Пирофосфатна артропатија.

Пирофосфатна артропатија, или болест таложења кристала калцијум пирофосфат дихидрата, је болест узрокована стварањем и таложењем кристала калцијум пирофосфат дихидрата у везивном ткиву.

МКБ-10 код

• М11. Друге кристалне артропатије.
• М11.2 Друга хондрокалциноза.
• М11.8 Друге специфициране кристалне артропатије.

Епидемиологија

Пирофосфатна артропатија се јавља углавном код старијих особа (старијих од 55 година), са готово једнаком учесталошћу код мушкараца и жена. Према рендгенским подацима, учесталост таложења кристала калцијум пирофосфата повећава се са годинама, износећи 15% код особа старости 65-74 године, 36% код особа старости 75-84 године и 50% код особа старијих од 84 године.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Шта узрокује пирофосфатну артропатију?

Иако не постоје доказане информације о узроку таложења кристала калцијум пирофосфат дихидрата, постоје фактори повезани са болешћу. Пре свега, то укључује старост (болест се јавља углавном код старијих особа) и генетску предиспозицију (агрегација случајева хиндрокалцинозе у породицама са наслеђивањем аутозомно доминантном особином). Историја трауме зглобова је фактор ризика за таложење кристала калцијум пирофосфат дихидрата.

Хемохроматоза је једина метаболичка и ендокрина болест која је јасно повезана са болешћу таложења кристала калцијум пирофосфат дихидрата. Показано је да акумулација гвожђа код пацијената са трансфузионом хемосидерозом и хемофилним артритисом доводи до таложења ових кристала.

Други могући узроци таложења кристала калцијум пирофосфат дихидрата укључују метаболичке и ендокрине поремећаје. Хиперпаратиреоидизам, хипомагнеземија и хипофосфатазија повезани су са хондрокалцинозом и псеудогихтом. Гителманов синдром, наследна болест бубрежних тубула коју карактерише хипокалемија и хипомагнеземија, такође је повезан са хондрокалцинозом и псеудогихтом. Таложење кристала калцијум пирофосфат дихидрата може се јавити код хипотиреозе и фамилијарне хипокалциурске хиперкалемије. Пријављени су случајеви акутног псеудогихта након интраартикуларних ињекција хијалуроната. Механизам овог феномена није познат, али се верује да фосфати у хијалуронату могу смањити концентрацију калцијума у зглобу, што доводи до таложења кристала.

Како се развија пирофосфатна артропатија?

Формирање кристала калцијум пирофосфат дихидрата се јавља у хрскавици, која се налази близу површине хондроцита.

Један од могућих механизама за формирање и таложење кристала калцијум пирофосфат дихидрата сматра се повећаном активношћу ензима нуклеозид трифосфат пирофосфат хидролазе. Ови ензими су повезани са спољашњом површином ћелијске мембране хондроцита и одговорни су за катализацију производње пирофосфата хидролизом нуклеозид трифосфата, посебно аденозин трифосфата. Студије су потврдиле да су везикуле добијене цепањем колагеназе зглобне хрскавице селективно засићене активним ензимима нуклеозид трифосфат пирофосфохидролазе и подстичу формирање минерала који садрже калцијум и пирофосфат, а који подсећају на кристале калцијум пирофосфат дихидрата. Међу изозимима са активношћу ектонуклеозид трифосфат пирофосфохидролазе, протеин плазме ћелијске мембране PC-1 повезан је са повећаном апоптозом хондроцита и калцификацијом матрикса.

Како се манифестује пирофосфатна артропатија?

Код 25% пацијената, пирофосфатна артропатија се манифестује као псеудогит - акутни моноартритис који траје од неколико дана до 2 недеље. Интензитет напада псеудогитног артритиса може да варира, али клиничка слика подсећа на акутни напад гитног артритиса. Могу бити захваћени било који зглобови, али најчешће су захваћени први метатарзофалангеални и коленски зглобови (50% случајева). Напади псеудогитног артритиса се јављају и спонтано и након погоршања хроничних болести и хируршких интервенција.

Код приближно 5% пацијената, болест у почетку може подсећати на реуматоидни артритис. Код таквих пацијената, болест се манифестује симетричним, често хроничним, тромим артритисом многих зглобова, праћеним јутарњом укоченошћу, малаксалошћу и контрактурама зглобова. Током прегледа, открива се задебљање синовијалне мембране, повећана седиментација еритроцита (СЕ), а код неких пацијената и РФ у ниском титру.

Псеудостеоартроза је облик болести који се открива код половине пацијената са таложењем кристала калцијум пирофосфат дихидрата. Псеудостеоартроза погађа зглобове колена, кука, скочног зглоба, интерфалангеалне зглобове шака, рамене и лактове, често симетрично, са могућим епизодама акутних артритисних напада различитог интензитета. Деформације и флексијeрне контрактуре зглобова нису типичне. Међутим, таложење кристала калцијум пирофосфат дихидрата у пателофеморалном зглобу доводи до валгус деформације колених зглобова.

Напади псеудо-гихта чешће се јављају код мушкараца, док је псеудо-остеоартроза типичнија за жене.

Наслаге кристала калцијум пирофосфат дихидрата у аксијалној кичми понекад могу изазвати акутни бол у врату праћен укоченошћу мишића, грозницом, подсећајући на менингитис, а у лумбалној кичми могу довести до акутне радикулопатије.

Код многих пацијената, таложење кристала калцијум пирофосфат дихидрата се јавља без клиничких знакова оштећења зглобова.

Класификација

Не постоји општеприхваћена класификација. Међутим, постоје три клиничке варијанте пирофосфатне артропатије, које укључују:

• псеудоостеоартроза;
• псеудогихт;
• псеудореуматоидни артритис.

Ток пирофосфатне артропатије прати такав радиолошки феномен као што је хондрокалциноза.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Дијагноза пирофосфатне артропатије

Најчешће погођени зглобови су раме, ручни зглоб, метакарпофалангеални и коленски зглобови, са могућношћу захватања било ког броја зглобова.

Код псеудогихта, оштећење зглобова је акутно или хронично. Акутни артритис може се јавити у једном или (ређе) неколико зглобова, најчешће у коленском, ручном, раменском и скочном зглобу. Трајање напада је од једног до неколико месеци. Код хроничног тока псеудогихта обично се примећује асиметрично оштећење раменог, радијалног, метакарпофалангеалног или коленског зглоба, болест је често праћена јутарњом укоченошћу која траје дуже од 30 минута.

Код псеудоостеоартрозе, поред зглобова карактеристичних за остеоартрозу, захваћени су и други зглобови (ручни зглоб, метакарпофалангеални зглобови). Почетак је обично постепен; инфламаторна компонента је израженија него код нормалне остеоартрозе.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Физички преглед

Код акутног облика псеудогихта откривају се бол, оток и повећање локалне температуре у захваћеном зглобу (обично у рамену, зглобу и колену). Код хроничног тока псеудогихта примећују се бол и оток, као и деформације зглобова, често асиметричне. Тежина упале код псеудостеоартрозе је нешто већа него код остеоартрозе. Може се јавити бол и оток у пределу Хеберденових и Бушарових чворова. Генерално, на пирофосфатну артропатију треба посумњати код пацијента са остеоартрозом који има изражене инфламаторне појаве или са локализацијом зглобног синдрома која није типична за остеоартрозу.

Дијагностички критеријуми за болест таложења кристала калцијум пирофосфат дихидрата.

• 1. Детекција карактеристичних кристала калцијум пирофосфат дихидрата у ткивима или синовијалној течности, откривених поларизационом микроскопијом или рендгенском дифракцијом.
• 2А. Детекција моноклиничних или триклиничних кристала који немају или имају слабо позитивно дволомљење коришћењем поларизационе микроскопије са компензатором.
• 2Б. Присуство типичне хондрокалцинозе на рендгенским снимцима.
• 3А. Акутни артритис, посебно колена или других великих зглобова.
• 3Б. Хронични артритис, посебно који захвата коленске, кукове, зглобове, метакарпалне, лакатне, рамене или метакарпофалангеалне зглобове, чији је ток праћен акутним нападима.

Дијагноза пирофосфатне артропатије се сматра поузданом ако се открије први критеријум или комбинација критеријума 2А и 2Б. У случајевима када се открије само критеријум 2А или само 2Б, дијагноза пирофосфатне артропатије је вероватна. Присуство критеријума 3А или 3Б, односно само карактеристичних клиничких манифестација болести, омогућава да се дијагноза пирофосфатне артропатије сматра могућом.

Лабораторијска дијагностика пирофосфатне артропатије

Карактеристичан лабораторијски знак било ког облика пирофосфатне артропатије је детекција ових кристала у синовијалној течности. Обично се кристали, који су ромбоидног облика и позитивно дволомни, детектују у синовијалној течности поларизационом микроскопијом са компензатором. Кристали изгледају плаво када су паралелни са компензаторским снопом, а жуто када су управни на њега.

Код таквих облика болести као што су псеудогихт и псеудореуматоидни артритис, синовијална течност има низак вискозитет, мутна је и садржи полиморфонуклеарне леукоците од 5.000 до 25.000. Код псеудоостеоартрозе, синовијална течност је, напротив, провидна, вискозна, са нивоом леукоцита мањим од 100 ћелија.

Крвни тестови не играју главну улогу у дијагностиковању пирофосфатне артропатије. Запаљен процес код пирофосфатне артропатије може бити праћен периферном леукоцитозом крви са померањем улево, повећањем нивоа ЕСР и ЦРП.

Инструментална дијагностика пирофосфатне артропатије

Рендгенски снимак зглобова. Рендгенски снимци коленских зглобова, карлице и руку, укључујући и зглобове ручног зглоба, најиндикативнији су за откривање промена повезаних са таложењем кристала калцијум пирофосфата.

• Специфични знаци. Најкарактеристичнија радиографска манифестација болести је калцификација хијалинске зглобне хрскавице, која на рендгенском снимку изгледа као уска линеарна сенка која понавља контуру зглобних делова костију и подсећа на „перличасту“ нит. Детекција изолованог сужења пателофеморалног зглобног простора или дегенеративних промена у метакарпофалангеалним зглобовима руку често такође указује на пирофосфатну артропатију.
• Неспецифични знаци. Дегенеративне промене: сужавање празнина, остеосклероза са формирањем субхондралних циста - су неспецифичне, јер се могу јавити и код пирофосфатне артропатије изазване хемохроматозом, и код изоловане пирофосфатне артропатије и Вилсон-Коноваловљеве болести.

Додатна истраживања

С обзиром на повезаност артропатије калцијум пирофосфата са бројним метаболичким поремећајима (хемохроматоза, хипотиреоза, хиперпаратиреоидизам, гихт, хипофосфатазија, хипомагнеземија, фамилијарна хипокалциурична хиперкалцемија, акромегалија, охроноза), пацијентима са новодијагностикованим кристалима калцијум пирофосфата потребно је одредити серумске нивое калцијума, фосфора, магнезијума, гвожђа, алкалне фосфатазе, феритина, тироидних хормона и церулоплазмина.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Диференцијална дијагностика

Пирофосфатна артропатија се разликује од следећих болести:

• гихт;
• остеоартритис;
• реуматоидни артритис;
• септички артритис.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

Да би се потврдила дијагноза, неопходна је консултација са реуматологом.

Пример формулације дијагнозе

Пирофосфатна артропатија, облик псеудоостеоартрозе.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лечење пирофосфатне артропатије

Циљеви лечења

• Смањење синдрома бола.
• Лечење истовремене патологије.

Индикације за хоспитализацију

Хоспитализација је неопходна у случају погоршања болести и неефикасности антиинфламаторне терапије.

Немедикаментозно лечење пирофосфатне артропатије

Губитак тежине, коришћење топлоте и хладноће, ортозе, вежбање, заштита зглобова.

Лечење пирофосфатне артропатије лековима

Асимптоматска варијанта пирофосфатне артропатије (уз случајно откривање радиографских знакова болести) не захтева лечење. У случају акутног напада псеудогихта, НСАИЛ, колхицин и глукокортикостероиди се користе интравенозно или интраартикуларно. Редовна примена колхицина у дози од 0,5-0,6 мг 1 до 3 пута дневно је ефикасна код пацијената са честим нападима псеудогихта. У присуству знакова псеудостеоартрозе великих потпорних зглобова, користе се исте методе лечења као и код других облика остеоартрозе.

Не постоје специфични третмани. Лечење пратећих болести као што су хемохроматоза, хиперпаратиреоидизам и хипотиреоза не доводи до ресорпције кристала калцијум пирофосфата; у ретким случајевима се примећује смањење броја напада.

Хируршко лечење пирофосфатне артропатије

Ендопротетика је могућа у случају дегенеративних промена у зглобу

Каква је прогноза за пирофосфатну артропатију?

Генерално, пирофосфатна артропатија има релативно повољну прогнозу. Посматрања 104 пацијента током пет година показала су да је код 41% њих дошло до побољшања, код 33% стање је остало непромењено, а само су пацијенти имали негативну динамику, што је код 11% захтевало хируршку интервенцију.