Опекотине на уху и лицу

Опекотина је оштећење ткива узроковано локалним излагањем високој температури, електричној струји, агресивним супстанцама и радиоактивном зрачењу. Термичке опекотине су најчешће; патоморфолошке и патоанатомске промене које се код њих јављају су веома типичне и, при првом степену оштећења, сличне су хемијским и радијационим опекотинама; структурне и клиничке разлике се јављају само при тешким степенима оштећења овим факторима. Опекотине се деле на индустријске, кућне и борбене. У мирнодопско време, опекотине чине 1,5-4,5% свих хируршких пацијената и око 5% свих повређених жртава у различитим регионима Русије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци опекотина ушне шкољке и лица

Термичке опекотине настају као резултат излагања пламену, топлотном зрачењу, контакта са врућим и растопљеним металима, врућим гасовима и течностима.

Класификација опекотина заснива се на знацима дубине оштећења и патолошких промена у опеченим ткивима.

• Опекотине првог степена - еритем;
• II степен - формирање мехурића;
• ИИИА степен - некроза коже са делимичним захватањем њеног герминативног слоја;
• IIIB степен - потпуна некроза коже кроз целу њену дебљину;
• IV степен - некроза се протеже ван коже до различите дубине са потпуним или делимичним угљенисањем погођених ткива.

Са клиничке тачке гледишта, све опекотине се згодно деле на површинске (I и II степен) и дубоке (III и IV степен), јер најчешће површинске опекотине комбинују прва два степена, а дубоке опекотине сва четири.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенеза и патолошка анатомија опекотина ушне шкољке и лица

Опекотине првог степена развијају асептичну упалу, која се манифестује дилатацијом кожних капилара и умереним отоком опеченог подручја услед излучивања плазме у кожу. Ове појаве нестају у року од неколико дана. Опекотине првог степена завршавају се љуштењем епидермиса и у неким случајевима остављају за собом пигментисана подручја, која такође нестају након неколико месеци.

Код опекотина другог степена, инфламаторне појаве су оштрије изражене. Постоји обилно изливање плазме из оштро проширених капилара, која се акумулира испод стратум корнеума епидермиса са формирањем пликова. Неки пликови се формирају одмах након опекотине, неки се могу појавити након неколико сати. Дно пликова формира герминативни слој епидермиса. Садржај пликова је у почетку провидан, затим постаје замућен због губитка фибрина; код секундарне инфекције постаје гнојан. Код некомпликованог тока, мртви слојеви епидермиса се регенеришу за 7-14 дана без ожиљака. Код секундарне инфекције, део герминативног слоја епидермиса одумире. У овом случају, зарастање се одлаже за 3-4 недеље, са формирањем гранулационог ткива и танких површинских ожиљака.

Општи феномени карактеристични за опекотинске болести се не примећују код ограничених лезија лица или изолованих лезија ушне шкољке код опекотина I и II.

Код опекотина III и IV степена до изражаја долазе феномени некрозе, који настају као резултат термичке коагулације ћелијских и ткивних протеина. У блажим случајевима, некроза само делимично захвата папиларни слој (степен IIIA), што ствара могућност не само маргиналне већ и инсуларне епителизације. Код IIIB степена долази до тоталне некрозе коже, а код IV степена до некрозе дубљих ткива (код опекотина лица - поткожно ткиво, мишићи лица, гране фацијалног и тригеминалног нерва; код опекотина ушне шкољке - перихондријум и хрскавица).

Опекотине првог степена настају при директном контакту са течношћу или чврстом материјом загрејаном на температуру од 70-75°C, опекотине другог степена - 75-100°C, опекотине трећег и четвртог степена - при контакту са врућим или растопљеним металом или пламеном.

Није могуће разликовати дубину и обим некрозе клиничким знацима у првим сатима, па чак и данима након повреде, јер патолошки процеси повезани са термичким уништавањем ткива трају још неко време, све до формирања демаркационих граница између ткива која су задржала своје физиолошко стање и ткива која су била подвргнута опекотинама различитог степена. Код опекотина 3Б степена, захваћена подручја коже су густа на додир (формирање красте), добијају тамну или сивкасто-мермерну боју и губе све врсте осетљивости (некроза нервних завршетака). Код опекотина дубљих ткива, краста добија црну боју и све врсте осетљивости захваћеног подручја коже се губе од самог почетка. Код дубоких опекотина лица и ушне шкољке, често се развија гнојни процес, праћен топљењем и одбацивањем некротичних ткива и завршава се по типу зарастања секундарном интенцијом формирањем гранулација и епителизације. Након тога се често формирају груби, унакажени ожиљци, са подручјима оштећене осетљивости, а ако је лезија захватила лице, онда и функције лица.

Дијагноза термичких повреда лица и ушне шкољке није тешка и заснива се на анамнези и карактеристичним патолошким знацима опекотине. Много је теже утврдити дубину и обим повреде у првим сатима. Одређивање површине опекотине и њеног степена је од великог значаја. Према „правилу деветке“, површина главе и врата чини 9% површине целог тела. Ово правило се користи за одређивање опсежних опекотина трупа и екстремитета; што се тиче лица и спољашњег уха, указује се на специфичну анатомску структуру која је оштећена, на пример, „површинска опекотина десне половине лица и десне ушне шкољке (I-II степен)“.

Симптоми опекотина лица и ушне шкољке одређени су степеном оштећења, његовом величином и могућим пратећим врстама оштећења (опекотине очију, коже главе). Код локалног и ограниченог термичког оштећења лица и ушне шкољке и опекотина првог и другог степена, општи клинички симптоми се не примећују. Код раширенијих опекотина трећег и четвртог степена могу се јавити знаци опекотинске болести, који се манифестују периодима шока, токсемије, септиотоксемије и реконвалесценције. Сваки од наведених периода карактерише се својом клиничком сликом и одговарајућом патогенезом, који се разматрају у току опште хирургије. Што се тиче локалног оштећења лица и ушне шкољке, овде се клиничка слика формира из динамике процеса опекотине и субјективних и објективних симптома, који су горе поменути.

Лечење опекотина ушне шкољке и лица

Лечење опекотина састоји се од општих и локалних мера.

Општи третман

Жртве са опекотинама лица и ушне шкољке хоспитализују се или у хируршкој болници или у специјализованом одељењу максилофацијалне хирургије или ОРЛ ординације. Прва помоћ жртви опекотине на лицу места састоји се у гашењу одеће (скидању запаљене покривала за главу) и прекривању опечене површине сувим асептичним завојем. Не треба ништа радити на чишћењу опеченог подручја, као што нема потребе ни уклањати остатке опечене одеће залепљене за кожу. Приликом пружања помоћи пре евакуације, жртви се мора поткожно убризгати 1-2 мл 1% раствора морфин хидрохлорида или пантотенске киселине (промедол). Евакуацију треба спроводити пажљиво, без непотребних траума оштећених делова тела; у случају опекотине главе (ушне шкољке или одговарајуће половине лица), главу треба фиксирати рукама. Током транспорта жртве не дозволити јој да се охлади. Температура ваздуха у одељењу треба да буде између 22-24°C.

Ако је жртва у стању шока, смешта се на одељење интензивне неге и, пре него што се приступи прегледу погођених подручја, предузимају се антишок мере. Међутим, пре него што се оне предузму, потребно је осигурати да жртва није отрована угљен-моноксидом или токсичним производима сагоревања. Истовремено, по аналогији са случајем новокаинске блокаде, која се спроводи код опекотина екстремитета, дозвољена је слична блокада периаурикуларног подручја или незахваћених делова лица око лезије. Новокаинска блокада, као патогенетски третман, благотворно делује на рефлексно-трофичке функције нервног система, посебно смањује повећану пропустљивост капилара током опекотина. У случају опсежних опекотина главе, пацијент се третира као жртва са значајним опекотинама трупа и екстремитета. Препоручљиво је хоспитализовати такве пацијенте у центрима за опекотине.

За спречавање или сузбијање секундарне инфекције користе се антибиотици широког спектра деловања у комбинацији са сулфонамидима. За сузбијање интоксикације, анемије и хипопротеинемије, као и за одржавање равнотеже воде и соли, примењују се трансфузије свеже цитратне крви једне групе, плазме, протеинских хидролизата, 5% раствора глукозе и физиолошких раствора. Аналгетици, транквилизатори, кардиопротектори и витаминске мешавине примењују се по индикацији.

У случају дубоких опекотина лица и предела уста и немогућности самосталног уноса хране, успоставља се храњење преко сонде са парентералном применом нутритивних смеша. Нега оболелих од опекотина и заштитни режим су од великог значаја у лечењу оболелих од опекотина. Жртве са свежим опекотинама не треба смештати на одељења гнојног одељења.

Локални третман опекотина ушне шкољке и лица

Површина опекотине код опекотина другог и трећег степена треба да се сматра раном, која је пре свега улазна тачка за инфекцију, стога је у свим случајевима подложна примарном хируршком третману. Ако нема потребе за хитним антишоковим мерама, овај третман треба извршити што је пре могуће. Обим примарног хируршког третмана одређује се степеном и обимом опекотине. Почиње уношењем 1-2 мл 1% раствора морфина под кожу или у вену. Најнежнији и патогенетски поткрепљени метод примарног хируршког третмана опекотина предложио је А.А. Вишњевски (1952). Код ове методе, након уклањања горњих слојева примарног завоја, доњи слојеви газе који пристају уз опечену површину одвајају се наводњавањем топлим слабим раствором калијум перманганата. Након тога, опечена површина се наводњава слабим млазом топлог раствора фурацилина да би се очистило погођено подручје коже. Затим се кожа око опекотине прво брише куглицама натопљеним 0,5% воденим раствором амонијака, а затим у 70% етил алкохола. Остаци епидермиса се одсецају са опечене површине. Велики пликови се засецају у основи и празне, пликови средње величине и мали се чувају. На крају, опечена површина се испире топлим изотоничним раствором натријум хлорида и пажљиво осуши стерилним ватом или газом.

Накнадно лечење се спроводи на отворени или, много чешће, затворени начин применом завоја.

Педесетих и шездесетих година прошлог века, уљно-балзамико емулзија А. В. Вишњевског и А. А. Вишњевског, која се састоји од 1,0 течног катрана; 3,0 анестезина и ксероформа; 100,0 рицинусовог уља, показала се ефикасном против свежих опекотина. Они покушавају да такав завој држе 8-12 дана, тј. практично током периода потпуног зарастања опекотина другог степена.

Касније, за опекотине другог степена, коришћена је метода Д.П. Николског-Бетмана: кожа око пликова се брише воденим раствором амонијака; опечена површина се подмазује свеже припремљеним 5% воденим раствором танина, а затим 10% раствором сребрног нитрата. Добијена кора се чува до самоодбацивања.

С. С. Авадисов је предложио емулзију новокаин-риванол која се састоји од 100 мл 1% воденог раствора новокаина у раствору риванола 1:500 и 100 мл рибљег уља. Такав завој се мења само када се опечена површина загноји. У овом случају се прибегава подмазивању погођених подручја алкохолним растворима анилинских боја.

Постоје и методе покривања опекотина разним филмовима против опекотина, аутографтовима или конзервираним хетеротрансплантатима коже итд. Користе се и савремени линименти, масти и пасте које садрже антибиотике, кортикостероиде, протеолитичке ензиме итд., убрзавајући одбацивање мртвог ткива, зарастање рана без грубих ожиљака и спречавајући секундарну инфекцију.

Код дубоких опекотина, праћених некрозом коже кроз целу њену дебљину, након одбацивања мртвог ткива, настају дефекти; када се зацеле секундарном намером, формирају се ожиљци који не само да унаказују лице, већ често и нарушавају израз лица и артикулационе функције.

Да би се спречиле ове компликације, често се користи рана трансплантација коже аутографтовима.

Пресађивање коже код опекотина убрзава процес зарастања рана и пружа боље функционалне и козметичке резултате.

Прогноза за опекотине лица и ушне шкољке

Прогноза за опекотине лица и ушне шкољке углавном се односи на козметичке и функционалне аспекте. Често је код опекотина ушне шкољке захваћен и спољашњи слушни канал, који је препун своје стенозе или атрезије. Сама ушна шкољка је значајно деформисана дубоким опекотинама, што захтева пластичну рестаурацију њеног облика у будућности. Код опекотина лица првог и другог степена, по правилу, долази до потпуне епидермизације коже без ожиљака. Код опсежних опекотина трећег и четвртог степена, лице је згрчено дубоким, унаказујућим ожиљцима, постаје маскасто, непокретно; капци су деформисани ожиљним ткивом, њихова функција је ограничена. Пирамида носа је смањена, ноздрве изгледају као безоблични отвори. Усне губе обрисе, уста су једва покретна, а понекад због тога настају потешкоће у јелу и артикулацији. Таквим жртвама је потребан дуготрајан функционални и козметички третман.

Само опекотине лица компликоване секундарном инфекцијом представљају опасност по живот, која се може ширити кроз емисаре и венске анастомозе (на пример, кроз угаону вену) у лобањску шупљину, узрокујући интракранијалне гнојно-инфламаторне процесе.

[ 12 ], [ 13 ]