Онхоцерцијаза: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Онхоцерцијаза је преносива биохелминтијаза. Одрасли живе у поткожном ткиву особе слободно или унутар капсуле (чвора). Микрофиларије се акумулирају у кожи, у лимфним чворовима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Циклус развоја онхоцерцијазе

Онхоцерцијаза се преноси када особу уједе мушица Simuhum. Коначни домаћин је особа, међудомаћин (вектор) су крвосисајуће мушице из рода Simulium, које живе дуж обала брзака, чистих, брзих река и потока. Приобална вегетација служи као дневно станиште за мушице. Мушице нападају људе током дана, у најхладније доба дана: од 6 до 10 ујутру и од 16 до 18 часова. Гризу углавном доње удове. Током дана, када је температура ваздуха највиша, мушице су мање активне.

Животни циклус онхоцерцијазе сличан је животним циклусима других филарија. Када особа оболела од онхоцерцијазе буде уједена, микрофиларије улазе у дигестивни тракт мушице, које постају инвазивне након 6-12 дана и мигрирају у њен усни апарат. Када особа буде уједена, ларве активно цепају мембрану доње усне мушице, нестају на кожи и продиру у њу, мигрирају у лимфни систем, затим у поткожно масно ткиво, где достижу полну зрелост. Одрасли хелминти се налазе у чворовима (онхоцеркомима) који се налазе испод коже, величине од зрна грашка до голубијег јајета. Онхоцеркоми су чворићи прекривени капсулом везивног ткива, који садрже живе и мртве полно зреле хелминте. Најчешће се чворови налазе у пазуху, близу зглобова (колено, кук), на ребрима, близу кичме. Сваки чвор садржи неколико женки и мужјака испреплетаних у лопту. Женка производи до 1 милион ларви годишње. Прве микрофиларије се производе 10-15 месеци након инфекције. Животни век ларви је од 6 до 30 месеци. Микрофиларије се налазе дуж периферије чворова. Могу активно да продру у површинске слојеве коже, лимфне чворове и очи. Одрасли хелминти живе 10-15 година.

Епидемиологија онхоцерцијазе

Ендемска жаришта онхоцерцијазе налазе се у афричким земљама (Ангола, Бенин, Обала Слоноваче, Габон, Гамбија, Гана, Гвинеја, Заир, Јемен, Камерун, Конго, Кенија, Либерија, Мали, Нигер, Нигерија, Сенегал, Судан, Сијера Леоне, Танзанија, Того, Уганда, Чад, Етиопија), Латинској Америци (Венецуела, Гватемала, Колумбија, Мексико, Еквадор). Према подацима СЗО, у 34 ендемске земље око 18 милиона људи пати од онхоцерцијазе, 326 хиљада је изгубило вид као последица ове болести.

Жаришта онхоцерцијазе се обично формирају у насељима која се налазе у близини река, па се болест назива речно слепило. Са места размножавања, мушице могу да одлете на удаљеност од 2 до 15 км. Мушице не улете у стамбене просторије.

Извор ширења инвазије су заражене особе. У ендемским подручјима онхоцеркозе у Западној Африци, болест углавном погађа сеоско становништво. По правилу, сви сељани су погођени, од мале деце до старијих особа. У Африци постоје две врсте жаришта: шумски и савана тип. Шумска жаришта су дифузно распоређена у подручју. Индекс инфекције мушицама не прелази 1,5%. Заражена популација у овим жариштима је 20-50%, међу њима је удео слепих особа 1-5%.

Жаришта типа саване су интензивнија. Заузимају територије поред брзих река на каменитим висоравнима. Најинтензивнија жаришта онхоцерцијазе на свету налазе се у западноафричким саванама, у сливу реке Волте. Стопа инфекције мушицама достиже 6%. Учесталост онхоцерцијазе у популацији је 80-90%. Удео слепих особа међу одраслом популацијом варира између 30 и 50%. Жаришта типа шуме могу се претворити у саване због крчења шума.

У Америци, епидемије онхоцерцијазе су малобројне и нису тако интензивне као у Африци. Јављају се у брдовитим пределима на надморској висини од 600-1200 м, где су та подручја заузета плантажама кафе. Радници на овим плантажама најчешће су погођени онхоцерцијазом. Учесталост очних лезија је нижа него у Африци.

Онхоцерцијаза погађа око 50 милиона људи широм света. Социоекономски значај онхоцерцијазе је велики: људи напуштају ендемска подручја са плодним земљиштем, плашећи се инфекције онхоцерцијазом.

У Украјини постоје изоловани импортовани случајеви онхоцерцијазе.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Шта узрокује онхоцерцијазу?

Онхоцерцијазу изазива Onchocerca volvulus, бела нематода у облику нити. Женке су дугачке 350-700 mm и широке 0,27-35 mm, док су мужјаци дугачки 19-42 mm и широки 0,13-0,21 mm. Ларве (микрофиларије) су дугачке 0,2-0,3 mm и широке 0,006-0,009 mm и немају омотач.

Патогенеза онхоцерцијазе

Патогено дејство је повезано са сензибилизацијом људског тела производима метаболизма и распадања паразита. Тело реагује алергијским реакцијама на супстанце које луче паразити. Најупечатљивије кожне и очне манифестације јављају се као одговор на мртве микрофиларије, а не на живе. Око одраслих паразита се формира фиброзна капсула, окружена еозинофилима, лимфоцитима и неутрофилима. Хелминти постепено умиру, што смањује интензитет инвазије.

Микрофиларије које рађају зреле женке мигрирају у везивно ткиво, кожу, лимфне жлезде и очи. Манифестације болести су повезане са локализацијом паразита. Паразитизам хелминта у кожи доводи до развоја онхоцеркалног дерматитиса, што доводи до развоја хипер- и депигментисаних мрља, проређивања и атрофије коже и формирања онхоцеркома. Када ларве продру у очи, погађају се васкуларна мембрана ока, мрежњача и оптички нерв, што може довести до губитка вида.

Симптоми онхоцерцијазе

Период инкубације онхоцерцијазе траје око 12 месеци, у неким случајевима и до 20-27 месеци. Понекад се први знаци болести могу појавити 1,5-2 месеца након инфекције.

Симптоми онхоцерцијазе зависе од степена инфекције пацијента. Код особа са ниском инфекцијом, једина манифестација болести може бити свраб коже. Током овог периода могу се појавити субфебрилна температура и еозинофилија у крви. Рани симптом онхоцерцијазе је хиперпигментација коже. Пеге имају пречник од неколико милиметара до неколико центиметара.

Свраб је интензиван у бутинама и потколеницама, а појачава се ноћу („филаријална шуга“). Узрокован је уласком антигена ларви хелминта у кожно ткиво током њиховог митарења и може бити толико јак да људи извршавају самоубиство. Поред свраба, симптоми онхоцерцијазе укључују папуларни осип. Папуле могу улцерисати, споро зарастати и формирати ожиљке. Често се јавља секундарна инфекција. Кожа се задебља, прекрива борама и подсећа на кору поморанџе. Неки пацијенти развијају прогресивну хипертрофију коже са губитком њене еластичности („крокодилска кожа“ или „слоновска кожа“). Често се јавља ксеродерма - сувоћа и љуштење коже са мозаичним узорком („гуштерска кожа“).

Код дуготрајног дерматитиса појављује се упорна пегава депигментација коже („леопардова кожа“). Овај симптом се најчешће примећује на доњим екстремитетима, гениталијама, у пределу препона и пазуха.

У каснијим фазама дерматитиса јавља се атрофија коже. Нека подручја подсећају на згужвани папирни папир („спљоштена папирна кожа“, сенилни дерматитис). Фоликули длаке и знојне жлезде потпуно атрофирају. Појављују се велики набори коже, који подсећају на висеће вреће. Млади пацијенти са таквим променама на кожи изгледају као оронули старци. Када се лезије локализују у пределу лица, оно добија карактеристичан изглед који подсећа на њушку лава са лепром („лавље лице“).

У касној фази онходерматитиса са атрофијом коже, развијају се псеудоаденоцисте. Јављају се код мушкараца и представљају велике висеће кесице које садрже поткожно ткиво и лимфне чворове. Локално становништво их назива „Хотентотска прегача“ или „висећа препона“, када су локализоване у аксиларној регији - „висећи пазух“. Често се развијају ингвиналне и феморалне киле, које су веома честе у подручјима Африке где је онхоцерцијаза ендемска.

Лезије лимфног система манифестују се лимфостазом и лимфним едемом коже. Лимфни чворови су увећани, збијени и безболни. Могу се развити лимфангитис, лимфаденитис, орхитис и хидроцела.

У Централној Америци и Мексику, пацијенти млађи од 20 година развијају тежак облик онхоцерцијазног дерматитиса, који се јавља као рекурентни еризипел. На глави, врату, грудима и горњим удовима појављују се тамнобордо, збијене и едематозне површине коже. У дермису се развијају груби деформирајући процеси, праћени сврабом, едемом капака, фотофобијом, коњунктивитисом, иритисом, општом интоксикацијом и грозницом.

Онхоцерцијаза се карактерише развојем онхоцеркома - густих, безболних, округлих или овалних формација видљивих оком или одређених само палпацијом. Њихове величине варирају од 0,5 до 10 цм.

Код Африканаца, онхоцеркоми се најчешће налазе у карличном пределу, посебно изнад илијачног гребена, око кукова, изнад тртичне кости и сакрума, око коленског зглоба и на бочном зиду грудног коша.

У Централној Америци, онхоцеркоми се најчешће примећују на горњој половини тела, близу лакатних зглобова, а у више од 50% случајева на глави. Када су онхоцеркоми локализовани у пределу зглобова, могу се развити артритис и тендовагинитис.

Онхоцеркоми се формирају само код аутохтоних становника ендемских подручја, који су већ развили механизам имуног одговора на антигене паразита. Код неимуних особа, са дугим током болести, налазе се одрасли онхоцерки, који слободно леже у поткожном ткиву.

Најопасније место за улазак микрофиларија је око. Оне могу да продру кроз све његове мембране и средине. Токсично-алергијски и механички ефекти изазивају лакримацију, иритацију ока, фотофобију, хиперемију, едем и пигментацију коњунктиве. Најтипичније оштећење се примећује у предњој комори ока. Тежина оштећења је директно пропорционална броју микрофиларија у рожњачи. Рано оштећење рожњаче манифестује се тачкастим кератитисом, такозваним снежним замућењем, због сличности са пахуљама снега. Кератитис се шири од периферије ка центру, а после неког времена цела доња половина рожњаче је потпуно прекривена мрежом крвних судова - „склеротични коњунктивитис“. Код онхоцерцијазе, горњи сегмент рожњаче остаје бистар до последње фазе болести. На рожњачи се формирају чиреви и цисте. Адхезије које се формирају као резултат инфламаторне реакције око умирућих микрофиларија доводе до промене облика зенице, која постаје крушкаста. Сочиво постаје замућено. Патолошки процеси у оку се развијају током многих година и доводе до смањења видне оштрине, а понекад и до потпуног слепила.

Због дубоког оштећења очију, прогноза болести је озбиљна.

Компликације онхоцерцијазе

Онхоцерцијаза може имати озбиљне компликације: катаракту, глауком, хориоретинитис, атрофију очног живца, слепило.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Дијагноза онхоцерцијазе

Диференцијална дијагностика онхоцерцијазе спроводи се са лепром, гљивичним обољењима коже, хиповитаминозом А и Б и другим филаријазама. Увезени случајеви онхоцерцијазе у неендемска подручја утврђују се са закашњењем. Време од повратка из тропских крајева до постављања дијагнозе може бити 2 године или више.

Дијагноза се поставља на основу комплекса клиничких симптома и епидемиолошке историје.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лабораторијска дијагностика онхоцерцијазе

Поуздана метода за дијагнозу је откривање микрофиларија у бескрвним остацима коже и одраслих облика у уклоњеним онхоцеркомима. Мацотијева реакција може дијагностиковати онхоцерцијазу у случајевима када су се друге методе показале неефикасним.

Лечење онхоцерцијазе

Лечење онхоцерцијазе подразумева употребу ивермектина, диетиларбамазина и антрипола. Ивермектин (мектизан) се одраслима прописује једнократно брзином од 0,2 мг/кг. У случају обнављања репродуктивне функције код филарија, третман се понавља након 3-4 недеље. Приликом узимања лека, примећују се нежељени ефекти: главобоља, слабост, грозница, бол у стомаку, мијалгија, артралгија, свраб, едем.

Диетилкарбамазин (ДЕЦ) се прописује првог дана у дози од 0,5-1 мг/кг једнократно. У наредних 7 дана - 2-3 мг/кг три пута дневно. Максимална дневна доза је 400 мг. Лек делује само на ларве (микрофиларије).

За уништавање одраслих хелминта, антрипол треба прописати након курса ДЕК-а. Свеже припремљен 10% раствор овог лека се примењује интравенозно полако. Следећих 5-6 ињекција се примењују у недељним интервалима, 1 г лека (10 мл 10% раствора) по примени. После 3-4 недеље, други курс ДЕК третмана се примењује по истој шеми као и први.

У случају алергијских реакција, прописују се антихистаминици, у случају тешких реакција - кортикостероиди. Онхоцеркозни чворови се хируршки уклањају.

Како спречити онхоцерцијазу?

Да би се смањио интензитет епидемија онхоцерцијазе, користе се ларвициди за уништавање ларви мушица на местима њиховог размножавања. Третман воде инсектицидима у трајању од 20-30 минута доводи до угињања ларви на више од 200 км низводно од места њиховог уношења. Третмани се понављају сваких 7 дана. Лична заштита се обезбеђује одећом, коју треба третирати репелентима.

Уколико је неопходно живети у ендемским жариштима, треба избегавати боравак ван насељеног подручја или ван стамбених просторија у раним јутарњим и вечерњим сатима. Онхоцерцијаза се може спречити хемопрофилаксом ивермектином 0,2 мг/кг орално једном на сваких 6 месеци.