Покрети очију

Нормалан положај очних јабучица је паралелизам визуелних оса при фиксирању удаљеног објекта или њихов пресек при фиксирању блиског објекта.

1. Страбизам је абнормални положај очних јабучица.
2. Ортофорија - идеалан положај очних јабучица (без напора), укључујући и одсуство стимулуса за фузиони рефлекс, је ретка (већина људи има благу хетерофорију).
3. Хетерофорија (форија) је склоност очних јабучица ка девијацији (латентни страбизам). Потребан је додатни напор да би се одржао правилан положај.
4. Хетеротропија (тропија) - абнормални положај очних јабучица (манифестни облик); форија може постати тропија ако:
   • Недовољна снага мишића за одржавање исправног положаја очију.
   • Стимулус фузијског рефлекса је ослабљен (монокуларно замућење визуелне слике).
   • Неурогени механизми који координирају бинокуларност су поремећени.
5. Префикси „есо“ и „ексо“ означавају девијацију очне јабучице ка унутра и ка споља, респективно. Егзофорија је тенденција очних јабучица да одступају ка споља, езотропија се манифестује конвергентним страбизмом. Девијација може бити вертикална (тада префикси „гитиу“ - надоле и „хипер“ - горе) или торзиона.
6. Визуелна оса (линија вида) повезује фовеу са тачком фиксације, пролазећи кроз центар очне јабучице. Нормално, визуелне осе два ока се секу у тачки фиксације. Фовеа се налази донекле темпорално у односу на задњи пол (геометријски центар); визуелна оса пролази донекле назално у односу на центар рожњаче.
7. Анатомска оса је линија која пролази кроз задњи пол и центар рожњаче.
8. Угао капа је угао између визуелне и анатомске осе, обично око 5. Позитиван угао капа се јавља када се фовеа налази темпорално у односу на задњи пол, а негативан угао капа се јавља када се налази више назално. Абнормални угао капа може изазвати лажни страбизам (видети доле).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Дукције

Монокуларни покрети ока око Фикове осе укључују адукцију, абдукцију, елевацију, депресију, интрозију и ексторзију. Процењују се под монокуларном оклузијом, док пацијент прати објекат у сваком положају погледа.

[ 4 ]

Верзије

Верзије су бинокуларни, симултани, коњуговани (једносмерни) покрети очију.

• Декстроверзија и леваторверзија (поглед десно, поглед лево), елевација (поглед горе) и депресија (поглед доле). Ове четири радње доводе очну јабучицу у секундарни положај погледа ротирањем око хоризонталне (X) или вертикалне (Z) Фикове осе.
• Декстроелевација и декстродепресија (поглед горе удесно; поглед доле удесно), лева елевација и лева депресија (поглед горе улево и доле улево). Ова четири коса положаја су терцијарни положаји погледа, у које се очна јабучица пребацује ротацијом око хоризонталне и вертикалне осе.
• Декстроцикловерзија и лева цикловерзија (торзиони покрети горњег лимбуса оба ока удесно, торзија улево).

Вергенција

То су бинокуларни, истовремени, дисјугирани покрети очију (супротно усмерени). Конвергенција је истовремена аддукција (ротација ка унутра). Дивергенција је ротација ка споља из положаја конвергенције. Конвергенција може бити вољни рефлекс који се састоји од 4 компоненте.

1. Тоничка конвергенција са обавезним инервационим тонусом унутрашњег правог мишића када је пацијент будан.
2. Проксимална конвергенција је узрокована свешћу о близини објекта.
3. Фузиона конвергенција је оптомоторни рефлекс који одржава бинокуларни једноструки вид и омогућава пројекцију идентичних слика на одговарајућа подручја мрежњаче сваког ока. Рефлекс се покреће битемпоралном неједнакошћу слике и не долази до промена у рефракцији.
4. Акомодативна конвергенција је индукована акомодацијом и део је синкинетичког рефлекса. Свака диоптрија акомодације прати повећање акомодативне конвергенције са одређеним односом акомодативне конвергенције према акомодацији (LC/L). Индекс је однос броја призматичних диоптрија (D) и диоптрија акомодације (liter). Нормално је 3-5 D (за 1 D акомодације долази 3-5 D акомодативне конвергенције). Патолошки индекс AC/L је важан у развоју страбизма.

Положаји погледа

1. Шест основних положаја погледа су положаји очне јабучице у зависности од деловања једног од мишића.
   • Декстроверзија (десни спољашњи и леви унутрашњи мишићи).
   • Левостраност (леви спољашњи и десни унутрашњи мишићи).
   • Декстроелевација (горњи десни прави мишић и доњи леви коси мишић).
   • Лева елевација (леви горњи прави мишић и десни доњи коси мишић).
   • Декстродепресија (десни доњи прави мишић и леви горњи коси мишић).
   • Леводепресија (леви доњи прави мишић и десни горњи коси мишић).
2. Девет дијагностичких положаја погледа у којима се процењује девијација очне јабучице: шест кардиналних положаја, примарни положај, елевација и депресија (сл.).

Закони покрета очију

1. Агонист и антагонист - пар мишића једног ока, који узрокују његово кретање у супротним смеровима. Агонист - примарни мишић који узрокује кретање ока у одређеном смеру, антагонист - делује у супротном смеру. На пример, десни спољашњи прави мишић је антагонист десног унутрашњег правог мишића.
2. Синергисти су мишићи истог ока који делују у истом смеру. На пример, горњи прави мишић и доњи коси мишић једног ока су синергистички елеватори.
3. Упарени мишићи су пар мишића различитих очију који производе коњуговане покрете. На пример, упарени мишић левог горњег косог - доњег правог мишића десног ока.
4. Шерингтонов закон реципрочне инервације (инхибиције) каже да је повећање инервације екстраокуларног мишића (нпр. унутрашњег правог мишића десног ока) праћено реципрочним смањењем инервације антагониста (спољашњег правог мишића левог ока). То значи да је контракција унутрашњег правог мишића праћена опуштањем спољашњег правог мишића и обрнуто. Шерингтонов закон се примењује на верзије и вергенције.
5. Херингов закон једнаке инервације каже да током коњугованих покрета ока, упарени мишићи истовремено примају једнак импулс. У случају паралитичког страбизма, симетричну инервацију оба мишића одређује фиксирајуће око, тако да ће угао страбизма варирати у зависности од фиксирајућег ока. На пример, у случају парезе спољашњег мишића левог ока, фиксирајуће око је десно око; девијација левог ока ка унутра настаје због тонуса унутрашњег правог мишића у одсуству функције антагониста - паретичког спољашњег правог мишића левог ока. Овај угао девијације очне јабучице назива се примарни угао. Додатна инервација је потребна да би се одржала фиксација паретичним оком. Међутим, према Херинговом закону, импулс исте јачине усмерава се на унутрашњи правог мишића десног ока (парни мишић), што доводи до његове хиперфункције и прекомерне аддукције десног ока. Угао девијације између два ока назива се секундарни угао. Код паралитичког страбизма, секундарни угао је већи од примарног.

Анатомија очних мишића

Спољашњи и унутрашњи зидови орбите налазе се под углом од 45 степени један у односу на други. Дакле, угао између орбиталне осе и бочних и медијалних зидова орбите је 11,4 степени, али ради једноставности једнак је 23 степени. Када се гледа директно у тачку фиксације на хоризонту и глава је подигнута (примарни положај погледа), визуелна оса формира угао од 23 степени са орбиталном осом. Дејство екстраокуларних мишића зависи од положаја очне јабучице у тренутку контракције мишића.

1. Примарна акција мишића је његова главна акција у примарном положају очију.
2. Секундарни ефекат је додатни ефекат на положај очне јабучице.
3. Листингова раван је замишљена коронална раван која пролази кроз центар ротације очне јабучице, а која се ротира око Фикове осе која сече Листингову раван.
   • Ротирајте лево и десно око вертикалне Z осе.
   • Кретање горе и доле у односу на хоризонталну X-осу.
   • Торзиони покрети у односу на Y-осу, која иде од предњег до задњег пола као визуелна оса.

Рецтус оцули мишићи хоризонталног деловања

У примарном положају очију, хоризонтални прави мишићи врше кретање само у хоризонталној равни у односу на вертикалну Z осу, односно ограничени су својим примарним дејством.

1. Унутрашњи прави мишић потиче од Зиновог прстена на врху орбите и упија се у беоњачу назално 5,5 мм иза лимбуса. Његова једина функција је адукција.
2. Латерални ректус мишић потиче од Зиновог прстена и причвршћује се на беоњачу темпорално 6,9 mm од лимбуса. Његова једина функција је абдукција.

Прави очни мишићи вертикалног дејства

Вертикални мишићи правог ока протежу се дуж осе очне дупље и причвршћени су за очну јабучицу испред екватора, формирајући угао од 23° са визуелном осом.

Горњи прав мишић мишића потиче од горњег дела Зинновог прстена и налази се 7,7 мм иза горњег лимбуса.

• Примарна функција је подизање очне јабучице. Секундарне радње су адукција и инторзија.
• Када се очна јабучица отпусти за 23, визуелна оса и орбитална оса се поклапају. У овом положају, мишић нема секундарно дејство и функционише као подизач, што чини положај абдукције оптималним за испитивање функције горњег правог мишића.
• Ако би се очна јабучица могла аддуковати на 67 степени, угао између визуелне осе и орбиталне осе био би 90 степени, а горњи прави мишић би деловао само као интортор.

Доњи прав мишић потиче од доњег дела Зиновог прстена и налази се 6,5 мм иза доњег лимбуса.

• Примарна функција - депресија очне јабучице. Секундарна - аддукција и ексторзија.
• Када се очна јабучица абдукује до 23, доњи прави мишић делује само као депресор. Као и код горњег правог мишића, ово је најбољи положај за испитивање функције доњег правог мишића.
• Ако би се очна јабучица могла аддуковати до 67, доњи прави мишић би деловао само као изнуђивач.

Тилоова спирала

Замишљена линија која иде дуж места причвршћивања правих мишића је важна анатомска оријентир у хирургији страбизма. Места причвршћивања се удаљавају од лимбуса, линија формира спиралу. Место причвршћивања унутрашњег правог мишића је најближе лимбусу (5,5 мм), затим следе доњи прави мишић (6,5 мм), спољашњи прави мишић (6,9 мм) и горњи прави мишић (7,7 мм).

Коси мишићи ока

Коси мишићи су причвршћени иза екватора; угао између мишића и визуелне осе је 51.

Горњи коси мишић потиче од супероунутрашње ивице оптичког отвора. Прелази трохлеју под углом између горњег и медијалног зида очне дупље, затим пролази позади и латерално, упијајући се у задњи горњи темпорални квадрант очне јабучице.

• Примарна функција је инторзија. Секундарна функција је спуштање и абдукција.
• Када се очна јабучица налази у стању адукције, визуелна оса се поклапа са линијом деловања мишића; мишић делује само као депресор, што овај положај чини оптималним за проучавање функције горњег косог мишића.
• Када се очна јабучица абдукује до 39, визуелна оса и горњи коси мишић формирају угао од 90. У овом положају, горњи коси мишић има само инторторну функцију.

Доњи коси мишић потиче из мале јаме иза орбиталне фисуре латерално од сузне кесице, пролази позади и латерално и уклапа се у задњи инферотемпорални квадрант очне јабучице, близу макуле.

• Примарна функција је изнуђивање, секундарна функција је елевација и абдукција.
• Када је очна јабучица у стању аддукције 51, доњи коси мишић делује само као леватор.
• Када се око аддукује на 39', главна акција је ексторзија.

Инервација очних мишића

1. Спољашње ректусне мишиће инервише шести пар кранијалних живаца (абдуценс нерв - абдуценс мишић).
2. Горње косе мишиће инервише IV пар кранијалних живаца (трохлеарни нерв - мишић прелази преко трохлеје).
3. Остали мишићи и мишић леватор окули супериорис инервишу трећи пар кранијалних живаца (окуломоторни).

[ 5 ], [ 6 ]