Лажна анеуризма

Лажна анеуризма (псеудоанеуризма, пулсирајући хематом, ПА) је комуникација између лумена артерије и суседног везивног ткива, што доводи до формирања шупљине испуњене крвљу. Шупљина хематома не садржи структуре нормалног артеријског зида (медију и адвентицију), што је разликује од праве анеуризме. Механизам формирања ПА је ресорпција тромба који покрива место убода. [ 1 ]

Праве и лажне анеуризме

И праве и лажне анеуризме имају много тога заједничког – посебно, обе патологије се манифестују готово идентично. Међутим, права анеуризма је патолошко васкуларно проширење, вретенастог или сакуларног облика. Лажна анеуризма је резултат цурења крви након оштећења крвног суда. У већини случајева, пацијентова историја псеудоанеуризме указује на катетеризацију, инвазивне васкуларне процедуре, трауму, локалне инфламаторне или туморске процесе који могу оштетити артеријски зид.

Дакле, главне разлике између ове две патологије су следеће:

1. Права анеуризма је проширење васкуларног лумена, док је лажна анеуризма накупљање крви изван захваћене артерије.
2. У оба случаја, патолошко ширење већ формираног патолошког фокуса је могуће, али лажна анеуризма не пуца са таквим ширењем.
3. Стопа смртности од правих анеуризми је много већа него од лажних анеуризми.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епидемиологија

Најтипичнија локализација лажне анеуризме је каротидна артерија, вертебрална артерија (екстра и интракранијална). Генерално, патологија може утицати на било који артеријски суд - од феморалне артерије (приликом извођења коронарне катетеризације) до васкуларне мреже абдоминалне дупље (са панкреатитисом).

Код већине пацијената, лажна анеуризма се формира из адвентиције, танке спољашње васкуларне мембране и формираног фокуса хеморагије.

Његова учесталост развоја је од 0,1-0,2% код дијагностичке коронарне ангиографије и до 0,5-6,3% (у просеку 1%) код ПЦИ. Време формирања фокуса хеморагије је од 14 дана до 10 година, али најчешће се патологија развија у року од месец дана од тренутка оштећења крвног суда.

Мушкарци средње и старије животне доби су склонији обољевању (однос приближно 6:4).

Узроци Лажна анеуризма

Лажна анеуризма је у свим случајевима резултат неког оштећења зида крвног суда - то јест, трауме, споља или изнутра.

Таква оштећења могу настати током медицинских процедура, као што је ангиографија, када лекар убризгава контрастно средство у крвни суд користећи посебан катетер. У таквој ситуацији, непажња може довести до интраваскуларне повреде.

Како се гнојно-инфламаторни процеси шире, могу утицати и на артеријске судове: њихови зидови се „топе“ у подручју контакта са зоном упале, крв истиче и формира се место крварења.

Такође је немогуће порећи могућност микроскопског оштећења артерије током операције, као и као резултат спољашњих удара. Често је формирање лажних анеуризми последица саобраћајних незгода, тешких модрица, спортских повреда.

Лажна анеуризма се такође може формирати на позадини праве анеуризме: васкуларни зид постаје тањи, долази до микрооштећења и, као резултат тога, формира се место крварења.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори ризика

Фактори ризика за развој лажне анеуризме укључују употребу уводника већег пречника, комбинацију антитромботичких лекова, дуже трајање процедуре, тешкоће у извођењу пункције феморалне артерије и анатомске карактеристике пацијента.

Следећи фактори такође предиспонирају развој лажне анеуризме:

• извођење хируршке интервенције на крвном суду, медицинска катетеризација (артеријска манипулација помоћу катетера);
• тупа траума - на пример, модрица од саобраћајне несреће, пада или директног ударца, током спортског тренинга;
• инфективни и запаљенски процеси у телу;
• висок крвни притисак;
• туморски процеси;
• неконтролисана или неоправдана употреба одређених лекова.

Патогенеза

Крварење се јавља као последица трауматских повреда или различитих патолошких стања. У активном патолошком процесу, крвни суд је оштећен изнутра или споља, акумулација крви доводи до компресије оближњих ткива, структура, а појединачни органи пате.

Лажна анеуризма може имати различите величине. Висок крвни притисак, дуготрајна употреба лекова који утичу на згрушавање крви и туморски процеси играју неповољну улогу у развоју патологије.

Формирање лажних анеуризми у мозгу је посебно опасно. Најчешћи узрок ове појаве је краниоцеребрална траума, која изазива читав ланац поремећаја повезаних са функцијом мозга. Пошто је лобања јака коштана структура, она није у стању да се истеже и мења своју запремину. То подразумева стварање вишка притиска лажне анеуризме на мождане регионе, цереброспиналну течност и васкуларну мрежу мозга. Ово значајно погоршава патолошко стање пацијента.

Сви горе наведени процеси су међусобно повезани. Даљи исход лажне анеуризме зависи од запремине хематома, његове локализације и присуства поремећаја у оближњим структурама, органима и системима.

Симптоми Лажна анеуризма

Код већине пацијената, лажна анеуризма има мало изражених клиничких манифестација, нема обилног спољашњег крварења, тако да проблем може остати непримећен дуго времена. Главни симптом је карактеристичан шум који се повећава пулсацијом и може се утврдити само аускултацијом.

На пример, лажна анеуризма аорте се манифестује:

1. тахикардија;
2. вртоглавица, отежано дисање;
3. бол у грудима;
4. краткотрајно замагљивање свести.

Ако је лажна анеуризма мала, можда уопште нема симптома. Клиничка слика се јавља када место крварења почне да притиска оближње структуре.

Вентрикуларна анеуризма се манифестује:

• отежано дисање, посебно у лежећем положају;
• брзо дисање;
• сув кашаљ који не доноси олакшање;
• плавкаста кожа;
• оток ногу;
• накупљање течности у абдоминалној дупљи.

Са лажном анеуризмом феморалне артерије, може доћи до следећег:

• болне сензације, са тенденцијом повећања са физичком активношћу;
• понекад – зрачење бола у пределу препона;
• пулсирајући осећај у пределу феморалне артерије;
• утрнулост ногу;
• конвулзивно трзање мишића;
• плавичаста нијанса коже на стопалима.

Први знаци у великој мери зависе од локације лажне анеуризме. Међутим, најчешћи симптоми у свим случајевима су пулсирање патолошког жаришта и бол. Често се примећују бледило и цијаноза коже. [ 13 ]

Обрасци

Лажна анеуризма је у већини случајева трауматска и може утицати на различите врсте крвних судова. У зависности од тога, разликују се артеријске, венске и комбиноване артериовенске лажне анеуризме. Постоји и класификација у зависности од локализације патолошког жаришта:

• Лажна аортна анеуризма може се јавити у абдоминалном региону, који пролази кроз доњи део абдомена, или у торакалном региону, који се налази у грудима.
• Лажна анеуризма феморалне артерије може захватити било који део суда који се налази у подручју од горње трећине бутине унутар феморалног троугла. Артерија у средњем делу бутине је покривена сарторијус мишићем, а у доњем делу се протеже у адукторском каналу.
• Лажна анеуризма срца (коморе) настаје када је оштећен инфарктирани срчани мишић и формира се шупљина унутар перикардијалних адхезија. Лева комора је обично захваћена, а њен зид, затворен у околном перикарду, пуца. Лажна анеуризма леве коморе се обично налази на њеној задњој површини (предње-септални део је уобичајена локација за праву анеуризму срца).
• Лажна анеуризма доњих екстремитета може се открити у аортоилијачном, феморопоплитеалном или поплитеално-тибијалном сегменту. Често се примећују вишеструке (вишеслојне) лезије – на пример, када лажна анеуризма у препонама није једина, већ се слична жаришта дијагностикују дуж целе дужине крвног суда. У већини случајева, проблем се открива у поплитеалној јами: лажна анеуризма поплитеалне артерије једна је од најчешћих варијанти таквих патологија у периферној васкуларној мрежи. Поплитеална артерија је главни крвни суд који иде од потколенице до натколенице.

Компликације и посљедице

Исход лажне анеуризме зависи од величине формације, њене тенденције ка повећању и благовремености тражења медицинске помоћи. Ако се патолошки процес не лечи, могу се јавити разне компликације, на пример:

• руптура места акумулације крви са накнадним крварењем у ткиво;
• инфекција патолошког фокуса, развој инфективног и запаљенског процеса са његовим даљим ширењем на суседни васкуларни зид;
• формирање фистуле са околним структурама (ткивима, органима);
• формирање тромба у подручју акумулације крви са накнадним уласком угрушка у циркулаторни систем.

Да би се избегле такве компликације, не препоручује се одлагање посете лекару или игнорисање његових прописа.

Дијагностика Лажна анеуризма

Већина пацијената са лажном анеуризмом у почетној фази упућује се терапеуту или лекару опште праксе, а не неурологу или хирургу. Ако лекар посумња на васкуларну патологију, на основу притужби и других прикупљених информација, пацијент се упућује специјалисти ради даље дијагностике.

Неуролог процењује неуролошки статус на основу индикација (прегледа, проверава рефлексну активност). Затим прописује лабораторијске тестове:

• општи клинички тест крви са леукоцитарном формулом (за процену општег стања хематопоетског система и тела у целини);
• процена индикатора протромбина, фибриногена, антитромбина III;
• процена коефицијента атерогености (укупни холестерол и ХДЛ), индикатори липидног профила и главни маркери атеросклерозе.

Крв се даје ујутру на празан стомак, уз одржавање режима пијења. Није потребна посебна припрема.

Инструментална дијагностика је најчешће представљена следећим студијама:

• Компјутерска томографија – омогућава визуелизацију лажне аневризме, њене запремине и процену њеног утицаја на оближње структуре. На основу дијагностичких резултата, специјалиста може одредити тактику и обим предстојећег лечења.
• Магнетна резонанца – помаже у детаљном испитивању потребног подручја меког ткива, посебно када је компјутеризована томографија ниске ефикасности.
• Церебрална ангиографија (поступак избора за церебралне анеуризме), магнетна резонантна ангиографија, ЦТ ангиографија (помаже у извођењу 3Д моделирања церебралних крвних судова, процени локализације лезије у односу на васкуларне или коштане структуре).

Диференцијална дијагноза

Главне карактеристике које разликују праву и лажну анеуризму су:

• Права анеуризма:
  • може се развити у апсолутно било којој артерији, укључујући аорту, церебралне, коронарне и периферне крвне судове;
  • настаје као резултат патолошких промена као што су атеросклероза, инфективни и запаљенски процеси;
  • анеуризматски зид има три слоја, баш као и васкуларни зид;
  • Увећање анеуризме прати некроз мишићних влакана.
• Лажна анеуризма:
  • појављује се као резултат дефекта васкуларног зида када је оштећен;
  • је шупљина која се налази у близини посуде;
  • Увећање лажне анеуризме прати некроз ткива услед компресије артеријског лумена.

Третман Лажна анеуризма

У раним фазама развоја лажне анеуризме, терапија лековима може бити довољна. Радикалнији хируршки третман се прописује према индикацијама.

Међу неинвазивним (нехируршким) методама, посебно су популарне компресија вођена ултразвуком и ињекција тромбина.

Метода компресије вођена ултразвуком је погодна за пацијенте са малим лажним анеуризмама. Хирург користи посебан ултразвучни сензор и примењује компресију на захваћени сегмент крвног суда у циклусима од 10 минута. Може бити потребно неколико таквих процедура да би се постигао жељени терапеутски ефекат.

Ињекција тромбина омогућава згрушавање крви унутар лажне анеуризме. Поступак је једноставан и ретко праћен компликацијама. Ако је такав третман неефикасан или ако је патолошка формација у почетку велика, лекари, без губљења времена на конзервативно лечење, одмах прописују хируршку интервенцију.

Лекови

Терапија лековима је углавном усмерена на елиминисање постојећих симптома и нормализацију виталних функција тела. Лекови се прописују за одржавање нормалних индикатора крвног притиска: неопходно је истовремено одржавати адекватну циркулацију крви и спречити повећање запремине лажне анеуризме. Поред тога, утичу на систем коагулације крви, спречавају и отклањају едем, предузимају мере за јачање васкуларних зидова.

Крвни притисак не треба нагло снижавати: постепено смањење се наставља док се не достигне старосна норма, а затим се одржава у одређеним границама. Ово помаже у смањењу ризика од даљег крварења и нормализацији протока крви.

Терапија лековима је одговарајућа:

1. ако је лажна анеуризма мале величине и не врши значајан притисак на оближње структуре;
2. ако лажна анеуризма не изазива померање ткива и није праћена израженим симптомима и неуролошким поремећајима.

Могу се користити следећи лекови (према индикацијама):

• Блокатори калцијумових канала (Нимодипин, 30-60 мг до шест пута дневно током недељу дана) ограничавају улазак калцијумових јона у ћелију и смањују активацију апоптозе.
• Антихипоксанти и антиоксиданти (Актовегин 1-2 таблете три пута дневно, Неурокс у облику интрамускуларних ињекција, Цитофлавин 2 таблете два пута дневно пола сата пре оброка) спречавају стварање слободних радикала, обнављају активност ензима и антиоксидантну заштиту, побољшавају гликолизу. У неким случајевима, узимање лекова прати главобоља, вртоглавица, тремор.
• Антагонисти NMDA рецептора (Мемантин, који се узима једном дневно у индивидуално прилагођеној дози) помажу у побољшању функције мозга код лажних церебралних анеуризми.
• Блокатори имуно-инфламаторног одговора (Циклоферон, 1 пут дневно, 450-600 мг по дози, пола сата пре оброка) повећавају ниво антиинфламаторних цитокина и спречавају адхезију гранулоцита.
• Стабилизатори ћелијских мембрана (Аспаркам 1-2 таблете три пута дневно, са опрезом - за пацијенте са холециститисом и хипотензијом).

Нимесулид, диклофенак, индометацин, ибупрофен и кеторолак се активно прописују као лекови против болова.

Хируршко лечење

Хируршка интервенција за лажну анеуризму је оправдана у већини случајева, јер су конзервативне методе прикладније само у раним фазама развоја патологије.

Могуће је користити отворени или затворени (ендоваскуларни) хируршки захват: избор је на хирургу и зависи од резултата преоперативне дијагностике. Отворена интервенција подразумева уклањање саме лажне аневризме са накнадном васкуларном протезом или канулацијом (према индикацијама). Код затворене технике се врши интраваскуларно уклањање патолошког фокуса.

Исход операције зависи од низа фактора, укључујући опште здравствено стање особе, тежину клиничке слике, величину лажне аневризме и обим постојећих поремећаја. Стопа морталитета након хируршке корекције псеудоанеуризме коронарне артерије је око 25%.

Превенција

Конвенционална превенција формирања лажне аневризме подразумева максимално искључивање фактора који је изазивају. Лекари препоручују:

1. избегавајте повреде и могућа оштећења крвних судова;
2. контролисати крвни притисак;
3. одустати од лоших навика (посебно пушења);
4. научити да успешно превазилазе стресне ситуације;
5. Чешће шетајте на свежем ваздуху, избегавајте физичку неактивност и прекомерни физички напор.

Здрав начин живота је релевантан за људе свих узраста. Истовремено, требало би да обратите пажњу на сопствено здравље ако већ имате било какве патологије. Нажалост, многи пацијенти, знајући за своје болести, игноришу посете кардиолозима, ендокринолозима, терапеутима, не контролишу крвни притисак, ниво холестерола и глукозе у крви. Међутим, важно је не само водити активан и здрав начин живота, правилно се хранити, већ и одржавати здравље лековима, поштујући лекарске прописе.

Прогноза

Пацијенти са хроничним асимптоматским лажним анеуризмама пречника мањег од 30 мм и без повећања динамике лече се конзервативно. Према неким статистикама, на позадини лечења лековима током четири године посматрања, забележен је само један смртоносни исход од десет пацијената, а у три случаја дошло је до развоја исхемијског можданог удара.

Савремене методе лечења лажне анеуризме показују добре резултате у већини случајева. Након завршетка курса лечења, пацијент треба да остане под надзором лекара неко време. Да би се спречиле тромбоемболијске компликације, прописује се дуготрајна употреба антикоагуланса.

Међутим, најпожељнији метод лечења лажне анеуризме је хируршка интервенција. Операција се посебно препоручује пацијентима са оштећењем две или више артерија, као и коронарних крвних судова.

Дугорочна прогноза зависи од величине крвног накупљања. Бројне студије доказују да ако постоји велика лажна анеуризма, онда постоји велика вероватноћа да особа може развити и друга анеуризматска жаришта. Стога су рецидиви вероватнији ако псеудоанеуризма има пречник од 20 милиметара или више. Додатни фактор могућег рецидива је тромбоцитопенија.

Књижевност

• Схлиакхто, ЕВ Кардиологија: националне смернице / приредио ЕВ Схлиакто. - 2. изд., прерађено и проширено. - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2021
• Кардиологија према Херсту. Том 1, 2, 3. 2023.