Лечење панарисија

Лечење панарицијума тежи циљу потпуног и трајног олакшања инфламаторних појава уз минимизирање функционалних и естетских негативних последица, а у неким случајевима и ризика од смртоносног исхода.

Индикације за хоспитализацију

Амбулантно лечење је могуће само за површинске облике панарициума. Све пацијенте са дубоким облицима панарициума и флегмона шаке треба хоспитализовати. Хируршко лечење (понекад поновљено) и постоперативни период, барем док се акутна упала не смири, треба спроводити у болничким условима.

Хируршко лечење панарицијума

Преоперативна припрема укључује прање оболеле руке топлом водом и сапуном. Вредна пажње је техника интрамускуларне примене антибиотика широког спектра 30-40 минута пре хируршког лечења панарицијума, што ограничава ширење инфекције и промовише глаткији ток постоперативног периода.

Лечење различитих облика панарициума

Паронихија

Перинунгуални набор се мобилише једним или два (у зависности од обима процеса) уздужна реза. Након некректомије и санације, између набора и нокатне плоче треба уметнути газу са хидрофилном машћу тако да се кожни набор окрене уназад и да преостали ексудат може слободно да се евакуише. Уз правилан третман панарицијума, упала се обично смирује у року од 2-3 дана.

Субунгвални и кожни панарициум

Индикована је ресекција само дела нокатне плоче који је ексфолиран гнојем, јер је ерозивна површина нокатног лежишта изузетно болна током превијања када се нокат потпуно уклони. Читава нокатна плоча се уклања тек када је потпуно ексфолирана. Након тога, површина лишена нокта се третира раствором калијум перманганата до потпуне епителизације.

Код кожног панарициума, епидермис ексфолиран гнојем се исецује, што не захтева анестезију, и врши се темељна ревизија ерозивне површине, јер је могуће ширење некротичног процеса дубље, кроз уски пролаз, и формирање поткожног панарициума типа „манжетне“.

Поткожни криминалац

Због особености структуре фаланги прстију, није довољно ограничити хируршко лечење само на рез коже, јер то доводи до прогресије гнојног процеса у дубине ткива са развојем коштаног или тетивног панарициума. Стога, лечење поткожног панарициума нужно мора да укључује некректомију - ексцизију целог некротичног ткива. Ако сте сигурни да је некректомија адекватно извршена, дозвољено је завршити лечење применом система за дренажу и наводњавање примарним шавовима. Ако нисте сигурни, препоручљиво је оставити рану отворену, лабаво је испунити газом са водорастворљивом машћу. Након чишћења ране и заустављања акутне упале, лечење панарициума се састоји у затварању ране секундарним шавовима или поравнавању њених ивица тракама лепљиве траке.

Тетивни криминалац

Панарициум захтева хитну хируршку интервенцију, јер компресија тетиве ексудатом брзо доводи до некрозе осетљивих влакана тетиве. Лечење панарициума тетиве зависи од стања поткожног ткива које се налази поред тетивне овојнице.

У случају нетакнутог ткива (у случају развоја тендовагинитиса након ињекције директно у тетивну овојницу), хируршко лечење је ограничено на резове и отварање тетивне овојнице у дисталном (на средњој фаланги) и проксималном (у пројекцији главе одговарајуће метакарпалне кости) делу. Након евакуације ексудата и испирања вагине антисептичким растворима, њена шупљина се дренира целом дужином перфорираним микроиригатором, а кожне ивице ране се ушивају атрауматским концем 4/0-5/0.

У случајевима када је и поткожно ткиво захваћено гнојно-деструктивним процесом, прави се уздужни рез дуж бочне површине прста са лучним продужетком на длан у пројекцији „слепе кесе“ тетивне овојнице. Кожно-поткожни режањ се дисецира од овојнице, која је обично делимично или потпуно некротична, уз очување палмарних васкуларно-нервних снопова и извођење темељне некректомије у поткожном ткиву, исецање неодрживих делова тетивне овојнице и некротичних тетивних влакана. Тетива се потпуно исецује само у случају очигледне некрозе, када је представљена бесструктурном масом. Након примене система за дренажу и прање, лечење панарицијума се састоји у пуњењу ране газним тракама са водорастворљивом машћу. Затварање ране на један или други начин могуће је тек након што је акутна упала ублажена и постоји поверење у одрживост тетива.

Коштани злочинац

Тактика лечења зависи од тежине упале у околним ткивима. Ако болест траје дуже време, формирају се фистуле кроз које се дренира гнојни ексудат, упала у кожи и поткожном ткиву обично није изражена. У овој ситуацији се врши радикална некросеквестректомија, уклањају се патолошке гранулације у меким ткивима и рана се затвара примарним шавовима са или без система за дренажу и прање (ако је шупљина мала). Треба напоменути да се не врши екстензивна ресекција костију.

Захваћено коштано ткиво се нежно струже оштром кашиком за кости, што је обично довољно да се уклоне аваскуларизована некротична подручја. У случају секвестрације фаланге, уклањају се само слободно лежеће секвестре, чувајући главну коштану масу.

Уколико изнад захваћене кости постоји поткожно ткиво са тешком акутном упалом, препоручљиво је да се рана не зашива након секвестректомије, јер је могуће даље напредовање гнојне упале у меким ткивима. Рана се пере антисептицима, лабаво се пуни газом са водорастворљивом машћу и оставља отворена док се акутни инфламаторни феномени не ублаже.

[ 1 ]

Зглобни и остеоартикуларни панарициум

Код хируршког лечења артикуларног или остеоартикуларног панарицијума, приступ се обично изводи са дорзалне површине прста у пројекцији одговарајућег зглоба (у облику слова Z). Изводе се артротомија, ревизија зглобне шупљине и уклањање гнојног ексудата. У одсуству жаришта деструкције у коштаном ткиву, зглобна шупљина се санира антисептичким растворима. Зглобна шупљина се дренира перфорираним микроиригатором, а кожна рана се ушива (у одсуству акутне упале у меким ткивима). Уколико се открије деструкција костију, захваћена подручја се стружу оштром коштаном кашиком, а зглобна шупљина се дренира. Даља декомпресија у зглобу се сматра изузетно важном тачком у лечењу ове патологије, јер је у супротном могућа прогресија деструкције. Декомпресија се изводи на различите начине: вуча модификованом Киршнеровим жицама за свилену петљу постављену на нокатну плочу; уређај развијен за дистракцију зглобова шаке; примена апарата за дистракцију. Као резултат тога, интраартикуларни притисак се смањује, између зглобних крајева долази до дијастазе, што помаже у ублажавању упале у зглобу и спречава стварање адхезија у зглобној шупљини. Међутим, примена апарата за дистракцију је могућа само у одсуству упале у меким ткивима зглобних фаланги како би се избегао развој компликација повезаних са проласком игала кроз упаљена ткива.

Пандактилитис

Сложеност лечења ове патологије је у томе што она истовремено садржи, у једном или другом степену, знаке свих горе наведених болести. Истовремено, ризик од губитка фаланге или прста у целини је изузетно висок. Међутим, уз правилан приступ лечењу ове патологије, спасавање прста је сасвим могуће.

Рез се прави дуж бочне површине прста са лучним продужетком до дланове површине шаке у пројекцији главе одговарајуће метакарпалне кости. Длански кожно-поткожни режањ се дисецира од тетива флексора уз очување васкуларно-нервних снопова, дорзални режањ се третира на сличан начин. Оба режња се расклапају, пружајући добар приступ свим структурама прста. Тешкоћа настаје само током ревизије подручја дорзолатералне површине главне фаланге прста на страни супротној од реза. Приступ овом подручју, ако је потребно, врши се из посебног лучног реза на надлактици шаке у пројекцији метакарпофалангеалног зглоба. Врши се темељна некректомија (секвестректомија), рана се дезинфикује антисептицима. Тактика завршетка хируршког лечења пандактилитиса, као и код других врста панарицијума, зависи од тежине инфламаторних појава у меким ткивима. Хируршко лечење може се завршити применом система за дренажу и иригацију и примарних шавова само ако постоји потпуно поверење у адекватно извођење некректомије, што је, по правилу, могуће само под условом субакутне гнојне упале у поткожном ткиву. У условима акутне упале, рана се пуни газним тракама са водорастворљивом машћу и оставља отвореном. Накнадно се током превијања прати стање ткива и, по потреби, врши се етапна некректомија. Декомпресија у зглобу се спроводи према индикацијама, најчешће тракцијом нокатне плоче Киршнеровим жицама. Како се упала смирује и рана чисти, лечење панарицијума се састоји у затварању ране секундарним шавовима или једном од врста трансплантације коже.