Зависност од више дрога

Полидроганска зависност (полидрапа) је болест повезана са употребом две или више дрога истовремено или у одређеном редоследу, при чему се формира зависност од свих њих.

МКБ-10 код

Е19 Ментални и поремећаји понашања узроковани истовременом употребом више дрога и употребом других психоактивних супстанци.

Комбинована употреба различитих психоактивних супстанци мења клиничку слику болести, утиче на брзину формирања главних симптома и синдрома и доводи до тежих медицинских и социјалних последица.

Најчешће, прве психоактивне супстанце које се испробавају су алкохол и препарати канабиса. Утврђено је да је већина људи са опиоидном зависношћу, пре него што су почели да их користе, обично узимала поменуте супстанце епизодно или, много ређе, систематски. Понекад зависници од дрога користе неколико психоактивних супстанци дуже време од самог почетка, у таквим случајевима није могуће идентификовати „преферирану“ дрогу (чак ни до тренутка формирања АС), приметна је само жеља за променом стања и постизањем било какве еуфорије, а не неке специфичне за одређену супстанцу. Код случајне употребе различитих дрога, природа еуфорије зависи од главне дроге.

Време формирања АС код полидроге зависи од комбинације узетих супстанци, њихових појединачних и дневних доза и начина примене. Генерално, описани пацијенти показују релативно брз развој синдрома зависности. Посебно, најбрже формирање свих знакова болести примећено је у случајевима када су главне супстанце опиоиди. У најкраћем року, формирање АС се јавља код пацијената са полизависношћу од хероина-кокаина, хероина-амфетамина, што указује на брзу прогресију ових облика болести.

За разлику од зависника од једне дроге, који настоје да ублаже симптоме апстиненције само узимањем своје уобичајене супстанце, а друге користе само у њеном одсуству, поли-зависници од самог почетка користе сва средства која су им доступна како би ублажили своје стање. Често се у ту сврху користи алкохол.

Клиничке манифестације апстиненцијалног синдрома код полизависности су разноврсне (посебно у случајевима почетног узимања различитих дрога). Међутим, ако је главна супстанца опиоид, онда је клиничка слика апстиненцијалног стања углавном одређена њиме, а остале опојне дроге мењају само индивидуалне карактеристике.

Најчешће комбинације наркотичних и опојних супстанци су:

• алкохол са седативима, ређе са марихуаном и кокаином;
• опиоиди са марихуаном, кокаином и амфетаминима, са алкохолом.

Комбинована употреба алкохола и седатива

Најчешће се транквилизатори, углавном бензодиазепини, користе уз алкохол. Постоји велика група људи који комбинују пијење алкохолних пића са узимањем композитних лекова који садрже барбитурате или антихистаминике, који имају изражен седативни ефекат.

Клиничке манифестације хроничног алкохолизма са комбинованом употребом етанола и седативно-хипнотичких лекова имају низ карактеристика. Главни мотиви за почетну употребу седатива су уклањање алкохолне интоксикације, ублажавање симптома апстиненције и нормализација сна, а код адолесцената жеља за променом менталног стања.

Прелазак са злоупотребе алкохола на употребу психоактивних супстанци јавља се како током периода ремисије хроничног алкохолизма, тако и на позадини продужене употребе алкохола. Карактеристична одлика клиничких манифестација алкохолизма код већине таквих пацијената је стални тип примарне патолошке привлачности ка промени свог менталног стања, реализоване на више начина.

Почетна употреба психоактивних супстанци ради постизања еуфорије једна је од најчешћих опција. Промена природе алкохолне интоксикације, када алкохол губи свој еуфорични и активирајући ефекат и изазива изражене дисфоричне поремећаје, агресивност, доводи до тога да пацијенти са хроничним алкохолизмом постепено повећавају дозе конзумираног алкохола како би оживели позитивна искуства. Међутим, узимање великих количина алкохола само повећава афективне и психопатске симптоме и не елиминише насталу жељу за интоксикацијом. Да би постигли жељени ефекат, пацијенти почињу да користе разне седативе и таблете за спавање.

Узимање психоактивних супстанци у терапеутске сврхе током периода ремисије хроничног алкохолизма је још један чест узрок њихове злоупотребе. Алкохоличари узимају транквилизаторе, барбитурате и друге седативе по пропису лекара како би елиминисали соматовегетативне поремећаје. Напади повећане жеље за алкохолом могу се јавити у облику „излива“ дисфорије, повећане раздражљивости, анксиозности, немира и осећаја немотивисаног страха. Прописани лекови пружају позитиван ефекат неко време, али постепени развој отпорности на њих захтева повећање појединачних доза за 2-3 пута. Међутим, лекови у таквим количинама имају опијајући ефекат на алкохоличаре, што може довести до формирања зависности.

Узимање едематозно-хипнотичких лекова са сврхом замене ради ублажавања манифестација синдрома апстиненције од алкохола такође може послужити као разлог за њихову злоупотребу. Због повећане отпорности пацијената на таблете за спавање, транквилизаторе и друге седативе, терапијске дозе нису увек ефикасне, што захтева њихово прекорачење. Имајући изражен анксиолитички ефекат, ове супстанце елиминишу анксиозност, стрес, напетост и кривицу. Због хипнотичког и антиконвулзивног дејства, несаница пролази, спречава се развој епилептиформних напада. Долази до корекције соматовегетативних функција: бол у пределу срца, тремор нестају, хиперхидроза се смањује, осећај умора и летаргије се ублажава. Међутим, трајање дејства лекова ретко прелази 2-3 сата, након чега се поново јављају апстиненцијални поремећаји, што приморава пацијенте да их поново узимају. Треба напоменути да код тешких апстиненцијалних стања употреба лекова у дозама које прелазе терапијске дозе за 2-3 пута не изазива позитивна искуства. Међутим, што су блаже манифестације синдрома апстиненције, то је еуфорија јача. Таква особина служи као основа за континуирану злоупотребу дрога и формирање зависности.

Заменска (викарна) епизодна употреба лекова за спавање, транквилизатора и седатива у дозама које прелазе терапијске ради постизања еуфорије не изазива зависност од њих.

Време формирања зависности од седативно-хипнотичких лекова код пацијената са алкохолизмом је значајно смањено и у просеку износи 2-3 недеље 3-4 месеца. На његово формирање значајно утичу преморбидне особине личности, тежина примарне патолошке жеље за алкохолом, својства која производе дрогу, доза и природа уноса психоактивних супстанци.

Комбинована употреба етанола и седатива погоршава ток хроничног алкохолизма. Пре свега, примећује се повећање толеранције на алкохол и погоршање амнезије. Континуирана злоупотреба доводи до продубљивања и продужавања преједања, постепеног приближавања пијанства трајном. Примећује се погоршање алкохолног АС - преваленција психопатолошких поремећаја, што се манифестује емоционалним поремећајима са меланхолично-љутитим расположењем, агресивношћу, анксиозношћу, немиром. Карактеристичан је значајан поремећај сна: пацијенти не могу дуго да заспу; сан је скраћен на 2-3 сата, површан, немиран, са непријатним, често ноћним морама. Повећава се учесталост покушаја самоубиства, епилептиформних нападаја, акутних психотичних поремећаја. Трајање апстиненцијалног стања је 2-3 недеље.

Приликом преласка са злоупотребе алкохола на седативно-хипнотичке лекове, примећује се постепена трансформација апстиненције од алкохола у синдром повлачења лекова за спавање и транквилизатора. Генерално, ток зависности од других психоактивних супстанци на позадини хроничног алкохолизма карактерише се малигнитетом, брзим прогресијом, раним појављивањем соматских, неуролошких, менталних компликација.

Медицинске и социјалне последице такође настају веома брзо. Карактеристични су перзистентни психопатолошки поремећаји: афективни поремећаји у облику дисфорије, са свакодневним променама расположења, често са суицидалним понашањем. Истовремено долази до продубљивања интелектуалних и мнестичких поремећаја: нагло смањење памћења, интелигенције, пажње, успоравање и отежавање мисаоних процеса, осиромашење речника, ментална исцрпљеност. Долази до радикалне промене личности, пацијенти постају егоцентрични, лажљиви, огорчени, губе општеприхваћене моралне и етичке стандарде. Развија се органска деменција и потпуна социјална и радна неприлагођеност, што доводи до инвалидитета.

[ 1 ], [ 2 ]

Комбинована употреба опиоида и алкохола

Коегзистенција алкохолизма и зависности од дрога је прилично честа у клиничкој пракси. Рана старост почетка злоупотребе алкохола је неповољан прогностички знак и фактор ризика за развој зависности од дрога у будућности. Често се први опиоидни тестови у случају утврђене зависности од алкохола јављају како би се ублажио мамурлук. Међутим, могуће је и супротно: зависност од алкохола је честа последица зависности од опиоида, будући да пацијенти почињу да злоупотребљавају алкохол како би превазишли поремећаје апстиненције, као и у ремисији.

Конзумирање алкохола код пацијената са опиоидном зависношћу често доводи до измењених облика интоксикације са дисфоријом и агресијом. Најмасовнија конзумација алкохола примећује се током апстиненције од опијата и у периоду након апстиненције. Жеља за алкохолом у овој фази је обично узрокована жељом пацијената да ублаже своје физичко и ментално стање. Развој алкохолизма на позадини опиоидне зависности је брзо прогресиван, често муњевито брз. Први знаци синдрома апстиненције од алкохола примећују се у року од неколико недеља, ређе - месеци, након почетка злоупотребе. Карактеристичан је његов абнормални ток: могућа је преваленција бола и вегетативних поремећаја типичних за синдром апстиненције од опиоида. Штавише, њихова субјективна тежина често служи као разлог за поновно почетак употребе дрога. Комбинована употреба опиоида и алкохола значајно погоршава соматско стање пацијената и указује на неповољну прогнозу болести.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Комбинована употреба опиоида и психостимуланса (амфетамини, кокаин)

Употреба опиоида заједно са психостимулансима, посебно са амфетаминима, једна је од најчешћих варијанти полидроге. Пацијенти са опиоидном зависношћу најчешће користе амфетамине или у потрази за новим сензацијама (желећи да упореде дејство дрога једне са другом) или како би ублажили ток апстиненцијалне кризе од опијата.

Комбинована употреба опиоида и психостимуланса значајно мења еуфорију и клиничку слику интоксикације. Амфетамини и кокаин смањују дозу опиоида потребну за постизање ефекта. По правилу, комбинованој употреби дрога претходе фазе коришћења једне од супстанци и развоја зависности од ње. Најчешће је таква супстанца дрога из групе опијума.

Клиничка слика мешовите интоксикације интравенском применом опиоида и амфетамина састоји се од две наизменичне фазе.

1. Прва фаза (тзв. налет) је нагло интензивирана, дуже траје од дејства сваког лека појединачно, њено трајање је у просеку 4-10 минута.
2. Друга фаза (интоксикација). Карактерише је повишено расположење са добродушношћу, пријатном опуштеношћу и лењошћу, осећајем потпуног мира и равнодушности према свему, блаженством, тј. осећајем типичним за опијумску интоксикацију, али код мешовите интоксикације, пацијенти додатно доживљавају налет снаге, осећај активности, сопствене свемоћи. Узбуђени су (укључујући и сексуално), теже активности, комуникацији једни са другима, осећају изванредну јасноћу и изразитост мисли, а истовремено са осећајем лакоће и лета осећају и пријатну тежину сопственог тела.

Карактеристична еуфорија често служи као подстицај за наставак континуиране употребе дрога током неколико дана. Током овог периода долази до брзог развоја психолошке зависности од нове супстанце, повећања појединачних и дневних доза и повећања учесталости примене. Континуирана употреба психостимуланса може довести до исцрпљености пацијената, што узрокује краткорочно смањење толеранције на опиоиде. Међутим, њиховом даљом употребом, толеранција се поново брзо повећава и достиже своје првобитне вредности. Једна од карактеристичних особина дејства амфетамина је способност ублажавања тока синдрома апстиненције од опијата. Штавише, долази до потпуног елиминисања бола, опште слабости, осећаја исцрпљености, пацијенти осећају подизање расположења, налет снаге и енергичности. Примећује се очување неких симптома апстиненције од опијата, пре свега изражене мидријазе, поремећаја спавања, моторног немира и појединачних вегетативних поремећаја. Амфетамини такође смањују сумњичавост и хипохондрију, карактеристичне за пацијенте са опиоидном зависношћу током њихове апстиненције. Жеља за опиоидима није потиснута, али на врхунцу интоксикације психостимулансима губи своју релевантност.

Постепено, пацијенти почињу да узимају дроге, насумично наизменично или у комбинацији, немогуће је изоловати преовлађујућу супстанцу. Штавише, жеља за опиоидима остаје, посебно се повећава у случају њихове доступности или у одсуству психостимуланса.

У случају прекида комбиноване употребе наркотичних супстанци, 12 сати након последњег уноса, примећује се развој апстиненцијалног синдрома. Његове манифестације су веома разноврсне, а тежина одређених симптома зависи од тога који је од два лека пацијент у последње време преферирао. Ако су опиоиди били преовлађујући, онда у структури апстиненцијалног синдрома преовлађују бол и аутономни поремећаји, али ако су претежно коришћени психостимуланси, астенодепресивни поремећаји. Пацијенти примећују погоршање расположења, постају летаргични, апатични, карактеристична је нестабилна емоционална позадина са честим, брзо исцрпљујућим изливима раздражљивости, брзим исцрпљивањем менталних процеса, успореним размишљањем, поспаношћу. Након 1-2 дана, поспаност постепено уступа место несаници: пацијенти не могу да заспу без таблета за спавање; сан је површан, са честим буђењима; снови су ноћне море или наркотичке природе. Типично је рано буђење и недостатак осећаја одмора након сна, као и изопачење ритма спавања и буђења (пацијенти су поспани током дана и не могу да заспу ноћу). Примећује се постепено повећање раздражљивости и дисфорије, може доћи до немотивисане анксиозности, унутрашње напетости и повећане осетљивости на спољашње стимулусе. Апетит не пати. Употреба психостимуланса значајно повећава вероватноћу развоја заблуда (практично се не срећу код изолованог опијатног АС).

Након што прођу акутни апстиненцијални поремећаји, дуготрајно се откривају афективни поремећаји - депресивно расположење, емоционална нестабилност, слабовољне реакције, брзо исцрпљивање менталних процеса, слаба концентрација, жеља за дрогом. Генерално, комбинована злоупотреба опиоида и психостимуланса погоршава ток зависности од дрога: повећава се број тешких соматонеуролошких компликација. Промене личности се брзо јављају.

[ 7 ], [ 8 ]

Комбинована употреба опиоида и транквилизатора

Лекове и транквилизаторе најчешће користе у комбинацији пацијенти са већ формираном зависношћу од опиоида. Разлог за то је развој резистенције на лек и губитак његовог еуфоричног дејства. Додавање транквилизатора омогућава пацијентима да смање дозу опиоида која изазива еуфорију. Тако се на неко време примећује ефекат заустављања раста резистенције на лек. Код комбиноване употребе опиоида и транквилизатора, слика интоксикације се мења:

• прва фаза еуфорије („налет“) постаје „блажа“ и дуже траје;
• Друга фаза (интоксикација) примећује смањење стимулативног ефекта, карактеристичног за формирану зависност од опиоида.

Касније, како се развија зависност од транквилизатора, пацијенти губе способност да доживе задовољство од самих опиоида (чак и при употреби веома великих доза), а појединачни симптоми апстиненцијалне кризе се јављају на позадини опијумске интоксикације. Огромна већина пацијената у стању АС карактерише се тмурно-депресивно расположење са раздражљивошћу, склоношћу ка дисфоричним реакцијама и хиперакузијом. Многи пацијенти се жале на анксиозност, унутрашњи немир. Значајан део пацијената доживљава моторички немир у стању апстиненције. Често, пацијенти, уз раздражљивост и анксиозност, примећују равнодушност према свему, недостатак жеља, мотивација и интересовања. Психопатолошки поремећаји током апстиненцијалне кризе праћени су тешким поремећајима спавања (примећују се код скоро свих пацијената, код неких од њих достижу ниво несанице). Комбинована употреба транквилизатора и опиоида значајно повећава ризик од предозирања дрогом, што може захтевати хитну медицинску помоћ.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]