Седласти нос: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Мане и деформације носа могу се поделити на урођене и стечене. Међу урођеним манама и деформацијама носа разликују се следеће групе (Г.В. Кручински, 1964);

1. седласто повлачење носног моста;
2. претерано дуг нос;
3. претерано грбав нос;
4. комбинација прекомерне дужине носа и његове прекомерне грбе;
5. деформације врха носа.

Други аутори такође разликују деформацију носне преграде, комбиноване деформације носа, као и нос са спуштеним врхом, широким врхом, бачвастим и кривим носем.

Према В. М. Езрохину (1996), све деформације носа урођене и стечене природе могу се поделити на 5 степена сложености:

• И - деформација у једном делу носа (на пример, избочина и извесно продужење терминалног дела);
• II - у два дела (на пример, испупчење леђа + блага грба или издужење врха носа);
• III - у три дела (на пример, избочина леђа + коштано-хрскавичава грба + издужење врха носа + закривљеност хрскавичавог дела септума улево);
• IV и V степени - комбиноване деформације локализоване у 4-5 или више делова.

Седласто удубљење носног моста може се локализовати само у коштаном или мембранском делу септума или истовремено у оба.

Рецесија у коштаном делу носа обично се карактерише широким распоредом фронталних процеса горњих вилица и спљоштењем носних костију, чији је угао спајања приближно 170°. Ове кости и мембрански део носне преграде су скраћени. Кожа у пределу моста носа је покретна, непромењена и слободно се скупља у велики набор.

Рецесија мембранског дела носне преграде споља се изражава присуством седластог зареза на њеној граници са коштаним делом. То се објашњава чињеницом да предња ивица хрскавице носне преграде има седласти дефект у овом подручју, који се протеже и на додатне носне хрскавице.

Истовремена рецесија коштаних и мембранских делова носне преграде карактерише се спљоштењем носних костију, дефектом предње ивице хрскавице носне преграде и увлачењем обе помоћне носне хрскавице, што се манифестује оштрим избочењем врха носа, што узнемирава пацијента.

Поред козметичких дефеката, деформације носа могу изазвати оштећење чула мириса, отежано дисање кроз нос, крварење из носа, губитак слуха, главобоље и повећан ментални и физички умор. Многи пацијенти са деформацијама носа избегавају дружење, мењају посао или потпуно напуштају посао због свог изгледа.

[ 1 ]

Лечење конгениталне депресије седластог носа

Приликом одређивања индикација за корекцију носа и избора њене методе, потребно је размотрити да ли планирани облик носа одговара целокупном изгледу пацијента. На пример, нос са апсолутно равним мостом и преломљеним врхом изгледа непривлачно, јер је у овом случају лице поједностављено и губи своју индивидуалност; широк, скраћен нос хармонизује се са заобљеним лицем; са косим челом и микрогенијом (ретрогнатијом), чак и мали нос делује претерано велико. Благо подигнут, заврнут врх носа одговара жени са руским типом лица, а нос са благом грбом, који лицу даје посебну изражајност и мужевност, одговара мушкарцу.

Такође треба узети у обзир да ће 6-8 месеци након операције (током процеса ожиљавања) доћи до извесне деформације ткива врха носа и он ће се благо спустити, па је у неким случајевима препоручљива „хиперкорекција“.

Препоручује се да се корекција носа код девојчица изводи најраније од 18 година, односно након завршетка развоја фацијалног дела лобање, а код мушкараца - најраније од 21-23 године. У доби преко 40 година није препоручљиво изводити корекцију носа, јер се пацијенти тешко навикавају на промењени изглед, а понекад чак и жале због ове промене.

Лечење назалне рецесије се обично спроводи углавном увођењем алохрскавице, тефлона или силикона. Најидеалнији материјал је аутохрскавац или алохрскавац, правилно конзервиран, на пример, лиофилизацијом. Приликом коришћења лиофилизоване хрскавице, компликације попут њеног гнојења након операције, излагања калема или некрозе дорзала носа услед његове недовољне преоперативне рехидратације биле су веома ретке.

Пластичне масе треба користити само у екстремним случајевима, када је немогуће добити алокартилажу или пацијент одбија да „носи кадаверични материјал“. Ако је хирург стога приморан да користи пластику, треба да се определи за силиконску гуму (полидиметилсилоксан), о чијим је резултатима О. Д. Немсалце (1991) веома похвално говорио.

Елиминација дефекта крила носа и суседног дела може се постићи помоћу стабљике са њеном епителизацијом коришћењем имерзионог трансплантата коже према О. П. Чудакову (1971-1976), који су А. И. Пантјухин и др. (1992) исекли на фронталном или длакавом делу главе.

Техника операције (према Г.И. Паковичу)

Након анестезије ткива анестетичким раствором, прави се „птичји“ рез (према А.Е. Рауеру). Да би се спречило стварање постоперативног увученог ожиљка, доњу ивицу коже у пределу ране треба одвојити за 1-1,5 мм. Кожа у пределу врха и моста носа се одваја до дубине од 1,5 цм прво скалпелом, а затим не баш оштром уском распаторном или Куперовим маказама. У овом случају, треба тежити напредовању у једном слоју и одвајању коже „са маргином“: нешто широм од имплантиране хрскавице, и са довољном количином поткожног масног ткива тако да контуре трансплантата хрскавице касније не буду видљиве испод коже.

У случајевима када се одвоји превише танак слој ткива, кожа изнад хрскавице ће у почетку бити бледа, а затим плавкаста због недовољне циркулације крви.

Хрскавичави садница се исеца из ребарне хрскавице на дрвеној стерилној дасци (за потпору). С обзиром на то да попречни пресек ребра има овални облик, положај обрађене хрскавице треба да буде различит у зависности од тога каквог облика треба направити уложак.

Да би се олакшало моделирање потребног облика трансплантата, Г.И. Пакович препоручује младим лекарима да користе унапред припремљени шаблон од воска, који се пре операције ставља у 95% алкохол 25-30 минута, затим се суши, третира раствором антибиотика и чува на стерилном столу.

Ако нема шаблона, дужина удубљења седла се мери пре операције помоћу стерилног штапића са зарезом. Ова техника елиминише потребу да хирург нанесе комад третиране хрскавице на површину носа како би одредио дужину и облик калема и смањује ризик од инфекције.

Након што је направљен уметак потребног облика, газа се уклања из ране, а трансплантат се убацује у поткожни џеп.

Ако удубљење коштаног дела носне преграде није оштро, периостеум изнад носних костију се пресеца, љушти распатором, формирајући џеп, а горњи шиљати крај уметка се убацује у њега, због чега је добро фиксиран у рани.

Ако је седласто удубљење коштаног дела носне преграде веома изражено, немогуће је подићи ниско растегљиви периостеум на потребну висину и поставити крај уметка испод њега. У таквим случајевима, његов крај се поставља на врх периостеума.

Приликом елиминације удубљења у мембранском делу септума, треба узети у обзир да ће се и најмања нетачност у постављању облоге манифестовати као неравнина носног моста одмах након нестанка постоперативног едема. Ако је облога већа него што је потребно, њен горњи крај се поставља на доњу ивицу носних костију и формира приметну избочину. Ако је облога мања него што је потребно, носне кости се изнад ње. Стога, Г.И. Пакович препоручује стварање шиљка и избочине у пределу горњег краја трансплантиране хрскавице, због чега се испод предње ивице носних костију формира мали слепи џеп. Да би се то урадило, прво се скалпелом одсеца део хрскавице носне преграде, периостеум се попречно пресеца и љушти распаторијумом. Као резултат тога, шиљак облоге улази испод доње ивице носних костију, налази се на одлепљеном периостеуму и понекад досеже до доње ивице коштаног дела носне преграде; Предња ивица хрскавице носне преграде са додатним носним хрскавицама које су причвршћене за њу постављена је у жлеб уметка. Доњи део уметка је уско повезан са горњим ивицама бочних крура великих хрскавица крила носа, а доња ивица носних костију формира чеони спој са уметком у облику браве.

Приликом елиминације удубљења коштаних и мембранских делова носне преграде, неопходно је, прво, направити дужи и тањи хрскавичави уложак, на коме је, нажалост, тешко направити зарезе, јер се може сећи. Стога је боље узети такав уски уложак из централног дела комада хрскавице, подједнако удаљеног од перихондријума. Као резултат тога, сила затезања појединачних хрскавичавих влакана улошка биће иста на свим странама, па се стога неће деформисати након операције. Друго, треба узети у обзир да се код седластих удубљења носне преграде често примећује урођена неразвијеност хрскавице носне преграде у предње-доњем делу. Стога, уложак, постављен испод коже носне преграде са таквом деформацијом, ослања се само на носне кости одоздо у облику хрскавице носне преграде и пада због недостатка ослонца. Ово је олакшано притиском коже у пределу мембранског дела носне преграде, посебно њеног врха, где је кожа дебела и еластична. Као резултат спуштања доњег краја облоге, њен горњи крај се подиже, прекида периостеум и приметно штрчи изнад површине носног моста. Стога је потребно да доњи крај облоге буде подржан у облику греде од правоугаоног комада хрскавице дебљине 2,5-3 мм, његова дужина треба да одговара висини недостајуће хрскавице носне преграде, односно растојању од носног гребена горње вилице до прелаза медијалних ногу великих хрскавица крила носа у латералне. На крају греде окренутом ка предњем носном кичму, ствара се жлеб за ослањање на кичму (Б) дубине 4-5 мм, тако да је чврсто фиксирана и да не клизи.

На крају греде окренутом ка врху носа, ствара се квадратни чеп, на чијим се странама налазе избочине (рамена). Према величини попречног пресека овог чепа, на доњем крају хрскавичавог уметка се прави рупа, припремљена да елиминише удубљење моста носа. На овај начин се спајају два хрскавичава уметка.

Да би се одредила висина рожњака и поставила на право место, АЕ Рауеров рез на врху носа се наставља низ носну преграду до доње усне. Кожа преграде се расцепи до носног гребена, мери се висина потребне рожњаке (челичним лењиром или линеарним инструментом) и започиње се њено моделирање. Затим се поставља између десног и левог дела расцепљене коже преграде, проверава се стабилност и повезује се, као што је горе наведено, са крајем главног уметка.

Ако је чеп на рогу дужи него што је потребно и вири изнад површине рупе у главном уметку, његов крај се одсеца до нивоа горње површине главног уметка.

Доњи крај главног уметка може се обликовати тако да одговара жељеном облику врха носа.

Ако су велике хрскавице крила носа нормално развијене и врх носа има правилан облик (на позадини рецесије моста носа и у одсуству мембранског дела носне преграде), крај уметка може се моделирати уско и поставити у жлеб између великих хрскавица крила носа.

Ако је врх носа широк и спљоштени, можете (пре уметања облоге) одсећи хрскавице крила носа на прелазу у медијалну круру, а затим их зашити преко облоге. Ово ће подићи врх носа и учинити га заобљеним.

Коначно, када су велике хрскавице носних крила слабо развијене или оштро деформисане, крајњи део главне облоге треба направити дебелим и заобљеним, што ће обезбедити потребан облик носа.

Након уметања хрскавичавог уметка, претходно третираног 5% алкохолним раствором јода, стављају се шавови дуж линије реза, оба доња носна пролаза се тампонирају 1-2 дана (да би се избегло стварање хематома), а на нос се ставља колодијумски завој, погодан и за друге козметичке операције. За израду завоја, квадратне газе салвете (15x15 цм) се пресавијају у 4-8 слојева и пажљиво изравнавају. Да би се осигурало да су обе половине завоја симетричног облика, узети слојеви газе се пресавијају дуж средње линије. Од комада газе пресавијених на пола, маказама се исеца фигура, која донекле подсећа на профил шешира. Након расклапања газе, добија се завој у облику лептира (Б), у коме се разликују два дела образа, чеони део и део врха носа. Исечени слојеви газе се умачу у чашу са колодијумом и лагано стискају, а затим наносе на суву површину коже носа и образа. Прстима обликујте завој у облик вашег носа, репродукујући његов рељеф (Б). Истовремено, исцедите крв која је преостала у рани, чије капи продиру између шавова.

Овај завој се стврдњава за 5-8 минута, довољно је чврст да држи трансплантирану хрскавицу у положају који је за њу предвиђен и спречи стварање хематома. Поред тога, обезбеђује асептично стање коже испод ње, не прекрива очи, не омета унос хране и хигијену лица.

Колодијумски завој се уклања 6-10 дана након операције, намакањем у етар или алкохол (шта год пацијент лакше подноси). Скидање завоја је олакшано накупљањем секрета из лојних и знојних жлезда носа и образа испод њега.

Ендоназална метода уметања алохондралне облоге

Ендоназална метода уметања алохондралне облоге је ефикаснија од екстраназалне методе из козметичких разлога. Индикована је када је дорзум носа утонуо изнад великих хрскавица носних крила. Ако се седло налази ниже, није прикладно користити ендоназалну методу операције, јер обично доводи до ожиљне деформације носног крила.

Хируршка техника (према Г.И. Паковичу): направити попречни рез (дужине 1,5-2 цм) на слузокожи на граници између горе поменутих хрскавица; користити мале закривљене маказе са тупим врхом да се одлепи кожа изнад помоћне носне хрскавице, а затим у пределу удубљења моста носа, врха носа и у пределу крила носа. Ако је површина одвојене коже нешто дужа и шира од површине трансплантата, то ће омогућити његово постављање у правилан положај.

У случајевима када се доња ивица седла налази испод реза слузокоже, кожу треба одлепити још више како би се калем могао потпуно уметнути испод коже изнад реза. Тек након што доњи крај калема прође рез слузокоже, поставља се у удубљено подручје обрнутим покретом, заобилазећи рез.

Горњи крај хрскавичавог уметка се убацује испод периоста носних костију, као код операција са спољашњим резом.

Ивице ране на носној слузокожи се ушивају кетгутом, носни пролази се тампонирају газним тракама 2-3 дана. Споља се примењује фиксирајући колодијумски завој.

Приликом корекције дефекта носног моста пластичним улошцима, треба избегавати пресађивање монолитних експлантата, јер то често доводи до стагнације у кожи која покрива имплантат (постаје плавичаста, посебно када температура околине падне). Често се примећује секвестрација таквих уложака, посебно након случајне трауме носа.

Подаци експерименталних студија и клиничких запажања показују да је најбољи материјал за експлантацију оквирни експлантати направљени од тефлонске мреже дебљине 0,6-0,8 мм. Спољашњи Рауеров рез је потребан при увођењу таквог експланта само када достигне велике величине; у случају изражених закривљености и комбинованих деформација носа, спољашњи и ендоназални (између криве и троугласте хрскавице) резови се праве оштрим очним скалпелом.

Доњи носни рез или унутрашњи маргинални рез дуж крила носа се прави у случајевима удубљења мембранских и коштано-мембранских делова носне преграде, као и у случајевима неких деформација крила носа.

Лечење конгениталних деформација и несрастања врха носа (према Г.И. Паковичу)

Деформације врха носа могу бити у облику задебљања врха носа, спуштања носне преграде или промена њеног облика.