Повреде менискуса: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Менискус су фиброхрскавичаве структуре полумесецастог облика. У пресеку имају облик троугла. Дебела ивица менискуса окренута је ка споља и срасла је са зглобном капсулом, а танка ивица ка унутра. Горња површина менискуса је конкавна, а доња површина је готово равна.

Менискуси делују као амортизери за коленски зглоб, ублажавајући ударна оптерећења у зглобу и штитећи хијалину зглобну хрскавицу од трауматских ефеката. Променом свог облика и померањем у зглобној шупљини, менискуси обезбеђују подударност зглобних површина фемура и тибије. Снопови поплитеалних и полумембранских мишића приближавају се менискусима, олакшавајући њихово кретање унутар зглоба. Због повезаности менискуса са латералним лигаментима, менискуси регулишу степен затегнутости ових лигамената.

Обим медијалног менискуса је већи од обима латералног менискуса. Унутрашње растојање између рогова латералног менискуса је два пута краће од растојања између рогова медијалног менискуса. Предњи рог медијалног менискуса је причвршћен за предњу ивицу зглобне површине тибије у предњој интеркондиларној јами. Место причвршћивања латералног менискуса налази се нешто постериорније, испред места причвршћивања дисталног краја предњег укрштеног лигамента. Задњи рогови медијалног и латералног менискуса су причвршћени за задњу интеркондиларну јаму тибије иза туберкула интеркондиларне еминенције.

Медијални менискус је чврсто повезан са зглобном капсулом на својој спољашњој површини, а са дубоким сноповима медијалног колатералног лигамента у средњем делу. Мање је покретан од латералног менискуса. Латерални менискус је чврсто повезан са капсулом само у пределу својих рогова. Средњи део латералног менискуса је лабаво срастао са капсулом. Тетива поплитеалног мишића пролази кроз подручје прелаза задњег рога у тело латералног менискуса. На овом месту се менискус одваја од капсуле.

Нормални менискуси имају глатку површину и танку, оштру ивицу. Менискуси су слабо снабдевени крвљу. Крвни судови су локализовани у предњим и задњим роговима, као и у паракапсуларној зони, односно ближе зглобној капсули. Крвни судови продиру у менискус кроз менискокапсуларни спој и протежу се не више од 5-6 мм од периферне ивице менискуса.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија оштећења менискуса

Повреде менискуса коленског зглоба чине 60-85% свих затворених повреда коленског зглоба.

[ 3 ], [ 4 ]

Симптоми оштећења менискуса

У случају непотпуног уздужног оштећења задњег рога медијалног менискуса, визуелним прегледом се не откривају карактеристичне промене. Да би се открила оштећења, горња и доња површина менискуса се прегледају помоћу артроскопске куке. Уколико постоји празнина у дебљини менискуса, врх сонде упада у њу. У случају руптуре менискуса у облику режња, његов режањ се може савити ка постеромедијалном делу или ка медијалном боку или се савити испод менискуса. У овом случају, ивица менискуса изгледа задебљано или заобљено. У случају оштећења на прелазу тела менискуса у задњи рог, патолошка покретљивост менискуса може се открити повлачењем куке која се налази у паракапсуларној зони. У случају руптуре менискуса у облику „дршке за заливање“, централни поцепани део може бити укљештен између кондила или значајно померен. У овом случају, периферна зона руптуре изгледа уско и има вертикалну или косу ивицу.

Дегенеративне промене у менискусу настају као резултат промена повезаних са старењем. Оне се манифестују као трошење и омекшавање ткива и комбиноване су са кршењем интегритета зглобне хрскавице. Код хроничне дуготрајне дегенерације менискуса, његово ткиво има тупу, жућкасту нијансу, а слободна ивица менискуса је истрошена. Дегенеративне руптуре менискуса могу имати без клиничких симптома. Дегенеративне руптуре, попут хоризонталне деламинације менискуса, често се налазе у комбинацији са косим или режњевим руптурама. Дискасти облик латералног менискуса карактерише необично широка ивица. Ако менискус потпуно покрива латерални кондил тибије, може се заменити за зглобну површину ноге. Употреба артроскопске куке омогућава вам да разликујете менискус од хијалинске хрскавице која покрива тибију. За разлику од зглобне хрскавице, када сонда клизи дуж површине менискуса, она се деформише таласасто.

Класификација оштећења менискуса

Постоје различите класификације руптура менискуса. Главне повреде менискуса су следеће: руптура предњег рога, попречна или радијална, потпуно или делимично руптура тела менискуса, уздужна руптура режња, уздужна руптура „дршке за заливање“, паракапсуларна руптура, руптура задњег рога, хоризонтална руптура.

Оштећење латералног и медијалног менискуса је слично на много начина, док су уздужна и режњаста кидања типичнија за медијални менискус, док су хоризонтална и попречна кидања типичнија за латерални менискус. Оштећење медијалног менискуса се јавља 3-4 пута чешће него латералног менискуса. Често се оба менискуса покидају истовремено, али преовлађују клиничке манифестације оштећења једног од њих. Велика већина кидања се јавља у задњем рогу менискуса. По правилу, на овом месту се јавља косо или режњасто кидање. Друго најчешће кидање је уздужно кидање. Код дислоцираног менискуса, дуго уздужно кидање може се претворити у кидање типа „дршке за заливање“. У задњем рогу унутрашњег менискуса, хоризонтално дисекујуће кидање се често среће код пацијената старости 30-40 година. Сва наведена кидања могу се комбиновати са косим или режњастим кидањима. Код латералног менискуса, попречна (радијална) кидања су чешћа. Поцепани део менискуса, док одржава везу са предњим или задњим рогом, често се помера и заглављује између кондила фемура и тибије, узрокујући блокаду зглоба, која се манифестује као изненадна ограничења покрета (екстензије), акутни бол и синовитис.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Дијагноза оштећења менискуса

Дијагноза оштећења менискуса се поставља на основу следећих симптома.

• Бајковљев симптом. Приликом притиска прстом у пределу зглобног простора са потколеницом савијеном под углом од 90°, јавља се значајан бол у коленском зглобу; уз континуирани притисак и екстензију потколенице, бол се појачава због чињенице да се током екстензије менискус наслања на непокретно ткиво притиснуто прстом. Приликом флексије, менискус се помера уназад, притисак се смањује и бол нестаје.
• Чаклинов симптом. Када је оштећен медијални менискус, тонус се смањује и медијална глава квадрицепса бутине постаје хипотрофична. Када су мишићи бутине напети на позадини медијалне главе квадрицепса бутине, може се приметити изразита напетост сарторијус мишића.
• Аплијев симптом. Бол у коленском зглобу при ротацији потколенице и савијању зглоба до 90°.
• Лендов симптом, или симптом „длана“. Пацијент не може у потпуности исправити погођену ногу у зглобу колена. Као резултат тога, између зглоба колена и равни кауча се формира „празнина“, која није присутна на здравој страни.
• Перелманов симптом, или симптом „степеница“. Бол у зглобу колена и несигурност при силаску низ степенице.
• Штајманов симптом. Појава оштрог бола на унутрашњој страни коленског зглоба са спољашњом ротацијом потколенице; када је потколеница савијена, бол се помера уназад.
• Брагардин симптом. Бол са унутрашњом ротацијом ноге и њеним зрачењем у леђа са континуираном флексијом.
• Макмаријев симптом: Са значајном флексијом у коленском зглобу, ротацијом потколенице (ка унутра или споља) и постепеним истезањем, јавља се бол у одговарајућем делу коленског зглоба.
• Симптом „куке“, или Красновљев симптом. Осећај страха и неизвесности при ходању, осећај страног, ометајућег предмета у зглобу.
• Турнеров знак. Хипоестезија или анестезија коже на унутрашњој површини коленског зглоба.
• Белеров симптом: Када је менискус оштећен, ходање уназад повећава бол у зглобу.
• Дедушкин-Вовченков симптом. Екстензија ноге са истовременим притиском прстима у пределу пројекције латералног или медијалног кондила са предње стране изазива бол на страни повреде.
• Меркеов симптом. Користи се за диференцијалну дијагностику оштећења медијалног и латералног менискуса. Пацијент, стојећи, благо савија ноге у зглобовима колена и наизменично окреће тело на једну, па на другу страну. Појава бола у зглобу колена при окретању ка унутра (у односу на болну ногу) указује на оштећење медијалног менискуса, али ако се бол појави при окретању ка споља, то указује на оштећење латералног менискуса.
• Гајдуковљев симптом. Присуство течности у коленском зглобу. Јаснији пренос попречних удара у пределу горњег набора при максималној флексији тибије (у поређењу са неоштећеним зглобом).
• Пајрин симптом. Притискање на зглоб колена са прекрштеним ногама пацијента изазива оштар бол.
• Рауберов знак. Код старог оштећења менискуса, на горњој ивици тибије јавља се егзостоза.
• Хаџистамовљев симптом. Када се потколеница максимално савије у коленском зглобу и набори се компримују, течност у шупљини се помера у предњи део зглоба и формира мале избочине на странама пателарног лигамента.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечење оштећења менискуса

Према речима В. Хакенбруха, током протеклих 15 година, артроскопска менисектомија је постала „златни стандард“ за лечење повреда менискуса. Артроскопија омогућава откривање, прецизно одређивање и класификацију врсте повреде менискуса. Ниска инвазивност артроскопске интервенције резултирала је знатно краћим боравком у болници у поређењу са отвореном операцијом. Раније је отворена менисектомија омогућавала само делимично уклањање менискуса. Тренутна ендоскопска процедура омогућава делимичну менисектомију, односно ресекцију само оштећеног дела менискуса коришћењем посебних инструмената уз очување функционално важне ивице менискуса, која је неопходна за нормалну биомеханику зглоба и одржавање његове стабилности, спречавајући развој артрозе.

Код младих пацијената у акутном периоду повреде, артроскопија је омогућила шивење менискуса. Најважнији фактор за извођење шава менискуса је локализација његовог оштећења. Руптуре периферних делова менискуса, смештених у зони снабдевеној крвљу, боље зарастају од руптура централних делова, где се налази аваскуларна зона.

Артроскопија нам је омогућила да преиспитамо време почетка и трајања рехабилитације у постоперативном периоду. Након артроскопије могуће је рано оптерећење удова, рани развој покрета зглобова и рани повратак професионалној активности.