Нодуларни периартеритис

Ретка патологија - периартеритис нодоса - праћена је лезијама артеријских судова средњег и малог калибра. У васкуларним зидовима се јављају процеси дезорганизације везивног ткива, инфламаторне инфилтрације и склеротичних промена које резултирају јасно израженим анеуризмом.[1]

Други називи за болест: полиартеритис , некротизирајући артеритис, панартеритис.

Епидемиологија

Нодозни периартеритис је системска патологија, некротизирајући васкулитис, који оштећује средње и мале артеријске судове мишићног типа. Најчешће се болест шири на кожу, бубреге, мишиће, зглобове, периферни нервни систем, дигестивни тракт и друге органе, ређе плућа. Патологија се обично манифестује у почетку општим симптомима (грозница, опште погоршање благостања), затим се придружују специфичнији знаци.

Најчешће методе за дијагнозу болести су биопсија и артериографија.

Најприхватљивији лекови за лечење су глукокортикоидни лекови и имуносупресиви.

Учесталост откривања периартеритис нодоса је од два до тридесет случајева на милион пацијената.

Просечна старост пацијената је 45-60 година. Мушкарци су чешће болесни (6:1). Код жена, болест се јавља чешће према астматичном типу, уз развој бронхијалне астме и хипереозинофилије.

Приближно 20% пацијената са дијагнозом периартеритис нодоса има хепатитис (Б или Ц).[2], [3]

Узроци периартеритис нодоса

Научници још нису пронашли јасан узрок за развој периартеритис нодоса. Међутим, разликују се следећи главни покретачи болести:

• реакција на лекове;
• упорна вирусна инфекција (хепатитис Б).

Стручњаци су саставили прилично импресивну листу лекова укључених у развој периартеритис нодоса. Међу овим лековима:

• бета-лактамски антибиотици;
• препарати макролида;
• сулфа лекови;
• хинолони;
• антивирусни агенси;
• серуми и вакцине;
• селективни инхибитори поновног преузимања серотонина (флуоксетин);
• антиконвулзиви (фенитоин);
• леводопа и карбидопа;
• тиазиди и диуретици петље;
• Хидралазин, пропилтиоурацил, миноциклин итд.

Сваки трећи или четврти пацијент са периартеритис нодозом имао је површински антиген хепатитиса Б (ХБсАг) или имунокомплекс са њим. Одређени су и други антигени хепатитиса Б (ХБеАг) и антитела на антиген ХБцАг настала током репликације вируса. Важно је напоменути да се инциденција нодозе периартеритиса у Француској значајно смањила током протеклих деценија, захваљујући широко распрострањеној вакцинацији против хепатитиса Б.

Такође, отприлике сваки десети пацијент има вирус хепатитиса Ц, али научници још нису доказали замршеност везе. Друге вирусне инфекције су такође „под сумњом“: вирус хумане имунодефицијенције, цитомегаловирус, вирус рубеоле и Епстеин-Барр, Т-лимфотропни вирус типа И, парвовирус Б-19 итд.

Постоје сви предуслови да се сугерише учешће вакцинације против хепатитиса Б и грипа у развоју периартеритис нодоса.

Додатни предложени фактор је генетска предиспозиција, која такође захтева доказе и даље проучавање.[4]

Фактори ризика

Нодозни периартеритис је слабо проучавана болест, али је и данас стручњаци сматрају полиетиолошком, јер у њеном развоју могу бити укључени многи узроци и фактори. Често се налази веза са жаришним инфекцијама: стрептококним, стафилококним, микобактеријским, гљивичним, вирусним итд. Значајну улогу игра људска преосетљивост на одређене лекове, на пример, на антибиотике и сулфонамиде. Међутим, у многим случајевима, чак и уз детаљну дијагнозу, етиолошки фактор се не може идентификовати.

Ево неких фактора ризика којих су лекари данас свесни:

• старосна категорија преко 45 година, као и деца од 0 до 7 година (генетски фактор);
• нагле промене температуре, хипотермија;
• прекомерно излагање ултраљубичастом зрачењу, злоупотреба опекотина од сунца;
• прекомерно физичко и ментално преоптерећење;
• било какво штетно дејство, укључујући трауму или операцију;
• хепатитис и друге болести јетре;
• метаболички поремећаји, дијабетес мелитус;
• хипертензија;
• примена вакцина и перзистентност ХбсАг у крвном серуму.

Патогенеза

Патогенеза појаве периартеритис нодоса се састоји у формирању хипералергијског одговора организма на утицај етиолошких фактора, у развоју аутоимуне реакције типа антиген-антитело (посебно на зидове крвних судова)., у формирању имунокомплекса.

Пошто су ендотелне ћелије опремљене рецепторима за ИгГ Фц фрагмент са првом фракцијом комплемента Цлк, механизми интеракције између имунокомплекса и зидова крвних судова су олакшани. Постоји таложење имунокомплекса у васкуларним зидовима, што подразумева развој имунолошког инфламаторног процеса.

Формирани имунокомплекси стимулишу комплемент, што доводи до оштећења зидова и формирања хемотактичких компоненти које привлаче неутрофиле у оштећено подручје.[5]

Неутрофили врше фагоцитну функцију у односу на имунокомплексе, али се истовремено ослобађају лизозомални протеолитички ензими који оштећују зидове крвних судова. Поред тога, неутрофили се „лепе“ за ендотел и, у присуству комплемента, ослобађају активне радикале кисеоника који изазивају васкуларно оштећење. Истовремено се појачава ендотелно ослобађање фактора који погодују повећаном згрушавању крви и стварању крвних угрушака у захваћеним судовима.

Симптоми периартеритис нодоса

Нодозни периартеритис се открива као уобичајене неспецифичне манифестације: особа има стално повишену температуру, прогресивно губи на тежини, узнемирујући су болови у мишићима и зглобовима.

Повећање температуре у облику упорне грознице је карактеристично за 98-100% случајева: температурна крива је погрешног типа, нема одговора на терапију антибиотицима, али је терапија кортикостероидима ефикасна. Температура се може накнадно нормализовати, у позадини развоја патологије више органа.

Мршављење пацијената је патогномично. Код неких пацијената, тежина се смањује за 35-40 кг у року од неколико месеци. Истовремено, степен мршавости премашује онај код онкопатологија.

Бол у мишићима и зглобовима је посебно карактеристичан за почетну фазу нодуларног периартеритиса. Бол посебно често погађа велике зглобове и мишиће листа.[6]

Вишеструке патологије органа подељене су на неколико типова, што одређује симптоме болести:

• Са оштећењем бубрежних судова (а то се дешава код већине пацијената), долази до повећања крвног притиска. Хипертензија је упорна, упорна, изазива озбиљан степен ретинопатије. Могућ је губитак визуелне функције. Анализа урина открива протеинурију (до 3 г/дан), микро или макрохематурију. У неким случајевима, посуда проширена анеуризмом пуца, формирајући периренално крварење. Бубрежна инсуфицијенција се развија током прве три године болести.
• Ако су судови који се налазе у трбушној дупљи оштећени, симптоми се јављају већ у раној фази периартеритис нодоса. Главни симптоми су абдоминални дифузни бол, упоран и прогресиван. Забележени су диспептични поремећаји: пролив са крвљу до десет пута дневно, мршављење, напади мучнине и повраћања. Ако дође до улцеративне перфорације, развијају се знаци акутног перитонитиса. Постоји ризик од гастроинтестиналног крварења.
• Са поразом коронарних судова, бол у срцу није типичан. Постоје срчани удари, углавном малог жаришта. Појаве кардиосклерозе се брзо повећавају, што подразумева појаву аритмија, знакова срчане инсуфицијенције.
• Када је захваћен респираторни систем, откривају се бронхоспазам, хипереозинофилија и еозинофилни инфилтрати у плућима. Карактеристично је формирање васкуларног запаљења плућа: болест је праћена кашљем, оскудним испуштањем спутума, ређе - хемоптизом, погоршаном симптомима недовољне респираторне функције. На радиографији се визуализује оштро појачан васкуларни образац у облику конгестивног плућа, инфилтрације плућног ткива (углавном у базалном региону).
• Када је периферни нервни систем укључен у процес, примећује се асиметрични поли и мононеуритис. Пацијент је забринут због јаког бола, утрнулости, понекад слабости мишића. Чешће су захваћене ноге, ређе руке. Неки пацијенти развијају полимијелорадикулонеуритис, парезе стопала и шака. Често се дуж дебла крвних судова, чирева и жаришта некрозе коже налазе необични чворови. Могућа некроза меких ткива и развој гангренозних компликација.

Први знаци

Почетна клиничка слика периартеритис нодоса манифестује се повишеном температуром, осећајем великог умора, појачаним ноћним знојењем, губитком апетита и мршављења, слабошћу мишића (посебно у удовима). Многи пацијенти развијају бол у мишићима, праћен фокалним исхемијским миозитисом и боловима у зглобовима. Погађени мишићи губе снагу, могућ је развој запаљенских процеса у зглобовима.[7]

Озбиљност првих знакова је различита, што у већој мери зависи од тога који орган или систем органа је захваћен:

• пораз периферног нервног система се манифестује моторичким и сензорним поремећајима улнарног, средњег и перонеалног нерава, такође је могуће развити дисталну симетричну полинеуропатију;
• централни нервни систем реагује на патологију са главобољама, мождани удари (исхемични и хеморагични) су мање чести у позадини високог крвног притиска;
• оштећење бубрега манифестује се артеријском хипертензијом, смањењем дневне количине мокраће, уремијом, општим променама у седименту урина, појавом крви и протеина у урину у одсуству ћелијских гипса, болом у леђима, ау тежим случајевима знацима отказивање бубрега;
• дигестивни тракт се осећа болом у јетри и стомаку, мучнином, повраћањем, дијарејом, симптомима малапсорпције, перфорацијом црева и перитонитисом;
• са стране срца можда нема патолошких знакова или се појављују симптоми срчане инсуфицијенције;
• на кожи постоји ливедо ретицуларис, црвенило болних чворова, осип у облику везикула или везикула, подручја некрозе и улцеративних лезија;
• гениталије су погођене врстом орхитиса, тестиси постају болни.

Оштећење бубрега код нодуларног периартеритиса

Бубрези су захваћени код више од 60% пацијената са периартеритис нодоса. Штавише, у више од 40% случајева лезија је бубрежна инсуфицијенција.

Вероватноћа развоја бубрежних поремећаја зависи од пола и старосне категорије пацијената, од присуства патологија скелетних мишића, валвуларног система срца и периферног нервног система, од врсте тока и фазе болести, од присуство антигена вирусног хепатитиса и кардиоваскуларне вредности.

Брзина развоја нефропатије директно је одређена нивоом Ц-реактивног протеина и реуматоидног фактора у крви.

Поремећаји бубрега код периартеритис нодоса су последица стенозе и појаве микроанеуризме бубрежних судова. Степен патолошких промена корелира са тежином поремећаја нервног система. Мора се схватити да оштећење бубрега драматично смањује шансе за преживљавање пацијената. Међутим, ово питање утицаја појединих поремећаја бубрежне функције на ток периартеритис нодоса није довољно проучавано.

Инфламаторни процес се обично протеже на интерлобарне артеријске судове и ређе на артериоле. Претпоставља се да гломерулонефритис није карактеристичан за периартеритис нодоса и јавља се углавном у позадини микроскопског ангиитиса.

Брзо погоршање бубрежне инсуфицијенције је због бројних срчаних удара у бубрезима.[8]

Отказивање срца

Слика пораза кардиоваскуларног апарата је забележена у сваком другом случају од десет. Патологија се манифестује хипертрофичним променама у левој комори, повећаном срчаном фреквенцијом, срчаним аритмијама. Упала коронарних судова у периартеритис нодоса може изазвати појаву ангине пекторис и развој инфаркта миокарда.

Код макропрепарата се у више од 10% случајева налазе нодуларна задебљања типа бројанице, од неколико милиметара до пар центиметара у пречнику (до 5,5 цм у случају оштећења великих васкуларних стабала). На пресеку се види анеуризма, често са тромботичним пуњењем. Коначну дијагностичку улогу игра хистологија. Типична карактеристика периартеритис нодоса је полиморфна васкуларна лезија. Постоји комбинација различитих врста дезорганизације везивног ткива:[9]

• мукоидни оток, фибриноидне промене са даљом склерозом;
• сужење васкуларног лумена (до облитерације), стварање крвних угрушака, анеуризме, у тешким случајевима - руптура крвних судова.

Васкуларне промене постају окидач у развоју некрозе, атрофичних и склеротичних процеса, крварења. Неки пацијенти имају флебитис.

У срцу се налази атрофија масног слоја епикарда, браон миокардна дистрофија, а код хипертензије хипертрофија леве коморе. Са коронарним лезијама развија се фокална некроза миокарда, дистрофија и атрофија мишићних влакана. Инфаркт миокарда је релативно реткост - углавном због формирања колатералног крвотока. Тромбоваскулитис се налази у коронарним артеријским стаблима.[10]

Кожне манифестације периартеритис нодоса

Кожни знаци болести примећују се код сваког другог пацијента са периартеритис нодоса. Често појављивање осипа постаје први или један од првих знакова кршења. Типични симптоми су:

• везикуларни и булозни осип;
• васкуларна папуло-петехијална пурпура;
• понекад - појава поткожних нодуларних елемената.

Генерално, кожне манифестације периартеритис нодоса су хетерогене и разноврсне. Општи знаци могу бити:

• природа осипа је инфламаторна;
• осип је симетричан;
• постоји тенденција отока, некротичних промена и крварења;
• у почетној фази, осип је локализован у пределу доњих екстремитета;
• примећује се еволуциони полиморфизам;
• постоји веза са већ постојећим инфекцијама, лековима, температурним променама, алергијским процесима, аутоимуним патологијама, поремећеном венском циркулацијом.

Лезије коже варирају у различитим, од макула, нодула и пурпуре до некрозе, чирева и ерозија.

Нодуларни периартеритис код деце

Јувенилни полиартеритис је облик нодозе полиартеритиса који се углавном налази код педијатријских пацијената. Ова варијанта тока болести се одликује хиперергичном компонентом, већина периферних судова је оштећена, постоји значајан ризик од развоја компликација тромбоангиитиса у виду некрозе сувог ткива, гангренозних процеса. Висцерални поремећаји су релативно слаби и не утичу на исход патологије, али постоји тенденција дугог курса са периодичним релапсима.

Класични облик јувенилног полиартеритиса има тежак ток: бележе се оштећење бубрега, висок крвни притисак, исхемија абдомена, церебралне васкуларне кризе, запаљење коронарних судова, плућни васкулитис, бројни мононеуритис.

Међу узроцима болести сматрају се углавном алергијски и заразни фактори. Класични облик периартеритис нодоса повезан је са вирусном инфекцијом хепатитиса Б. Често се почетак болести бележи уз акутне респираторне вирусне инфекције, упале средњег уха и тонзилитис, нешто ређе са увођењем вакцина или медикаментозном терапијом. Није искључена ни генетска предиспозиција: често се код директних рођака болесног детета налазе реуматолошке, алергијске или васкуларне патологије.

Инциденца нодозе периартеритиса у детињству је непозната: болест се дијагностикује веома ретко.

Патогенеза је често узрокована имунокомплексним процесима са повећањем активности комплемента и акумулацијом леукоцита у области фиксације имунокомплекса. Инфламаторна реакција се јавља у зидовима артеријских стабала малог и средњег калибра. Као резултат, развија се пролиферативно-деструктивни васкулитис, васкуларни кревет је деформисан, циркулација крви је инхибирана, реолошка и коагулациона својства крви су поремећена, примећују се тромбоза и исхемија ткива. Постепено се формира зидна фиброза, формирају се анеуризме дијаметралне величине до 10 мм.

Фазе

Нодозни периартеритис се може јавити у акутној, субакутној и хроничној рекурентној фази.

• Акутну фазу карактерише кратак почетни период, са интензивном генерализацијом васкуларних лезија. Ток болести је тежак од тренутка њеног почетка. Пацијент има високу температуру типа ремитентне грознице, обилно знојење, јаке болове у зглобовима, мијалгију, болове у стомаку. Са поразом периферне циркулације долази до брзог формирања широких жаришта некрозе коже, развија се дистални гангренозни процес. Са оштећењем унутрашњих органа, примећују се интензивне васкуларно-церебралне кризе, инфаркт миокарда, полинеуритис, некроза црева. Акутни период се може пратити 2-3 месеца или више, до једне године.
• Субакутни стадијум почиње постепено, углавном код пацијената са претежном локализацијом патолошког процеса у пределу унутрашњих органа. Неколико месеци, пацијенти имају субфебрилну температуру, или температура периодично расте до високих стопа. Јавља се прогресивно мршављење, зглобови и главобоља. Након тога, долази до акутног развоја цереброваскуларне кризе, или абдоминалног синдрома, или полинеуритиса. Патологија остаје активна до три године.
• Хронични стадијум се може посматрати иу акутним и субакутним процесима болести. Пацијенти почињу да се смењују периоди погоршања и нестанка симптома. Током првих неколико година, рецидиви се јављају сваких шест месеци, а затим ремисије могу постати дуже.

Акутни нодуларни периартеритис

Акутна фаза периартеритис нодоса обично тече озбиљно, јер су захваћени поједини витални органи. Поред клиничких манифестација, на процену активности болести утичу и индикатори лабораторијских промена, иако нису довољно специфични. Може доћи до повећања ЕСР, еозинофилије, леукоцитозе, повећања гама глобулина и количине ЦЕЦ-а, смањења нивоа комплемента.

Нодозни периартеритис карактерише или фулминантни ток или периодичне акутне фазе у позадини сталног напредовања патологије. Смртоносни исход може наступити готово у сваком тренутку са развојем бубрежне или кардиоваскуларне инсуфицијенције, оштећењем дигестивног тракта (нарочито је опасан по живот перфорирани инфаркт црева). Поремећај бубрега, срца и централног нервног система често је погоршан упорном артеријском хипертензијом, што доводи до озбиљних касних компликација које могу изазвати и смрт пацијента. У одсуству лечења, петогодишња стопа преживљавања се процењује на око 13%.[11]

Компликације и посљедице

Озбиљност стања пацијената и вероватноћа компликација су последица сталног повећања крвног притиска, до 220/110-240/170 мм Хг. Уметност.

Активна фаза болести често се завршава поремећајима церебралне циркулације. Прогресија патологије доводи до чињенице да хипертензија постаје малигна, долази до церебралног едема, код неких пацијената се развија хронична бубрежна инсуфицијенција, церебрално крварење и руптура бубрега.

Често се формира бубрежни синдром, развија се исхемија јукстагломеруларног бубрежног апарата, а механизам ренин-ангиотензин-алдостеронског система је поремећен.

На делу дигестивног тракта примећује се развој локалних и дифузних чирева, жаришта некрозе и цревне гангрене, запаљење слепог црева. Пацијенти имају интензиван синдром бола у стомаку, може се развити цревно крварење, појављују се знаци иритације перитонеа. Интраинтестинални инфламаторни поремећаји немају хистолошке знаке улцерозног колитиса. Може доћи до унутрашњег крварења, панкреатитиса са панкреонекрозом, инфаркта слезине и јетре.

Оштећење нервног система може бити компликовано развојем церебралне васкуларне кризе, која се манифестује нагло, главобољом и повраћањем. Тада пацијент губи свест, примећују се клоничне и тоничке конвулзије, изненадна хипертензија. Након напада, у мозгу се често појављују лезије, које су праћене парализом погледа, диплопијом, нистагмусом, асиметријом лица и оштећењем вида.

Уопштено говорећи, периартеритис нодоса је патологија која угрожава живот и захтева што ранију дијагнозу и агресивно трајно лечење. Само под таквим условима могуће је постићи стабилну ремисију и избјећи развој тешких опасних посљедица.

Исход нодуларног периартеритиса

Више од 70% пацијената са периартеритис нодоса има повећање крвног притиска и развој знакова прогресивне бубрежне инсуфицијенције у првих 60 дана од појаве болести. Могуће је оштећење нервног система, уз очување осетљивости, али ограничење моторичке активности.

Судови трбушне дупље могу се упалити, што резултира јаким болом у стомаку. Опасне компликације често постају чир на желуцу и цревима, некроза жучне кесе, перфорација и перитонитис.

Коронарни судови су ређе захваћени, али је могућ и следећи исход: оболели од инфаркта миокарда. Када су крвни судови оштећени, долази до можданог удара.

У одсуству лечења, скоро сви пацијенти умиру током првих неколико година од појаве патологије. Најчешћи проблеми који доводе до смрти: екстензивни артеритис, инфективни процеси, срчани удар, мождани удар.

Дијагностика периартеритис нодоса

Дијагностичке мере почињу прикупљањем притужби од пацијента. Посебну пажњу скреће на присуство осипа, формирање некротичних жаришта и улцерозних лезија коже, бол у пределу осипа, у зглобовима, телу, удовима, мишићима, као и општа слабост.

Спољни преглед коже и зглобова је обавезан, процењује се локација осипа и зона бола. Лезије се пажљиво палпирају.

Да би се проценио ниво активности болести, спроводе се лабораторијски тестови:

• општи клинички детаљни тест крви;
• општи терапеутски биохемијски тест крви;
• процена нивоа серумских имуноглобулина у крви;
• проучавање нивоа комплемента са његовим фракцијама у крви;
• процена концентрације Ц-реактивног протеина у крвној плазми;
• одређивање реуматоидног фактора;
• општи преглед уринарне течности.

Са периартеритис нодоса, хематурија, цилиндрурија и протеинурија се налазе у урину. Тест крви открива неутрофилну леукоцитозу, анемију и тромбоцитозу. Биохемијска слика је представљена повећањем фракција γ и α2-глобулина, фибрина, сијаличних киселина, серомукоида, Ц-реактивног протеина.

Да би се разјаснила дијагноза, спроводи се инструментална дијагностика. Конкретно, ради се мишићно-скелетна биопсија: у биоматеријалу узетом из потколенице или предњег трбушног зида налазе се инфламаторни инфилтрати и зоне некрозе у зидовима крвних судова.

Периартеритис нодоса често је праћен анеуризматичним васкуларним променама које су видљиве током прегледа фундуса.

Доплер ултразвук бубрежних судова помаже да се утврди њихова стеноза. Обична радиографија грудног коша визуелизује повећање обрасца плућа и кршење његове конфигурације. Електрокардиограм и ултразвучни преглед срца могу открити кардиопатију.

Микропрепарат који се може користити за проучавање је мезентерична артерија у ексудативном или пролиферативном стадијуму артеритиса, поткожно ткиво, сурални нерв и мишићи. Узорци јетре и бубрега могу дати лажно негативан резултат због грешке у узорковању. Поред тога, таква биопсија може изазвати крварење из недијагностикованих микроанеуризме.

Макропрепарат у облику исеченог патолошки измењеног ткива фиксира се у раствор етанола, хлорхексидина, формалина за даље хистолошко испитивање.

Биопсија ткива које није захваћено патологијом је непрактична, јер периартеритис нодоса има фокусни карактер. Због тога се узима ткиво за биопсију, чија лезија је потврђена клиничком студијом.

Ако је клиничка слика минимална или одсутна, онда електромиографија и поступци процене нервне проводљивости могу идентификовати подручје предложене биопсије. У случају оштећења коже, пожељно је уклонити биоматеријал из дубоких слојева или ПЖК, искључујући површинске слојеве (демонстрирати погрешне индикаторе). Биопсија тестиса је такође често неприкладна.

Дијагностички критеријуми

Дијагноза нодуларног периартеритиса поставља се на основу података из анамнезе, на основу карактеристичних симптома, на основу резултата лабораторијске дијагностике. Вреди напоменути да су промене у лабораторијским параметрима неспецифичне, јер углавном одражавају фазу активности патологије. С обзиром на то, стручњаци разликују следеће дијагностичке критеријуме за болест:

• Бол у мишићима (нарочито у доњим екстремитетима), општа слабост. Дифузна мијалгија, која не утиче на доњи део леђа и рамена.
• Бол у тестисима, који није повезан са заразним процесима или трауматским повредама.
• Неуједначена цијаноза на кожи удова и тела, као ливедо ретицуларис.
• Губитак тежине више од 4 кг, који није повезан са дијетама и другим променама у исхрани.
• Полинеуропатија или мононеуритис са свим неуролошким знацима.
• Повећање дијастолног крвног притиска изнад 90 мм Хг. Уметност.
• Повећање урее у крви (више од 14,4 ммол / литар - 40 мг%) и креатинина (више од 133 μмол / литар - 1,5 мг%), што није повезано са дехидрацијом или опструкцијом уринарног тракта.
• Присуство ХБсАг, или одговарајућих антитела у крви (вирусни хепатитис Б).
• Васкуларне промене на артериограму у виду анеуризме и оклузија висцералних артеријских судова, без везе са атеросклеротским променама, фибромускуларним диспластичним процесима и другим неинфламаторним патологијама.
• Детекција гранулоцитне и мононуклеарне ћелијске инфилтрације васкуларних зидова током морфолошке дијагностике биоматеријала узетог из артеријских судова малог и средњег калибра.

Потврда најмање три критеријума омогућава постављање дијагнозе периартеритис нодоса.

Класификација

Не постоји опште прихваћена класификација нодуларног периартеритиса. Специјалисти најчешће систематизују болест према етиолошким и патогенетским знацима, према хистолошким карактеристикама, тежини тока и клиничкој слици. Огромна већина практичара користи морфолошку класификацију засновану на клиничким променама у ткивима, дубини локализације и калибру оштећених судова.

Следећи клинички типови болести су подељени:

• Класична варијанта (ренално-висцерална, ренално-полинеуритска) карактерише оштећење бубрега, централног нервног система, периферног нервног система, срца и дигестивног тракта.
• Моноорган-нодуларна варијанта - блага врста патологије, која се манифестује висцеропатијом.
• Дерматотромбангична варијанта је споро прогресивна форма, која је праћена повећањем крвног притиска, развојем неуритиса, поремећеним периферним протоком крви услед појаве чворова дуж васкуларног лумена.
• Плућна (астматична) варијанта - манифестује се променама у плућима, бронхијалном астмом.

Према међународној класификацији ИЦД-10, нодуларна васкуларна упала заузима класу М30 са следећом дистрибуцијом:

• М30.1 - алергијски тип са оштећењем плућа.
• М30.2 - јувенилни тип.
• М30.3 - промене у мукозним ткивима и бубрезима (Кавасаки синдром).
• М30.8 - други услови.

Према природи тока нодуларног периартеритиса, подељени су следећи облици патологије:

• Фулминантни облик је малигни процес у коме су захваћени бубрези, јавља се тромбоза цревних судова, некроза цревних петљи. Прогноза је посебно негативна, пацијент умире у року од годину дана од појаве болести.
• Брза форма се не одвија пребрзо, али иначе има много заједничког са фулминантним током. Преживљавање је слабо, често пацијенти умиру од изненадне руптуре бубрежне артерије.
• Рекурентни облик карактерише суспензија процеса болести као резултат лечења. Међутим, раст патологије се наставља са смањењем дозе лекова или под утицајем других провокативних фактора - на пример, у позадини развоја инфективно-запаљеног процеса.
• Спор облик је најчешће тромбоангитичан. Проширује се на периферне нерве и васкулатуру. Болест може постепено повећавати свој интензитет током једне деценије или чак више, под условом да нема озбиљних компликација. Пацијент постаје инвалид, потребно му је стално лечење.
• Бенигни облик се сматра најблажом варијантом периартеритис нодоса. Болест се одвија изоловано, главне манифестације се налазе само на кожи, постоје дуги периоди ремисије. Стопа преживљавања пацијената је релативно висока - подложна компетентној и редовној терапији.

Клиничке смернице

Дијагноза нодозе периартеритиса треба да буде поткријепљена релевантним клиничким манифестацијама и лабораторијским дијагностичким подацима. Позитивне вредности биопсије су важне за потврђивање болести. Неопходна је што ранија могућа дијагноза: хитну агресивну терапију треба започети пре него што се патологија прошири на виталне органе.

Клинички симптоми код нодозе периартеритиса одликују се израженим полиморфизмом. Симптоми болести са и без ХБВ-а су слични. Најакутнији развој је типичан за патологију генезе лекова.

Пацијентима са сумњом на периартеритис нодоза препоручује се хистологија која открива типичну слику фокалног некротизирајућег артеритиса са мешовитом ћелијском инфилтрацијом у зиду суда. Најинформативнија се сматра биопсијом скелетних мишића. Током биопсије унутрашњих органа, ризик од унутрашњег крварења значајно се повећава.

Да би се одредила тактика лечења, пацијенти са периартеритис нодоса треба да буду подељени према тежини патологије, као и према рефракторном типу тока болести, који се не карактерише обрнутим симптоматским развојем, па чак ни повећањем клиничког стања. Активност као одговор на једноипомесечну класичну патогенетску терапију.

Диференцијална дијагноза

Нодозни периартеритис се првенствено разликује од других познатих системских патологија које утичу на везивно ткиво.

• Микроскопски полиартеритис је облик некротизирајућег васкулитиса који захвата капиларне судове, као и венуле и артериоле, уз формирање анти-неутрофилних антитела. За болест је типична појава гломерулонефритиса, касно постепено повећање крвног притиска, брзо растућа бубрежна инсуфицијенција, развој некротизирајућег алвеолитиса и плућне хеморагије.
• Вегенерова грануломатоза је праћена развојем деструктивних промена ткива. На мукозном ткиву носне шупљине појављују се чиреви, перфорира се носни септум, а плућно ткиво се распада. Често се откривају антитела против неутрофила.
• Реуматоидни васкулитис карактерише појава трофичних улцеративних лезија на ногама, развој полинеуропатије. Током дијагнозе, неопходно се процењује степен зглобног синдрома (присуство ерозивног полиартритиса са кршењем конфигурације зглобова), открива се реуматоидни фактор.

Поред тога, кожне манифестације сличне периартеритис нодоса појављују се на позадини септичке емболије, миксома левог атријала. Важно је искључити септичка стања чак и пре употребе имуносупресива за лечење периартеритис нодоса.

Комбинација симптома као што су полинеуропатија, грозница, полиартритис се налази код пацијената са лајмском болешћу (друго име је борелиоза). Да би се искључила болест, потребно је пратити епидемиолошку историју. Тренуци који вам омогућавају да посумњате на борелиозу су следећи:

• угризи крпеља;
• посете природним жаришним зонама у периоду посебне активности крпеља (касно пролеће - рана јесен).

Да би се поставила дијагноза, врши се тест крви како би се проверило присуство антитела на борелију.

Третман периартеритис нодоса

Лечење треба да буде што је могуће раније и дуже, уз одређивање индивидуалног терапијског режима, у зависности од тежине клиничких симптома и стадијума периартеритис нодоса.

У акутном периоду обавезан је одмор у кревету, што је посебно важно ако се патолошка жаришта периартеритис нодоса налазе на доњим екстремитетима.

Приступ лечењу је увек сложен, са препорученим додатком циклофосфамида (орално у дози од 2 мг/кг дневно), што погодује убрзању почетка ремисије и смањењу учесталости егзацербација. Да би се избегле заразне компликације, циклофосфамид се користи само у одсуству ефикасности преднизолона.

Генерално, лечење је често неефикасно. Интензитет клиничке слике може бити ослабљен раним именовањем преднизолона у количини од најмање 60 мг / дан орално. За педијатријске пацијенте, прикладно је прописати нормалан имуноглобулин за интравенску примену.

Квалитет лечења се оцењује у присуству позитивне динамике клиничког тока, уз стабилизацију лабораторијских и имунолошких вредности и смањење активности инфламаторне реакције.

Препоручује се корекција или радикално елиминисање истовремених патологија које могу негативно утицати на ток периартеритис нодоса. Такве патологије укључују жариште хроничне упале, дијабетес мелитус, фиброиде материце, хроничну венску инсуфицијенцију итд.

Спољни третман за ерозије и чиреве укључује употребу 1-2% раствора анилинских боја, епителизирајућих препарата масти (Солцосерил), хормонских масти, ензимских агенаса (Ирускол, Химопсин), апликаторске примене димексида. На чворове применити суву топлоту.

Лекови

Лекови који су ефикасни у лечењу периартеритис нодоса:

• Глукокортикоиди: Преднизолон 1 мг/кг два пута дневно орално током 2 месеца, уз даље смањење дозе на 5-10 мг/дан ујутру (дан за даном) до нестанка клиничких симптома. Могућа нежељена дејства: погоршање или развој чира на желуцу и дванаестопалачном цреву, ослабљен имунитет, едем, остеопороза, поремећено лучење полних хормона, катаракта, глауком.
• Имуносупресиви (ако су глукокортикоиди неефикасни), цитостатици (азатиоприн у активном стадијуму патологије, 2-4 мг / кг дневно месец дана, са даљим преласком на дозу одржавања од 50-100 мг / дан током једног и по дана до две године), циклофосфамид орално 1-2 мг / кг дневно током 2 недеље са даљим постепеним смањењем дозе. Са интензивним повећањем патолошког процеса, 4 мг / кг дневно се прописује три дана, затим 2 мг / кг дневно недељу дана, уз постепено смањење дозе током три месеца. Укупно трајање терапије је најмање годину дана. Могући нежељени ефекти: угњетавање хематопоетског система, смањена отпорност на инфекције.
• Пулсна терапија у облику метилпреднизолона 1000 мг или дексаметазона 2 мг/кг дневно интравенозно током три дана. Истовремено, првог дана, циклофосфамид се примењује у дози од 10-15 мг/кг дневно.

Оправдан је комбиновани режим лечења уз употребу глукокортикоида и цитостатика:

• еферентни третман у облику плазмаферезе, лимфоцитоферезе, имуносорпције;
• антикоагулантна терапија (Хепарин 5 хиљада јединица 4 пута дневно, Еноксипарин 20 мг дневно субкутано, Надропарин 0,3 мг дневно субкутано;
• антитромбоцитна терапија (Пентоксифилин 200-600 мг дневно орално, или 200-300 мг дневно интравенозно; Дипиридамол 150-200 мг дневно; Реополигљукин 400 мг интравенозно кап по кап, сваки други дан, у количини од 10 мг Цлопидогрел инфузије; );
• нестероидни антиинфламаторни лекови, неселективни инхибитори ЦОКС (диклофенак 50-150 мг дневно, ибупрофен 800-1200 мг дневно);
• селективни инхибитори ЦОКС-2 (Мелокицам или Мовалис 7,5-15 мг дневно уз оброк, Нимесулиде или Нимесил 100 мг два пута дневно, Целекоксиб или Целебрек 200 мг дневно);
• аминохолински агенси (Хидроксихлорокин 0,2 г дневно);
• ангиопротектори (памидин 0,25-0,75 мг три пута дневно, ксантинол никотинат 0,15 г три пута дневно, месец дана);
• ензимски препарати (Вобензим 5 таблета три пута дневно током 21 дана, затим - 3 таблете три пута дневно дуго времена);
• антивирусни и антибактеријски лекови;
• симптоматски лекови (лекови за нормализацију крвног притиска, за нормализацију срчане активности итд.);
• вазодилататори и блокатори калцијумових канала (нпр. Цоринфар).

Терапија циклофосфамидом се спроводи само ако постоје јаке индикације и ако су глукокортикостероидни агенси неефикасни. Могући нежељени ефекти узимања лека: мијелотоксични и хепатотоксични ефекти, анемија, стерилни хеморагични циститис, тешка мучнина и повраћање, секундарна инфекција.

Терапија имуносупресивима треба да буде праћена месечним праћењем параметара крви (општа крвна слика, ниво тромбоцита, активност серумских јетрених трансаминаза, алкалне фосфатазе и билирубина).

Системски глукокортикостероиди се узимају (примењују) углавном ујутру, уз обавезно постепено смањење дозе и повећање интервала примене (увод).

Физиотерапијски третман

Физиотерапија за нодуларни периартеритис је контраиндикована.

Третман биљем

Упркос чињеници да је периартеритис нодоса прилично ретка патологија, још увек постоје алтернативни третмани за овај поремећај. Међутим, могућност лечења биљем мора се унапред договорити са лекаром који присуствује, јер је потребно узети у обзир тежину болести и вероватноћу нежељених нежељених ефеката.

У раним стадијумима нодозе периартеритиса, употреба биљних препарата може бити оправдана.

• Прођите кроз млин за месо три средња лимуна, 5 тбсп. Л. Каранфилић, помешан са 500 мл меда и сипати 0,5 литара водке. Све је добро помешано, сипано у теглу, затворено поклопцем и послато у фрижидер 14 дана. Затим се тинктура филтрира и почиње да узима 1 тбсп. Л. Три пута дневно, пола сата пре оброка.
• Од ризома танси, смиља и елекампана припрема се мешавина еквивалента поврћа. Узмите 1 тбсп. Л. Смеше, сипајте чашу кључале воде, инсистирајте на пола сата. Узмите 50 мл инфузије три пута дневно пре оброка.
• Еквивалентна смеша се припрема од осушених цветова љубичице, листова низа и сувих бобица. Сипајте 2 тбсп. Л. Смеша од 0,5 литара кључале воде, инсистира се док се не охлади. Узимајте 50 мл 4 пута дневно, између оброка.
• Помешајте 1 тбсп. Л. Смиља, пелина и елекампана, сипајте 1 литар. Врела вода, инсистирајте на два сата. Затим се инфузија филтрира и узима три пута дневно по 100 мл.

Једноставан и ефикасан начин за јачање васкуларних зидова са периартеритис нодоса је редовна употреба зеленог чаја. Сваког дана треба пити 3 шоље пића. Поред тога, можете узимати алкохолне тинктуре мамаца или гинсенга, што ће вам помоћи да се што пре ослободите нежељених манифестација болести. Такве тинктуре се могу купити у било којој апотеци.

Хирургија

Хируршко лечење није главно за периартеритис нодоса. Операција може бити индикована само у критичном стању стенозе, клинички узрокованом регионалном исхемијом, или у случају оклузије главних артеријских стабала (Такаиасуов артеритис). Остале индикације за хируршку негу су:

• тромбоангиитис облитеранс;
• периферна гангрена и друге неповратне промене у ткивима;
• субфарингеална стеноза код Вегенерове грануломатозе (механичка експанзија трахеје у комбинацији са локалном употребом глукокортикостероида).

Хитна хируршка интервенција је прописана за компликације у стомаку: перфорације црева, перитонитис, инфаркт црева итд.

Превенција

Не постоји јасан концепт превенције периартеритис нодоса, пошто прави узроци болести нису у потпуности познати. Свакако треба избегавати излагање факторима који могу изазвати развој патологије: избегавајте хипотермију, физичко и психо-емоционално пренапрезање, водите здрав начин живота, једите исправно, заштитите се од бактеријских и вирусних инфекција.

Када се појаве први сумњиви знаци болести, потребно је да посетите лекара што је пре могуће: у овом случају се повећавају шансе за дијагностиковање и лечење периартеритис нодозе у почетној фази његовог развоја.

Превенција егзацербација болести код пацијената са ремисијом нодозе периартеритиса своди се на редовно диспанзерско посматрање, систематско одржавање и јачање лечења, елиминисање алергена, превенцију само-лечења и неконтролисаног узимања лекова. Пацијенти са васкулитисом или периартеритис нодоса не треба да примају никакве серуме нити да буду вакцинисани.

Прогноза

У недостатку лечења нодуларног периартеритиса, смрт се јавља у року од пет година код 95 пацијената од сто. Истовремено, велика већина случајева смрти пацијената јавља се у првих 90 дана болести. Ово се може десити ако се патологија нетачно или неблаговремено дијагностикује.

Главни узроци смрти у периартеритис нодоса су екстензивна васкуларна упала, додатак инфективних патологија, срчани удар и мождани удар.[12]

Правовремена употреба глукокортикоидних лекова повећава петогодишњу стопу преживљавања за више од половине. Још оптималнији ефекат се може постићи комбинацијом глукокортикостероида са цитостатицима. Ако је могуће постићи потпуни нестанак симптома болести, онда се вероватноћа његовог погоршања процењује на око 56-58%. Оштећење кичмених структура и мозга сматра се неповољним фактором за прогнозу.[13]

Генетски детерминисани нодозни периартеритис у детињству се потпуно излечи у отприлике сваком другом случају. Код 30% деце, болест има упорни нестанак симптома на позадини сталне медицинске подршке. Морталитет у раном добу је 4%: смрт је последица оштећења можданих структура, кранијалних нерава.[14]

Чак и са повољним исходом, периартеритис нодоса захтева редовно реуматолошко праћење. [15]Да би се избегли рецидиви, пацијент треба да се чува заразних болести, наглих промена температуре, било каквих могућности само-лечења. У неким случајевима, рецидиви могу бити изазвани трудноћом или абортусом.