Повреде задњег укрштеног лигамента: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Оштећење задњег укрштеног лигамента (ЗУЛ) једна је од најозбиљнијих повреда капсуларног лигаментног апарата коленског зглоба. Оне су много ређе од руптура предњег укрштеног лигамента (ПУЛ) и чине 3-20% свих повреда коленског зглоба.

Руптуре задњег укрштеног лигамента могу бити изоловане или комбиноване са повредама других лигамената и структура коленског зглоба (нпр. менискуса, предњег укрштеног лигамента, колатералних лигамената, зглобне капсуле, поплитеалне тетиве, лучног лигамента). Изоловане руптуре задњег укрштеног лигамента чине 40% свих повреда задњег укрштеног лигамента и 3,3-6,5% свих повреда коленског зглоба.

[ 1 ], [ 2 ]

Шта узрокује повреду задњег укрштеног лигамента?

У литератури је описано неколико механизама повреде задњег укрштеног лигамента. Најчешћи је директан механизам повреде - ударац у предњу површину проксималне трећине тибије савијене у зглобу колена. Овај механизам се најчешће среће у саобраћајним незгодама (ударац о контролну таблу). Повреде задњег укрштеног лигамента постале су све чешће током спорта, посебно у спортовима као што су фудбал, рагби, хокеј, алпско скијање и рвање. Ређи механизам повреде задњег укрштеног лигамента је индиректни механизам повреде - пад на зглоб колена и присилна хиперекстензија тибије у зглобу. То доводи до руптуре задњег дела зглобне капсуле и задњег укрштеног лигамента. Истовремена повреда задњег укрштеног лигамента и предњег укрштеног лигамента обично се јавља када се сила трауматског агенса примењује у неколико равни. То је ротациони момент са фиксираним стопалом са истовременом применом силе споља ка унутра и спреда ка назад. Повреда ове природе је могућа код падова са висине и саобраћајних незгода. Познавање и разумевање механизама повреде задњег укрштеног лигамента омогућавају брзо дијагностиковање руптуре задњег укрштеног лигамента.

Симптоми повреде задњег укрштеног лигамента

Због тешкоће разликовања повреда предњег укрштеног лигамента од задњег укрштеног лигамента, повреде задњег укрштеног лигамента се често превиђају приликом постављања дијагнозе, што доводи до развоја задње нестабилности и секундарних промена у коленском зглобу. Без лечења, деформишућа артроза коленског зглоба напредује у 8-36% случајева.

Руптуре задњег укрштеног лигамента могу бити комбиноване са оштећењем постеро-медијалних и/или постеро-латералних капсуло-лигаментних структура коленског зглоба, у зависности од механизма повреде.

У литератури постоје значајне контроверзе у вези са лечењем задње нестабилности коленског зглоба. Неки аутори покушавају да реконструишу задњи укрштени лигамент по сваку цену. Други, с обзиром на техничке тешкоће повезане са обнављањем централне осе, изводе пластичну хирургију активних и пасивних структура коленског зглоба које обезбеђују стабилан положај током абдукције или аддукције, као и контролисану унутрашњу или спољашњу ротацију тибије. Методе реконструкције укључују пластичну хирургију локалним ткивима, пластичну хирургију употребом синтетичких ткива, једноканалне и двоканалне методе, отворене и артроскопске методе.

Све постојеће методе и технике хируршког лечења повреда задњег укрштеног лигамента коленског зглоба могу се поделити на интраартикуларне и екстраартикуларне. Екстраартикуларне операције се заснивају на ограничавању задње сублуксације тибије. Значење екстраартикуларне стабилизације је положај тетивних структура испред центра ротације коленског зглоба, што ствара препреку задњој сублуксацији тибије током покрета у зглобу. Тренутно се екстраартикуларне реконструкције, као изолована метода стабилизације, ретко користе; чешће постају додатак интраартикуларној стабилизацији. Екстраартикуларна стабилизација је прикладнија за значајне степене деформишуће артрозе коленског зглоба.

За процену стања коленског зглоба користе се класичне методе прегледа: анамнеза, идентификација механизма повреде, преглед, палпација, мерење обима зглоба и периартикуларних сегмената доњег екстремитета ради идентификације мишићне хипотрофије, амплитуде пасивних и активних покрета, специјални тестови који идентификују оштећење менискуса, лигаментних структура, нестабилност итд. Посебне додатне методе прегледа укључују ултразвук, магнетну резонанцу, обичну радиографију, функционалне радиографије са оптерећењем.

Жалбе

Жалбе пацијената варирају и не указују увек на задњу нестабилност коленског зглоба. Пацијенти се могу жалити на:

• нелагодност у коленском зглобу када је уд полусавијен, приликом пењања и силажења степеницама, а такође и приликом ходања на велике удаљености;
• бол испод пателе, узрокован савијањем тибије уназад;
• нестабилност у зглобу при ходању по неравном терену;
• бол у унутрашњем делу зглоба, који је повезан са дегенеративним променама у зглобу.

Инспекција и физички преглед

Током прегледа, пажња се обраћа на природу хода, присуство хромости. Код свих врста нестабилности коленског зглоба, пажња се обраћа на осу доњег екстремитета (варусна или валгусна девијација, рекурвација). Преглед се наставља у лежећем положају пацијента ради поређења са здравим екстремитетом.

Хронична задња нестабилност је много лакша за дијагностиковање него акутна руптура задњег укрштеног лигамента. Најчешћа жалба пацијената са акутном повредом је бол у колену. Значајан излив у зглобу се ретко примећује, јер се крв из руптуре задње капсуле (нарушена је затегнутост зглоба) може проширити кроз интерфасцијалне просторе ноге. Већина пацијената са руптурама задњег укрштеног лигамента не пријављује клик у тренутку повреде, што се често чује код руптура предњег укрштеног лигамента. Бол и хематом у поплитеалној јами требало би да упозоре лекара на руптуру задњег укрштеног лигамента. У овом случају, детаљно разумевање механизма повреде може помоћи у постављању тачне дијагнозе (на пример, директан ударац предњом површином ноге о контролну таблу у саобраћајним незгодама је најчешћи механизам повреде). Пацијенти са руптуром задњег укрштеног лигамента могу се самостално кретати пуном тежином на екстремитету, али је потколеница благо савијена у зглобу колена, жртва избегава пуну екстензију потколенице и њену спољашњу ротацију. Приликом прегледа, посебну пажњу треба обратити на модрице и огреботине коже на предњој површини коленског зглоба услед директног удара, присуство модрице у поплитеалној јами. Важно је запамтити да одсуство излива у зглобу не искључује озбиљну повреду капсуло-лигаментних структура коленског зглоба.

Уколико се повреде задњег укрштеног лигамента комбинују са повредама других лигамената коленског зглоба, излив у зглобу ће бити знатно већи. Код вишеструких руптура лигамената постоји ризик од оштећења неуроваскуларних структура. Ово се посебно често јавља код ишчашења потколенице у коленском зглобу. Приближно 50% ишчашења потколенице се спонтано репонира током повреде, па се не откривају током лекарског прегледа, што доводи до погрешне дијагнозе и неодговарајућег лечења. Стога је у свим случајевима неопходно пажљиво праћење циркулације крви и осетљивости доњег екстремитета. У сумњивим случајевима може се извршити Доплер скенирање крвних судова доњег екстремитета и ЕМГ.

Тестови који се користе за дијагностиковање повреде задњег укрштеног лигамента

Први корак у клиничком прегледу оштећеног коленског зглоба јесте разликовање патолошког предњег и задњег померања тибије. Нормално, при флексији од 90°, тибијална висораван вири антериорно из фемурних кондила за приближно 10 мм. Код задње нестабилности, тибија је померена ка задњем делу гравитације. Симптом предње фиоке откривен из овог положаја биће лажно позитиван, што може довести до погрешног тумачења патологије и нетачне дијагнозе.

• Тест задње фиоке са коленом савијеним под углом од 90° је најтачнији тест за дијагностиковање руптуре задњег укрштеног лигамента. Степен померања се одређује променом растојања између предње површине медијалног тибијалног платоа и медијалног фемурског кондила. Нормално, плато се налази 1 цм испред фемурских кондила. Задња фиока се класификује као степен I (+) са 3-5 мм померања тибије, при чему се тибијални плато налази испред фемурских кондила; степен II (++) - са 6-10 мм, тибијални плато је у нивоу фемурских кондила, степен III (+++) - са 11 мм или више, тибијални плато се налази иза фемурских кондила.

Степен сагиталног померања се процењује када је колено савијено до 30°. Благо повећање померања на 30° уместо на 90° флексије може указивати на оштећење задњег нелатералног комплекса (PLC). Тест задње фиоке је тешко извести у акутном периоду због отока и ограничења флексије колена. Код акутних повреда може се користити задњи Лахманов тест.

• Реверзни Лахманов тест (задњи Лахманов тест). Као и код нормалног Лахмановог теста, колено се држи на исти начин под углом од 30°, а тибија је померена уназад. Постериорно померање тибије у односу на фемур указује на руптуру задњег укрштеног лигамента.
• Трилатов тест - задње померање тибије при савијању коленског зглоба под углом од 20°.
• Тест задње дефлексије (саг, Годфријев тест) је смањење конвексности туберозитета тибије у поређењу са здравим екстремитетом. Да би се извео овај тест, пацијент лежи на леђима са зглобовима колена и кука савијеним под углом од 90°. Лекар држи пацијентово стопало за прсте. Под дејством гравитације, тибија се помера.
• Активни тест квадрицепса фемориса - када је зглоб колена савијен под углом од 90° и стопало је фиксирано, током напетости квадрицепса фемориса, потколеница излази из положаја задње сублуксације (редукције).
• Тест активне елиминације задње сублуксације. Уд који се испитује савијен је у коленском зглобу под углом од 15°, уз активно подизање удова за 2-3 цм од површине, долази до елиминације задње сублуксације тибије у коленском зглобу.
• Тест пасивне редукције за задњу сублуксацију тибије. Слично претходном тесту, с једином разликом што се приликом подизања доњег екстремитета петом, проксимални део тибије помера напред.
• Динамички тест померања задње тачке ослонца. Флексија кука 30° са малим угловима флексије колена. При пуној екстензији, задња сублуксација тибије се елиминише кликом.
• Симптом задње „фиоке“ се види у положају пацијента на стомаку са флексијом колена од 90°. Код пасивног задњег померања тибије долази до њене задње сублуксације. Стопало је померено према повезаној повреди.
• Тест спољашње ротације тибије се изводи док је пацијент у лежећем положају при 30° и 90 ^° флексији колена. Изоловано оштећење постеролатералних структура даје максимално повећање спољашње ротације при 30°, а комбиновано оштећење задњег укрштеног лигамента и латералног фемура повећава степен прекомерне спољашње ротације при 90 ^° флексије. Степен ротације се мери углом који формирају медијална ивица тибије и оса фемура. Поређење са контралатералном страном је обавезно. Разлика већа од 10 ^D се сматра патолошком.

Пошто су повреде задњег укрштеног лигамента ретко изоловане, свим пацијентима је потребан клинички преглед осталих лигамената коленског зглоба. Тестови абдукције и аддукције користе се за откривање инсуфицијенције фибуларних и тибијалних колатералних лигамената. Преглед се врши у положају пуне екстензије ноге и при 30° флексије у коленском зглобу. Степен абдукције ноге у сагиталној равни може се користити за процену степена оштећења капсуло-лигаментних структура. Повећање варусне девијације при 30° флексије у коленском зглобу указује на оштећење фибуларног колатералног лигамента. Додатно мало повећање варусне девијације при пуној екстензији компатибилно је са оштећењем обе ове структуре. Ако постоји велики степен варусне девијације при пуној екстензији, онда су могуће комбиноване повреде задњег укрштеног лигамента (ЗУЛ), предњег укрштеног лигамента (ПЦЛ) и предњег укрштеног лигамента (АКЛ).

Дијагноза повреде задњег укрштеног лигамента

Рендгенски преглед

Радиографски преглед је најпоузданија метода испитивања коленског зглоба. Евалуација радиографских снимака је веома важна. Калцификације и остеофити у задњем интеркондиларном региону не само да указују на стару повреду задњег укрштеног лигамента, већ могу и спречити хируршку интервенцију. Дегенеративне промене су често присутне у медијалном одељку и феморо-пателарном зглобу. Функционални рендгенски снимци са оптерећењем се изводе како би се утврдило задње померање тибије у односу на фемур. За померање тибије користе се различити уређаји. Доњи екстремитет се поставља на посебан ослонац, са углом флексије у коленском зглобу до 90°, стопало се фиксира, тибија се помера уназад помоћу посебне тракције до максималног положаја.

Магнетна резонанца

Најинформативнија од неинвазивних инструменталних метода истраживања је магнетна резонанца (МРИ), која омогућава визуелизацију и коштаних и мекоткивних структура коленског зглоба.

Дијагностичка тачност магнетне резонанце (МРИ), према различитим ауторима, је 78-82%. МРИ боље открива руптуру задњег укрштеног лигамента него предњег укрштеног лигамента. Предњи укрштени лигамент је светлији од задњег укрштеног лигамента. Влакна задњег укрштеног лигамента иду паралелно, док су влакна предњег укрштеног лигамента увијена. Одсуство континуитета влакана или њихова хаотична оријентација указују на руптуру лигамента. Нетакнути задњи укрштени лигамент се дефинише позади као конвексна, хомогена структура ниског интензитета сигнала. Руптура повећава интензитет сигнала. Зоне крварења и едема (у случају акутне руптуре) појављују се као ограничена подручја повећаног интензитета сигнала. МРИ је 100% информативна у случају потпуних руптура задњег укрштеног лигамента. Делимичне руптуре и повреде дуж лигамента је теже препознати. Код екстензије ноге, задњи укрштени лигамент има благи задњи нагиб у сагиталној равни.

Често се поред задњег укрштеног лигамента може видети фиброзна трака која повезује задњи рог латералног менискуса са фемурским кондилом. То је предњи или задњи менискофеморални лигамент (Врисбергов или Хемфријев).

Магнетна резонанца се може користити за процену менискуса, зглобних површина и лигамената колена који нису видљиви на обичним рендгенским снимцима и не могу се видети на ЦТ скенерима. Међутим, стандардна магнетна резонанца генерално није корисна за процену латералног кољена (ЛЦЛ).

Ултразвучни преглед

Ултразвучни преглед нам омогућава да проучимо стање меких ткива коленског зглоба, површине кости и хрскавице на основу ехогености структуре, а такође и да утврдимо едем ткива, акумулацију течности у зглобној шупљини или периартикуларне формације на основу смањења ехогености.

Најприступачније и најпогодније место за преглед укрштених лигамената је поплитеална јама. Ово је место причвршћивања дисталних делова лигамента. Оба укрштена лигамента су видљива на сонограмима као хипоехогене траке у сагиталном пресеку. Предњи укрштени лигамент се најбоље прегледа попречно у поплитеалној јами. Упоредна студија контралатералног зглоба је обавезна.

Комплетна повреда лигамента појављује се као хипо- или анехоична маса на фемурном или тибијалном припоју. Делимична или комплетна повреда лигамента појављује се као глобално задебљање лигамента.

Ултразвучна дијагностика може се користити за откривање оштећења укрштених лигамената, менискуса коленског зглоба, колатералних лигамената, структура меких ткива које окружују коленски зглоб.

[ 3 ], [ 4 ]

Лечење повреде задњег укрштеног лигамента

У акутном периоду повреде (до 2 недеље), када се задњи укрштени лигамент откине од медијалног фемурског кондила, могуће је поново фиксирати патрљак лигамента на место анатомског везивања коришћењем артроскопских техника.

У случају развоја хроничне задње нестабилности коленског зглоба у компензованом облику, спроводи се конзервативни третман, који укључује терапијске вежбе усмерене на јачање мишића који спречавају патолошко задње померање тибије, масажу и електричну стимулацију квадрицепса фемориса.

Субкомпензована или декомпензована задња нестабилност коленског зглоба може се елиминисати само хируршки. У ту сврху се изводе интраартикуларне аутопластичне или алопластичне (на пример, лавсанопластика) и екстраартикуларне (усмерене на активирање активности периартикуларних мишића) стабилизујуће операције.

У одељењу за спортску и балетску трауму Федералне државне установе 1 ДИТО, у случају оштећења задњег укрштеног лигамента, изводе се артроскопске интраартикуларне стабилизујуће операције коришћењем једноснопног или двоснопног аутотрансплантата из пателарног лигамента.

Задња статичка стабилизација употребом аутографта пателарног лигамента са једним снопом

Ова врста хируршке интервенције се користи код пацијената са повредама задњег укрштеног лигамента и менискуса, једног од колатералних лигамената, а такође и у случајевима антеропостериорне нестабилности (тј. уз истовремену рестаурацију предњег укрштеног лигамента и задњег укрштеног лигамента).

У првој фази се врши артроскопска дијагностика зглобне шупљине колена, изводе се све неопходне манипулације (на пример, ресекција менискуса, ексцизија патрљака предњег укрштеног лигамента, лечење зона хондромалације и дефеката хрскавице, уклањање слободних интраартикуларних тела), узима се калем са пателарног лигамента. Из додатног постеромедијалног приступа, прегледа се задња ивица тибије и ослобађа се ожиљног ткива. По аналогији са локацијом нативног задњег укрштеног лигамента, одређује се место изласка интраосеалног канала - 1-1,5 цм испод задње ивице тибије у њеној средини. У израчунато место за тибијални канал се убацује игла помоћу стереоскопског система. Да би се утврдила тачна локација игле, праве се интраоперативни рендгенски снимци у бочној пројекцији.

Дуж водилице се убацује канулирана бушилица, чија величина зависи од величине коштаних блокова трансплантата. Користи се посебан заштитник да би се избегло оштећење неуроваскуларних структура.

Положај потколенице у овом тренутку је максимално испружен напред.

Затим се испитује медијални феморални кондил и бира се локација за интраосеални канал, користећи природни положај задњег укрштеног лигамента као референтну тачку. Водећи клин се убацује у израчунато место. Приликом извођења феморалног канала, неопходно је одржавати константан угао флексије у коленском зглобу (110-120°) ради исправне локације и лакоће бушења канала, као и ради смањења вероватноће оштећења хрскавице на латералном феморалном кондилу. Бушилица се убацује дуж клина и буши се интраосеални канал.

Следећа фаза операције подразумева уметање трансплантата у шупљину коленског зглоба. Трансплантат се фиксира интерферентним титанијумским или биорезорбљивим завртњем. Приликом уметања завртња, потребно је што више растегнути трансплантат како би се избегло његово увијање око завртња.

Затим се трансплантат фиксира у тибијалном каналу интерферентним завртњем са тибијом флексираном у коленском зглобу до 90° и максимално уклоњеном из задњег сублуксационог положаја. Након фиксирања трансплантата на операционом столу, праве се контролни рендгенски снимци у директној и бочној пројекцији. Након завршетка операције, уд се фиксира удлагом. Угао флексије тибије у коленском зглобу у удлаги је 20°.

Задња статичка стабилизација коленског зглоба употребом двоструког снопног графта

Индикација за ову операцију сматра се тоталном нестабилношћу коленског зглоба (оштећење задњег укрштеног лигамента, предњег укрштеног лигамента и колатералних лигамената). Употреба двоснопног трансплантата за ову врсту нестабилности омогућава довољно елиминисање ротације тибије.

У I фази се слично изводи артроскопска дијагностика коленског зглоба и неопходне хируршке манипулације у вези са пратећом интраартикуларном патологијом. Аутографт ширине 13 мм се узима из пателарног лигамента са два коштана блока из доњег пола пателе и тибијалног тубероза. Тетивни део графта и један коштани блок се пресецају на два дела.

Следећа фаза операције (избор места везивања задњег укрштеног лигамента на тибији, формирање тибијалног канала) се спроводи на исти начин као код коришћења једносножног калема. Затим се прелази на израду феморалних канала. Центар канала за антеролатерални сноп је локализован на растојању од 7 мм од ивице зглобне хрскавице и 7 мм од крова интеркондиларне јаме, а центар канала за постеромедијални сноп је на растојању од 4 мм од ивице зглобне хрскавице и 15 мм од крова интеркондиларне јаме. Водећи клинови се убацују у означене тачке један по један, а канали се буше дуж њих, прво постеромедијални, а затим антеролатерални. Затим се убацује калем. Прво се убацује и фиксира постеромедијални сноп. Затим, са потпуно испруженом потколеницом у зглобу колена, дистални крај калема се фиксира у тибијалном каналу. Након овога, потколеница се савија у коленском зглобу до 90°, антеромедијални сноп се истеже и, када се потколеница максимално уклони из положаја задње сублуксације, фиксира се.

Артроскопски третман поплитеалних циста (Бејкерове цисте)

Цисте формиране у поплитеалној регији су веома честе последице интраартикуларних повреда и болести коленског зглоба, значајно нарушавајући његове функције и толеранцију на физичку активност. Према различитим ауторима, вероватноћа појаве поплитеалних циста код различитих патолошких процеса у коленском зглобу креће се од 4 до 20%.

Поплитеалне цисте, или Бејкерове цисте, нису праве цисте. То су масе испуњене течношћу, обложене синовијалном овојницом у поплитеалној јами које су обично повезане са коленским зглобом.

Широко распрострањено увођење артроскопских техника последњих година за дијагнозу и лечење повреда и болести коленског зглоба, као и информације о анатомским и функционалним карактеристикама зглоба добијене током ендоскопског прегледа коленског зглоба, формирале су основу за нови правац у лечењу поплитеалних циста. Употреба артроскопије омогућила је да се докаже да се цисте поплитеалне регије развијају као секундарне патолошке промене на позадини оштећења интраартикуларних структура и дегенеративних болести коленског зглоба.

Поплитеалне цисте настају из мукозних кесица коленског зглоба - затворених шупљина, у неким случајевима изоловане, у другима које комуницирају са зглобном шупљином или са суседном цистом. Подлога за настанак ових циста је истезање кесица поплитеалне регије које комуницирају са шупљином коленског зглоба (посебно кесице која се налази између тетива медијалне главе гастрокнемијуса и полумембранозног мишића). Повећање запремине течности у шупљини коленског зглоба доводи до акумулације течности у кесици и настанка поплитеалне цисте.

Артроскопија нам омогућава да откријемо анастомозу поплитеалне цисте. Има изглед дефекта капсуле у задњем делу коленског зглоба, локализован је чешће у његовом медијалном делу у нивоу или изнад зглобног простора, обично има заобљен облик и величине од 3 до 10 мм, ређе - изглед дефекта капсуле у облику прореза дужине до 12-15 мм.

Обнављање нормалних односа интраартикуларних структура у коленском зглобу помаже у заустављању цисте. Да би се спречио развој рецидива цисте и постигао поузданији резултат лечења када се открије анастомоза цисте, поред санитације се врши и коагулација анастомозе цисте.