Пијелоектазија код деце

Пијелоектазија се дефинише када се открије да су бубрежне карлице, шупљине које сакупљају урин из бубрежних чашица, абнормално увећане. Пијелоектазија код деце је углавном конгенитална и не представља увек никакав здравствени ризик. Хируршко лечење је релативно ретко, јер у многим случајевима проблем нестаје како органи бебе сазревају.

Ако су и чашице проширене на позадини дилатације карлице, поставља се дијагноза пијелокалицектазије или хидронефротске трансформације бубрега. Ако је и уретер проширен на позадини дилатације карлице, овај поремећај се назива уретеропиелоектазија (други могући називи су мегоуретер, уретерохидронефроза). [ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Пијелоектазија код деце је обично секундарна - то јест, поремећај настаје као резултат истовремених патолошких процеса који узрокују стазу и повратни ток урина. Проблем се најчешће открива код новорођенчади и малишана, понекад код фетуса у интраутериној фази развоја.

Према статистици, дечаци су око шест пута склонији да пате од пиелоектазије него девојчице.

Шифра болести према Међународној класификацији болести десете ревизије је Q62. Други могући називи патологије: каликопиелоектазија, хидрокаликоза, каликоектазија, пиелокаликоектазија.

Преваленција пиелоектазије код деце према пренаталној ултразвучној дијагностици је 2,5 случајева на хиљаду. Сва новорођенчад са пренатално откривеном пиелоектазијом се динамички прате: међу откривеним уролошким патологијама претежно се налазе опструктивне уропатије.

У већини ситуација, ток болести код деце је повољан. Код око четвртине деце, проблем се решава сам од себе до првог ултразвука. Код друге четвртине, проблем нестаје сам од себе током прве године живота. Хируршка корекција је потребна у око 8% случајева. [ 3 ]

Узроци пиелоектазије код деце

Лекари говоре о разним узроцима који могу довести до развоја пиелоектазије код деце. Ако узмемо у обзир да је први и главни фактор у појави увећања стагнација уринарне течности у лобулама и проблеми са њеним одливом, онда узроци патологије могу бити такве болести и стања:

• Анатомски дефекти уретеропелвичко-лоханичког система;
• Прекомерни притисак на уретере - на пример, као резултат тумора, увећаних унутрашњих органа или крвних судова;
• Слабљење мишића;
• Деформисани или увијени уретери;
• Ретки нагони за мокрењем;
• Трауматске повреде бубрега;
• Инфективно-инфламаторне болести (нефритис и пијелонефритис), аутоимуни процеси (гломерулонефритис).

Понекад се пиелоектазија код деце открива у интраутериној фази: такав поремећај може бити наследан или изазван различитим патологијама или интоксикацијама током трудноће. Дакле, наследна пиелоектазија код фетуса може се открити ултразвуком већ у 16-20 недеља гестације.

Пијелоектазија код старије деце се формира као последица запаљенских процеса који погађају урогенитални апарат, или када су уретери блокирани - на пример, када су тампонирани слузавим или гнојним чеповима, честицама некротизованог ткива. Ако дете пати од уролитијазе, уретери могу бити блокирани песком или камењем.

Одојчад понекад имају стање које се назива неурогена бешика, у којем постоји стална спастична компресија уринарних органа.

Стручњаци напомињу да је најчешћи узрок пиелоектазије код деце стварање повратног тока урина, када урин јури уназад из бешике у бубреге. Нормалан уринарни систем подразумева систем вентила који спречава повратни ток течности. Ако систем вентила из неког разлога не функционише, онда се урин, на позадини контрактилне активности бешике, усмерава не надоле, већ нагоре - дуж уретера до карлице. Такво кршење се назива везико-уретерални (везико-уретерални) рефлукс. Узрокован је углавном конгениталним дефектима у развоју уретеро-везикоуретералне спојнице. Код неправилног развоја интрамуралног канала, систем вентила не функционише у потпуности, због чега се урин избацује у супротном смеру. Везико-уретерални рефлукс је опасан због развоја инфективних компликација уринарног тракта и њиховог честог понављања. [ 4 ]

Фактори ризика

Бубрези су органи који играју виталну улогу у одржавању стабилне унутрашње средине. Током интраутериног развоја фетуса, бубрези почињу са радом већ са 3-4 недеље, а излучивање урина се примећује од девете недеље. Одмах након појаве детета на свету, уринарни систем постаје главни механизам излучивања метаболичких производа из организма. Истовремено, удео дефеката у развоју уринарног система је до 50% свих урођених аномалија код деце.

Кроз бубреге се крв више пута пумпа током дана. Органи активно учествују у уклањању метаболита, токсина и страних компоненти из тела, у одржавању равнотеже воде и електролита и киселина, као и у имунитету.

Пијелоектазија код деце може бити конгенитална, наследна или стечена.

Посебну пажњу треба посветити здрављу трудница, почевши од самог тренутка зачећа. Неправилно формиран уринарни систем код будуће бебе повлачи за собом кршење функције бубрега и почетак патолошких процеса. Развојни поремећаји уринарног апарата често се јављају током периода новорођенчади, као и у одојчади, предшколском и раном школском узрасту, што је повезано са утицајем различитих штетних фактора.

Развој пиелоектазије код деце може бити повезан са различитим вирусним патологијама. Важно је спровести благовремену вакцинацију, открити и лечити такве болести. [ 5 ]

Последњих година повећао се број проблема са бубрезима изазваних неповољним факторима животне средине, изложеношћу тешким металима, радионуклидима, хемијским агенсима. Деца која живе у еколошки загађеним регионима треба да похађају превентивне курсеве - посебно, повећати режим пијења, додати више биљне хране у исхрану, додатно узимати витамине и антиоксиданте (по препоруци педијатра).

Присуство деце са ослабљеним имунитетом, дисбактериоза, указује на одговарајућу терапију, јер таква стања често изазивају појаву различитих патолошких процеса, укључујући болести уринарног система.

Већина случајева пиелоектазије се јавља код деце рођене од родитеља који користе алкохол или дроге. [ 6 ]

Патогенеза

Конгенитална пиелоектазија код деце или има генетско порекло или се јавља због неповољних ефеката на мајчино тело и фетус током трудноће.

Бубрежне карличне шупљине су шупљине које складиште мокраћну течност из бубрежних чашица. Из карлице, урин тече у уретере, а затим у бешику.

Најзначајнији фактор у развоју пиелоектазије је неправилан проток урина из бубрежне карлице, или повратни ток урина - уретеропелвични рефлукс. Ако је уринарни систем здрав, овај повратни ток спречавају вентили присутни у подручју где уретер улази у бешику. Код људи са рефлуксом, систем вентила не функционише исправно: када се бешика контрахује, мокраћна течност се усмерава нагоре, а не надоле, ка бубрезима.

Често је нормалан проток урина отежан спазмом или сужавањем уретера у пределу где се уретер спаја са карлицом, или у пределу где уретер улази у бешику. Проблем може бити повезан са абнормалним или неразвијеним уретером, или са спољашњом компресијом уретера суседним структурама или туморима. Код неке деце, поремећај је узрокован формирањем вентила у зони преласка карлице у уретер - говоримо о такозваном високом излазу уретера. Прекомерно висок уретрални притисак који настаје услед абнормалне нервне инервације бешике (неурогена бешика) или абнормалности вентила у уретри такође може утицати на проток урина из бубрежне карлице.

Пијелоектазија код деце је показатељ неповољног стања уринарног система. Проблеми са протоком урина могу се погоршати, изазвати компресију и атрофију бубрежних структура, погоршање функције органа. Поред тога, поремећај је често повезан са развојем пијелонефритиса - запаљенског процеса у бубрезима, који значајно погоршава стање и често доводи до стварања бубрежне склерозе. [ 7 ]

Симптоми пиелоектазије код деце

Код многе деце, пиелоектазија се случајно открива током рутинских ултразвучних прегледа. Са благим током поремећаја, први знаци се примећују само неколико месеци или чак година након рођења, али често проблем нестаје сам од себе, симптоматологија се не испољава.

Изражено увећање карлице, без обзира на старост, може бити праћено овим симптомима:

• Увећање бубрега и повезано видљиво увећање абдомена;
• Поремећаји уринирања, укључујући болно излучивање урина;
• Позитиван Пастернацков симптом (појава бола приликом тапкања у подручју пројекције бубрега);
• Знаци упале (откривени лабораторијски);
• Почетни симптоми хроничне бубрежне инсуфицијенције (апатија, општа слабост, жеђ, лош укус у устима, оштећење памћења, поремећаји спавања, мучнина итд.).

Код детета може доћи до пиелоектазије левог, десног бубрега, што се практично не одражава у укупној клиничкој слици. Важну улогу у симптоматологији игра само интензитет патолошког процеса и величина увећања, као и присуство пратећих болести и компликација. На пример, могуће је придружити се слици уролитијазе (ренална колика, лумбални бол), туморских процеса у бубрезима (бол у леђима, крв у урину итд.), хроничног инфламаторног процеса (знаци интоксикације, замућење урина итд.).

Пијелоектазија левог бубрега код детета је нешто ређа него десна, што је због анатомо-физиолошких карактеристика уринарног излучивања.

Ако се карлична дилатација инфицира, симптоми постају интензивни и живописни:

• Температура расте на 38-40°C;
• Најежите се;
• Главобоља, могућа вртоглавица;
• Појављује се мучнина, понекад до тачке повраћања (без накнадног олакшања);
• Губитак апетита;
• Слабост, немотивисани умор, сломљеност.

Ако болест брзо напредује, лекар може дијагностиковати хидронефрозу, а уз истовремени проширење и карлице и чашице, вероватноћа развоја бубрежне инсуфицијенције значајно се повећава.

Главна разлика између патолошког увећања карличних канала код одрасле особе и детета је у томе што је пиелоектазија код деце млађе од годину дана често бесследна и асимптоматска. Што се тиче пиелоектазије код одраслих, у овом случају готово увек постоји веза са другим бубрежним болестима, што узрокује тежи ток и стално напредовање болести са развојем компликација. [ 8 ]

Критеријуми за пиелоектазију код деце

Пијелоектазија се категорише према неколико критеријума:

• Дистрибуција и локација;
• Озбиљност;
• Време појављивања;
• Присуство истовремених патологија.

Распрострањеност пиелоектазије нам омогућава да разликујемо такве врсте кршења:

• Проширени сабирни систем бубрега са леве стране;
• Дилатација десне бубрежне карлице;
• Билатерална пиелоектазија.

Према времену настанка, разликују се конгенитална и стечена пиелоектазија.

Постоји класификација према степену пиелоектазије код деце:

• Благ степен дилатације (до 7 мм укључујући, без симптома, функција бубрега није оштећена);
• Умерена пиелоектазија код детета (дилатација до 10 мм, симптоматологија је слаба, присутна су пратећа патолошка стања);
• Тешка пиелоектазија (изражена је дилатација, примећена је дисфункција урина).

Ако су лобули проширени за више од 10 мм, често се каже да се развија хидронефроза.

Блага пиелоектазија са прорезом код деце захтева редовно праћење од стране уролога или нефролога, а са умереним или тешким степеном, лекови се нужно прописују како би се спречио развој тешких компликација.

Постоји једнострана (леви или десни бубрег) и билатерална пиелоектазија код детета (која захвата оба бубрега). Како напредује, постоје благе, умерене и тешке варијанте тока. [ 9 ]

Компликације и посљедице

Пијелоектазија код деце, без обзира на узраст, може изазвати друге бубрежне патологије, као и поремећаје целе генитоуринарне сфере. Загушење у лобулама може довести до развоја следећих компликација:

• Мегауретер - абнормално проширење уретера због повећаног притиска у бешици;
• Уретероцела - сужавање отвора уретера на нивоу бешике;
• Хидронефроза - све веће увећање бубрежне карлице са даљим атрофичним променама паренхима;
• Уретрална ектопија - патолошке промене у уретри услед хроничног поремећаја протока урина;
• Микролитијаза - накупљање микролита - кристала, конгломерата седимента соли у бубрезима;
• Хронични пијелонефритис је запаљенска болест бубрега, која је праћена оштећењем система тубула;
• Везико-уретерални рефлукс - повратни ток урина.

Ови патолошки процеси значајно компликују већ оштећену функцију бубрега и често доводе до развоја хроничне бубрежне инсуфицијенције. Акутни облици компликација, заједно са активним инфламаторним одговором, присуством инфекције у уринарној течности, доприносе ширењу заразних агенаса у организму, све до септичког процеса.

Треба разумети: не завршава се сваки случај пиелоектазије код деце озбиљним компликацијама. У многим случајевима, дилатација карлице се нормализује сама од себе након неког времена.

Вероватноћа неповољних последица значајно се повећава ако се током посматрања појаве негативна годишња динамика, промене у структури карлице, додатни патолошки симптоми. Сва деца са пиелоектазијом треба да буду регистрована код нефролога или уролога. [ 10 ]

Дијагностика пиелоектазије код деце

Ако пиелоектазија код детета није оштро изражена и асимптоматска, онда је довољно систематски извршити ултразвучне студије, које су одлучујуће у дијагнози.

Ако се придружи инфективно-инфламаторни процес или се степен увећања повећа, онда се врши комплетна инструментална дијагноза, укључујући радиолошке студије, као што су:

• Цистографија;
• Интравенска (излучујућа) урографија;
• Радиоизотопска студија бубрега.

Ове процедуре помажу у одређивању дијагнозе, разјашњавању степена и узрока абнормалног протока урина, прописивању исправних терапијских мера у овој ситуацији.

Ехо знаци пиелоектазије код детета су увећање бубрежне карлице изнад нормале:

• 31-32 недеље фетуса - карлична шупљина не би требало да прелази 4-5 мм;
• 33-35 недеља фетуса - дилатација не већа од 6 мм;
• 35-37 недеља фетуса - шупљина не већа од 6,5-7 мм;
• Новорођенче - до 7 мм;
• Беба од 1-12 месеци - до 7 мм;
• Дете од 1 године и више - 7-10 мм.

Ове норме нису универзално прихваћене и могу се разликовати према различитим ауторима, зато се немојте водити само бројкама. Сва деца су различита, па чак и бубрези могу бити различитих величина.

Тестови код благих облика пиелоектазије често немају одступања од норме. У компликованијим случајевима, преглед урина открива леукоцитурију, протеинурију, бактериурију - знаке инфламаторне реакције. За уролитијазу и метаболичку нефропатију карактерише се таложење соли у урину.

Код билатералне пиелоектазије, лекар може препоручити анализу крви за креатинин и уреу: повишени нивои ових параметара указују на развој бубрежне инсуфицијенције.

Ако је присутна бактериурија, биоматеријал се узима ради идентификације микрофлоре и одређивања њене осетљивости на антибиотике.

Диференцијална дијагноза се врши између физиолошких и патолошких облика пиелоектазије. У овој ситуацији, главни задатак лекара је да утврди основни узрок увећања.

Третман пиелоектазије код деце

Терапеутске мере се не прописују у свим случајевима ове патологије код деце. На пример, физиолошка бубрежна пиелоектазија обично пролази сама од себе након око 7 месеци старости. Уз позитивну динамику и стално одсуство симптома и погоршања, потребна је само контрола и надзор од стране специјалиста. Поред тога, често до годину и по дана, поремећај се потпуно самостално коригује, што је повезано са активним растом деце.

Благ ток пиелоектазије захтева систематско динамичко посматрање, без употребе хитних терапијских мера. У свим осталим случајевима могуће је прописати и конзервативне и хируршке интервенције. Шема лечења пиелоектазије код деце је увек индивидуална, јер зависи од таквих тачака као што су:

• Основни узрок патологије;
• Тежина његовог тока, присуство симптома и знакова бубрежне дисфункције;
• Коморбидитети;
• Узраст детета.

У већини случајева, конзервативни третман укључује прописивање таквих лекова:

• Диуретици;
• Антибактеријска средства;
• Антиинфламаторни лекови;
• Активатори циркулације;
• Имуномодулатори;
• Литолитици;
• Аналгетици;
• Мултивитамини.

Промене у исхрани су обавезне. Препоручује се дијета са ниским садржајем протеина и без соли.

Хируршка интервенција подразумева корекцију величине карлице. Ретко се изводи код одојчади, само у случајевима тешке патологије. Пракса таквих интервенција је могућа:

• Палијативна интервенција за обнављање бубрежне функције (епицистостомија, нефростомија, катетеризација уретера итд.);
• Пластика карлице;
• Уклањање камена и других опструкција из карлице, уретера итд.;
• Делимична ресекција бубрега;
• Нефректомија (ако се открију неповратне промене у органу и потпуни губитак његове функције).

Хируршке методе најчешће укључују употребу лапароскопије или трансуретралних процедура под општом анестезијом. [ 11 ]

Превенција

Не постоји специфична превенција пиелоектазије код деце. Али је могуће смањити ризике од развоја овог поремећаја у фази трудноће. Труднице треба да избегавају могући утицај неповољних фактора, да контролишу опште здравствено стање. Лекари истичу следеће посебно важне препоруке:

• Побољшати исхрану жене током целог периода планирања и ношења детета, како би се обезбедио адекватан унос витамина и микронутријената (посебна пажња се посвећује довољном уносу јода и фолне киселине);
• Елиминишите изложеност алкохолу и дуванским производима;
• Елиминишите ефекте тератогених супстанци, укључујући пестициде, тешке метале, одређене лекове итд.;
• Побољшати соматске индикаторе здравља (нормализовати тежину, контролисати ниво шећера у крви, предузети мере за спречавање гестацијског дијабетеса);
• Спречити развој интраутериних инфекција;
• Редовно посећујте лекаре, пратите своје здравље и ток трудноће.

Важно је обезбедити телу труднице адекватну количину витамина А. То је фактор раста растворљив у мастима који утиче на транскрипцију гена. Витамин А учествује у формирању скелетног система, подржава ћелије кожног епитела и ткива слузокоже ока, обезбеђује нормално стање и функцију респираторног, уринарног и дигестивног система. Ембрион није у стању да самостално производи ретинол, па је унос витамина од мајке изузетно неопходан. Иначе, етил алкохол блокира ретиналдехид дехидрогеназу током формирања ембриона и тиме оштећује различите ембрионалне структуре, узрокујући малформације.

Прогресивни недостатак ретинола подразумева смањење ембрионалног задњег мозга зависно од дозе, неразвијеност гркљана, тешку атаксију и слепило, као и конгениталне абнормалности бубрега.

Међутим, не само недостатак, већ и вишак витамина А је опасан за фетус. Стога је важно да се не бавите самолечењем и самопрофилаксом без претходне консултације са лекарима.

Педијатри истичу следеће превентивне мере:

• Рана дијагноза стања бубрега нерођене бебе;
• Правовремена терапија заразних патологија;
• Избегавање контакта са људима који имају вирусне болести;
• Спречавање хипотермије;
• Посебно праћење здравственог стања деце са отежаном историјом наследне болести бубрега;
• Адекватна организација исхране, пића и физичке активности;
• Образовање деце о правилним нутритивним приоритетима (претежно биљно поврће, мало соли, искључивање нездраве хране);
• Правовремена вакцинална профилакса.

Прогноза

Прогноза пиелоектазије код деце не може бити недвосмислена, јер исход поремећаја зависи од низа фактора, као што су узрок дилатације карлице, присуство других болести и компликација, присуство или одсуство симптоматологије.

Уколико постоје перзистентне бубрежне дисфункције, детету се прописује одговарајућа терапија. Уколико се развије хронична бубрежна инсуфицијенција, лечење постаје компликованије и прописује се дугорочни сложени терапијски курс. У терминалној фази бубрежне инсуфицијенције може бити потребна хируршка помоћ.

Када се деца са тешком пиелоектазијом не лече, често се развија хронична бубрежна инсуфицијенција.

Генерално, пиелоектазија код деце најчешће има повољан ток: увећање постепено нестаје, функција органа не пати. Али важно је разумети да у детињству постоји неколико активних фаза раста - то је шест месеци, 6 година и пубертет. Током ових периода, пиелоектазија се може поновити, иако се обично то, ако се деси, онда у релативно благом облику. Стога, децу, чак и ону која су се носила са поремећајем, треба редовно прегледати.