Нозокомијалне инфекције

Нозокомијална инфекција (од латинског nosocomium - болница и грчког nosokomeo - бринути се о пацијенту; синоними: нозокомијалне инфекције, болничке инфекције, инфекција повезана са здравственом негом) је свака клинички препознатљива заразна болест која се развија код пацијента као резултат његове/њене посете болници ради медицинске неге или боравка у њој, као и свака заразна болест запосленог у болници која се развија као резултат његовог/њеног рада у овој установи, без обзира на време појаве симптома (након или током боравка у болници) - Регионална канцеларија СЗО за Европу, 1979. Инфекције се сматрају нозокомијалним ако се развију најмање 48 сати након пријема у клинику (изузев оних случајева када је пацијент примљен у медицинску установу током инкубационог периода заразне болести, чије је трајање дуже од 48 сати).

Нозокомијалне инфекције такође обухватају случајеве када је пацијент поново примљен у болницу са утврђеном инфекцијом која је била последица претходне хоспитализације.

Нозокомијалне инфекције (НИ) су озбиљан медицински, социјални, економски и правни проблем у јединицама интензивне неге широм света. Њихова учесталост зависи од профила и архитектонских и техничких карактеристика јединице, као и од адекватности програма контроле инфекција и у просеку износи 11%. Развој инфективних компликација код пацијента на интензивној нези значајно повећава морталитет, повећава трајање и трошкове стационарног лечења.

Преваленција нозокомијалних инфекција повезаних са употребом различитих инвазивних техника израчунава се помоћу формуле:

Број нозокомијалних инфекција током датог периода x 1000 - укупан број дана коришћења инвазивног уређаја

Према подацима Националног надзора болничких инфекција (NNIS) о епидемиолошком надзору инфекција стечених у болници у САД (2002), стопа преваленције болничких инфекција у „мешовитим“ јединицама интензивне неге клиничких болница, израчуната помоћу горе наведене формуле, износи 5,6 за НИВЛ, 5,1 за инфекције уринарног тракта и 5,2 за ангиогене инфекције повезане са катетером на 1000 дана коришћења уређаја/поступка.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Нозолошка структура нозокомијалних инфекција на интензивној нези

• Нозокомијална пнеумонија, укључујући и ону повезану са механичком вентилацијом.
• Нозокомијални трахеобронхитис.
• Инфекције уринарног тракта.
• Ангиогене инфекције.
• Интраабдоминалне инфекције.
• Инфекције хируршког места.
• Инфекције меких ткива (целулитис, апсцеси након ињекције, инфицирани декубитуси).
• Нозокомијални синуситис.
• Нозокомијални менингитис.
• Извори нозокомијалне инфекције код пацијената на одељењу интензивне неге.
• Ендогени извор (~4/5) - микрофлора пацијента, присутна пре пријема и стечена у болници
  • кожа, зуби, назофаринкс, параназални синуси, орофаринкс, гастроинтестинални тракт, генитоуринарни систем, алтернативна жаришта инфекције.
• Егзогени извор (~1/5)
  • медицинско особље, други пацијенти, медицинска опрема, инструменти, предмети за негу, ваздух, контаминирани аеросоли и гасови, нестерилни катетери и шприцеви, вода и прехрамбени производи.

Патогени који насељавају егзогене и ендогене резервоаре налазе се у динамичкој интеракцији. Инфекција изазвана пробојем патогена из ендогеног извора код једног пацијента може довести до избијања нозокомијалне инфекције на одељењу услед унакрсне инфекције. Ова појава се састоји у преношењу патогена са једног пацијента на другог кроз међурезервоар, који представља медицинску опрему, предмете за негу, руке и рукавице медицинског особља. Литература садржи индикације о улози мобилних телефона и фонендоскопа у ширењу болничке микрофлоре.

Транслокација опортунистичких бактерија из гастроинтестиналног тракта игра главну улогу у патогенези нозокомијалне инфекције. Под утицајем хируршког стреса, трауме, хемодинамских и метаболичких поремећаја и других патолошких стања, развија се цревна исхемија, што доводи до оштећења ентероцита и поремећаја његових моторичких, секреторних и баријерних функција. Долази до ретроградне колонизације горњег гастроинтестиналног тракта патогеним микроорганизмима, као и до транслокације бактерија и њихових токсина у портални и системски крвоток.

Полисистемска бактериолошка анализа код пацијената на одељењу интензивне неге потврдила је да динамика контаминације трбушне дупље, гастроинтестиналног тракта, крвотока, уринарног тракта и плућног ткива зависи од морфофункционалне инсуфицијенције црева.

Развој нозокомијалне инфекције код пацијента на одељењу интензивне неге је последица неравнотеже између фактора агресије микроорганизама (адхезивност, вируленција, способност формирања биофилмова, систем „кворум сенсинга“, индукција цитокиновогенезе, ослобађање ендо- и егзотоксина) и фактора антиинфективне одбране пацијента (функционална адекватност механичких и физиолошких баријера, урођени и стечени имунитет).

Микробиолошка структура нозокомијалне инфекције на јединицама интензивне неге

• Грам-позитивне бактерије
  • С. ауреус,
  • Конс,
  • ентерококе.
• Грам-негативне бактерије
  • Ентеробактерије (E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp, Enterobacter spp, Serratia spp),
  • неферментирајуће бактерије (Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Xanthomonas maltophilia),
  • анаероби (Bacteroides spp, Clostridium difficile).
• Печурке
  • Кандида спп,
  • Аспергилус спп.
• Вируси
  • вируси хепатитиса Б и Ц,
  • ХИВ,
  • вирус грипа,
  • респираторни синцицијални вирус,
  • вирус херпеса.
• Остали микроорганизми
  • Легионела спп.,
  • М. туберкулоза,
  • Салмонела спп.

Више од 90% свих нозокомијалних инфекција је бактеријског порекла. Узрочници нозокомијалних инфекција карактеришу се повећаном резистенцијом на антимикробне лекове. Од 50 до 100% сојева стафилокока стечених у болници је отпорно на оксацилин и друге ß-лактаме, ентерококе показују високу резистенцију на ампицилин, гентамицин и цефалоспорине, у страној литератури постоје извештаји о сојевима отпорним на ванкомицин, међу представницима породице Enterobacteriaceae постоји велики удео произвођача бета-лактамазе проширеног спектра, неферментирајући грам-негативни патогени имају највећи потенцијал за развој резистенције на антибиотике - већина сојева је неосетљива на антипсеудомонасне пеницилине, цефалоспорине, аминогликозиде, флуорокинолоне, неки - на карбапенеме. Микробна структура и резистенција на антибиотике узрочника нозокомијалних инфекција варира у зависности од профила болнице, микробног профила одређеног одељења и болнице у целини, па је неопходно спроводити локални микробиолошки мониторинг.

При лечењу нозокомијалних инфекција треба разликовати емпиријску и етиотропну терапију.

Избор лекова за емпиријску терапију је сложен задатак, јер зависи од резистенције микроорганизама на антибиотике у одређеној медицинској установи, као и од присуства пратећих болести, моно- или полимикробне етиологије инфекције и њене локализације. Утврђено је да неадекватан избор емпиријског режима антимикробне терапије повећава морталитет код пацијената са нозокомијалном инфекцијом за више од 4 пута (РР - 4,8, 95% ЦИ - 2,8-8,0, p <0,001). Напротив, адекватна почетна антимикробна терапија има заштитни ефекат (РР - 0,27, 95% ЦИ - 0,17-0,42, p <0,001). Потребно је нагласити несумњив значај микробиолошке експресне анализе са Грамовим бојењем клиничког материјала добијеног пре именовања или промене режима антибактеријске терапије. Ова метода омогућава брзо добијање информација о сумњивом патогену и диференцирано планирање антибактеријске терапије, већ у раној фази.

На основу резултата проучавања спектра патогена главних нозокомијалних инфекција и њихове осетљивости на антимикробне лекове, могуће је предложити шеме емпиријске антибактеријске терапије за болничке инфективне компликације у јединицама интензивне неге.

Шеме емпиријске антибактеријске терапије за нозокомијалне инфекције на јединицама интензивне неге

Локализација	Резултат бојења по Граму	Главни патогени	Лекови по избору
Нозокомијална пнеумонија	+	С. ауреус	Ванкомицин Линезолид
	-	А. бауманији К. пнеумоније П. аеругиноса	Карбапенеми Цефепим + амикацин Цефолеразон/сулбактам ± амикацин
Интраабдоминалне инфекције	+	Ентерококус сп. С. ауреус	Ванкомицин Линезолид
		А. Бауман П. аеругиноза К. пнеумонијае Е. коли	Карбапенеми Цефепим + амикацин Цефолеразон/сулбактам + амикацин
Инфекције рана	+	Ентерококус сп. С. ауреус	Ванкомицин Линезолид
	-	П. аеругиноса К. пнеумонијае	Карбапенеми ± аминогликозиди (амикацин) Цефепим + амикацин Цефолеразон/сулбактам
Ангиогене инфекције	+	С. ауреус	Ванкомицин Линезолид
Инфекције уринарног тракта	+	Ентерококус спп. С. ауреус	Ванкомицин Линезолид
	-	К. пнеумонијае П. аеругиноса	Флуорохинолони** Карбапенеми Цефепим Цефолеразон/сулбактам
	Није офарбано	Кандида спп.	Флуконазол

• * Уколико се сумња на мешовиту аеробно-анаеробну флору, препоручљиво је у почетне режиме антибактеријске терапије укључити лекове са антианаеробним дејством (који немају сопствено антианаеробно дејство).
• **Левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин.**

За циљану терапију болничких инфекција са утврђеном етиологијом, развијени су следећи режими антимикробне терапије

Етиотропна терапија болничких инфективних компликација

А. бауманији	Имипенем	0,5 г 4 пута дневно
	Меропенем	0,5 г 4 пута дневно
	Цефоперазон/сулбактам	4 г 2 пута дневно
	Ампицилин/сулбактам	1,5 г 3-4 пута дневно
Р. аеругиноса	Имипенем	1 г 3 пута дневно
	Меропенем	1 г 3 пута дневно
	Цефепим ± амикацин	2 г 3 пута дневно 15 мг/кг дневно
	Цефтазидим + амикацин	2 г 3 пута дневно 15 мг/кг дневно
К. пнеумонијае	Имипенем	0,5 г 4 пута дневно
	Цефепим	2 г 2 пута дневно
	Цефоперазон/сулбактам	4 г 2 пута дневно
	Амикацин	15 мг/кг дневно
Е. коли, П. мирабилис	Ципрофлоксацин	0,4-0,6 г 2 пута дневно
	Амикацин	15 мг/кг дневно
	Имипенем	0,5 г 3-4 пута дневно
	Цефоперазон/сулбактам	4 г 2 пута дневно
Ентеробацтер спп.	Имипенем	0,5 г 3-4 пута дневно
	Ципрофлоксацин	0,4-0,6 г 2 пута дневно
Кандида спп.	Флуконазол	6-12 мг/кг дневно
	Амфотерицин Б	0,6-1 мг/кг дневно

Фактори ризика за развој нозокомијалних инфекција на јединицама интензивне неге

Тежина основне болести, мултипла склероза, лоша исхрана, старост, имуносупресија.

Употреба инвазивних метода лечења и дијагностике (ендотрахеална интубација и вештачка вентилација, стварање сталног васкуларног приступа, дуготрајна дренажа бешике, праћење интракранијалног притиска).

Пренатрпана одељења, недостатак особља, присуство „живих резервоара“ инфекције.

Ангиогена инфекција

Следеће болести спадају у ову категорију:

• инфективне компликације повезане са дуготрајном васкуларном катетеризацијом и инфузионом терапијом,
• инфективне компликације повезане са имплантацијом страног тела у кардиоваскуларни систем,
• нозокомијални ендокардитис,
• инфицирана флеботромбоза.

Доказано је да инфекција и сепса много чешће прате рутинске процедуре које изводе анестезиолози и интензивисти (катетеризација централних и периферних вена и артерија) него имплантација дугорочних интраваскуларних уређаја.

За благовремену дијагнозу инфекција повезаних са катетером, кожу у подручју катетера треба свакодневно прегледати и палпирати (наравно, поштујући правила асепсе).

Дијагностички клинички и лабораторијски критеријуми за ангиогене инфективне компликације:

• присуство SIRS-а,
• локализација извора инфекције у васкуларном кориту у одсуству екстраваскуларних жаришта,
• бактеријемија утврђена у најмање једном од микробиолошких тестова крви спроведених динамички.

Ако се сумња на ангиогену инфекцију повезану са катетером, користе се додатни критеријуми

• Идентитет хемијске културе и микрофлоре изоловане са дисталног краја инфицираног катетера.
• Раст >15 CFU коришћењем семиквантитативног теста колонизације катетера.
• Квантитативни однос контаминације узорака крви добијених путем катетера и из периферне вене био је >5. За дијагностиковање бактеријемије, узета су два узорка крви из интактних периферних вена у интервалу од 30 минута.

Узорак крви се не узима из катетера, осим у случајевима када постоји сумња на инфекцију повезану са катетером. Крв се узима пре него што се пропишу антимикробна средства. Ако се већ примењује антибактеријска терапија, крв се узима пре следећег примене (узимања) лека.

Главни механизми развоја ангиогених инфекција повезаних са катетером

• колонизација спољашње површине катетера са накнадном миграцијом из простора између катетера и коже на унутрашњи (интраваскуларни) крај катетера,
• колонизација конектора са накнадном миграцијом дуж унутрашње површине катетера.

Водећи елемент у патогенези инфекције катетера, имплантата и протеза сматра се формирање бактеријских биофилмова. Међу клинички значајним бактеријама, способност формирања биофилмова утврђена је за представнике породице Enterobactenaceae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Actinomyces spp., Pseudomonas spp. и Haemophilus spp.

Патогени ангиогене инфекције S. aureus, CoNS, Enterococcus spp, E. coli, K pneumoniae, гљивице.

Тренутно, коагулазно-негативне стафилококе узрокују до четвртине свих ангиогених инфекција, док су у прошлости ови микроорганизми сматрани само контаминантима. Ово није само микробиолошки феномен или последица лоше асепсе. Овај сапрофит је могао да покаже своју патогеност само у условима све горе имунодепресије карактеристичне за савремени живот и растућих еколошких последица широке употребе антибиотика.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Нозокомијалне инфекције уринарног тракта

Извори и путеви инфекције уринарног тракта

• микрофлора руку медицинског особља и периуретралне зоне пацијента - контаминација током катетеризације,
• пролиферација бактерија између спољашњег зида катетера и слузокоже уретре - „спољашња инфекција“
• контаминација дренажне кесе са накнадним рефлуксом садржаја - интралуминална инфекција,
• хематогена инфекција.

До 80% свих болнички стечених инфекција уринарног тракта повезано је са употребом уринарних катетера и инструменталних интервенција на уринарном тракту. Најчешћи узроци продора бактерија у бешику код пацијената са уретралним катетером

• непоштовање асептичних правила приликом постављања катетера,
• одвајање катетера и дренажне цеви,
• контаминација током испирања бешике,
• колонизација дренажне кесе и ретроградни ток контаминираног урина у бешику.

Дијагностички критеријуми за нозокомијалну инфекцију уринарног тракта

• грозница >38 °C, леукоцитоза, протеинурија, цилиндрурија, бубрежна дисфункција,
• леукоцитурија или пиурија (>10 леукоцита у 1 мм ³ ),
• изолација патогена током квантитативног микробиолошког испитивања урина у титру >10 ⁵ CFU/ml.

Урин се добија катетеризацијом бешике стерилним уретралним катетером уз поштовање асептичних правила и одмах се шаље у микробиолошку лабораторију.

Овим дијагностичким приступом, инфекције уринарног тракта се бележе код 3,7% пацијената на интензивној нези.

Патогени болнички стечених инфекција уринарног тракта: Е. цоли, Клебсиелла сп., Протеус сп., Ентерококус сп., Ентеробактер сп., Стафилококус сп., Ацинетобактер сп., Кандида гљивице.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Антибактеријски лекови за лечење болничких инфекција уринарног тракта

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Акутни некомпликовани циститис

• флуорокинолони орално (левофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин),
• фосфомицин, трометамол

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Пијелонефритис код пацијената на одељењу интензивне неге

• цефтазидим,
• цефоперазон,
• цефепим,
• карбапенеми,
• интравенозни флуорокинолони.

Трајање лечења је најмање 14 дана уз обавезну бактериолошку контролу.

Нозокомијалне инфекције хируршког места

Ова група инфекција, која чини 15-25% свих болничких инфекција, обухвата инфекције хируршких, опекотина и трауматских рана. Учесталост њиховог развоја зависи од врсте хируршке интервенције: чисте ране - 1,5-6,9%, условно чисте - 7,8-11,7%, контаминиране - 12,9-17%, „прљаве“ - 10-40%.

Водећи узрочник нозокомијалне инфекције рана остаје S. aureus, CoNS најчешће изазивају посттрансплантационе инфекције, E. coli и други представници породице Enterobacteriaceae су доминантни патогени у абдоминалној хирургији и инфекцијама у акушерству и гинекологији.

Нозокомијалне интраабдоминалне инфекције

Разликују се следеће инфекције:

• постоперативни секундарни перитонитис,
• терцијарни перитонитис,
• поремећаји мезентеричне циркулације (исхемија/инфаркт),
• акалкулозни холециститис,
• инфицирана панкреатична некроза,
• перфорације гастроинтестиналног тракта (чиреви, тумори),
• псеудомембранозни колитис повезан са антибиотицима.

У микробиолошкој структури нозокомијалних интраабдоминалних инфективних компликација, преовлађују грам-негативни микроорганизми (63,8%), од којих се најчешће изолују Acinetobacter baumanu (12,8%), Pseudomonas aeruginos и E. coli (нема 10,6%). Грам-позитивна микрофлора је представљена различитим сојевима Enterococcus spp. (19,2%), Staphylococcus aureus - 10,6% (80% изолованих златних стафилокока је отпорно на оксацилин). Етиолошка структура нозокомијалних интраабдоминалних инфекција доказује њихову типично болничку природу. Преовлађују болнички стечени патогени, док код ванболнички стечених интраабдоминалних инфекција најзначајнију етиолошку улогу играју Escherichia, Proteus и Bacteroides.

Лекови за лечење псеудомембранозног колитиса изазваног C. difficile

• метронидазол (орално),
• ванкомицин (орално)

Превенција болничких инфекција

Висококвалитетни, на доказима засновани програми превенције нозокомијалних инфекција могу смањити њихову учесталост, дужину боравка у болници и трошкове лечења. Удео нозокомијалних инфекција које се могу спречити мерама контроле инфекција је 20 до 40%. Мерама контроле инфекција треба дати приоритет у финансирању.

Морају се поштовати следећи принципи:

• обука особља,
• епидемиолошка контрола,
• прекид механизама преноса инфекције,
• елиминација фактора који сузбијају антиинфективну одбрану пацијента (егзогених и ендогених).

Превенција нозокомијалних инфекција

Фактори ризика за болничку инфекцију	Превентивне мере
Пренатрпаност одељења, концентрација пацијената са инфекцијама на јединицама интензивне неге, недостатак простора и особља	Изолација пацијената са НУ, стварање одвојених станица за негу Строго придржавање правила антисептичке хигијене руку Употреба стерилних рукавица Употреба високо ефикасних антисептика Пожељна употреба потрошног материјала за једнократну употребу Стерилизација и дезинфекција високог нивоа
Селекција високо резистентних сојева патогена у условима широке употребе антимикробних лекова (селективни притисак антибиотика)	Успостављање службе за контролу инфекција у болници (клиничари + апотеке + финансијски одговорна лица) Развој протокола и образаца у болници Пажљиво локално микробиолошко праћење Обезбеђивање адекватне почетне терапије за тешке инфекције (емпиријска терапија деескалације) Адекватно дозирање антибиотика, ако је потребно - праћење концентрација у плазми Усклађеност са временом антибактеријске терапије Искључивање неефикасних лекова Ротација антибиотика
СКН, транслокација микроба и њихових токсина код критично болесних пацијената	Селективна деконтаминација гастроинтестиналног тракта код пацијената са високим ризиком од развоја НИ Индикације: распрострањени перитонитис, тешка сепса и мултипла мијелопатија (било које етиологије), панкреатична некроза, трансплантација јетре
Велика вероватноћа продора гљивичне микрофлоре из ендогених екотопа код пацијената у критичним стањима	Превенција системске кандидијазе Индикације панкреатична некроза и хируршке интервенције на панкреасу, перфорација дебелог црева, гастроинтестинални анастомотски неуспех, постспленектомијски синдром, продужена (>7 дана) механичка вентилација, продужена парентерална исхрана, PON, имуносупресивна стања (посебно продужена терапија глукокортикоидима)
Трахеална интубација и вештачка вентилација	Континуирана аспирација из субглотичног простора Полуседећи положај у кревету Превенција прекомерне дистензије желуца Ограничење профилаксе стресног улкуса антацидима Лечење усне дупље хлорхексидином Употреба техника за спречавање спонтане екстубације, придржавање правила за извођење реинтубације Ограничење употребе мишићних релаксанса и депресора ЦНС-а Ограничење индикација за назотрахеалну интубацију (ризик од синуситиса) „Рана“ трахеостомија изведена у стерилним условима Употреба затворених аспирационих система Благовремено уклањање било каквог кондензата у колу Употреба бактеријских филтера
	Васкуларна катетеризација строго према индикацијама и уз поштовање услова катетеризације. Поштовање мера предострожности приликом постављања катетера (стерилне рукавице, мантил, маска, покривање стерилним постељином). Обезбеђивање максималне стерилности на месту катетеризације. Употреба савремених антисептика са доказаном ефикасношћу за третман руку медицинског особља, коже пацијента, инјекционих портова. Пажљива нега места уметања катетера (адекватан третман коже, спречавање накупљања влаге, стерилни завој - газа или провидна полупропусна налепница, свакодневна палпација места катетеризације или посматрање кроз провидну налепницу). Непосредна промена инфузионих система након трансфузије крвних компоненти и масних емулзија.
	Контрола квалитета инфузионих медијума Уколико нема знакова инфекције, немојте рутински замењивати централни венски катетер Уколико се развије инфекција, немојте замењивати катетер преко водилице (променити место катетеризације) Субкутано тунелирање катетера код пацијената из високе групе Замените катетере инсталиране у хитним случајевима без потпуног поштовања правила асепсе и антисепсе одмах након стабилизације хемодинамике пацијента, али не касније од 48 сати
Уринарни катетери	Обука особља за технике катетеризације Катетеризација бешике само за строге индикације Строго придржавање правила асепсе и антисепсе током катетеризације Интермитентна катетеризација Употреба затворених дренажних система Обезбеђивање слободног протока урина Благовремена замена катетера Одбијање рутинског испирања дренажног система и бешике
	Пре наношења антисептика, хируршко место треба очистити детерџентом. За припрему коже хируршког места треба користити антисептике са доказаном ефикасношћу. Ниво глукозе треба адекватно контролисати код свих пацијената са дијабетесом, посебно избегавајући хипергликемију у периоперативном периоду. Периоперативну антибактеријску профилаксу треба прописивати само када је индиковано, узимајући у обзир ризик од развоја инфективних компликација, а лек за његову употребу треба одабрати на основу његове активности против најчешћих узрочника инфекција хируршког места у специфичним процедурама и на основу објављених препорука. Хируршки аспекти превенције инфекције хируршког места ефикасна хемостаза, превенција хипотермије,
Хируршке интервенције	Припрема операционе сале Опремање системима за вентилацију са позитивним притиском довољног капацитета Филтрација ваздуха Одржавање оптималне микроклиме (температура 18-24 C, влажност 50-55%) Затворена врата и прозори Разумно ограничење броја особља Лепљиве простирке на улазу у операциону салу и ултраљубичасто зрачење не треба користити ради спречавања инфекција у хируршком подручју Припрема операционе сале и анестезиолошког тима Потребно је хируршко одело, маска и покривало за главу који потпуно покривају косу Поштовање правила хигијене руку, уздржавање од употребе четкица и сунђера пре сваке операције Употреба висококвалитетних стерилних рукавица Употреба два пара рукавица за већи број интервенција (ортопедске операције, стернотомија) Суспендовање особља са знацима општих заразних болести и заразних лезија коже са посла Припрема пацијента Кад год је то могуће, потребно је идентификовати и лечити све инфекције осим подручја интервенције, локализације Не уклањати длаке из хируршког поља, осим ако то може ометати операцију Ако је потребно, уклонити длаке непосредно пре За уклањање, уклањање длака треба обавити машиницама за шишање и депилаторијима, а не бријачима.
Интраваскуларни/интракардијални катетери и имплантати	Обука особља о правилима рада са катетерима, уређајима и бризи о њима, периодична процена знања о правилима асепсе и антисепсе, вештина катетеризације и бриге о катетеру
	пажљиво руковање ткивима, уклањање неживих ткива, адекватна употреба дренажа и материјала за шавове , елиминација малих шупљина, правилна нега хируршке ране

Организационе и санитарно-хигијенске мере неопходне за спречавање различитих врста нозокомијалних инфекција:

• савремена архитектонска и техничка решења,
• епидемиолошки надзор (или праћење) нозокомијалних инфекција,
• изолација пацијената са гнојно-септичким компликацијама,
• спровођење принципа минималног броја пацијената по медицинској сестри,
• скраћивање преоперативног периода,
• креирање федералних и локалних протокола и образаца,
• употреба високо ефикасних антисептика (или антисептика са доказаном ефикасношћу),
• строго придржавање правила хигијене руку од стране медицинског особља,
• спровођење висококвалитетне стерилизације и дезинфекције,
• обука особља о правилима рада са инвазивним уређајима и инструментима, периодична процена знања о правилима асепсе и антисепсе, вештина катетеризације и неге катетера,
• уклањање инвазивних уређаја одмах након нестанка клиничких индикација за њихову употребу,
• употреба инвазивних уређаја са антимикробним и биофилм-инхибирајућим премазима.