Повреде предњег укрштеног лигамента

Већ неколико деценија спроводи се рад на проучавању резултата артроскопског лечења повреда капсуло-лигаментног апарата коленског зглоба.

Упркос разноврсности артроскопских метода за лечење предње посттрауматске нестабилности коленског зглоба, и даље постоји значајан проценат незадовољавајућих резултата, а најважнији разлози за то су компликације настале услед грешака у фазама дијагнозе, хируршког лечења и рехабилитације пацијената са предњом посттрауматском нестабилношћу.

Литература прилично опширно обрађује могуће компликације након артроскопског лечења предње посттрауматске нестабилности. Међутим, мало пажње је посвећено анализи њихових узрока и метода њихове корекције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиологија

Проблем лечења пацијената са патологијом коленског зглоба остаје важан и један од најтежих у трауматологији до данас. Коленски зглоб је најчешће повређени зглоб, чинећи до 50% свих повреда зглобова и до 24% повреда доњих екстремитета.

Према различитим ауторима, руптуре укрштених лигамената коленског зглоба јављају се са учесталошћу од 7,3 до 62% међу свим повредама капсуло-лигаментног апарата коленског зглоба.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Дијагностика повреде предњег укрштеног лигамента

Сви пацијенти се пре примарне операције подвргавају клиничком и радиолошком прегледу. Врши се анамнеза, преглед, палпација, клиничко испитивање оштећења структура коленског зглоба, радиографија, општа анализа крви и урина, биохемијске анализе крви и урина. Према индикацијама, спроводе се следеће инструменталне студије: тестирање на CT-1000 уређају, CT, MRI, ултразвук. Дијагностичка артроскопија непосредно претходи хируршком лечењу.

Преглед пацијента почиње откривањем тегоба и прикупљањем анамнезе. Важно је утврдити механизам оштећења лигаментног апарата коленског зглоба и прикупити информације о претходним операцијама на коленском зглобу. Затим се спроводе преглед, палпација, мерење обима зглоба, одређивање амплитуде пасивних и активних покрета, а такође се широко користе Лисхолмове табеле за тестирање упитника за спортисте и скала од 100 поена развијена у Централном институту за трауматологију и ортопедију за пацијенте са мањим физичким захтевима.

Функције доњих екстремитета процењују се на основу следећих параметара: жалбе на нестабилност у зглобу, способност активног отклањања пасивно наметнутог патолошког померања тибије, способност потпоре, хромост, обављање посебних моторичких задатака, максимална снага периартикуларних мишића при дужем раду, хипотрофија мишића бутине, мишићни тонус, жалбе на бол у зглобу, присуство синовитиса, усклађеност моторичких могућности са нивоом функционалних аспирација.

Сваки знак се процењује на скали од 5 поена: 5 поена - нема патолошких промена, компензација функција; 4-3 поена - умерене промене, субкомпензација; 2-0 поена - изражене промене, декомпензација.

Процена резултата лечења обухвата три степена: добар (више од 77 поена), задовољавајући (67-76 поена) и незадовољавајући (мање од 66 поена).

Један од критеријума за субјективну процену резултата лечења је сопствена процена функционалног стања пацијента. Услов за добар резултат је обнављање функционалних перформанси. Без тога, резултати лечења се сматрају задовољавајућим или незадовољавајућим.

Током клиничког прегледа процењује се обим покрета и изводе се тестови стабилности. Увек је важно искључити знак предње фиоке.

Пацијенти се жале на бол и/или осећај нестабилности у зглобу. Бол може бити узрокован самом нестабилношћу или повезаним оштећењем хрскавице или менискуса. Неки пацијенти се не сећају претходне повреде, изненада постајући свесни зглоба колена месецима или годинама касније. Пацијенти ретко описују зглоб колена као нестабилан. Обично описују несигурност, лабавост и немогућност контроле покрета у повређеном зглобу.

Крепитација испод пателе је карактеристична због кршења биомеханике у пателофеморалном зглобу.

Често секундарни симптоми постају доминантни: хронични излив у зглобу, дегенеративне промене у зглобу или Бејкерова циста.

Стање активно-динамичких стабилизационих структура и пре и после операције се такође сматра важним. То је због постизања довољно поузданог стабилизујућег ефекта захваљујући периартикуларним мишићима.

Велики значај се придаје индикатору мишићне снаге.

За дијагнозу предње нестабилности и процену дугорочних резултата њеног лечења користе се најинформативнији тестови: симптом предње „фиоке“ у неутралном положају тибије, тест абдукције, тест аддукције и Лахманов тест.

Важан показатељ функционалног стања је способност активног елиминисања пасивно наметнутог патолошког померања тибије у односу на бутину.

Од посебних моторичких задатака користимо ходање, трчање, скакање, пењање уз степенице, чучњеве итд.

Неопходно је узети у обзир издржљивост периартикуларних мишића током дуготрајног рада.

Комплекс пасивног тестирања обухвата предњи симптом „фиоке“ у три положаја тибије, тестове абдукције и аддукције при 0 и 20° флексије у зглобу, тест рекурвације и тест латералне промене тачке ослонца, Лахман-Трилатов тест и мерење патолошке ротације тибије.

Комплекс активног тестирања обухвата активни предњи тест „фиоке“ у три положаја потколенице, активне тестове абдукције и аддукције при флексији у зглобу од 0 и 20° и активни Лахманов тест.

За утврђивање оштећења или инсуфицијенције предњег укрштеног лигамента користи се предњи симптом „фиоке“ - пасивно померање тибије (предња транслација), такође са различитим положајима флексије тибије. Препоручује се фокусирање на једну од најприхваћенијих, према литератури, градација овог симптома: I степен (+) - 6-10 мм, II степен (++) -11-15 мм, III степен (+++) - више од 15 мм.

Поред тога, симптом предње фиоке треба проценити са различитим ротационим положајима тибије - 30°, спољашњом или унутрашњом ротацијом.

Лахманов знак је препознат као најпатогномоничнији тест за откривање оштећења предњег укрштеног лигамента или његовог калема. Сматра се да пружа највише информација о стању предњег укрштеног лигамента код акутне повреде КС, будући да када се изводи, готово да нема мишићног отпора антеропостериорној транслацији (помештању) тибије, као ни код хроничне нестабилности КС.

Лахманов тест се изводи у лежећем положају. Лахманов тест се процењује на основу величине предњег померања тибије у односу на фемур. Неки аутори користе следеће градације: Степен I (+) - 5 мм (3-6 мм), Степен II (++) - 8 мм (5-9 мм), Степен III (+++) - 13 мм (9-16 мм), Степен IV (++++) - 18 мм (до 20 мм). У настојању да унификујемо систем процене, користимо тростепену градацију сличну оној која је претходно описана за симптом предње „фиоке“.

Симптом промене тачке ротације, или симптом предње динамичке сублуксације тибије (тест померања пивота), такође се сматра симптомом патогномоничним за оштећење предњег укрштеног лигамента; у мањој мери је карактеристичан за комбинацију са руптуром унутрашњих латералних лигаментних структура.

Тест се изводи у лежећем положају, мишићи ногу треба да буду опуштени. Једна рука хвата стопало и окреће потколеницу ка унутра, друга се налази у пределу латералног фемурног кондила. Са спором флексијом коленског зглоба до 140-150°, рука осећа појаву предње сублуксације тибије, која се елиминише даљом флексијом.

Тест пивот шифта на Макинтошу се изводи у сличном положају пацијента. Унутрашња ротација тибије се врши једном руком, а валгусна девијација другом. Код позитивног теста, латерални део зглобне површине тибије (спољашњи плато) је померен напред, код споре флексије колена до 30-40°, померен је уназад. Иако се тест пивот шифта сматра патогномоничним за дефицит предњег укрштеног лигамента, може бити негативан у случају оштећења илиотибијалног тракта (ИТТ), потпуне уздужне руптуре медијалног или латералног менискуса са дислокацијом његовог тела (руптура „дршке за заливање“), израженог дегенеративног процеса у латералном делу зглоба, хипертрофије туберкула интеркондиларне еминенције тибије итд.

Активни Лахманов тест може се користити и током клиничког прегледа и током радиографског прегледа. У случају оштећења предњег укрштеног лигамента, предње померање тибије достиже 3-6 мм. Тестирање се врши у лежећем положају са потпуно испруженим ногама. Једна рука се поставља испод бутине испитиваног уда, савијајући је у зглобу колена под углом од 20°, а КС друге ноге се хвата руком тако да бутина испитиваног уда лежи на подлактици испитивача. Друга рука се поставља на предњу површину пацијентовог скочног зглоба, пета му је притиснута уз сто. Затим се од пацијента тражи да затегне мишић квадрицепса бутине и пажљиво прати кретање тибијалне кврге напред. Ако је померена за више од 3 мм, симптом се сматра позитивним, што указује на оштећење предњег укрштеног лигамента. Да би се утврдило стање медијалних и латералних стабилизатора зглоба, сличан тест се може извршити са унутрашњом и спољашњом ротацијом тибије.

Рендген

Радиографија се изводи општеприхваћеном методом у две стандардне пројекције; такође се изводе и функционални рендгенски снимци.

Приликом процене слика, узимају се у обзир положај пателе, тибиофеморални угао, конвексност латералне тибијалне висоравни, конкавност медијалне висоравни и дорзални положај фибуле у односу на тибију.

Рендгенски снимци нам омогућавају да проценимо опште стање коленског зглоба, идентификујемо дегенеративне промене, утврдимо стање костију, врсту и положај металних структура, локацију тунела и њихово проширење након хируршког лечења.

Искуство лекара је од великог значаја, јер је процена добијених слика прилично субјективна.

Латералне рендгенске снимке треба направити при флексији од 45° у зглобу како би се правилно проценио однос тибије и пателе. Да би се објективно проценила ротација тибије, потребно је да се латерални и медијални кондили тибије међусобно поклопе. Такође се процењује висина пателе.

Недовољна екстензија се лакше дијагностикује у латералној пројекцији, када пацијент лежи са пронираном ногом.

За одређивање осе екстремитета потребни су додатни рендгенски снимци у директној пројекцији на дугим касетама док пацијент стоји, јер код деформишуће артрозе постоје одступања од норме. Анатомска оса екстремитета, одређена уздужном оријентацијом бутине у односу на потколеницу, у просеку је 50-80°. Ово је најважнија тачка у току даљег хируршког лечења (корективна остеотомија, артропластика, ендопротетика).

Степен померања тибије у односу на фемур у антеропостериорном и медијално-латералном правцу одређује се помоћу функционалних рендгенских снимака са оптерећењем.

Код хроничне предње нестабилности коленског зглоба, примећују се карактеристични радиографски знаци: сужавање интеркондиларне јаме, сужавање зглобног простора, присуство периферних остеофита на тибији, горњем и доњем полу пателе, продубљивање предњег менискусног жлеба на латералном кондилу фемура, хипертрофија и зашиљеност туберкулума интеркондиларне еминенције.

Латерални рендгенски снимак веома често указује на узрок ограничења покрета. Латерални рендгенски снимак при максималној екстензији може указати на недовољну екстензију, док се процењује положај тибијалног тунела у односу на интеркондиларни лук, што се појављује као линеарно задебљање (Блуменсатова линија).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Компјутерска томографија

ЦТ се не сматра рутинским прегледом. ЦТ се изводи код пацијената када су друге врсте прегледа недовољно информативне, посебно у случају компресионих прелома тибијалних кондила.

ЦТ је добар за визуелизацију оштећења костију и остеохондрала. ЦТ омогућава разне динамичке тестове са флексијом колена под различитим угловима.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

КТ-1000

За мерење антеропостериорног померања тибије користи се уређај КТ-1000.

Уређај КТ-1000 је артрометар, састоји се од самог уређаја за мерење антеропостериорног померања тибије у односу на фемур и ослонаца за доње трећине бутина и стопала. Уређај је причвршћен за потколеницу помоћу чичак трака, а постојећа сензорска платформа притиска пателу на предњу површину фемура. У овом случају, зглобни простор треба да се поклопи са линијом на уређају. Доњи екстремитет који се налази на ослонцима савијен је у коленском зглобу у распону од 15-30° за мерење предњег померања потколенице и 70° за мерење задњег померања потколенице у односу на фемур.

Прво се тестира повређени зглоб колена. Да би измерио предње померање тибије, лекар повлачи ручку која се налази у предње-горњем делу уређаја према себи и покушава да изврши предње померање тибије држећи сензорну подлогу на патели. У овом случају, примењује се сила од 6, 8 и 12 кг, која се контролише звучним сигналима. Са сваким звучним сигналом, лекар бележи одступање стрелице на скали и бележи очитавања уређаја. Померање тибије у односу на фемур изражава се у милиметрима. Затим, лекар тестира задње померање тибије савијањем у зглобу колена под углом од 70° и покушава да помери тибију уназад користећи ручку уређаја. Звучни сигнал који се јавља када се стрелица скрене указује на величину задњег померања тибије у односу на фемур.

Слично тестирање се врши на здравом коленском зглобу. Одговарајући подаци добијени из здравих и оштећених коленских зглобова се затим упоређују и одузимају. Ова разлика показује количину предњег померања тибије у односу на фемур под оптерећењем од 6, 8 и 12 кг.

Предње померање се одређује под углом флексије тибије од 30°.

Ако се открије разлика у величини предњег померања на 67H и 89H погођеног и здравог зглоба већа од 2 mm, сумња се на руптуру предњег укрштеног лигамента.

Постоје одређени принципи инструменталног испитивања нестабилности коленског зглоба. Морају се узети у обзир следећи параметри: степен крутости фиксације удова појасевима, положај сензорних сензора на зглобу, потпуно опуштање мишића ногу, положај артрометара у односу на зглобни простор, степен ротације потколенице, тежина ноге, угао флексије у коленском зглобу.

У акутном периоду након повреде, употреба артрометара је неприкладна, јер је немогуће потпуно опустити периартикуларне мишиће. Потребно је правилно одабрати неутрални положај потколенице, водећи рачуна да се код предњег померања потколенице јавља унутрашња ротација, а код задњег - спољашња. У супротном, вредност антеропостериорне транслације биће мања од праве вредности. Да би се добила максимална вредност патолошког померања потколенице, потребно је и омогућити њену слободну ротацију.

Степен транслације зависи од величине примењене силе, њене тачке привлачења и правца.

Употреба ослонаца за ноге не би требало да ограничава ротацију потколенице. Потребно је поставити сензоре строго оријентисане према зглобном простору, јер ако су померени дистално, очитавања ће бити мања од стварне вредности, ако су проксимално - већа.

Обавезан услов за објективну процену је фиксација пателе у интеркондиларном жлебу. Да би се то урадило, потребно је тибији дати угао флексије у зглобу од око 25-30°. Код конгениталних и посттрауматских сублуксација пателе, угао флексије се повећава на 40°. Код предње нестабилности, угао флексије у зглобу је 30°, код задње нестабилности - 90°.

Тест прате два звучна сигнала: први при оптерећењу од 67 N, други при 89 N. Понекад је потребна већа сила да би се утврдила руптура предњег укрштеног лигамента.

Нормално, разлика између два удова при тестирању антеропостериорног померања не прелази 2 мм; понекад се вредност мања од 3 мм означава као нормална граница.

Узима се у обзир индекс предње компатибилности, односно разлика између померања при 67N и 89N. Ова вредност такође не би требало да прелази 2 mm.

Ако је померање веће од 2 мм, можемо говорити о руптури предњег укрштеног лигамента (трансплантат предњег укрштеног лигамента).

Такође треба напоменути да у случају нестабилности оба колена зглоба или хипермобилности, употреба артрометра КТ-1000 није препоручљива.

Закључно, треба рећи да приликом коришћења овог артрометара свакако постоји елемент субјективности, који зависи од низа параметара, укључујући и истраживача. Стога, преглед пацијената треба да спроводи (ако је могуће) један лекар.

Уз помоћ CT-1000 могуће је утврдити само антеропостериорно померање тибије у односу на фемур, док се латерална нестабилност не бележи.

Магнетна резонанца

МРИ је најинформативнија од неинвазивних метода истраживања, која омогућава визуелизацију и коштаних и мекоткивних структура коленског зглоба.

Здрав предњи укрштени лигамент треба да изгледа ниског интензитета на свим сликама. У поређењу са гушћим задњим укрштеним лигаментом, предњи укрштени лигамент може бити благо нехомоген. Због своје косе оријентације, многи више воле да користе косе короналне снимке. Ако је предњи укрштени лигамент покидан, магнетна резонанца може визуализовати место повреде.

Предњи укрштени лигамент се добро визуализује на бочним пресецима током екстензије и спољашње ротације тибије. Предњи укрштени лигамент је светлији од задњег укрштеног лигамента, влакна предњег укрштеног лигамента су увијена. Одсуство континуитета влакана или њихова хаотична оријентација указује на руптуру лигамента.

Потпуна руптура предњег укрштеног лигамента дијагностикује се више индиректним знацима: предњим померањем тибије, прекомерним задњим нагибом задњег укрштеног лигамента, таласастом контуром предњег укрштеног лигамента.

Ултразвучни преглед

Предности ултразвука су ниска цена, безбедност, брзина и веома информативне слике меких ткива.

Ултразвук омогућава проучавање стања меких ткива коленског зглоба, површине кости и хрскавице ехогеношћу структуре, а такође и утврђивање едема ткива, акумулације течности у зглобној шупљини или периартикуларних формација смањењем ехогености. Ултразвук се користи за откривање оштећења менискуса коленског зглоба, колатералних лигамената, меких ткивних структура које окружују коленски зглоб.

Артроскопија

У дијагностичкој артроскопији, аутори користе стандардне приступе: антеролатерални, антеромедијални и горњи пателарни латерални.

Артроскопски преглед предњег укрштеног лигамента обухвата процену изгледа предњег укрштеног лигамента, интегритета сопствене синовијалне мембране лигамента, оријентације колагенских влакана не само на месту причвршћивања лигамента за тибију, већ и дуж његове дужине, посебно на месту причвршћивања фемура. Ако у случајевима оштећења предњег укрштеног лигамента дуж његове дужине и на месту причвршћивања за тибију са пукнутим фрагментом кости, артроскопска дијагностика не представља посебне потешкоће, онда дијагностика интрасиновијалних (интрастрункалних) свежих и старих повреда предњег укрштеног лигамента представља велике потешкоће. То је због чињенице да споља, на први поглед, предњи укрштени лигамент делује нетакнуто: синовијална мембрана је нетакнута, палпација предњег укрштеног лигамента артроскопском куком показује присуство пуноправне структуре и дебљине лигамента, артроскопски симптом предње „фиоке“ показује довољну затегнутост лигаментних влакана. Међутим, пажљивији преглед капиларне мреже у средњем и феморалном делу лигамента, као и отварање синовијалне мембране лигамента, омогућава утврђивање оштећења лигаментних влакана и присуства хеморагија или ожиљног ткива. Секундарни знак старе интрасиновијалне повреде предњег укрштеног лигамента је хипертрофија синовијалног и масног ткива на феморалном делу задњег укрштеног лигамента и своду интеркондиларног зареза фемура (симптом „раста ткива“).

Понекад је само артроскопски могуће забележити следеће врсте оштећења предњег укрштеног лигамента:

• повреда предњег укрштеног лигамента на месту везивања фемура са или без формирања патрљака;
• интрасиновијална повреда предњег укрштеног лигамента;
• повреда предњег укрштеног лигамента;
• у ретким случајевима - оштећење предњег укрштеног лигамента у пределу интеркондиларне еминенције са преломом коштаног фрагмента.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Третман повреде предњег укрштеног лигамента

У компензованом облику предње нестабилности коленског зглоба, лечење се састоји од имобилизације након чега следи обнављање покретљивости зглоба и функција активних стабилизатора (мишића).

Код субкомпензованих и декомпензованих облика предње нестабилности, потребна је хируршка интервенција усмерена на обнављање интегритета првенствено статичких стабилизатора. Комплекс лечења нужно укључује функционални третман за јачање активних стабилизатора.

Такође треба напоменути да су као резултат мера лечења, углавном у случају антеромедијалне нестабилности, могући прелази из субкомпензованог у компензовани облик, будући да ова анатомска регија има највећи број секундарних стабилизатора, што има благотворан ефекат на исход лечења.

Лечење пацијената са предњом нестабилношћу коленског зглоба зависи од многих фактора: старости, врсте професионалне активности, нивоа спортског тренинга, истовремених интраартикуларних повреда, степена нестабилности, ризика од поновне повреде, времена од повреде. Пре свега, пластична реконструкција предњег укрштеног лигамента у случају руптуре је индикована код професионалних спортиста, посебно код истовремених повреда других структура коленског зглоба. Реконструкција предњег укрштеног лигамента се такође препоручује код хроничне нестабилности коленског зглоба.

Индикације за предњу артроскопску статичку стабилизацију су примарни и рекурентни субкомпензовани и декомпензовани облици и типови антеромедијалне (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZM3) и антеролатералне (A2L1, A2L2, A2L3, AZL1, AZL2, AZL3) нестабилности, и немогућност компензације патологије конзервативним методама лечења.

Одлука о пластичној реконструкцији предњег укрштеног лигамента код пацијената старијих од 50 година доноси се у зависности од старости и нивоа физичке активности пацијента, степена деформишуће артрозе. Пластична операција предњег укрштеног лигамента се препоручује у случају тешког ограничења физичке активности због нестабилности коленског зглоба.

У сваком појединачном случају, одлука о хируршком лечењу доноси се узимајући у обзир индивидуалне карактеристике пацијента.

Следећа стања и болести се сматрају контраиндикацијама за статичку стабилизацију:

• присуство гонартрозе III-IV степена;
• тешка хипотрофија мишића бутина;
• контрактура зглоба;
• период након повреде је више од 3 дана и мање од 3 недеље;
• заразне болести;
• остеопороза;
• тромбоза крвних судова доњих екстремитета.

У фази одређивања индикација и контраиндикација за хируршко лечење предње посттрауматске нестабилности понекад се јавља дилема. С једне стране, последице хроничне нестабилности (хипотрофија мишића бутине, деформишућа артроза) постају контраиндикације за извођење статичке стабилизације, а артроскопска стабилизација употребом трансплантата са коштаним блоковима доводи до повећања оптерећења зглобне хрскавице (као последица - до прогресије деформишуће артрозе). С друге стране, конзервативне методе не пружају довољан стабилизујући ефекат, што такође доприноси развоју деформишуће артрозе.

Понекад се препоручује одлагање операције док се не повећа обим покрета у коленском зглобу, што може потрајати 2-3 недеље. Одлагање операције у акутној фази доводи до смањења компликација током рехабилитационих мера повезаних са обнављањем обима покрета у коленском зглобу након хируршког лечења.

Избор аутографта и методе фиксације

Најчешће коришћени аутотрансплантати за реконструкцију предњег укрштеног лигамента су пателарна тетива, семимембранозна и грацес тетива, а у ретким случајевима Ахилова и тетива квадрицепса. Централна трећина пателарне тетиве са два коштана блока остаје најчешћи аутотрансплантат за реконструкцију предњег укрштеног лигамента код спортиста. Тетива квадрицепса са једним коштаним блоком или без коштаног блока се све више користи као аутотрансплантат за замену предњег укрштеног лигамента. Најчешће коришћени аутоматеријал за трансплантацију предњег укрштеног лигамента у CITO је централна трећина пателарне тетиве. Овај трансплантат има два коштана блока (из пателе и тибијалне туберозите) како би се обезбедила примарна поуздана крута фиксација, што олакшава рано оптерећење.

Предности аутографта пателарне тетиве су следеће.

• Нормално, ширина пателарног лигамента омогућава узимање аутотрансплантата било које потребне ширине и дебљине. Типично, трансплантат је широк 8-10 мм, али понекад, у случајевима поновљене реконструкције, потребна ширина може достићи 12 мм.
• Пателарни лигамент је увек доступан као аутоматеријал и има мање анатомске варијације. Ово омогућава технички једноставно прикупљање аутоматеријала у било ком тренутку.
• Коштани блокови омогућавају чврсто фиксирање калема, на пример помоћу интерферентних шрафова, уврнутих између коштаног блока и зида коштаног тунела. Ова метода пружа веома високу примарну фиксацију.

Употреба аутотрансплантата са тетива семитендинозног и грациозног мишића, према неким ауторима, повећава патолошку спољашњу ротацију тибије на 12%. Успех реконструкције предњег укрштеног лигамента значајно зависи од биолошког ремоделирања трансплантата.

Због уклањања траке лигамента са коштаним блоковима из пателе и тибијалног тубероса, ово подручје постаје болно. Иако се коштани дефект може затворити сунђерастом кости, није увек могуће адекватно затворити дефект меким ткивима, посебно ако је примарна повреда изазвала стварање ожиљка око тетиве.

Пошто се коштани блок узима из тибијалног туберкулуса, који је важан за потпору колена, неки пацијенти (рвачи, уметници, свештеници итд.) могу се жалити на бол током директног оптерећења на коленски зглоб или на немогућност потпоре колена. Постоје запажања када се пацијент не жали на нестабилност коленског зглоба и недовољну функцију екстремитета након операције, али је због ове компликације приморан да прекине или ограничи своју уобичајену професионалну активност. Стога, добар резултат није заснован само на стабилности.

У клиници за спортске и балетске трауме Централног института за трауматологију и ортопедију, предност се даје коришћењу аутографтова из пателарног лигамента са два коштана блока и њиховој фиксацији интерференцијским завртњима.

Предња статичка стабилизација коленског зглоба слободним аутотрансплантатом из пателарног лигамента се врши након дијагностичке артроскопије како би се одредио обим и врста интервенције.

Аутографт се обично узима са ипсилатералног екстремитета како би се контралатерални екстремитет сачувао као потпора. Прво се коштани блок узима са тибијалног туберкула, а затим са пателе. Један од коштаних блокова мора бити довољно велики да се фиксира у феморалном тунелу.

Да би се смањила вероватноћа цепања коштаног блока и количина оштећења донорског места, узимају се фрагменти аутографта костију у облику трапезоида; такав коштани блок је лакше обрадити клештима за кримповање, што графту даје заобљени облик, а истовремено смањује ризик од прелома пателе.

Такав аутотрансплантат је лакше инсталирати у интраосеалним тунелима. Аутографт се прво одсеца од тибијалне туберозите, затим од пателе.

Користећи артроскопску компресију, коштаним блоковима се даје заобљени облик.

Истовремено са припремом аутографта, одређује се оптималан (изометријски) положај тибијалног тунела. У ту сврху се користи посебан стереоскопски систем (угао стереоскопског система је 5,5°). Тунел се центрира, фокусирајући се на преостали тибијални део предњег укрштеног лигамента, а ако га нема, на подручје између туберкула интеркондиларне еминенције или 1-2 мм иза њих.

Његов пречник варира у зависности од величине аутотрансплантата (требало би да буде 1 мм већи од пречника трансплантата). Бушилицом датог пречника се формира интраосеални тунел (строго дуж жбице, у супротном ће се канал проширити). Зглоб се темељно пере како би се уклонили коштани остаци. Артроскопска рашпиља се користи за заглађивање ивице излаза тибијалног канала.

У следећој фази, бушилицом се одређује тачка уметања фемура на латералном фемуралном кондилу (5-7 мм од задње ивице) за десни коленски зглоб на 11 сати. Код ревизионих реконструкција, обично се користи „стари“ канал са мањим варијацијама у његовом положају. Користећи канулирану бушилицу, фемурални канал се буши; његова дубина не сме бити већа од 3 цм. Након завршетка бушења канала, ивице фемуралног канала се обрађују артроскопском рашпицом.

У неким случајевима се врши пластична хирургија интеркондиларног зареза (готски лук, рампа интеркондиларног зареза).

Пре уметања аутотрансплантата у коштане тунеле, сви коштано-хрскавичави фрагменти се уклањају из зглобне шупљине помоћу артроскопске стезаљке и темељног испирања зглоба.

Ушивени графт се убацује у интраосеалне тунеле и фиксира у феморалном тунелу интерференцијским завртњем.

Након фиксације фемурног краја трансплантата, зглоб се пере антисептицима како би се спречиле гнојне компликације.

Затим се оперисани доњи екстремитет потпуно испружи и фиксира у тибијалном каналу, обавезно уз пуно испружење коленског зглоба. Навоји се провлаче дуж осе канала, артроскоп се убацује у доњи тибијални портал, тачка и правац фиксације завртњем се одређују помоћу плетаће игле (ако је коштано ткиво у овој области тврдо, убацује се мач). Приликом увијања завртња, прати се померање коштаног блока према положају и затегнутости навоја како се не би потиснуо из канала у зглобну шупљину. У следећој фази, помоћу артроскопа се визуализује да ли коштани блок због свог померања дуж осе канала приликом затезања завртња вири у зглоб (стога је боље користити самозатежући завртањ), затим се помоћу артроскопа процењује степен приањања коштаног блока на зид коштаног тунела, након чега се завртањ потпуно затеже.

Ако почетна дужина аутотрансплантата са коштаним блоковима прелази 10 цм, постоји велика вероватноћа да коштани блок вири из тибијалног канала.

Да би се избегао бол у пателофеморалном зглобу у постоперативном периоду, избочени део коштаног блока се након фиксације одгризе.

Пре затварања меким ткивима, оштре избочене коштане ивице и углови се заглађују рашпицом, а затим се мека ткива ушивају.

Затим пажљиво прегледајте подручје тибијалног завртња на крварење; ако је потребно, извршите темељну хемостазу коагулацијом.

Контролни рендгенски снимци у две пројекције се праве директно у операционој сали.

Ране се чврсто зашивају у слојевима; не препоручује се постављање дренаже, јер она постаје улазна тачка за инфекцију; ако је потребно (појава излива у зглобу), пункција зглоба се врши следећег дана.

На оперисани уд се ставља постоперативна ортоза са бравом од 0-180°.

Након операције, на зглоб се примењује хладни систем, што значајно смањује број компликација као што су параартикуларни едем и излив у зглобу.

Централни институт за трауматологију и ортопедију је по први пут у Русији почео да користи универзалнији метод фиксирања аутографтова помоћу полилактичних киселинских пинова Rigidfix и интерферентног завртња Mi-La-Gro најновије генерације за графтове са коштаним блоковима. Универзалност методе лежи у њеној примени и на мекоткивне графтове и на графтове са коштаним блоковима. Предности методе су одсуство ризика од оштећења мекоткивног дела аутографта коштаним блоковима у тренутку фиксације, крута фиксација и одсуство проблема са вађењем фиксирајућих пинова због њихове ресорпције. Крутост примарне фиксације и чврсто приањање коштаних блокова графта обезбеђени су отицањем пинова и резултујућом компресијом.