Неухрањеност код деце

Исхрана није само физиологија и биохемија, није само проучавање метаболизма. Она такође обухвата проучавање реакција и механизама понашања, социо-економских аспеката доступности хране, проблема социјалне сигурности и правде, организације економске политике и производње хране на регионалном, државном или међународном нивоу. И овде је све далеко од тога да буде тако једноставно као у физиологији и биохемији исхране.

Свет је и даље нестабилан и нељубазан према многим одраслима и деци. Чак 30% светске популације једноставно гладује, док око 10-15% пати од прекомерне конзумације хране.

Глад или комбинација глади и инфекције су главни узроци смрти деце на нашој планети. Сада можемо са сигурношћу рећи да је глад главни узрок менталне и моралне дегенерације, формирања агресивног понашања и нетолеранције. На нашој малој планети се формира зачарани круг одржавања сиромаштва и мржње. У том смислу, педијатар који се бави проблемима исхране деце увек је приморан да заузме позицију не само професионалног специјалисте, већ и грађанина, политичара и просветног радника.

Глад је недостатак хране због присилног смањења могућности или извора њеног набављања.

За препознавање глади у детињству пожељније су преклиничке методе, које су способне да дијагностикују не дубоке дистрофичне процесе са њиховим веома импресивним симптомима, већ ситуацију у којој се јавља вероватноћа њиховог појављивања. Дата дефиниција и следећи упитник позајмљени су из низа социјалних и медицинских програма који се тренутно спроводе у САД.

Амерички CHIP упитник из 1998. године за идентификацију глади или ризика од глади код деце у породици

Током последњих 12 месеци:

1. Да ли се икада десило да ваша породица није имала довољно новца да купи храну?
2. Да ли сте ви и други одрасли чланови породице икада ограничили унос хране јер сте знали да немате довољно новца да купите намирнице?
3. Да ли су ваша деца икада добила мање хране него што сте мислили да им је потребно јер нисте имали довољно новца да платите храну?
4. Да ли су вам деца икада рекла да су гладна и да у кући има мало хране?
5. Да ли су вам деца икада отишла на спавање гладна јер породица није имала новца да купи храну?
6. Да ли сте икада морали да смањите порције хране својој деци или да прескочите оброке јер нисте имали новца за намирнице?
7. Да ли сте ви или други одрасли чланови ваше породице икада ограничили своје порције хране или прескакали оброке јер нисте имали довољно новца да купите намирнице?
8. Да ли је породица развила праксу коришћења веома ограниченог скупа прехрамбених производа због недостатка новца?

Процена три позитивна одговора указује на ризик од глади; процена пет указује на очигледну глад детета или све деце у породици.

Полазна тачка или критеријум за утврђивање ризика од глади или несигурности у снабдевању храном у породици је изјава о чињеници или, евентуално, изјава детета или одраслог члана породице о недостатку хране у кући, немогућности задовољавања глади једном или више пута током године због недостатка новца за куповину хране или немогућности да се она набави из других разлога.

Тренутно постоји тенденција ка ширем схватању гладовања, укључујући све облике делимичног или квалитативног нутритивног дефицита у једној или више компоненти хране (нутријената). У таквом тумачењу, све случајеве једноставно субоптималне исхране требало би приписати гладовању. Тада се учесталост гладовања вишеструко повећава и за многе старосне или друштвене групе становништва постаје близу 100%.

Уравнотеженија употреба термина „гладовање“ сугерише његову примену углавном на дефицит протеина и енергије који доводи до или ствара предуслове за поремећаје раста и развоја. Све остале облике субоптималне исхране требало би називати „делимичним нутритивним дефицитом“ или „неуравнотеженом исхраном“.

Сви облици, како протеинско-енергетског, тако и делимичног квалитетног гладовања, постају широко распрострањени у свету не само зато што су људи сиромашни и живе у сиромаштву, већ и из разних других разлога. Један од тих разлога су такве споредне појаве цивилизације као што су смањење разноврсности (асортимана) гајеног поврћа и житарица, бобичастог и воћног воћа, повећање броја технолошких метода за прераду пољопривредних производа и сточарских производа са исцрпљивањем њихових природних микронутријената. Често је разлог неоптималне исхране културне или породичне традиције, верски закони, лични ставови и уверења и мајке и детета.

Праве „епидемије“ општег и делимичног гладовања понекад изазивају масовни медији, стварајући „моду“ за одређене стандарде тела. Најстрашнији пример је масовна дуготрајна анорексија са неизбежним поремећајем раста карличних костију и репродуктивних органа код старијих девојчица и тинејџерки. Ова „епидемија“ анорексије постала је реакција на такве „стандарде“ као што су Барбика, победнице разних такмичења лепоте, фото-модели и манекени.

Коначно, доминантни узрок нутритивних неравнотежа и повезаних здравствених губитака је једноставно непознавање или неразумевање једноставних закона исхране, низак ниво медицинског образовања и културе међу општом популацијом.

Доста често, и прилично значајно, поремећаји у исхрани код деце могу бити изазвани једноставно необичним ставом према исхрани или понашањем деце у исхрани. То су пре свега поремећаји апетита, чија учесталост код деце узраста од 2-5 година достиже 35-40%. На другом месту су селективни негативизми према храни са категоричним одбијањем одређених производа, као што су месо или млеко, риба или биљно уље, или једноставно густа храна итд. Посебне зависности од слатког или сланог, од масне хране су увек, поред штете која произилази из прекомерно унетог производа, праћене негативним последицама истовременог недостатка неких хранљивих компоненти из релативно мало коришћених производа. Формирање адекватног понашања детета у исхрани није ништа мање важан задатак превентивне педијатрије од организације његове исхране.

Постоји неколико нивоа препознавања неухрањености или неколико различитих приступа њеној дијагностици. Наравно, ране или превентивне процене су најпогодније за превентивну педијатрију. Ово више није дијагностика нутритивног статуса, већ адекватности коришћене исхране. Постоје методе за регистровање јела или производа припремљених за дечје оброке, степен у којем се они заиста користе током храњења, обрачун производа укључених у мени за дато јело и табеле хемијског састава сваког прехрамбеног производа. На основу свега овога и уз помоћ аутоматизованих рачунарских система, обрађује се кореспонденција коришћених и потребних количина различитих хранљивих материја од стране детета, труднице или дојиље. Стопа потрошње се узима као стопа индивидуализована у односу на нутритивни статус или неки посебан ниво потрошње енергије (на пример, деца спортисти). У Санкт Петербургу се за то користе програми АКДО-П. Примери закључака о таквим анализама (подаци које је добио М.И. Батирев) дати су у наставку за неколико деце чији су родитељи тражили савет.

Пример анализе обезбеђивања есенцијалних хранљивих материја консултованим пацијентима (% од препоручених стандарда уноса)

Нутритивне материје, нутритивна вредност	Александар К., 2,5 године	Марина А., 9 година	Алена В., 14 година
Енергија, kcal	72	94	63
Протеини, г	139	121	92
Линолна киселина, г	46	54	59
Ω-Линоленска киселина	16	34	17
Витамин А, мцг	69	94	64
Витамин П, ИЈ	12	25	34
Витамин Е, ИЈ	53	73	62
Витамин К, мцг	84	98	119
Витамин Ц, мг	116	86	344
Витамин Б1, мцг	68	53	65
Витамин Б2, мцг	92	114	142
Витамин PP, mcg	105	86	72
Витамин Б6, мцг	89	54	44
Фолна киселина, мцг	56	82	75
Витамин Б12, мцг	114	185	96
Биотин, мцг	18	46	24
Пантотенска киселина, мцг	67	84	89
Калцијум, мг	88	65	41
Фосфор, мг	102	94	75
Магнезијум, мг	67	75	49
Гвожђе, мг	89	73	36
Флуор, мг	15	34	26
Молибден, мг	48	86	92
Цинк, мг	53	68	58
Бакар, мцг	79	84	43
Јод, мцг	32	43	25
Селен, мцг	48	53	64
Манган, мцг	54	65	84
Натријум, мцг	242	256	321
Калијум, мцг	103	94	108
Хлор, мцг	141	84	163

Компјутерска анализа подразумева одабир неопходних корекција за уравнотежење исхране. То се ради уз учешће родитеља, који могу указати на доступност или неприступачност одређених извора хранљивих материја за породицу, као и на распон укусних преференција детета.

Процене нутритивног статуса деце различитих узрасних група у оквиру скрининг група су важне за здравствени систем и општине.

Проценат деце различитих узрасних група са уносом хранљивих материја испод 2/3 дневне норме за узраст и пол

Хранљиве материје	Деца 1-3 године n = 35	Деца узраста 11-14 година, n = 49	Девојке 19-21 године n = 42
Енергија	9.3	22,4	14.3
Витамин А	1,9	40,8	47,6
Витамин 0	92,6	42,8	28,6
Витамин К	18,5	37,5	11.4
Витамин Е	3,7	0	0
Витамин Б1	30,0	55,1	42,8
Витамин Б2	9.3	46,9	28,6
Пантотенска киселина	9.3	85,7	85,7
Биотин	16,7	67,3	90,4
Фолацин	5,7	61,2	71,4
Никотинска киселина	20,4	42,8	28,6
Аскорбинска киселина	3,7	8.2	19,0
Гвожђе	24.1	30,6	28,6
Калијум	-	30,6	28,6
Натријум	1,9	-	14.3
Калцијум	24.1	81,6	61,9
Хлор	2,9	40,8	38,1
Цинк	5.6	36,7	52,4
Јод	24.1	79,6	95,6
Молибден	2,9	12,5	52,4
Селен	5,7	68,8	90,4
Хром	17,0	62,5	28,6
Магнезијум	-	26,5	14.3
Манган	1,9	26,5	19,0

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Клиничке и антропометријске методе у процени нутритивне довољности или недовољности код деце

Промене у главним антропометријским показатељима телесне дужине и тежине су основа за утврђивање широког спектра негативних ефеката како спољашње природе (неадекватна исхрана и начин живота) тако и унутрашње природе, посебно широког спектра хроничних болести. У овом случају, клиничка слика хроничних поремећаја исхране често се развија на позадини узрочне продужене или хроничне болести. Неке особености симптома могу бити одређене и водећим нутритивним недостацима. Стога је уобичајено разликовати облик хроничног поремећаја исхране са претежно недостатком протеина. Овај облик се назива „квашиоркор“. У овом случају, водећи знаци ће бити едем и хипопротеинемија, често у комбинацији са дистрофичном дерматозом, а дефицит мишићне масе може бити јасније изражен него проређивање поткожног масног слоја. Едем у овим случајевима као да маскира дефицит телесне тежине. Код „маразма“ постоји комбинација недостатка енергије, протеина и микронутријената. У овом случају, исцрпљеност може бити изузетно изражена, праћена брадикардијом и смањењем телесне температуре, али едем и хипопротеинемија нису типични. У значајном броју случајева, управо одступања од нормалног типа раста и телесне тежине су први знаци ових болести, обавезујући лекара да организује свеобухватан преглед детета.

Антропометријски критеријуми за препознавање заостајања у расту или повећања телесне тежине могу се поделити на статичке (једнократне) и динамичке, добијене на основу два или више мерења у различитим временским интервалима. Потоњи су много осетљивији. Стога се у пракси диспанзерског посматрања мале деце антропометријски подаци константно бележе у интервалима од 1 месеца у првој години живота и најмање једном квартално у интервалу од 1 до 3 године живота. Промене телесне тежине су осетљивије на утицај неповољних фактора него промене у расту. Стога је током посебно критичних периода у животу новорођенчета или одојчета (болест, промене у исхрани) обавезно свакодневно мерење тежине. Брз пад телесне тежине који се примећује у одојчади најчешће је повезан са појавом дигестивних поремећаја праћених повраћањем и течном столицом, са недовољним уносом течности, са губитком воде кроз кожу и плућа са повећаним дисањем и повећањем телесне температуре. Брз, тј. у року од једног или два дана, пад телесне тежине за 10-15% од почетне најчешће указује на акутну дехидрацију детета (акутна дехидрација) и представља дефинитивну индикацију за примену интензивне терапије, посебно рехидратације, тј. парентералне примене течности и соли.

Поремећаји у исхрани и болести које узрокују развојне поремећаје код деце обично резултирају споријим променама њихове телесне тежине. Вероватно кашњење у расту или повећању телесне тежине може се сматрати ако се открије недовољна количина раста или телесне дужине или тежине током одређеног временског периода. За поређење се користе стандардни подаци. Временски интервал за телесну тежину може бити око 2 недеље или 1 месец за дете у првим недељама живота, за телесну дужину минимални временски интервал у првој години живота је 1 месец, од 1 до 3 године - 2 месеца, касније - 3-6 месеци. Поузданим кашњењем у расту или повећању телесне тежине треба сматрати одсуство њихове динамике током ових периода или заостајање у стопи раста до нивоа 10. перцентила или мање. Сличан суд може се изразити као приближан или вероватан ако, током следећег мерења, карактеристика дужине или телесне тежине пређе у доњи перцентилни интервал према статичким типовима табела.

Брзина повећања телесне тежине мења се раније од других, затим повећање обима главе и дужине тела (висине). Сходно томе, предност, посебно код мале деце, треба дати динамици повећања телесне тежине, затим повећању дужине тела; код мале деце је повећање обима главе такође веома индикативно.

Ово се може назвати првом фазом антропометријских процена или проценом динамике прираштаја. Неке од нормативних табела које су дате засноване су на нашим сопственим подацима, подацима које су добили В.Н. Самарина, Т.И. Иванова и подацима из банке система АКДО. Све табеле страних аутора су тестиране на селективним узрасно-полним групама деце и потврдиле су своју адекватност за децу на северозападу Русије и другим регионима земље.

Друга фаза антропометријске студије нутритивног статуса, а често и прва фаза у сваком медицинском контакту са дететом, јесте статична једнократна студија. Први корак у таквој студији је процена поткожног масног слоја, обима рамена, мишићног рељефа, тонуса и снаге. Ове процене се могу извршити директно физички, на основу професионалног искуства лекара. Прихватљиве су формулације закључака као што су „норма“, „смањење“, „оштро смањење“. Могућ је и ригорознији систем процена и закључака, заснован на стандардизованој (коришћењем калипера) студији дебљине кожних набора и поткожног масног слоја, као и процени резултата према стандардним табелама дебљине набора. Смањење дебљине кожних набора испод 25. перцентила указује на вероватно смањење исхрањености, а испод 10. перцентила - на изражену инсуфицијенцију масне масе и исхрањености.

Донекле посебно место у низу антропометријских процена заузима проучавање обима средњег дела надлактице у милиметрима. Ова мерења су технички једноставнија, јер се за њих може користити само центиметарска трака. Резултати таквих мерења са високом осетљивошћу, односно у релативно раним фазама, откривају смањење таложења масти, али такође могу јасно реаговати на атрофију мишића, што доводи до смањења обима надлактице. Дакле, смањење обима надлактице, бутине и потколенице је веома корисно за скрининг дијагностику како поремећаја у исхрани, тако и стања самог мишићног система. У наставку су наведени стандарди за обим надлактице код дечака и девојчица. Ако се обим смањи за више од 20%, може се користити комбинована процена обима кожног набора и надлактице.

Алгоритам за израчунавање стварног доприноса мишића смањењу обима руке може се заснивати на прорачуну објашњеном у поглављу 10. Користећи два мерења - обим руке и дебљину кожног набора изнад трицепса брахиија - може се израчунати „обим мишића на средини руке“ користећи следећу формулу:

C1 = C2 - πS,

Где је обим мишића, мм; C2 је обим рамена, мм; S је дебљина поткожног масног ткива (кожног набора), мм; π = 3,14.

Следећа фаза примене антропометријских студија исхране јесте стварна процена статичких карактеристика најважнијих параметара физичког развоја - телесне дужине и тежине. Промене телесне тежине код деце се осетљивије детектују у релативно кратким периодима од почетка нутритивног дефицита већ са општеприхваћеном оријентацијом на узраст, али још убедљивија у односу на могући нутритивни дефицит је процена телесне тежине за телесну дужину (висину) детета. То се може учинити на основу аритметичких средњих вредности индикатора раста према табелама процене сигма-типа или у односу на медијану у центилним стандардима. У одсуству посебних табела стандарда телесне дужине, условно је дозвољено користити табеле телесне тежине по узрасту, према старосној линији којој одговара индикатор висине детета у табели висина-узраст.

У Русији се неухрањеност код деце у првој години живота обично назива хипотрофија. У зависности од степена дефицита телесне тежине, говори се о неухрањености I, II или III степена. Референтне вредности су степени разлике у индикаторима телесне тежине или дужине као проценат од норме или стандарда. Већина актуелних међународних класификација усвојила је употребу степена разлике одређеног индикатора телесне тежине или дужине од медијане (50. перцентила, или аритметичка средина) као проценат.

Код веома велике групе деце са неухрањеношћу, неслагање између висине (дужине) детета одговарајуће узрасту долази до изражаја, док телесна тежина у односу на висину изгледа близу норме. Ово стање се назива „хипостатура“ или „алиментарни патуљасти развој“ за децу у првој години живота и „алиментарни субнанизам“ за старију децу. Само заостајање у расту може се утврдити нивоом одступања висине детета од медијане одговарајуће старосне и полне групе. Модерне класификације по Вотерлоу захтевају да се само 5% медијане класификује као заостајање у расту. У одсуству ендокриних и хроничних соматских болести, благи или умерени недостатак раста може бити доказ неухрањености, могуће пре неколико или много година. Управо је преваленција и перзистентност алиментарне хипостатуре основа постојеће разноликости у карактеристикама висине одраслих у већини земаља и региона света.

Хипостатура и други облици патолошког ниског раста морају се разликовати од облика ниског раста који има конституционалну, обично наследну, природу.

Етиолошке и хронолошке карактеристике развоја и само трајање постојећих поремећаја у исхрани указују на велику разноликост њихових манифестација како у клиничкој слици, тако и у променама параметара физичког развоја деце. Читав овај низ промена најпотпуније је представљен у домаћој класификацији хроничних поремећаја у исхрани Г.И. Зајцеве и Л.А. Строганове, која је прошла дуг пут различитих модификација.

Савремене класификације уобичајене у страној педијатрији немају клинички фокус, али су од интереса у односу на прихваћене критеријуме за процену различитих степена хроничних поремећаја исхране.

Комбинована класификација неухрањености

Статус напајања	Губитак тежине (тежина за старост)	Успорен раст (висина за старост)	Тежина по дужини тела
Нормално	Више од 90%	Више од 95%	Више од 90%
Блага неухрањеност	75-90%	90-95%	81-90%
Умерена неухрањеност	69-74%	85-89%	70-80%
Тешка неухрањеност	Мање од 60%	До 85%	Мање од 70%

Класификација степена протеинско-енергетске неухрањености

Само А - исцрпљеност (релативно акутна и скорашња).

Само Б - заостајање у расту као манифестација прошле неухрањености.

А + Б - хронична континуирана неухрањеност.

Индикатор	Проценат стандардне медијане
A. По тежини по дужини тела
Норма	90-110
БКН светло	80-89
БКН умерен	70-79
БКН је тежак	69 и мање

Норма	95-105
БКН светло	90-94
БКН умерен	85-89
БКН је тежак	84 и мање

Класификација поремећаја у исхрани код деце (према И. М. Воронцову, 2002)

Индикатори	Почетник (лако)	Средње тешко	Тешко (тешко)	Веома тешко
Дужина тела, % од медијане за старост	95-90%	89-85%	Мање од 85%	Мање од 85%
Маса, % медијане за старост	90-81%	80-70%	Мање од 70%	Мање од 70%
Тежина, % од медијане Кетле-2 индекса према старости	90-81%	80-71%	Мање од 70%	Мање од 70%
Клиничке карактеристике	Синдром граничне неухрањености	Анемија, остеопенија, рекурентне инфекције, симптоми квалитативних поремећаја исхране	Локализована инфекција, синдром кахексије, смањена толеранција, смањена функција бубрега, јетре и срца	Генерализација инфекције, брадиаритмија, дерматоза, едем, пареза, хипотензија или шок
Ресторативна исхрана	Орално физиолошко са умереним форсирањем	Орално присилно са ентералним према индикацијама	Парентерално неколико дана и ентерално форсирано дуготрајно	Парентерално током дужег периода, комбинација са повећањем ентералне дозе

За процену кршења нутритивног статуса и раста детета, препоручљиво је користити стандардне скале за телесну дужину и тежину, које директно пружају граничне критеријуме (проценат медијане). Такве скале се могу назвати „критеријумским“. Скуп табела са таквим границама критеријума дат је у наставку (Табеле 25.51 - 25.54). Основа датих табела су подаци АКДО банке. За разлику од табела за процену физичког развоја, критеријумске табеле не садрже центиле дистрибуције, већ просечну вредност карактеристике и границе параметра (висина, тежина, обим), који су укључени у горе поменуте прихваћене критеријуме или дефиниције. Граница од 70% медијане телесне дужине и 60% за телесну тежину уведена је за процену изузетно тешких кршења у оквиру Гомезове класификације, која задржава свој значај.

Треба нагласити да дати формализовани математичко-статистички приступ процени стања исхране и степена њеног кршења није једини. Конкретно, Међународна класификација болести и узрока смрти (МКБ-10) усвојена данас у Русији пружа класификацију процене поремећаја исхране по одступањима од аритметичких средњих показатеља стандарда у вредностима количника разлике подељеног вредношћу стандардне средње квадратне девијације. То је такозвана метода „z-score“. Овај приступ треба пажљиво да проуче стручњаци како у Русији тако и у другим земљама. Чини се да је прелазак на ову методу само данак формалној математизацији и мало је вероватно да ће бити од користи клиничкој пракси и статистици здравља деце.

Најважније информације о значају, времену почетка и трајању неухрањености могу се добити из односа телесне тежине и дужине. Овај индикатор и критеријум су укључени у различите класификације степена или тежине поремећаја у исхрани. Истовремено, доказано је да употреба расподеле тежине по дужини тела за децу средњег и старијег школског узраста није оправдана због чињенице да је разноврсност биолошког узраста и конституционалних типова тела код старије деце изузетно велика, те је могуће срести потпуно здраву децу која не пате од нутритивних недостатака са широким распоном показатеља телесне тежине за исти показатељ висине. Стандардне табеле које узимају у обзир типове тела и достигнути ниво зрелости још увек нису креиране. Покушаји да се поједностави решење овог проблема узимањем у обзир обима грудног коша нису оправдани. Стога је процена телесне тежине по дужини валидна само до показатеља дужине тела од око 140 цм.

За децу вишу од 140-150 цм, једноставни односи дужине и тежине дати у наставку показали су се недоследним и стога се не могу препоручити у практичне сврхе.

У светској пракси (Европа и САД) за високу децу и адолесценте сматра се прикладним процењивање масе у односу на дужину тела коришћењем „Кетлеовог индекса“ или „индекса телесне масе“.

Поређење америчких и домаћих индикатора исхране деце показује извесну разлику. Могуће је да је то последица смањења нутритивне безбедности наше деце последњих година. Могуће је и друго тумачење - већа преваленција прекомерне ухрањености код деце у САД. Стога се за практичну дијагностику нутритивног дефицита (или прекомерне ухрањености) може ослонити на домаће стандарде индекса телесне масе, али паралелна процена према америчком стандарду такође може бити од интереса.

Клиничке процене неухрањености могу се заснивати на анализи антропометријских података, пре свега стопе раста, затим вредности постигнуте висине или телесне тежине. О томе је детаљно било речи у поглављу о проучавању физичког развоја деце. Квалитативни знаци неухрањености укључују бихевиоралне и клиничке. Најранији од њих су летаргија, губитак апетита, раздражљивост, астенија. Следећа фаза је обично бледило и повећана учесталост интеркурентних инфекција, бол у костима и тачкама припоја мишића. Последњих година се широко расправља о алиментарној детерминацији једне од варијанти синдрома хроничног умора која није повезана са инфекцијом. Може се заснивати и на протеинско-енергетском дефициту и на комбинованом дефициту хранљивих материја: полинезасићених масних киселина, карнитина, инозитола, никотинске киселине, биотина, гвожђа, хрома, селена, цинка.

Синдром хроничне енергетске и полинутријентне неухрањености код школске деце:

• губитак апетита;
• летаргија понашања, исцрпљеност у игри и иницијативи;
• жеља да се „легне“ усред дана или одмах после школе;
• појава негативизма, хистеричних реакција;
• погоршање памћења и пажње;
• погоршање академског успеха и изостајање из школе;
• понављајуће жалбе на главобољу;
• поновљене жалбе на бол у стомаку, објективна клиничка и ендоскопска слика гастродуоденитиса и рефлукса;
• понављајуће жалбе на бол у костима и мишићима;
• нестабилност цервикалне кичме;
• лабавост држања;
• смањена мишићна снага и смањење обима мишића рамена;
• склоност ка артеријској хипотензији и касној постуралној вртоглавици;
• бол у костима и зглобовима након ходања или трчања;
• осетљивост палпације на тачкама везивања тетива са променом тачака;
• нестабилност терморегулације (психогени субфебрилни услови);
• нестабилност столице;
• обложен језик, заглађене папиле;
• хеилитис или хеилоза, ангуларни стоматитис;
• фоликуларна хиперкератоза типа 1;
• сувоћа коњунктиве, често са васкуларизацијом.

Полисимптоматске или синдромске комбинације знакова различитих лезија органа могу указивати на присуство делимичних нутритивних недостатака. Поступак прегледа пацијента, усмерен на идентификацију таквих делимичних нутритивних недостатака, дат је у наставку.

Приликом испитивања нутритивних болести у оквиру основног курса педијатрије, посебна пажња се посвећује клиничком препознавању протеинско-енергетског нутритивног дефицита и претежно протеина, као и различитим синдромима витаминског или минералног дефицита.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]