Оштећење нерава екстремитета: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

МКБ-10 код

• С44. Повреда нерава у нивоу раменог појаса и руке.
• С54. Повреда нерава у нивоу подлактице.
• С64. Повреда нерава у нивоу зглоба и шаке.
• С74. Повреда нерава у нивоу кука и бутине.
• S84. Повреда нерава у висини ноге.
• С94. Повреда нерава у нивоу скочног зглоба и стопала.

Шта узрокује оштећење нерава екстремитета?

Оштећење периферних нерава екстремитета јавља се код 20-30% жртава саобраћајних незгода, повреда на раду и спортских догађаја. Већина аутора се слаже да су најчешћи подлактице, са парезом влакана средњег нерва која иду ка флексорима прстију. Сви мали мишићи шаке су парализовани, могуће и дуги флексори прстију. Осетљивост коже је оштећена на улнарној страни рамена, подлактице и шаке (у зонама улнарног и средњег нерва). Хорнеров синдром (птоза, миоза и енофталмос) се открива када се изгубе функције цервикалног симпатичког нерва.

Оштећење појединачних трупова брахијалног плексуса, као и његово тотално оштећење, може се јавити и код затворених повреда.

У случајевима потпуне парезе брахијалног плексуса, горњи екстремитет виси дуж тела, умерено је едематозан, цијанотичан, без знакова мишићне функције. Осетљивост је одсутна до нивоа раменог зглоба.

Повреде дугог грудног нерва ( _C5 - _C7 )

Јавља се приликом подизања на рукама, као резултат притиска тешког ранца код планинара итд. Последица је пареза предњег назубљеног мишића. При покушају подизања руку напред, пацијенту се помера медијална ивица лопатице (крилата лопатица). Нема поремећаја осетљивости.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Повреде аксиларног живца ( _C5 - _C6 )

Узрок повреде су ишчашења рамена, ређе преломи хируршког врата рамена. Карактерише је пареза делтоидног и малог великог мишића, што резултира оштећеном абдукцијом и спољашњом ротацијом рамена. Осетљивост се губи дуж спољашње површине проксималног рамена (ширине длана).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Повреде субскапуларног живца ( _C4 - _C6 )

Узроци настанка и дисфункције су исти као код оштећења аксиларног живца. Настају као резултат парезе супраспинатус и инфраспинатус мишића. Осетљивост није погођена.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Повреде мишићно-кутаног нерва ( _C5 - _C7 )

Изоловане повреде су ретке, чешће је повређен мишићно-кутани нерв са другим живцима плексуса. Оне изазивају парализу бицепса брахиа, а код виших лезија - коракобрахиалиса и брахиалиса, што узрокује слабост у флексији и супинацији подлактице и благо смањење осетљивости дуж радијалне стране подлактице.

[ 14 ]

Повреде радијалног нерва ( _C5 - _C8 )

Повреде радијалног нерва су најчешћи тип повреда нерава горњих екстремитета, а настају као последица прострелних рана и затворених прелома рамена. Клиничка слика зависи од нивоа повреде.

• Када је живац оштећен на нивоу горње трећине рамена, открива се парализа мишића трицепса брахии (нема екстензије подлактице) и нестанак рефлекса са његове тетиве. Осетљивост се губи дуж задње стране рамена.
• Када је живац оштећен на нивоу средње трећине рамена, јавља се најпознатија клиничка слика, коју карактерише пареза екстензора шаке („опуштена шака“), постаје немогуће испружити шаку, главне фаланге прстију, отпустити први прст, а супинација је оштећена. Осетљивост коже је оштећена на задњој страни подлактице и радијалној половини задње стране шаке (не увек са јасним границама), чешће у пределу главних фаланги првог, другог и половине трећег прста.

[ 15 ], [ 16 ]

Повреде средњег нерва

Узрок су прострелне ране рамена, посекотине дисталног дела дланасте површине подлактице и прегиба зглоба.

Када је живац оштећен у висини рамена, постаје немогуће савити зглоб и прсте, стиснути песницу, супротставити се првом прсту или пронирати зглоб. Брзо развијајућа атрофија тенара даје зглобу необичан изглед („мајмунска шапа“). Осетљивост је оштећена дуж радијалне половине дланове површине зглоба и прва три и по прста на задњој страни - средње и терминалне фаланге другог и трећег прста. Јављају се изражени аутономни поремећаји: васкуларна реакција коже, промене у знојењу (обично повећано), кератозе, повећан раст ноктију, каузалгија са позитивним симптомом „мокре крпе“: влажење зглоба смањује бол услед печења.

Када је живац оштећен испод грана које иду до пронатора, клиничка слика се мења. Манифестује се само кршењем опозиције првог прста, али су сензорни поремећаји исти као код оштећења на нивоу рамена.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Повреде улнарног живца

Срећу се код прелома хумералног кондила, урезних рана подлактице и рана у висини ручног зглоба. Улнарни нерв углавном инервира мале мишиће шаке, стога, када је оштећен, нестаје аддукција 1. и 5. прста, аддукција и ширење прстију, екстензија нокатних фаланги, посебно 4. и 5. прста, и опозиција 1. прста. Развијена атрофија хипотенара даје шаци карактеристичан изглед („канџа шака“). Осетљивост се губи на улнарној половини шаке, као и на једном и по прсту дланове стране и два и по прста дорзалне стране.

Повреде феморалног живца

Оштећење феморалног живца настаје код прелома карлице и фемура. Оштећење феморалног живца изазива парализу квадрицепса и сарторијус мишића; екстензија потколенице постаје немогућа. Рефлекс колена нестаје. Осетљивост је оштећена дуж предње површине бутине (предњи кожни феморални живац) и антероунутрашње површине потколенице (поткожни живац).

[ 25 ], [ 26 ]

Повреде ишијадичног нерва ( _L4 - _S3 )

Оштећење овог највећег нервног стабла могуће је код различитих повреда на нивоу карлице и кука. То су прострелне ране, убодне ране, преломи, дислокације, истезања и компресије. Клиничку слику повреде чине симптоми оштећења тибијалног и перонеалног нерва, при чему оштећење овог другог има израженије манифестације и увек долази до изражаја. Истовремено откривање знакова дисфункције тибијалног нерва указује на повреду ишијадичког нерва.

Повреде перонеалног живца ( _L4 - _S2 )

Најчешћи узрок изолованог оштећења перонеалног живца је траума главе фибуле, где је најближа кости. Главни симптоми су: спуштање стопала и његове спољашње ивице („коњско стопало“); активна дорзална флексија и пронација стопала су немогуће због парезе перонеалних мишића. Осетљивост коже је одсутна дуж антеролатералне површине доње трећине ноге и на дорзалу стопала.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Повреде тибијалног живца

Јавља се код прелома тибије и других механичких повреда у пределу живца. Искључење инервације доводи до губитка функције флексије стопала и прстију, његове супинације. Ходање на прстима постаје немогуће. Ахилов рефлекс нестаје. Осетљивост је оштећена на задње-спољашњој површини потколенице, спољашњој ивици и целој плантарној површини стопала и прстију.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Општи принципи лечења оштећења нерава екстремитета

Лечење оштећења живаца удова треба да буде свеобухватно и треба да почне од тренутка дијагнозе. Разликују се конзервативно и хируршко лечење. Ова подела је условна, јер се након операције користи цео арсенал конзервативних средстава који помажу у обнављању инервације.

Конзервативни третман оштећења нерава екстремитета

Почињу имобилизацијом уда у функционално повољном положају уз максимално могуће искључивање утицаја гравитације на повређеног, ако се оштећење нервног стабла налази у проксималном делу уда (рамени појас, раме, бутина). Имобилизација служи као средство за спречавање контрактура у вичком положају. Њена употреба је обавезна, јер је код затворених повреда изузетно тешко предвидети прогнозу и време лечења. Имобилизација у облику гипсаних и мекоткивних (змијских или праћкастих) завоја такође спречава опуштање уда. Горњи уд остављен без фиксације опушта се надоле услед гравитације, преоптерећујући парализоване мишиће, крвне судове и живце, узрокујући секундарне промене у њима. Прекомерна тракција може изазвати неуритис претходно неоштећених нерава.

Медицинска стимулација неуромускуларног система се прописује према следећој шеми:

• ињекције монофосфата 1 мл субкутано и бендазола 0,008 орално 2 пута дневно током 10 дана;
• затим, током 10 дана, пацијент прима ињекције 0,06% раствора неостигмин метилсулфата, 1 мл интрамускуларно;
• затим се поново понавља 10-дневни курс монофосфата и микродоза бендазола.

Паралелно се прописује и физиофункционални третман. Почиње се УВФ-ом на подручју повреде, затим се користе физиотерапијске процедуре за ублажавање болова (електрофореза прокаина, ДДТ, „Луч“, ласер). Након тога се прелази на лечење усмерено на спречавање и решавање цикатрицијално-адхезивног процеса: електрофореза калијум јодида, фонофореза хијалуронидазе, парафина, озокерита, блата. Веома корисна је уздужна галванизација нервних стабала и електрична стимулација мишића у стању парезе. Ове процедуре спречавају дегенерацију нерава и мишића, контрактуре и смањују едем. Обавезна је употреба активних и пасивних терапеутских вежби, масаже, водених процедура и хипербаричне оксигенације.

Познато је да регенерација и раст нерава не прелазе 1 мм дневно, тако да процес лечења траје месецима и захтева упорност и стрпљење и од пацијента и од лекара. Уколико нема клиничких и електрофизиолошких знакова побољшања у року од 4-6 месеци лечења, треба применити хируршко лечење. Уколико конзервативно лечење не да резултате у року од 12-18, максимално 24 месеца, нема наде за обнављање оштећених нервних функција. Потребно је прећи на ортопедске методе лечења: трансплантацију мишића, артродезу у функционално повољнијем положају, артрозу итд.

Хируршко лечење оштећења нерава екстремитета

Хируршко лечење оштећења нерава екстремитета је индицирано у следећим случајевима.

• Код отворених повреда које омогућавају примарно шивење живца.
• Ако нема ефекта од конзервативног лечења, спроводи се 4-6 месеци.
• Ако се парализа развије 3-4 недеље након прелома.

Код отворених повреда екстремитета, примарно шивење нерава може се извршити у случајевима када се претпоставља да се рана чврсто зашива након примарног хируршког третмана. У супротном, хируршко лечење треба одложити до 3 недеље или до 3 месеца или више. У првом случају говоримо о раној одложеној интервенцији, у другом - о касној. Ако се открије оштећење костију и крвних судова, онда се прво мора извршити остеосинтеза, затим шивење крвних судова, а затим неурорафија.

Примарни шав нерва се врши након његове мобилизације, одсецањем оштећених крајева бријачем, припремом лежишта, спајањем и контактирањем „освежених“ површина. Атрауматским иглама са танким нитима (бр. 00) се наноси 4-6 чворова иза епинеуријума, покушавајући да се избегне компресија нерва и његово увијање дуж осе. Након шивења ране, наноси се гипсана имобилизација (удлага) у положају који олакшава спајање крајева нерва током 3 недеље. Оперисани пацијент се подвргава пуном спектру конзервативног лечења оштећења нерава екстремитета.