Опиоиди: зависност, симптоми и лечење

Употреба опиоида у медицинске сврхе без надзора здравствених радника и свака употреба за немедицинске индикације може довести до тешких последица са развојем зависности. Карактерише је изузетно јака потреба за наставком узимања опиоида, развој толеранције, када је неопходно повећање дозе да би се постигао почетни ефекат, и физичка зависност, чија се тежина повећава са повећањем дозе и трајањем употребе.

Зависност од опиоида брзо расте. Хероин је најчешће коришћена супстанца, док је употреба опијума ретка. Зависност од опиоидних аналгетика на рецепт, као што су морфин и оксикодон, расте, са извесним повећањем удела људи који их користе у легитимне медицинске сврхе. Поред тога, многи људи сматрају да им употреба опиоида омогућава да се носе са оним што сматрају неподношљивим животним стресом.

Физичка зависност неизбежно доводи до континуиране употребе истог опиоида или сродне дроге како би се спречио синдром апстиненције. Апстиненцијална ап...

Терапеутска доза која се редовно узима током 2-3 дана може довести до извесне толеранције и зависности, а када се лек престане узимати, особа може искусити благе симптоме одвикавања који су једва приметни или слични грипу.

Пацијенте са хроничним болом који захтевају дуготрајну употребу не треба сматрати зависницима, иако могу имати извесне проблеме са толеранцијом и физичком зависношћу. Опиоиди изазивају унакрсну толеранцију, па пацијенти могу заменити један лек другим. Људи који су развили толеранцију могу имати мало симптома употребе дрога, способни су да нормално функционишу у свакодневном животу, али имају стални проблем са набавком дроге. Толеранција на различите ефекте ових дрога често се развија неравномерно. На пример, корисници хероина могу бити веома толерантни на еуфоричне и смртоносне ефекте хероина, али и даље имају сужене зенице и затвор.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми зависности од опиоида

Акутна интоксикација (предозирање) карактерише се еуфоријом, црвенилом, сврабом (посебно код морфина), миозом, поспаношћу, смањеном учесталошћу и дубином дисања, хипотензијом, брадикардијом и смањеном телесном температуром.

Физичка зависност се може посумњати ако пацијент убризгава опиоиде 3 или више пута дневно, има свеже трагове од ињекција, има симптоме и знакове одвикавања или има морфин глукуронид у урину (хероин се биотрансформише у морфин, коњугује са глукуронидом и излучује). Пошто се хероин често удише, носна септум може бити перфориран.

Симптоми апстиненције обично укључују симптоме и знаке хиперактивности ЦНС-а. Тежина синдрома се повећава са повећањем дозе опиоида и трајањем зависности. Симптоми апстиненције почињу 4 сата након примене дроге и достижу врхунац након 72 сата за хероин. Анксиозност повезану са жељом за дрогом прати повећана фреквенција дисања у мировању (>16 удисаја у минути), обично са зевањем, знојењем, лакримацијом и ринорејом. Остали симптоми укључују мидријазу, пилоерекцију (најеженост), тремор, трзање мишића, валове врућине и хладноће, бол у мишићима и анорексију. Апстиненцијална апстиненција код пацијената који узимају метадон (који има дуже време полураспада) развија се спорије и мање је тешка од апстиненције од хероина, иако је пацијенти могу описати као тежу.

Компликације зависности од хероина

Компликације зависности од хероина повезане су са нехигијенском применом дроге, карактеристичним особинама дроге, предозирањем или понашањем у стању интоксикације дрогом. Главне компликације се односе на плућни, скелетни и нервни систем; могући су хепатитис и имунолошке промене.

Могу се јавити аспирациони пнеумонитис, упала плућа, апсцес плућа, септичка плућна емболија и ателектаза. Плућна фиброза услед талк грануломатозе може се развити ако се опиоидни аналгетици убризгавају у облику таблета. Хронична зависност од хероина доводи до смањеног виталног капацитета и благог до умереног смањења дифузионог капацитета. Ови ефекти се разликују од плућног едема који се може јавити код убризгавања хероина. Многи пацијенти који користе хероин пуше једну или више паклица цигарета дневно, што их чини посебно подложним разним плућним инфекцијама.

Може доћи до вирусног хепатитиса А, Б, Ц. Комбинација вирусног хепатитиса и често значајне конзумације алкохола може играти улогу у високој учесталости дисфункције јетре.

Најчешћа мишићно-скелетна компликација је остеомијелитис (посебно лумбалне кичме), могуће због хематогеног ширења организама из нестерилних ињекција. Могу се јавити инфективни спондилитис и сакролитијаза. Код осификујућег миозитиса (ињекција лека у кубиталне вене), брахијални мишић је оштећен неправилном манипулацијом иглом, након чега следи замена мишићних лигамената калцификационом масом (екстраосеална метаплазија).

Хипергамаглобулинемија, и IgG и IgM, примећена је код око 90% зависника. Разлози за то нису јасни, али вероватно одражавају поновљену антигенску стимулацију инфекцијама и свакодневну парентералну примену страних супстанци. Хипергамаглобулинемија се смањује терапијом одржавања метадоном. Пацијенти који користе хероин и друге интравенске дроге имају изузетно висок ризик од ХИВ инфекције и АИДС-а. У заједницама где се деле игле и шприцеви, ширење АИДС-а је алармантно.

Неуролошки поремећаји код пацијената који користе хероин су обично неинфективне компликације коме и церебралне аноксије. Могу се приметити токсична амблиопија (вероватно због замене хероина кинином ради фалсификовања), трансверзални мијелитис, разне мононеуропатије и полинеуропатије и Жулијан-Бареов синдром. Церебралне компликације такође укључују оне секундарне услед бактеријског ендокардитиса (бактеријски менингитис, микотична анеуризма, апсцес мозга, субдурални и епидурални апсцес), вирусног хепатитиса или тетануса и акутне церебралне фалципарум маларије. Неке неуролошке компликације могу бити повезане са алергијским реакцијама на мешавину хероина и фалсификовања.

Могу се јавити површински апсцеси коже, целулитис, лимфангитис, лимфаденитис и флебитис услед контаминираних игала. Многи корисници хероина почињу са поткожним убризгавањем и могу се вратити на овај начин када тешки ожиљци отежавају вене. Када зависници достигну тачку очаја, могу се развити чиреви на кожи на необичним местима. Контаминиране игле и дрога могу изазвати бактеријски ендокардитис, хепатитис и ХИВ инфекцију. Ове компликације прате честе ињекције. Како се јачина хероина повећава, све више људи шмрка и пуши хероин, што може смањити проблеме повезане са микробном контаминацијом.

Компликације повезане са употребом хероина често се преносе на фетус од мајки које користе хероин. Пошто хероин и метадон лако пролазе кроз плаценту, фетус брзо постаје физички зависан. Мајке заражене ХИВ-ом или хепатитисом Б могу пренети инфекцију на фетус. Трудницама код којих се рано дијагностикује треба понудити терапију одржавања метадоном. Апстиненција је несумњиво боља за фетус, али такве мајке се често враћају употреби хероина и одбијају пренаталну негу. Касно укидање хероина или метадона код трудница може изазвати превремени порођај, па је труднице у касним фазама трудноће боље стабилизовати метадоном него ризиковати одвикавање од опиоида. Мајке на терапији одржавања метадоном могу дојити своју одојчад без приметних клиничких проблема код одојчета, јер су концентрације лека у млеку минималне.

Одојчад рођена од мајки зависних од опиоида могу имати тремор, гласан плач, дрхтавицу, нападе (ретко) и тахипнеју.

[ 6 ], [ 7 ]

Лечење зависности од опиоида

Акутна употреба. Предозирање се обично лечи антагонистом опиоида налоксоном (0,4 до 2 мг интравенозно) јер нема својства респираторне депресије. Брзо преокреће несвест изазвану опиоидима. Пошто неки пацијенти постају узнемирени и агресивни након буђења из коме, физичко ограничавање може бити неопходно пре употребе антагониста. Све пацијенте са предозирањем треба хоспитализовати и посматрати најмање 24 сата јер налоксон има релативно кратко трајање деловања. Респираторна депресија се такође може поново јавити у року од неколико сати, посебно са метадоном, што захтева поновну примену метадона у одговарајућој дози за тај период. Тешки плућни едем, који може довести до смрти услед хипоксије, обично се не лечи налоксоном и његова веза са предозирањем није јасна.

Хронична употреба. Клиничко лечење зависника од хероина је изузетно тешко. Епидемија сиде подстакла је покрет за смањење штете, потрагу за одговарајућим начинима за смањење штете коју изазивају дроге, а да се притом не прекине употреба дрога. На пример, обезбеђивање чистих игала и шприцева за ињекције може смањити ширење ХИВ-а. Упркос овим доказима о смањењу штете, федерално финансирање у Сједињеним Државама не обезбеђује игле и шприцеве интравенским корисницима дрога. Друге стратегије за смањење штете, као што су лак приступ програмима супституције метадоном или бупренорфином, алтернативне стратегије одржавања и смањена ограничења у вези са рецептима за психоактивне супстанце, чешће су у неким европским земљама него у Сједињеним Државама, где се ови програми сматрају подстицањем употребе дрога.

Лекар мора бити у потпуности упознат са савезним, државним и локалним законима. Лечење је компликовано потребом да се носи са друштвеним ставовима према лечењу зависних пацијената (укључујући ставове органа за спровођење закона, других лекара и здравствених радника). У већини случајева, лекар би требало да упути пацијента у специјализовани центар за лечење, уместо да покушава сам да лечи пацијента.

Да би се опиоидни лекови легално користили за лечење зависности, лекар мора бити уверен да постоји физичка зависност од опиоида. Међутим, многи пацијенти који траже помоћ користе хероин ниског квалитета, који можда не изазива физичку зависност. Зависност од хероина ниског квалитета (која се може јавити код људи који дуго узимају опиоидне аналгетике) може се лечити постепеним смањењем дозе, заменом слабим опиоидима (као што је пропоксифен) или употребом бензодиазепина (који се не толеришу унакрсно са опиоидима) у смањеним дозама.

Апстиненцијална криза је самоограничавајућа и, иако изузетно непријатна, није опасна по живот. Мањи метаболички и физички ефекти апстиненције могу трајати и до 6 месеци. Да ли таква продужена апстиненцијална криза доприноси рецидиву није јасно. Тражење дрога обично почиње са првим симптомима апстиненције, а болничко особље треба да буде свесно тражења дрога. Посете треба да буду ограничене. Многи пацијенти са симптомима апстиненције имају основне медицинске проблеме које треба дијагностиковати и лечити.

Супституција метадоном је преферирана метода апстиненцијалне кризе код тешко зависних пацијената због дугог полуживота метадона и мање изражене седације и еуфорије. Метадон се даје орално у минималним количинама (обично 15-40 мг једном дневно), што спречава тешке симптоме апстиненције, али не нужно све. Веће дозе се дају ако постоје докази о апстиненцијалној кризи. Дозе од 25 мг или више могу изазвати несвест, осим ако пацијент није развио толеранцију. Када се успостави одговарајућа доза, треба је прогресивно смањивати за не више од 20% дневно. Пацијенти обично постају раздражљиви и траже додатне дозе. Апстиненцијална криза од метадона је слична апстиненцијалној кризи од хероина, али је почетак постепенији и одложенији, 36-72 сата након престанка употребе. Акутни симптоми апстиненције обично нестају у року од 10 дана, али пацијенти често пријављују болове у дубоким мишићима. Слабост, несаница и генерализована анксиозност су чести током неколико месеци. Одвикавање од метадона код зависника на терапији одржавања метадоном може бити посебно тешко, јер доза метадона може бити и до 100 мг/дан. Генерално, детоксикација треба да почне смањењем дозе на 60 мг једном дневно током неколико недеља пре него што се покуша потпуна детоксикација.

Централни адренергички лек клонидин може да преокрене практично све знаке опиоидне апстиненције. Вероватно смањује централни адренергички промет секундарно услед стимулације централних рецептора (клонидин снижава крвни притисак сличним механизмом). Међутим, клонидин може изазвати хипотензију и поспаност, а његово повлачење може довести до анксиозности, несанице, раздражљивости, тахикардије и главобоље. Клонидин може помоћи пацијентима са апстиненцијалном кризом од хероина или метадона пре него што започну орално лечење налтрексоном. Мешовити опиоидни агонист-антагонист бупренорфин такође се може успешно користити код апстиненције.

Одржавајући третман за зависност од опиоида

Не постоји консензус о дугорочном лечењу пацијената зависних од опиоида. У Сједињеним Државама, хиљаде пацијената зависних од опиоида је у програмима одржавања метадоном, који су осмишљени да контролишу решавање проблема пацијената тако што им дају велике дозе оралног метадона, омогућавајући им да буду друштвено продуктивни. Метадон блокира ефекте ињекционог хероина и ублажава жељу за дрогом. Код многих пацијената програм делује. Међутим, широко распрострањена употреба метадона изазвала је друштвене и политичке немире, и многи људи доводе у питање корисност лечења.

Бупренорфин, агонист-антагонист, доступан је за одржавајућу терапију пацијената зависних од опиоида и постаје преферирани избор у односу на метадон. Блокира рецепторе, чиме обесхрабрује илегалну употребу хероина или других опиоидних аналгетика. Бупренорфин могу прописати специјално обучени лекари које је сертификовала савезна влада. Уобичајена доза је таблета од 8 или 16 мг једном дневно. За многе зависнике од опиоида, ова опција је пожељнија од метадонског програма јер елиминише потребу за одласком у клинику за одржавање метадона.

Левометадил ацетат (ЛААМ) је опиоид дугог дејства који је блиско повезан са метадоном. Код неких пацијената који узимају ЛААМ утврђено је да имају абнормалне QT интервале. Стога његова употреба није одобрена, а пацијентима који га примају је најбоље да пређу на терапију одржавања метадоном. ЛААМ се примењује три пута недељно, смањујући трошкове и муке свакодневних посета клијентима или узимања лекова код куће. Доза од 100 мг три пута недељно је упоредива са метадоном у дози од 80 мг једном дневно.

Налтрексон, орално биодоступни антагонист опиоида, блокира дејство хероина. Има слаба агонистичка својства и већина пацијената зависних од опиоида га не узима добровољно. Уобичајена доза је 50 мг једном дневно или 350 мг/недељно, подељено у 2 или 3 дозе.

Концепт терапијске заједнице, који су пионири осмислили Дејтоп Вилиџ и Феникс Хаус, подразумева стамбени третман без дрога у центрима заједнице где се корисници дрога едукују и преоријентишу, омогућавајући им да изграде нове животе. Боравак у стамбеним заједницама обично траје 15 месеци. Ове заједнице помажу, чак и трансформишу, неке пацијенте. Међутим, почетна стопа напуштања је веома висока. Колико добро ове заједнице функционишу, колико би требало да се отвори и колико би заједница требало да их субвенционише, остаје нејасно.