Панарициум

Панарицијум (латински: panaritium) је акутно, гнојно запаљење прста. Састоји се од неких локалних гнојних процеса који имају независну етиопатогенезу (инфицирани преломи и ишчашења, страна тела, опекотине итд.).

За разлику од домаће литературе, у енглеској литератури гнојно упално стање поткожног ткива нокатне фаланге прста означено је као „фелон“, а остатка фаланги – „целулитис“. Флегмон шаке (грч. phlegmone) је гнојно упално стање ткива које се развија директно на руци или као резултат ширења гнојног процеса са прста.

Посебност патологије одређена је анатомском структуром прстију. Везивноткивни мостови прелазе са коже на фаланге прстију, који ограничавају гнојни процес када се појави; али истовремено су проводници за продубљивање упале. Главни узрок развоја панарицијума је микротраума.

Панарицијум је честа патологија и чини до 30% амбулантних посета. Учесталост је већа код мушкараца који раде са иритансима и могућношћу механичког оштећења прстију. Али гнојне ране прстију не спадају у категорију панарицијума.

Епидемиологија

Панарицијум је најчешћи гнојни процес. Од свих примарних пацијената који траже хируршку помоћ, пацијенти са панарицијумом и флегмоном шаке чине 15 до 31%. Штавише, последњих година постоји тенденција раста ове патологије. Гнојни процес компликује преко 40% лакших повреда шаке, што микротрауму чини једним од водећих фактора у развоју тешких гнојних процеса на прстима и шаци.

Економски губици повезани са привременом инвалидношћу услед гнојних болести ове локализације су вишеструко већи од оних услед инфламаторних процеса других локализација, јер се чешће јављају код мушкараца радног доба (од 20 до 50 година) и погађају углавном десну руку.

Тешкоће у лечењу панарициума повезане су са касним обраћањем пацијената за медицинску помоћ, смањеном ефикасношћу антибактеријске терапије, неразумно дугим конзервативним лечењем, нетачном или недовољно радикалном примарном хируршком интервенцијом, што предодређује раст броја пацијената са узнапредовалим и компликованим облицима болести. У скоро 60% случајева, узрок компликација се сматра нерадикалном природом хируршких интервенција које се изводе у амбулантама. Поновљене операције у 25% случајева завршавају се повредом прстију и шаке, што доводи до инвалидитета код 8,0% пацијената. Највећи проценат незадовољавајућих резултата забележен је у лечењу коштаног, тетивног, зглобног, остеоартикуларног панарициума и пандактилитиса, као и комбинованог и комбинованог флегмона шаке. Код 17-60% пацијената са коштаним панарициумом врше се ампутације фаланги. Незадовољавајући резултати лечења пандактилитиса такође достижу 60%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Шта узрокује злочинца?

Последњих година, под снажним селективним дејством антибактеријских лекова, дошло је до значајних промена у структури патогена који изазивају панаритис. У први план су дошле стафилококе и грам-негативне бактерије које припадају породици Enterobacteriaceae или великој групи такозваних неферментирајућих грам-негативних бактерија. Staphylococcus aureus доминира у 69-90% случајева, ређе у монокултури, чешће у асоцијацијама, а његова осетљивост на пеницилине је забележена у не више од 10% случајева. Значајну улогу играју и облигатне анаеробне бактерије које не формирају споре и опортунистичка микрофлора. Бета-хемолитички стрептокок се ретко изолује. Повећала се учесталост мешане грам-позитивне и грам-негативне микрофлоре, као и аеробно-анаеробних асоцијација.

Код неких пацијената, инфективни процес на руци напредује у тешку патологију - анаеробни неклостридијски флегмон горњег екстремитета. Од разноврсности неклостридијалних анаероба, треба разликовати следеће клинички значајне групе: анаеробне грам-негативне штапиће који не формирају споре (Bacteroides и Fusobacterium), анаеробне грам-позитивне коке (Peptococcus и Peptostreptococcus) и грам-позитивне штапиће који не формирају споре (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Панарицијум у огромној већини случајева је резултат трауме. Кршење интегритета коже, чак и као резултат микротрауме, је неопходан предуслов за развој ове патологије. Један од разлога за развој флегмона руке са тешким током инфламаторног процеса треба сматрати ране од уједа или модрица од зуба. Посебно су карактеристичне за њих анаеробна и гнојна инфекција.

Симптоми

Водећи симптом било ког панарицијума је бол. Интензитет бола варира од тупљивог до неподношљивог; може бити пулсирајући, интензивирати се ноћу и лишити пацијенте сна. Због бола, пацијенти скоро увек држе болну руку у подигнутом положају. Типично је да се спонтаним избацивањем гноја напоље, синдром бола значајно смањује, што код пацијената ствара лажни утисак о побољшању стања прста. Готово истовремено, повећава се оток меких ткива, чија тежина може варирати од захваћености само периунгуалног набора код паронихије до оштрог задебљања целог прста код тендовагинитиса или пандактилитиса.

Хиперемија је прилично чест симптом панарициума, али може бити незнатно изражена или чак одсутна код дубоких облика болести. Истовремено, локална хипертермија коже захваћеног прста присутна је готово стално. Како се болест развија, кршење функција прста постаје очигледно, посебно ограничење покрета у њему. Ово се најјасније манифестује код дубоких облика панарициума са захваћеношћу зглобова или тетива у гнојном процесу. Развој панарициума често је праћен погоршањем општег стања пацијената, повећањем телесне температуре, слабошћу и малаксалошћу. Ове појаве су посебно изражене код лимфогених компликација локалног инфламаторног процеса.

Кожни панарицијум је накупљање гноја између епидермиса и саме коже и манифестује се као карактеристичан синдром у облику „мехурића“ са акумулираним гнојним ексудатом, често компликованим лимфангитисом.

Паронихија је запаљење нокатног набора. Често се јавља након маникира или уклањања заножја. Типични су едем, хиперемија коже и бол у пределу нокатног набора. Упркос очигледној једноставности лечења ове патологије, у неким случајевима болест може постати хронична. Долази до прекомерног раста гранулација у пределу основе или ивице нокатне плоче (тзв. дивље месо) са продуженим серозно-гнојним ексудацијом, што потом може довести до развоја коштаног разарања нокатне фаланге.

Код субунгуалног панарициума, гнојни ексудат се акумулира испод нокатне плоче. По правилу, то се јавља као резултат прогресије гнојног процеса у паронихији или након ињекције испод слободне ивице нокта.

Субкутани фелон је гнојно-деструктивна упала у поткожном ткиву. Развија се након микро- или макротрауме коже прста. Истовремено, на длановој површини прста, због структуре поткожног ткива по типу „саћа“, интраткивни притисак се брзо повећава и некроза се јавља чак и без слободног гнојног ексудата.

Синоним за тетивни панарицијум је гнојни тендовагинитис. Карактеристичан симптоматски комплекс узрокован акумулацијом гнојног ексудата у уском простору тетивне овојнице јавља се код примарне микротрауме тетивне овојнице флексора или као компликација поткожног панарицијума. Тачкаста палпација ткива прста помоћу дугмасте сонде помаже у успостављању тачне дијагнозе, што открива максимални бол дуж захваћене тетиве.

Развој деструктивних промена у коштаној бази прста је основа коштаног панарициума. Јавља се као компликација другог облика панарициума или након опсежне трауме са оштећењем костију. Клиничка слика варира од едема ткива у облику бочице са флуктуацијом, хиперемијом и болом код акутне упале до практично безболног оштећења фаланге са гнојном фистулом. Тешкоћа је у томе што радиографски знаци уништења костију „касно“ касне са стварним променама у коштаном ткиву за 7-12 дана, што је чест узрок касне дијагнозе.

Зглобни панарициум настаје као резултат прогресије поткожног и тетивног панарициума или након повреде са примарним оштећењем интерфалангеалног зглоба. Клиничку слику доминирају знаци акутне упале са карактеристичним едемом у пределу захваћеног зглоба, болом и хиперемијом. Покрети у зглобу и аксијално оптерећење на њега су оштро болни. Рендгенски снимак често открива карактеристично сужавање зглобног простора.

Остеартикуларни панарициум, по правилу, је последица артикуларног панарициума ако се овај последњи неправилно лечи. У дијагнози болести, један од важних клиничких знакова је појава патолошке латералне покретљивости и крепитуса у зглобу. Важно је и присуство карактеристичних знакова на рендгенском снимку (сужавање зглобног простора у комбинацији са жариштима деструкције у зглобним крајевима).

Пандактилитис је најтежа гнојна патологија прста. Карактерише га оштећење свих анатомских структура прста (коже, ткива, тетива, костију и зглобова). Јавља се или као резултат прогресије панарициума, или након опсежне трауме прста са оштећењем свих анатомских структура. Основна разлика од остеоартикуларног панарициума су проширене деструктивне промене у најмање једној од тетива, што захтева делимичну или потпуну ресекцију ове друге. Често је код пандактилитиса немогуће спасити прст, па се врши ампутација фаланги или прста у целини.

Класификација панарициума

У зависности од локације апсцеса, панарициум се дели на површински и дубоки. Дубоки панарициум, по правилу, је компликација површинских ако се неправилно лече, микрофлора је високо вирулентна, постоји истовремена патологија која погоршава ток гнојних процеса (дијабетес мелитус, авитаминоза, имунодефицијенција, онколошке болести) и смањује отпорност организма.

Површински панарицијуми

Уобичајене манифестације за све облике површинских панарициума су: бол у прсту пуцајуће или трзајуће природе; оток и хиперемија са замућеним ивицама, који се шире на цео прст, али су најизраженији у пределу апсцеса; болна контрактура прста, која нарушава функцију целе шаке. На основу тога, одређују се знаци карактеристични за сваку врсту панарициума, што омогућава разликовање његовог облика.

1. Кожни фелон. На позадини едема и хиперемије прста формирају се интрадермални пликови (један или више) испуњени гнојем. Приликом извођења операције, мора се бити опрезан са фелоном „манжетног облика“, када постоји дубок апсцес који се отворио у кожи као фистула.
2. Поткожна руптура. Локализација апсцеса у поткожном ткиву. Претежно су захваћене фаланге ноктију. Едем и хиперемија су широко распрострањени, али се беличаста површина често формира преко подручја апсцеса. Локализација апсцеса се одређује сондом („прст се не може опипати прстом!“) на основу максималног бола.
3. Периунгуални панарицијум (паронихија). Најчешће се јавља након маникира, кидања кожних заножја. Апсцес је локализован у периунгуалном набору или на бочној површини нокта. Микрофлора може бити типично гнојна или гљивична, што је чешће.
4. Субунгуални панаријец. Најчешће се развија уз постојећу паронихију, када гној продире из периунгуалног набора испод нокта. Дијагноза није тешка, јер је гној видљив испод нокта.

Тешки злочинци

У почетку се развијају веома ретко и у већини случајева су компликација или последица површинских панарицијума.

1. Тетивни панарицијум. Гнојна упала саме тетиве је веома ретка. Чешће је то њена прелазна, реактивна упала, ексудативног типа, са израженим едемом и угрожавањем тетивног омотача. Отуда хитност пружања помоћи, јер тетива може постати некротична. Пацијента је потребно упутити у болницу колима хитне помоћи ради хитне помоћи. Клиничка слика је изражена: прст је постављен полусавијен; покушаји исправљања изазивају оштар бол; палпација тетиве у Пироговљевом простору и трбуху мишића је оштро болна.
2. Зглобни преступник. Морфолошки се дефинише као деструктивни артритис са некрозом зглобних површина, што мора бити потврђено рендгенским снимком. Интерфалангеални зглоб отиче, изнад њега се појављује плавичаста хиперемија, прст поприма „вретенасти“ облик.
3. Коштани криминалац. Најчешће је погођена нокатна фаланга првог прста. Добија облик „клупе“. Рендгенски снимци откривају уништење костију у облику остеомијелитичког процеса.
4. Пандактилитис је гнојна упала свих ткива прста.

Компликације панарицијума

1. Ширење гнојног процеса на дисталне делове са развојем апсцеса или флегмона шаке и Пироговљевог простора. Одвијају се типичном клиничком сликом. Локализација апсцеса је епи- или субфасцијална, на задњој или палмарној површини шаке.

2. Захваћеност лимфних судова (лимфангитис) и лимфних чворова (лимфаденитис) у процесу је један од показатеља неадекватног локалног лечења.

3. Укљученост венских судова у процес са развојем тромбофлебитиса и перифлебитиса је ретка, али захтева хоспитализацију.

[ 6 ], [ 7 ]

Како препознати злочинца?

Дијагноза панарициума за лекара који ради на основу комбинације анамнестичких и клиничких знакова обично не представља никакве потешкоће. Много је теже и изузетно важно утврдити врсту панарициума у преоперативној фази, што у великој мери одређује хируршку тактику. У том смислу, следећи дијагностички алгоритам је оправдан при испитивању сваког клиничког случаја:

• пажљиво прикупљање анамнезе (природа и трајање примарне повреде или микротрауме, примењени третман, присуство пратеће патологије);
• процена резултата објективног прегледа (врста захваћеног прста, промене на кожи, локализација и јачина бола током прецизне палпације дугмастом сондом, присуство патолошке покретљивости у зглобу или костном крепитусу итд.);
• анализа радиографских података погођеног прста.

[ 8 ]

Диференцијална дијагностика

С обзиром на високу активност и контакт руке, на прстима се могу формирати чиреви, карбункули и антраксни карбункули, који не представљају никакве потешкоће у диференцијалној дијагностици. Чешће се панарициум мора разликовати од еризипилоида („свињског еризипела“), изазваног специфичним бацилом. Инфицирају се приликом сечења сировог меса (обично свињетине) или рибе.

Карактеристична карактеристика је цијанотична хиперемија са јасно дефинисаним границама.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Како спречити злочин?

Смањење индустријских и кућних повреда сматра се најефикаснијим методом спречавања панарицијума. Комплетна санација мањих повреда коже, благовремена примарна хируршка обрада рана може смањити ризик од развоја гнојних компликација на минимум.

[ 13 ], [ 14 ]

Каква је прогноза за криминалца?

Благовремено и потпуно лечење панарициума омогућава нам да наведемо повољну прогнозу за живот пацијената.