Облици инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда је један од водећих узрока смртности људи на већем делу наше планете. Посебно високе стопе смртности често су повезане са погрешном прелиминарном дијагнозом и, последично, одложеним терапијским одговором на акутни напад. Чињеница је да су облици инфаркта миокарда различити: разликују се по својој клиничкој слици и у многим случајевима су „маскирани“ под другим патологијама, што значајно компликује дијагнозу.

Готово сваки медицински стручњак (лекар, болничар, медицинска сестра или обучени болничар) који има могућност снимања и дешифровања података електрокардиограма може посумњати на један или други облик инфаркта миокарда. Ако није могуће компетентно интерпретирати резултате директно у близини пацијента, неопходно је обезбедити хитне консултације на даљину - нема времена за губљење у тренутку акутног напада. Стога, почетна дијагноза треба да се заснива не само на постојећим клиничким манифестацијама, већ и на променама параметара електрокардиограма.

Зашто је важно знати о облицима инфаркта миокарда?

Представници међународних кардиолошких заједница усвојили су јединствену класификацију инфаркта миокарда на основу клиничких, морфолошких и других карактеристика болести. Тако, инфаркт може бити у развоју (почетни период - од 0 до шест сати), акутни (од шест сати до седам дана), ожиљавајући (од 1 до 4 недеље) и зарастајући (више од 29 дана). Ова подела је релативна, али је погодна за статистику и истраживачки рад.

Преинфарктна фаза се често јавља изненада, без јасног продромалног периода. Тек када се пацијент детаљно испита, могуће је утврдити да су „прва звона“ и даље била присутна, иако их је пацијент погрешно протумачио или их није схватао озбиљно. Неки пацијенти са почетним симптомима уопште не траже медицинску помоћ, а они који то чине, у атипичним случајевима добијају погрешну дијагнозу и погрешан третман. Нажалост, учесталост погрешне дијагнозе је прилично велика. Честа грешка је неизвршавање ЕКГ-а код пацијента у ситуацијама које захтевају диференцијалну дијагнозу.

Често развоју било ког облика инфаркта миокарда претходи ангина пекторис, која изненада драматично мења свој ток. Напади могу постати чешћи (понекад се понављају са интервалом од неколико минута), повећати свој интензитет, променити или проширити подручје повлачења бола (зрачења), појавити се напади чак и са малим или без оптерећења. Тензиона ангина се трансформише у ангину мировања, јављају се „ноћни“ напади. Посебно опасним у овој ситуацији се сматрају продужени (више од 15 минута) болови у срцу, комбиновани са аритмијом, јаким аутономним одговором, повећањем симптома срчане инсуфицијенције. Овај облик болести се назива „нестабилан“.

Код неких пацијената, продромални стадијум инфаркта миокарда се манифестује неспецифичним симптомима који нису карактеристични за класични ток срчане инсуфицијенције. На пример, многи пацијенти указују на појаву тешког, неразумног умора, слабости итд. Правилно тумачење такве слике је прилично тешко чак и за искусног специјалисту, а прави узрок болести може се посумњати тек након извођења дијагностичке електрокардиографије.

Постоји неколико најчешћих облика инфаркта миокарда, о којима би свака особа, чак и она која нема никакве везе са медицином, требало да зна. На крају крајева, проблеми са срчаном активношћу често захтевају хитно лечење, а одложено упућивање лекару може изазвати неповољан развој догађаја, све до смрти пацијента.

Типичан облик инфаркта миокарда

Упркос чињеници да су сви облици инфаркта миокарда добро проучени, а кардиолози у свом арсеналу имају разраду свих могућих опција за развој догађаја и шема лечења, тешкоће се могу појавити на позадини брзог развоја неповратног оштећења миокарда. Да би пружио прву помоћ, лекар може имати само неколико минута. И током овог времена, специјалиста мора правилно да се оријентише у ситуацији и одмах посумња на један или други облик инфаркта.

Код инфаркта миокарда долази до изузетно тешке срчане исхемије, а претња по живот пацијента се повећава буквално „пред вашим очима“. Долази до квара циркулације крви у срчаном мишићу, формира се зона ћелијске некрозе. Спазм или блокада васкуларног лумена доприносе погоршању протока крви. Пошто је миокард главни функционални део срца, главно оптерећење пада на њега. Зашто се развија патологија?

Ниједан од облика инфаркта миокарда се не јавља „ниоткуда“. Ако је особа потпуно здрава, онда срчани мишић не пати. Развој болести подстиче:

• Васкуларна атеросклероза која изазива исхемију миокарда услед оклузије крвног суда;
• Формирање крвног угрушка у коронарном суду, са потпуном или делимичном блокадом лумена;
• Друге кардиоваскуларне патологије, укључујући срчане мане.

Код неких пацијената могуће је да истовремено буде погођено неколико фактора - на пример, проблем настаје када се крвни суд погођен атеросклеротским плаковима спази.

Општеприхваћена класификација болести подразумева не само поделу по облицима (типичан и атипични инфаркт миокарда). Патологија може бити:

• Мало-фокална, са формирањем неколико некротичних подручја у миокарду;
• Велико-фокална (подручје некрозе ткива је једно, али прилично велико).

Такође постоје разлике у дубини жаришта дебридмана (транс и интрамурални, субендо и субепикардијални инфаркт миокарда).

Инфаркт који се први јавио назива се примарни, онај који следи назива се рекурентни. Трећи и наредни инфарктни напади су рекурентне патологије.

Различити облици инфаркта миокарда разликују се, између осталог, и по својој клиничкој симптоматологији.

Класичан почетак инфарктног стања манифестује се нападом бола одговарајуће локализације (у пределу срца, иза грудне кости). Карактер бола је сличан ангини пекторис, али се у већини случајева разликује по интензитету и трајању. Типичан знак срчаног удара: синдром бола се не може потпуно елиминисати нитроглицерином или аналгетицима (укључујући наркотичке дроге).

Код неких пацијената бол је јак, не јак, али код већине пацијената је и даље интензиван, па чак и неподношљив.

Природа бола: стезање, пецкање, стискање. Многи пацијенти указују на осећај „тешког камена“ иза грудне кости. Може доћи до „повлачења“ (зрачења) у леви горњи екстремитет, леви рамени зглоб, врат или леђа (лева лопатица) итд. Ако се бол открије не у пределу срца, већ само у зони зрачења, најчешће се ради о атипичном облику инфаркта миокарда.

Синдром бола може бити болан, али чешће је таласаст. Трајање - од 20-25 минута до неколико сати.

Додатне могуће сензације: страх, узнемиреност, паника, анксиозност, знаци аутономног нервног система (повећано знојење).

Релативно ретким знацима се сматрају:

• Изоловани проблеми са дисањем;
• Епизоде гушења;
• Повраћање (са или без мучнине);
• Бол у другим деловима тела;
• Изненадна слабост;
• Поремећена свест, несвестица;
• Осећај сопственог откуцаја срца.

Ако размотримо манифестације типичног облика болести по фазама, то ће изгледати овако:

• Продромални стадијум. У половини случајева, напад се јавља нагло, без продромалног стадијума. Ако је и даље присутан, манифестује се повећаном учесталошћу и интензитетом срчаног бола, погоршањем општег благостања, осећајем анксиозности и страха.
• Фаза егзацербације. Карактерише је интензиван напад бола са локализацијом иза грудне кости, са могућим „трзајем“ у леви горњи екстремитет, рамени зглоб или кључну кост, или леву лопатицу. Напад је оштар, пробадајући, константан или таласаст.
• Акутна фаза. Болно стискање слаби, вредности крвног притиска благо падају (приближно за 20%), примећује се поремећај ритма.
• Субакутна фаза. Стање се постепено нормализује, ритам срчане активности се обнавља, дисање је олакшано.
• Постинфарктна фаза. Код једног малог жаришта лезије, знаци срчане инсуфицијенције нестају. Код изражене миокардне лезије, срчани дефицит напредује и погоршава се.

Није лако навести апсолутно све манифестације инфаркта миокарда, јер могу бити различите, у зависности и од периода развоја повреде и од индивидуалних карактеристика пацијента. Многи пацијенти се одликују сопственим „сетом“ клиничке симптоматологије, што најчешће указује на атипични облик проблема.

Атипични облици инфаркта миокарда

Атипичан, или необичан ток патологије захтева посебну пажњу лекара, јер је у таквој ситуацији много теже препознати инфаркт миокарда међу симптомима који нису карактеристични за класични напад.

Најчешћи су такви атипични облици патолошког процеса:

• Астматични облик је карактеристичнији за рекурентни инфаркт миокарда. Проблем се чешће јавља код старијих пацијената и старијих особа које су већ имале хроничну срчану инсуфицијенцију. Важно је напоменути да код астматичне варијанте синдром бола може бити благ или одсутан, а срчани астматични напад или плућни едем могу деловати као једина клиничка манифестација инфаркта.
• Абдоминални облик се претежно примећује код пацијената са дијафрагмалним инфарктом миокарда. Бол у стомаку и диспепсија (мучнина, надимање стомака, други поремећаји варења) су типични за ову варијанту. Приликом сондирања стомака, чак је могуће открити напетост у трбушним мишићима. Симптоматологија може лажно усмерити специјалисту на мисли о акутној патологији гастроинтестиналног тракта, што доводи до грешака у избору терапијске тактике. Кардиолози инсистирају: у таквој ситуацији, пре постављања прелиминарне дијагнозе, неопходно је извршити електрокардиографију пацијенту.
• Аритмички облик се дијагностикује ако симптоматологија укључује поремећаје срчаног ритма и проводљивости - посебно, може се говорити о потпуном атриовентрикуларном блоку, или пароксизмима суправентрикуларне или вентрикуларне тахикардије. У аритмичком току, бол није увек присутан и често је благ. Ако се тешке аритмије јављају истовремено са типичним нападом бола, онда се овде не говори о атипичности: лекар бележи компликован ток инфаркта миокарда. Важно је напоменути да понекад поремећаји срчаног ритма могу да искомпликују главну дијагнозу.
• Цереброваскуларни облик је својствен старијим пацијентима који су у почетку имали стенозу интракранијалних или екстракранијалних артерија, поремећаје церебралне циркулације. Патологија се манифестује поремећајима свести, вртоглавицом, пратећом мучнином (понекад - до повраћања), симптоматологијом можданог удара (који се развија паралелно). Церебрална исхемија може настати због смањења минутног срчаног волумена, што је узроковано лезијом леве коморе, или кршењем ритма и проводљивости срца. Понекад је проблем изазван тромбоемболијом церебралних судова као резултатом тромбофрагмације у левој комори, што је, заузврат, последица опсежног инфаркта. У таквој ситуацији је прикладније говорити не о примарном нападу, већ о његовој компликацији.
• Безболни облик је прилично честа појава, па се често трагови оштећења срчаног мишића налазе у процесу обдукције код пацијената који су умрли из других разлога. Такав „скривени“ облик је својствен људима који пате од дијабетес мелитуса, као и пацијенткињама, старијим пацијентима који су претрпели поремећај циркулације у мозгу.

Постоје и други атипични облици патологије, који су посебно ретки. Они постају главни фактор дијагностичких грешака и спречавају благовремено започињање правилног лечења акутне болести. Степен смртности код пацијената са атипичним облицима је много већи него код људи са типичним током инфаркта. Стога лекари инсистирају на важности и неопходности приоритетне електрокардиографије - а то се посебно односи на пацијенте као што су старије особе и особе старијег доба, особе са кардиоваскуларним болестима и дијабетес мелитусом.

Код сваке сумње на оштећење миокарда, потребно је разјаснити присуство исхемијске болести срца (претходни срчани удари, ангина пекторис), утврдити факторе ризика за кардиоваскуларне болести (атеросклероза, артеријска хипертензија, лоше навике, дијабетес мелитус, гојазност итд.). Такође је потребно сазнати да ли је пре напада постојао прекомерни физички или емоционални стрес, заразне и инфламаторне болести, повреде итд.

Диференцијална дијагноза се такође врши са плућном емболијом, аортном анеуризмом, акутним перикардитисом или миокардитисом, плеуропнеумонијом, интеркосталном неуралгијом, болестима дигестивног тракта, хепатичном коликом, мезентеричном тромбозом, кардиомиопатијом изазваном стресом.

Затим ћемо детаљније размотрити неке атипичне облике патологије срчаног мишића.

Абдоминални облик инфаркта миокарда

Абдоминални тип патологије се примећује у око 1-2% случајева, а чешће се манифестује гастралгијом, ређе - диспепсијом. Симптоматологија овог облика болести се често јавља код старијих особа и жена. Пацијенти, по правилу, касно траже медицинску помоћ, што опет може бити повезано са атипичном клиничком сликом. То постаје узрок неповољније прогнозе. Тако је степен болничке смртности у типичном облику око 13%, а у абдоминалном облику достиже 50%.

Симптоми абдоминалне варијанте представљени су болом у стомаку и/или диспептичним поремећајима. Као последица тога, пацијент се сумња на било коју акутну патологију абдоминалних органа, примењују се погрешне терапијске тактике, хоспитализује се на ванпрофилном одељењу, а понекад се чак врши и неоправдана хируршка интервенција. Још непредвидљивија ситуација настаје ако се инфаркт миокарда развије на позадини акутне болести абдоминалне дупље. У таквом случају, ризици од смрти пацијента значајно се повећавају, како због опсежног оштећења миокарда, тако и као резултат основног узрока абдоминалних манифестација: масивног унутрашњег крварења, дисекујуће анеуризме итд.

Стога, медицински специјалисти треба да спроводе не само хитну дијагнозу, већ и хитну диференцијалну дијагнозу акутног инфаркта миокарда и акутних хируршких патологија.

Абдоминални облик болести може заварати и лекара и пацијента. Ако особа пати од хроничног гастритиса или холецистопанкреатитиса, неће моћи да идентификује знаке абдоминалног инфаркта. Такав пацијент ће наставити да узима своје уобичајене лекове, иако они неће довести до олакшања.

Развој абдоминалне варијанте повезан је са локализацијом зоне инфарктне некрозе у непосредној близини дијафрагме. То доводи до чињенице да бол почиње да зрачи у абдомен. Истина, после неког времена, болни осећаји се и даље померају у пределу грудне кости, крвни притисак се смањује. Међутим, до овог тренутка, драгоцено време већ може бити изгубљено.

Када се пацијент прими на одељење за хируршке или инфективне болести, чак и са јасним знацима диспепсије и болова у стомаку, треба урадити електрокардиографију како би се искључио опасни абдоминални облик инфаркта. Ова процедура је обавезна, стандардизована и једноставна.

Кардиографски критеријуми за срчани удар могу укључивати:

• Поремећај или лучна елевација ST сегмента, која се може спојити са позитивним Т, или чак променити у негативно Т;
• Формирање патолошки поремећеног Q са смањеном амплитудом R, а у неким случајевима - потпуни губитак R са формирањем QS;
• Формирање негативне Т плаке, често са симетричном локализацијом.

Индиректна манифестација развоја акутне циркулаторне инсуфицијенције у миокарду може бити акутни блок гране Хисовог снопа. Поред тога, детектују се маркери оштећења срчаног мишића. Ниво тропонина у крви је значајно повећан (првих 5 сати од тренутка инфаркта и даље до 12 дана). Међу дијагностичким процедурама помоћног реда, могућа је ехокардиографија.

Гастралгични облик инфаркта миокарда

Једна од варијанти абдоминалног облика патологије - гастралгични инфаркт - примећује се претежно код задњег (дијафрагмалног) оштећења миокарда. Проблем се манифестује јаким болом у епигастичној зони, ређе - у десном субкосталном пределу. Синдром бола може бити праћен мучнином (са или без повраћања), честим течним столицама. Код неких пацијената постоји гастроинтестинално крварење повезано са формирањем стресног (акутног) чира на слузокожи. Палпација абдомена открива бол у епигастријуму, локалне манифестације перитонеалне иритације.

Сви пацијенти са акутном абдоминалном патологијом треба да се подвргну електрокардиографској процедури! Ако је доступан, лекари упоређују електрокардиограм снимљен у време напада са кардиограмом снимљеним раније. Важно је разумети да се коначна дијагноза инфаркта поставља серијом ЕКГ-а, јер се у многим случајевима знаци инфаркта манифестују само неколико дана након почетка патолошког процеса.

Међу додатним дијагностичким методама, могу се користити следеће процедуре:

• Ехокардиографија је дводимензионална студија која бележи локалне поремећаје контрактилности срчаног мишића и омогућава процену степена ширења патолошког процеса, квалитета контрактилне функције. Поред тога, могуће је открити тромбе зида у срчаним шупљинама, подручјима васкуларне дисекције, руптура или перикардитиса, као и разликовати инфаркт од тромбоемболије, дисекујуће анеуризме, хипертрофичне кардиомиопатије.
• Радиоизотопска сцинтиграфија миокарда помаже у утврђивању присуства акутног инфаркта када маса некротизованог ткива није мања од 3 г. Ефикасност методе је због способности акумулације супстанце само од стране одрживог срчаног мишића и одсуства такве акумулације у жаришту некрозе.
• Позитронска емисиона томографска студија - подразумева употребу краткотрајних изотопа и помаже у одређивању перфузије миокарда на различитим местима, разјашњавању одрживости и проналажењу некротизованих и исхемијских жаришта.
• Дневни ЕКГ мониторинг - прописан за праћење поремећаја ритма и проводљивости.

Ако пацијент има бол у епигастријуму, лекар мора нужно направити диференцијалну дијагнозу са гастралгичним обликом инфаркта миокарда, и са болестима једњака и дигестивног тракта уопште, са упалом плућа и дијафрагмалним плеуритисом. Ако се бол протеже у десни субкостални регион, потребно је искључити и болести јетре и жучне кесе, плеуропнеумонију, субдијафрагмални апсцес.

Ангиноидни облик инфаркта миокарда

Један од основних знакова инфаркта миокарда је синдром бола са локализацијом у грудима, иза грудне кости, у пределу срца. Најчешће говоримо о интензивном (понекад - веома јаком), стежућем, грчевом, пекућем болу. Најчешћа зона бола: грудна кост, или лево од ње (може бити и са десне стране, али много ређе). Могуће је зрачење у доњу вилицу, врат и грло, леђа (лева лопатица и интерскапуларна област), горњи део стомака. Карактер синдрома бола је екстензиван, дифузан, није ограничен и није тачкаст. Типичнији је таласасти ток, са периодичним појачањима и попуштањем, поновним појављивањем и нестанком. Трајање ангинарног периода - од 15-20 минута до неколико сати.

Ангинозни облик инфаркта миокарда представљен је овим главним знаком - болом. Могући су и други позадински симптоми - јака слабост, повећано знојење (хладан, лепљив зној), тремор и језа, осећај кратког даха, кашаљ (повезан са диспнејом), вртоглавица и поремећаји свести. Међутим, међу овим многим знацима, бол заузима посебно место: пацијенти га прво пријављују.

Због интензивних болних сензација, пацијент може постати емоционално узнемирен, његово понашање се мења. Може се развити психоза.

Наведене патолошке манифестације могу се комбиновати једна са другом или бити одсутне. Међутим, бол у грудима код ангиноидног облика патологије је главни, доминантни симптом који се јавља због акутног недостатка кисеоника миокарда или његовог ограниченог подручја, што је најчешће последица стенозе или блокаде артерије тромбом или атеросклеротском плаком.

Бол код ангине није само болна сензација. Карактерише је интензитет и осећај печења. Постоји осећај да је срце стиснуто и стегнуто, а на грудима се налази велики тежак камен: тако многи пацијенти описују своје стање. Истовремено са таквим болом, јавља се кратак дах и посебан, унутрашњи страх - особа осећа могућност смрти.

Типичан гест пацијента са ангинозним обликом напада - длан је притиснут на предео срца. Такво стање код инфаркта миокарда може трајати најмање 20-30 минута. У овом тренутку је потребно правилно се оријентисати и одмах одвести пацијента у медицинску установу, или на други начин пружити помоћ кардиолога, терапеута, парамедика.

Пацијент се хитно упућује на одељење кардиолошке интензивне неге, где се предузимају мере за обнављање адекватне циркулације крви, ограничавање ширења некротичних промена ткива, спречавање развоја компликација. Обавезно је мировање у кревету, 24-часовно праћење срчане активности, медикаментозна подршка уз употребу тромболитика, антикоагуланса, антиагреганата, бета-адреноблокатора (прописују се појединачно). Након стабилизације стања пацијента, он се пребацује на кардиолошко одељење болнице, где ће остати 2-3 недеље. Овај период може бити различит, што зависи од присуства и одсуства компликација, величине и локације патолошког некротичног фокуса, општег стања и старости пацијента.

Према статистици, ангинотични облик се дијагностикује најчешће, што је због интензивне и типичне симптоматологије напада. Важно је благовремено обратити пажњу на нагло погоршање благостања пацијента и пружити хитну медицинску интервенцију. Брзина пружања неге је кључ повољног исхода и за здравље и за живот.

Обавезно треба позвати „хитну помоћ“ ако:

• Напад ангине је био први пут
• Бол се повећава и траје дуже од 5-10 минута, праћен респираторним тегобама, мучнином, повећаним знојењем, јаком слабошћу;
• Бол не престаје након гутања таблете нитроглицерина, или се чак појачава (5 минута).

Ако је узимање нитроглицерина довело до нестанка болова у срцу, пацијенту је такође потребно да се уради електрокардиографија како би се утврдио узрок проблема (могући коронарни спазм, итд.).

Реакција на напад треба да буде брза, без одлагања.

Астматични облик инфаркта миокарда

Међу многим атипичним облицима инфаркта миокарда, једним од најопаснијих и најнепредвидивијих сматра се астматична варијанта. Код инфаркта, срчани мишић више није снабдевен кисеоником у количинама неопходним за адекватне виталне функције. Због тога се у миокарду формирају жаришта, у којима ткиво одумире. У многим случајевима, овај патолошки процес прате типичне манифестације, али у неким случајевима, инфаркт је „маскиран“, „крије се“, претварајући се да је у питању друга патологија, што „збуњује“ и пацијента и медицинског специјалисту. Код старијих особа, као и код особа које су често изложене стресу, често се јавља опасан астматични облик акутног напада. Шта је опасно? Не само развој масивног срчаног удара. Проблем може прерасти у развој срчане астме и плућног едема: као последица - смртоносни исход. Такав облик се манифестује атипичним симптомима: напад гушења, кашаљ са формирањем густог пенастог спутума ружичасте боје.

Бол у грудима карактеристичан за инфаркт се не примећује. Симптоматологија у потпуности подсећа на напад бронхијалне астме: тешке отежане дисањем, дубок кашаљ са спутумом. Погоршање стања је обично комбиновано са смањењем крвног притиска, поремећајем срчаног ритма. Понекад се примећује „галоп“ ритам. Најчешће се астматични облик дијагностикује код пацијената који су претходно претрпели инфаркт миокарда. Обично су то старији и старији пацијенти, посебно често - особе са претходном хроничном срчаном инсуфицијенцијом, поновљеним срчаним нападима. Бол у срцу може потпуно бити одсутан или бити ниског интензитета. Истовремено, епизода срчане астме или плућног едема постаје почетни, а понекад и једини клинички знак фокалне некрозе миокарда.

Код пацијената са класичним обликом патологије, синдром бола у пределу срца је обично толико изражен да је проблем немогуће не приметити и релативно га је лако идентификовати. Код астматичног облика, бол се повлачи у позадину или уопште није приметан особи, што није случај са симптоматологијом астматичног напада. Ова „прикривена“ варијанта често доводи до дијагностичких грешака и постаје разлог за одложени почетак правилног лечења. Леталитет код ове групе пацијената је свакако већи него код пацијената са типичном клиником инфаркта. Да би се избегле грешке у дијагнози, веома је важно квалитативно и благовремено прегледати особе које долазе са таквим симптомима. Потребно је, пре свега, извршити електрокардиографију и благовремено спровести диференцијалну дијагнозу са свим сличним болестима.

Клиничка слика астматичног облика инфаркта миокарда последица је плућне стазе крви. Патологија је опасна и може постати узрок изненадне смрти, па је важно контактирати лекара специјалисту при првим патолошким знацима. Главне манифестације на које треба обратити пажњу:

• Продужено издисање и тешкоће удисања ваздуха, што резултира очигледном нелагодношћу и јаким недостатком даха (особа се буквално гуши);
• Кратак дах прати упорни, мучни кашаљ;
• Кожа је бледа;
• Испупчене вене на врату;
• Појављује се обилно знојење (зној је лепљив, хладан);
• Примећена је ливидност назолабијалног троугла, прстију горњих екстремитета.

Ако се инфаркт развије током ноћи, пацијент се нагло буди због све већих проблема са дисањем. То може бити узрок напада панике. Често особа жури ка прозору, покушавајући да „удахне“ ваздух, иако такве радње не ублажавају његово стање.

Појаву напада често претходи:

• Психо-емоционални стрес;
• Општи умор;
• Преједање пре спавања;
• Повећан крвни притисак.

Шта треба урадити када се развије астматични облик инфаркта:

• Да позовете хитну помоћ;
• Отворите прозор у соби, откопчајте пацијентову одећу како бисте олакшали приступ ваздуху;
• Помозите особи да заузме удобан положај (ставите јастуке или уролано ћебе испод леђа, спустите ноге испод нивоа тела);
• Уклоните накупљену пену (ако је има) из уста;
• Ставите таблету нитроглицерина испод језика пацијента.

Астматични облик је опасна варијанта патологије, па препознавању проблема треба посветити посебну пажњу, пажљиво пратећи све расположиве симптоме.

Безболни облик инфаркта миокарда

Ниско-симптоматски, асимптоматски или безболни облик је веома тешко дијагностиковати. Ове варијанте инфаркта миокарда са Q-зупцем често се могу приметити код пацијената са дијабетес мелитусом, код старијих особа и старијих особа, код особа које су недавно биле подвргнуте хируршкој интервенцији, као и код пацијената са менталним болестима или когнитивним поремећајима.

У неким ситуацијама, развој безболног облика може бити последица релативно малог степена оштећења миокарда (тзв. инфаркт малог фокалног типа). Дијагностичко откривање ове варијанте патологије је обично тешко, карактеристичне промене на електрокардиограму могу бити одсутне, а дијагноза се поставља само на основу информација добијених током тропонин теста.

У одсуству синдрома бола, лекар треба да прикупи најкомплетнију анамнезу, изврши преглед како би идентификовао друге објективне знаке патолошког процеса у миокарду. Треба обратити пажњу на такве симптоме:

• Поремећаји свести;
• Ливидност прстију, усана и назолабијалног троугла;
• Тешкоће са дисањем;
• Обилно знојење;
• Грозница, језа;
• Низак крвни притисак, или низак пулсни крвни притисак;
• Балонирање венских крвних судова у пределу врата;
• Успоравање или убрзавање откуцаја срца;
• Појава нових срчаних шумова;
• Абнормални III, IV срчани тон;
• Низак ниво кисеоника у крви;
• Оток у једном доњем екстремитету;
• Разлика у очитавањима крвног притиска на левој и десној руци;
• Шумови трења перикардијалног или плеуралног нерва;
• Слабост или недостатак дисања на једној страни плућа;
• Појава плућног хрипања;
• Фокални неуролошки симптоми;
• Бол када осетите стомак.

Чак и ако се открије барем једна од горе наведених манифестација, особа треба да буде хоспитализована као стационарно лечење.

Уобичајена ситуација срчаног удара је следећа:

• Бол је одсутан, али крвни притисак нагло пада, примећује се вртоглавица;
• Очи му се замраче, избија му хладан зној.

У таквој ситуацији, треба одмах позвати „хитну помоћ“, ставити особу на кревет са подигнутим узглављем, отворити прозор и опустити одећу, искључити сваку физичку активност, категорично искључити пушење, храну и алкохол. Нитроглицерин се може ставити испод језика или убризгати Исокетом.

Нажалост, далеко је од увек могуће открити безболни облик инфаркта. Према статистици, у четвртини свих случајева оштећења миокарда, инфаркт постаје случајан налаз током обдукције преминуле особе. Неки од ових случајева, највероватније, јављају се у условима када не постоји могућност да се изврши потпуна и квалитетна дијагноза, или пацијент једноставно не тражи медицинску помоћ, не схватајући озбиљност и опасност свог стања.

Аритмијски облик инфаркта миокарда

Аритмија је знак карактеристичан за било који облик инфаркта миокарда. Међутим, у неким случајевима овај симптом излази у први план, потпуно потискујући друге манифестације, укључујући бол. Међу многим различитим поремећајима ритма код пацијената са акутним инфарктом могу се јавити:

• Аритмије услед недостатка електричне стабилности оштећеног подручја миокарда (вентрикуларна екстрасистола, вентрикуларна тахикардија, убрзани ритам - вентрикуларна и AV спој).
• Аритмије повезане са акутном срчаном инсуфицијенцијом и високим тонусом симпатичког нервног система, што се, заузврат, директно објашњава акутним инфарктом (атријална фибрилација, синусна тахикардија, пароксизмална атријална тахикардија, атријална екстрасистола).
• Брадисистолне аритмије (синусна брадикардија, интравентрикуларне и атриовентрикуларне блокаде, супституциони ритмови из атриовентрикуларног споја).

У већини случајева, тешки облици аритмија јављају се у акутном и акутном периоду инфаркта. Често се проблем јавља чак и пре тренутка хоспитализације пацијента, па је важно да у фази прехоспиталне неге медицински специјалиста има све што је потребно да пружи адекватну негу особи са аритмијским обликом напада.

Стање централне хемодинамике игра главну улогу у доминацији поремећаја ритма и проводљивости. Отказ систоло-дијастолног механизма леве коморе карактерише смањење срчаног излаза, развој синусне тахикардије, која одржава минутни волумен протока крви. Истовремено се повећава срчано хемодинамско оптерећење, што објашњава појаву аритмије.

Аритмички облик инфаркта миокарда је одумирање зоне мишићног ткива срца (најчешће узроковано одвајањем атеросклеротске плаке или тромба од зида коронарног суда са накнадним зачепљењем његовог лумена), што се манифестује углавном поремећајем срчаног ритма. Атријална фибрилација се најчешће јавља код пацијената са инфарктом. Додатни симптоми:

• Осећај сопственог откуцаја срца;
• Кратак дах;
• Осећања анксиозности и страха.

Ако се не лечи у било којој фази напада, може доћи до срчаног застоја, па је важно да се пацијенту што пре пружи квалификована медицинска помоћ.

Церебрални облик инфаркта миокарда

Церебрални или цереброваскуларни облик патологије дијагностикује се углавном код старијих особа са стенозом интракранијалних и/или екстракранијалних артеријских судова. Многи од њих су претходно доживели епизоде поремећаја циркулације у мозгу.

Церебрални облик се чешће манифестује поремећајима свести, несвестицом, вртоглавицом, нападима мучнине (могуће са повраћањем). Неки пацијенти имају симптоме пролазног поремећаја церебралне циркулације, све до тешких манифестација и развоја можданог удара у позадини.

Главни симптоми церебралног инфаркта миокарда:

• Бол у глави (изненадни, тупи);
• Вртоглавица;
• Поремећаји свести (запањеност, пресинкопа, до несвестице);
• Тинитус;
• Повећан умор и општа јака слабост;
• Утрнулост удова, лица, главе, других делова тела;
• Напади;
• Болне сензације у врату, грудима, ребрима, леђима;
• Дрхтање прстију, пареза;
• Оштећен говор (тешкоће у изговору, неразумљивост говора - као да је „језик везан“);
• Хипертрофирани осећаји анксиозности, понекад суза, сигурност лошег исхода;
• Изненадна апатија, равнодушност.

Често се цереброваскуларне манифестације комбинују са боловима у срцу, поремећајима варења (бол у стомаку, мучнина, „нервозна“ дијареја), тежином дисања, губитком гласа.

Ситуација захтева хитну хоспитализацију пацијента на кардиолошком или неуролошком одељењу, где ће му бити указана квалитетна дијагноза и хитна медицинска помоћ.

Исхемијски процеси у мозгу настају услед смањења минутног срчаног волумена изазваног оштећењем леве коморе или поремећајима ритма и проводљивости. У неким случајевима говоримо о Моргањи-Адамс-Стоксовим нападима, који су праћени губитком свести, респираторном дисфункцијом, конвулзијама. Појава овог синдрома објашњава се акутним недостатком кисеоника у мозгу, што је повезано са наглим смањењем срчаног излаза.

Код неких пацијената, церебрална исхемија се јавља као резултат церебралне тромбоемболије услед стварања крвних угрушака у левој комори (током развоја опсежног инфаркта миокарда). У овој ситуацији се чешће не говори о церебралном облику инфаркта миокарда, већ о његовом компликованом току.

Хеморагични мождани удари који се јављају на позадини инфаркта миокарда заузимају посебно место. Такви догађаји се јављају код око 1% пацијената и последица су интензивног и недовољно контролисаног антитромботског лечења.

Колаптоидни облик инфаркта миокарда

Колаптоидна варијанта се манифестује наглим развојем колапса - најопаснијег стања у којем долази до изненадне артеријске хипотензије, вртоглавице, хладног зноја, затамњења очију. Клиничка слика је потпуно слична феноменима кардиогеног шока.

Такав развој догађаја се налази код 6% пацијената и завршава се неповољно у скоро половини случајева. Пацијенти имају акутни поремећај васкуларне перфузије, брз поремећај периферне и микроорганске хемодинамике. Долази до неуспеха циркулације крви, поремећеног је метаболизма и равнотеже воде и електролита, повећава се хипоксија ткива, развија се мултиорганска инсуфицијенција.

Колаптоидни облик је типичан за пацијенте са опсежним оштећењем срчаног мишића, пацијенте са артеријском хипертензијом и дијабетес мелитусом, особе са претходном срчаном инсуфицијенцијом, блоком леве гране снопа и поремећеном ејекционом фракцијом леве коморе.

Патофизиолошки механизам колаптоидног облика инфаркта миокарда је прилично сложен, у процес су укључени различити органи и системи са различитим степеном адаптације. Оштећење и некроза миокардијалног ткива изазива систолну дисфункцију, смањује се васкуларна контрактилност, пада артеријски притисак, јавља се дефицит периферне перфузије. Повећање хипотензије доприноси погоршању исхемијских процеса, што је праћено израженим променама на електрокардиограму и ултразвучном праћењу.

Исхемија изазива задржавање течности и натријума у покушају да се одржи перфузија повећањем интраваскуларног волумена. Овај компензаторни одговор доводи до повећања плућног едема, оштећене срчане функције и хипоксије.

Изузетно тешко критично стање без благовремене хитне медицинске помоћи завршава се смрћу пацијента.

Важно је схватити да у многим случајевима интензиван напад бола у срцу није главни знак инфаркта миокарда. Постоји много облика атипичног клиничког тока патолошког процеса. Стога се приликом постављања дијагнозе не може водити искључиво симптоматологијом. Додатни значај имају такви знаци:

• Акутне исхемијске промене на електрокардиограму;
• Појава абнормалних Q зубаца на електрокардиограму;
• Визуализација миокардних зона са губитком одрживости или оштећеном локалном контрактибилношћу у облику знакова карактеристичних за исхемију;
• Детекција интракоронарних тромба током коронарне ангиографије.

Поред тога, важан критеријум за откривање некрозе миокарда је повећање нивоа релевантних маркера у крви. Срчани тропонин је пожељан и треба га одредити што је пре могуће.

Срце је орган који је посебно осетљив на исхемијске промене. Недостатак адекватне колатералне циркулације у случају оклузије главног коронарног суда након пола сата доводи до смрти ћелија срчаног мишића. Таква динамика некрозе миокарда и објашњава потребу за што ранијим мерама за дијагнозу и лечење инфаркта миокарда. Прелиминарна дијагноза треба да се постави већ при првом контакту медицинског специјалисте са пацијентом. Заузврат, здравствени радник треба да буде у стању да изврши и интерпретира електрокардиограм. Ако специјалиста није у стању да интерпретира, треба хитно обавити даљинске консултације.

Без обзира на облик инфаркта миокарда, електрокардиографија је обавезна: дијагноза само на основу клиничких симптома није могућа.

Књижевност

1. Иакусхин, Никулина, Селезнев: Инфаркт миокарда. Менаџмент. ГЕОТАР-Медији, 2019.
2. Павел Фадејев: Инфаркт миокарда. Свет и образовање, 2017.
3. Е. Б. Береславскаја: Инфаркт миокарда. Савремени поглед на лечење и превенцију. Издавачка група Весја, 2008.
4. Павел Фадејев: Инфаркт миокарда. Доступно и поуздано. Свет и образовање, 2007.
5. Схлиакхто, ЕВ Кардиологија: национални водич / приредио ЕВ Схлиакто. - 2. изд., ревизија и додатак - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2021.
6. Кардиологија према Херсту. Томови 1, 2, 3. 2023.