Пре свега, асимилују се неговорни звуци (амбијентални, природни). На основу тога се одабиру особине неопходне за даљу репродукцију сопствених звукова и формира се аудитивно-вербална гноза.

Код тешких варијанти алалије, идентификација неговорних звукова је оштећена, иако деца имају осећај за ритам, добро цртају и активно користе гестове. Међутим, звуци које производи људски глас често им остају недоступни уколико се не предузму одговарајуће мере.

Говорна аудиторна гноза у мозгу је локализована углавном у левом темпоралном режњу. Њена благовремена активација се јавља како се одређена аудиторна основа акумулира на позадини очуваних жичаних интерхемисферијских путева. Ако се такви услови не обезбеде, беба не формира способност да перципира акустичне шумове у облику говорних звукова.

Код сензорне алалије, једноставно не постоје такве везе између можданих хемисфера. Код моторне алалије, проблем је најчешће локализован у левој хемисфери.

На пример, беба може донекле да разликује звукове и да схвати њихово значење. Али да би почела да репродукује сопствени говор, потребна јој је способност да трансформише те звукове у говорне покрете. То јест, производ који се опажа слухом мора се „преписати“ у артикулацију. Такав развој је могућ само када постоје комплетни путеви ожичења који повезују моторне и сензорне области мозга. [ 3 ]

Да би се појавио адекватан усмени говор, морају се успоставити следеће везе:

• Између левог паријеталног режња и десног темпоралног режња (звучно-имитативна функција);
• Између постцентралне зоне и темпоралног левог хемисферичног режња (функција репродукције појединачних моторичких образаца);
• Између премоторне области и темпоралног режња (функција репродукције низа моторичких образаца).

Кашњење у развоју говора по типу моторне алалије

Моторна алалија није само поремећај говора. Говоримо о полисиндромској патологији, закашњелом развоју говора, која укључује такве поремећаје:

• Динамичка артикулациона врста диспраксије. Детету недостаје способност брзог преласка између говорних радњи, што доводи до кршења силабичке структуре речи. Беба дуго времена понавља само исте слогове (мо-мо, пи-пи, бо-бо) или изговара само први слог. Чак и са појавом могућности изговарања фраза, брбљање се и даље дуго одлаже у разговору. Примећују се замене гласова, понављања слогова, изостављања и пермутације. Појава грешака карактерише се неправилношћу: беба сваки пут може да изговори исту реч на другачији начин. Са сложеношћу говорне активности, број грешака се повећава.
• Вербални тип диспраксије. Шема значења и звука речи није дуго аутоматизована. Постоје кршења фонолошке организације, сваки пут дете покушава да „изгради“ реч изнова, не примењујући образац који му је већ познат.
• Артикулационо-кинестетички тип диспраксије. Дете има поремећен изговор гласова, али не изоловано, већ као део говорног тока.
• Орални тип диспраксије. Постоји поремећај динамичке оралне праксије: дете има потешкоћа у покушају репродукције бројних покрета језиком.
• Синтаксни поремећаји. Почетак говора код бебе почиње око 3 године, и дуго времена постоје само једноставне фразе, уз изостављање предлога, иако постоји прилично добро разумевање узрочно-последичних веза. Сличан знак је присутан и у школским годинама.
• Морфолошки дисграматизам. Мала деца често праве грешке у падежним завршецима, што је посебно приметно током дијалога, а не монолога.

Ова врста поремећаја говора, чак и уз интензивне корективне мера, има велику вероватноћу формирања аграматичке дисграфије. [ 4 ]

Говор у сензорној алалији

Код пацијената са сензорном алалијом доминира поремећај говорне гнозије. Постоји нетачна анализа звука, чути говор се не перципира, не постоји веза између звучне слике и одговарајућег објекта. Дакле, дете чује, али не разуме, не перципира шта му се говори (присутна је тзв. аудиторна агнозија).

Вишесложни говор (иначе познат као логореја) карактеристичан је за сензорну алалију. То је интензивна говорна активност, обогаћена комбинацијама гласова, али неразумљива другима. Многа деца праве неконтролисана понављања - ехолалија. Ако замолите дете да намерно понови одређену реч, оно то неће моћи да уради.

Процес повезивања појаве или ствари са означавајућом речју је поремећен код малишана. Као резултат тога, долази до замене слова или њиховог изостављања, погрешног избора наглашеног самогласника итд. Временом, погрешан изговор доводи до недостатка формираног експресивног говора, а долази и до општег неразвијености говора.

Говорни негативизам код алалије

О говорном негативизму се говори када дете једноставно одбија да говори, што знатно отежава спровођење корективних мера.

Код алалије се разликују две врсте говорног негативизма:

• Са активним негативизмом, малишани бурно реагују на захтеве да нешто кажу: отворено показују своје незадовољство, газе, праве буку, беже, праве нападе беса, туку се, гризу.
• Код пасивног негативизма, деца упорно ћуте, крију се, понекад „одговарају“ ћутањем и гестовима или покушавају да све ураде сама колико год је то могуће како не би тражила помоћ од одраслих.

Било који од облика негативизма код говорних поремећаја јавља се углавном у почетној фази алалије, мада постоје изузеци од правила. Много тога зависи од окружења бебе: што се већи притисак врши на дете, већи је ризик од негативизма. Проблем се чешће открива код пацијената са моторном алалијом.

Ризик од негативизма на позадини поремећаја говора је значајно повећан:

• Са претерано захтевним приступима дечјем говору, без узимања у обзир ограничених способности детета;
• Са претераном заштитом и сажаљењем од стране вољених.

Негативизме је лакше елиминисати у раним фазама њиховог појављивања. Током година, ситуација се погоршава, патологија се учвршћује и све је теже отарасити је се.

Исправка

Логопедска корекција говорних поремећаја код алалије треба да почне што је раније могуће, већ при првим манифестацијама заостајања у говору код бебе. Корекција не би требало да се ограничи само на подучавање правилног изговора. Потребно је обратити пажњу на формирање речника, развој граматичких вештина, успостављање кохерентног говора и интонације и тако даље. Суштина часова треба да буде усмерена на укључивање очуваних говорних канала, замењујући оштећене. Посебно, ефикасне постају методе које подразумевају реструктурирање механизма реализације говорне функције.

Препоручује се да се пацијенти са алалијом уче читању и писању чак и пре него што почну да говоре „по слуху“, мењајући природну логику развоја говора – то јест, као да се прелази преко фазе онтогенезе говора. Често овај приступ помаже у постизању потпуног опоравка говора, као и у прилагођавању детета даљим активностима.

Неопходне артикулационе карактеристике се извлаче не из акустичних, већ из графичких слика говора и звукова речи (читање), тј. „Укључивањем“ нормално развијеног кортекса великих хемисфера који се налази иза паријеталног и темпоралног режња (тзв. визуелни кортекс). На сличан начин се „заобилази“ веза између темпоралних режњева леве и десне хемисфере, која је основна у нормалном развоју говора. [ 5 ], [ 6 ]

Рани развој говора код моторне алалије

„Први знаци“ моторне алалије могу се открити у првој години живота, али мало родитеља обраћа пажњу на то. Дете се генерално не развија ништа горе од друге деце. Једина разлика је у томе што практично не користи брбљање, а ако га користи, користи га монотоно.

Најчешће се сумње јављају тек од 2 године. Али чак и у овом случају, већина родитеља само чека да беба проговори. Ипак, у присуству поремећаја говора у облику алалије, дете не савладава говор у 3, 4, па чак и 5 година.

Шта је карактеристично за децу са моторном алалијом?

• Глас је обично звонак, јасан.
• Речи се не формирају, или се изговарају као брбљање, немају завршетак или средину; понекад се изговара само слог на који пада акценат.
• Ако се изговарају лагане фразе, оне се састоје искључиво од акцентних речи које имају главно семантичко оптерећење.
• Без посебне потребе, дете уопште не говори, већ показује гестове или изразе лица.

Не може се рећи да је такав поремећај говора код алалије искључиво неповољан. Ако се створе одређени образовни услови, редовно се одржавају часови, а сама корекција започне на време, у најранијој могућој фази, већа је вероватноћа да ће се постићи позитиван резултат. Штавише, рани часови често доводе до тога да беба након 1-2 месеца почиње да говори кохерентно, иако њене изјаве и даље имају неке недостатке који захтевају корекцију. Главну улогу у овом динамичном побољшању играју родитељи и блиски људи који морају бити разумевајући и стрпљиви према „посебном“ детету. Додатну помоћ нужно пружају логопеди, логопеди, неуролози. [ 7 ]

Говорничка табела за децу која не говоре и имају алалију

Након потврде присуства алалије код детета, логопед га/је уписује у регистар и прави посебан индивидуални говорни картон. Документ је листа питања, дијагностичких резултата и индикатора. Лекар редовно уноси све податке у картон, што помаже у праћењу динамике корекције говорних поремећаја, како би се пронашли најбољи начини лечења.

Говорни дијаграми могу бити општи (сажети) или детаљни. У првом случају, по правилу, описује се само анамнеза и друге опште информације. Детаљна верзија садржи све информације о резултатима прегледа, тренутном стању проблема, речнику бебе, задацима које је обављала. Најчешће се документ чува док дете не крене у школу.

Шта је обавезно укључено у говорну табелу?

• Опште информације (резиме детета и родитеља, кратак профил пацијента).
• Анамнеза (подаци о рођењу, стадијуму новорођенчета, болестима, раном развоју говора, општем здравственом стању бебе).
• Индикатори проучавања невербалне активности (слика визуелног посматрања пацијента, подаци о финој и грубој моторици, слушној пажњи, визуелној перцепцији, сензацијама ритма).
• Индикатори добијени током дијагнозе поремећаја говора (демонстрирају стање механизма изговора гласова и артикулационог апарата, квалитет продукције звука и говорне моторике).
• Квалитет респираторне и вокалне активности (учесталост, идентитет типа и трајање респираторних покрета, процена гласа).
• Индикатори фонемске говорне сфере и перцепције, разумевања говора, вокабулара и граматичке структуре, стања повезаног говора (ако постоји).

У завршном делу говорног картона, специјалиста пише логопедски извештај, у којем наводи дијагнозу и израђује препоручену шему корекције. Документ је допуњен закључцима лекара других специјалности: неуролога, оториноларинголога, психотерапеута и других. [ 8 ]

Фазе и нивои развоја говора код алалије

Период од новорођенчета до прве године живота је веома важан за развој говора бебе, јер се током тог времена активно формирају области мозга одговорне за говор. Првих 12 месеци живота назива се преговорни, припремни период, који постаје основа за каснији опоравак говора. Овај термин је условно подељен на следеће фазе:

1. Од новорођенчета до 3 месеца старости - развијају се емоционално-експресивне реакције.
2. Од 3 месеца до шест месеци - појављују се вокалне реакције (зујање, брбљање).
3. Од шест месеци до десет месеци старости - почиње да се развија разумевање упућених изјава, примећује се активно брбљање.
4. Од 10 месеци до годину дана - појављују се прве речи.

Појава алалије се примећује већ у првим фазама, када се неке говорне вештине - певање, брбљање - формирају са закашњењем или уопште изостају. Поред продужења рокова формирања функција, типично је да се већ прошла говорна фаза задржава дуго времена. [ 9 ]

Степен оштећења говора може варирати. На основу тога, разликују се три нивоа таквих патологија:

• Ниво 1 развоја говора код алалије карактерише одсуство уобичајено коришћеног говора.
• Ниво 2 развоја говора код алалије је присуство рудимента уобичајено коришћеног говора. Беба има одређени фонд речи, али је веома мали, има искривљену звучно-слоговну структуру и карактерише је аграматизам. Гласови се изговарају са дефектима.
• Ниво 3 карактерише продужени говор са елементима неразвијености. Дете изговара лаке речи, па чак и гради фразе од њих. Али структурно сложене речи се изговарају са изобличењем, говор је пун аграматизама и недостатака у изговору појединачних гласова.

Наведени нивои развоја говора код алалије нису у корелацији са старосним границама. Дакле, дете чак и са шест година може бити на нивоу 1.

Аферентна и еферентна алалија

Аферентна моторна алалија повезана је са поремећајем локализованим у постцентралној зони мождане коре (доња паријетална зона леве хемисфере), која је одговорна за кинестетичку процену и производњу стимулуса и сензација које долазе у мозак у процесу говора, као и за кинестетичке обрасце говора. Ако је овај одељење погођено, развија се кинестетичка артикулаторна апраксија. Беби је тешко да пронађе одвојене артикулације, у говору долази до замене артикулационо-спорних звукова. Тешкоће се јављају и приликом репродукције, понављања речи или фразе. Фиксирање исправне артикулације је тешко.

Појава еферентне моторне алалије повезана је са оштећењем премоторне мождане коре (задња трећина доњег фронталног гируса - тзв. Брокин центар). Ова област је обично одговорна за секвенцирање и формирање сложених комбинација моторних образаца. Пацијенти са еферентном моторном алалијом могу имати кинетичку артикулациону апраксију: прелаз између коартикулација је поремећен, дете се тешко укључује у покрет, тешко му је да направи низ узастопних покрета. Долази до изобличења силабичке структуре речи, примећују се персеверације.

Упоредна анализа аферентне и еферентне моторне алалије у табели

Варијација моторне алалије	Подручје лезије мождане коре	Манифестација дефекта
Аферентна (кинестетичка) алалија	Тамно подручје близу постцентралног гируса (нижа подручја близу постцентралног гируса).	Главни дефект је поремећај проприоцептивне кинестетичке аферентације моторичког акта.
Еферентна (кинетичка) алалија	Доње зоне премоторног одељења (аутоматизација различитих менталних функција је поремећена).	Поремећај секвенцијалне временске организације моторичких чинова као резултат неуспеха динамичке праксије у процесу памћења и извршавања моторичког обрасца (може се приметити заглављивање или испадање моторике).

Такви поремећаји говора код алалије представљени су апраксијом - лезијама мождане коре, што узрокује неуспех у извођењу прецизних усмерених радњи и покрета.