Нервозни тик

Тикови су типично кратки, релативно елементарни, стереотипни, нормално координисани али непримерено изведени покрети који се могу потиснути снагом воље на кратак временски период, што се постиже по цену повећања емоционалне напетости и нелагодности.

Термин „тик“ у практичној неурологији се често користи као феноменолошки концепт за означавање било каквих прекомерних и нејасних покрета, посебно у случају фацијалне локализације дискинезија. Тако широко тумачење тика је неоправдано, јер само ствара забуну у терминологији. Међу познатим хиперкинетичким синдромима (хореја, миоклонус, дистонија, тремор итд.), тик је независна појава и у типичним случајевима карактерише се јасно дефинисаним клиничким манифестацијама, чије познавање поуздано штити лекара од дијагностичких грешака. Ипак, синдромска дијагностика тикова је понекад веома тешка због њихове феноменолошке сличности са хореичним покретима или миоклоничним трзањем, а у неким случајевима са дистоничним или компулзивним покретима. Понекад се тикови погрешно дијагностикују са стереотипима, уобичајеним манипулацијама телом, хиперактивним понашањем, синдромом преплашења. Пошто је дијагноза тикова увек искључиво клиничка, прикладно је детаљније се задржати на њиховим карактеристичним особинама.

Тикови су понављајући, стереотипни покрети који настају услед секвенцијалне или истовремене контракције неколико мишићних група. Тикови могу бити брзи (клонични) или нешто спорији (дистонични). Најчешће, тикови захватају лице, врат, горње удове, а ређе труп и ноге. Понекад се тикови манифестују вокализацијама, као што су невољно кашљање или гунђање. Тиковима обично претходи осећај нелагодности или императивна потреба за извођењем покрета. За разлику од хореје, миоклонуса или тремора, тикови се могу произвољно одложити на кратак временски период. Интелект пацијената са тиковима обично остаје нетакнут, и нема других пирамидалних или екстрапирамидалних симптома. Многи пацијенти са тиковима су комбиновани са опсесивно-компулзивним поремећајем.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Класификација и узроци тикова

• Примарна (идиопатска): спорадичне или фамилијарне тичне хиперкинезије.
  • Пролазни тикови.
  • Хронични тикови (моторни или вокални).
  • Хронични моторни и вокални тикови (Туретов синдром).
• Секундарни тикови (Туретизам).
  • За наследне болести (Хантингтонова хореја, неуроаканцитоза, Халерворден-Шпатзова болест, торзиона дистонија итд.).
  • Код стечених болести [трауматска повреда мозга, мождани удар, епидемијски енцефалитис, развојни поремећаји (аутизам, оштећено ментално сазревање), интоксикација (угљен-моноксид), јатрогено (неуролептици, психостимуланси, антиконвулзиви, леводопа).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Примарни (идиопатски) тикови

Пролазни тикови се обично користе за означавање стања када се појединачни или вишеструки тикови примећују најмање 2 недеље, али не дуже од 1 године. Тикови се манифестују не само одговарајућим покретима (моторни тикови), већ и одређеним вокалним феноменима (вокални тикови). И моторни и вокални тикови се деле на једноставне и сложене.

• Једноставни моторички тикови су кратки, изоловани покрети попут трептања, трзања главе или рамена, наборања чела и сличних основних покрета.
• Сложени моторички тикови се манифестују сложеније конструисаним и координисаним покретима у облику низа повезаних покрета који подсећају на пластичну радњу или још сложеније ритуално понашање.
• Једноставни вокални тикови укључују звукове као што су хрипање, гунђање, мукање, шмркање, фркање и слично, или извикивање изолованих звукова и цикање.
• Сложени вокални тикови имају лингвистичко значење и садрже потпуне или скраћене речи, а поред тога укључују вокалне феномене као што су ехо- и копролалија. Ехолалија је пацијентово понављање речи или фраза које изговара друга особа (говорниково понављање сопствене последње речи назива се палилалија). Копролалија је викање или изговарање непристојних или вулгарних речи (из лексикона непристојног језика).

Моторни тикови обично почињу појединачним покретима лица (појединачни тикови), а временом почињу да се јављају у многим деловима тела (вишеструки тикови). Неки пацијенти описују продромалне сензације нелагодности у једном или другом делу тела (сензорни тикови), које покушавају да ублаже извођењем тичког покрета тог дела тела.

Моторни образац тичне хиперкинезе је веома специфичан и тешко га је помешати са било којим другим хиперкинетичким синдромом. Ток болести се такође одликује не мање карактеристичним особинама. Пре свега, појава тикова је типична за прву деценију живота, а већина деце оболева у узрасту од 5-6 година (мада су варијације могуће од 3-4 до 14-18 година). У старосној периодизацији детињства, ова фаза се назива психомоторни развој. Кршење сазревања психомоторне сфере сматра се једним од фактора који доприносе појави тикова.

У почетку, тикови се јављају непримећени од стране детета и родитеља. Тек када се фиксирају у понашању, родитељи и васпитачи почињу да им обраћају пажњу. Дуго времена, тикови не изазивају никакве непријатности код деце и не оптерећују их. Дете изненађујуће „не примећује“ своје тикове. По правилу, непосредни разлог за контакт са лекаром је забринутост родитеља.

Најтипичнији почетак тикова је у пределу лица, посебно је карактеристична локализација у пределу мишића орбикулариса окули и усана. Тикови покрети укључују повећано трептање (најчешћи тип почетка тикова), намигивање, жмиркање, наборање чела итд. Може се приметити трзање угла уста („кезићење“), крила носа, мрштење, пућење усана, показивање зуба, облизивање усана, исплазивање језика итд. Код других локализација тикова, они се манифестују покретима врата (окретање главе, забацивање уназад и други, сложенији покрети мишића раменог појаса), као и мишића трупа и удова. Овде треба напоменути да се код неких пацијената тикови манифестују споријим, могло би се рећи, „тоничним“ покретима, који подсећају на дистонију и чак су означени посебним термином – „дистонски тикови“. Постоји и друга врста тикова, коју смо некада називали брзим тиковима; Манифестују се брзим, понекад наглим покретима (трзање рамена, тресење, кратки трзаји попут дрхтања, абдукције, аддукције, трзаји у мишићима врата, трупа, руку или ногу). Сложени моторички тикови понекад подсећају на радње као што су, на пример, „бацање косе са чела“, „ослобађање врата од чврсте крагне“ или сложеније моторичко понашање у којем је тикове тешко изоловати од компулзивног понашања, упечатљивог у својој чудној и маштовитој пластичности, понекад шокантног и задивљујућег. Ово последње је посебно карактеристично за Туретов синдром.

Било који тик, једноставан или сложен, заснива се на укључивању неколико функционално повезаних мишића, па моторички акт у тику изгледа као сврсисходна радња. За разлику од других класичних облика насилних покрета (хореја, бализам, миоклонус итд.), тикови се одликују хармоничном координацијом, која је нормално својствена вољним покретима. Из тог разлога, тикови мање ремете моторичко понашање и социјалну адаптацију од других хиперкинеза (социјална маладаптација код Туретовог синдрома повезана је са другим специфичним манифестацијама овог синдрома или тешким коморбидним поремећајима). Тикови су често слични природним по свом пореклу, али преувеличани у својој експресивности и неадекватни месту и времену (неприкладни) гестови. Ово је такође у складу са низом других чињеница: прилично високим нивоом вољне контроле над тиковима, способношћу да се (ако је потребно) уобичајени тикови покрет замене потпуно другачијим моторичким актом, способношћу брзе и прецизне репродукције тикова.

Ток тикова је толико јединствен да носи најважније дијагностичке информације. Подсетимо се да у случајевима када пацијенти добро памте почетак болести, они обично указују на фацијалне тикове као први симптом болести. Касније се хиперкинезија постепено „нагомилава“ са другим тиковим покретима, нестајући у неким, а појављујући се у другим мишићним групама. На пример, тикови могу почети због повећаног трептања, које, периодично се настављајући, траје 2-3 месеца, а затим спонтано пролази, али се замењује периодичним покретом угла уста или језика (главе, руке итд.), који се, заузврат, након што се задрже неко време (недеље, месеци), замењују новим тиковим покретима. Таква постепена миграција тикових покрета кроз различите мишићне групе са периодичном променом локализације хиперкинезе и њеног моторичког обрасца је веома карактеристична и има важну дијагностичку вредност. У свакој фази болести, по правилу, доминирају 1 или 2 тикова покрета, а покрети примећени у претходној фази су одсутни (или се јављају много ређе). Локализација тикова на лицу је релативно упорнија. Дакле, поремећај не само да дебитује са мишићима лица, већ их, у извесном смислу, „преферира“ у односу на друге сегменте тела.

Тикови могу бити прилично тешки, узрокујући физичку или психосоцијално неприлагођеност. Али у већини случајева су релативно благи и представљају више психосоцијални проблем. Утврђено је да приближно 1 од 1000 људи пати од ове болести. Постоје породични случајеви Туретовог синдрома, што указује на аутозомно доминантно наслеђивање са непотпуном пенетранцијом и варијабилном експресивношћу. Код чланова породице пацијента, сумњиви генетски дефект може се манифестовати као хронични моторички тикови или опсесивно-компулзивни поремећај. Ген или гени за Туретов синдром још увек нису идентификовани.

Хронични тикови (моторни или вокални)

Појавивши се у детињству, болест има тенденцију да има дуг (понекад и доживотни) ток са таласастим егзацербацијама и ремисијама: периоди изражених тикова смењују се са периодима њихове потпуне или делимичне ремисије. Тикови који се периодично јављају дуже од 12 месеци називају се хронични моторни или вокални тикови. Понекад тикови спонтано престају током пубертета или након пубертета. Ако не прођу током овог критичног периода, обично трају неодређено време. Ипак, преовлађујућа тенденција је, очигледно, побољшање стања. После много година, око трећине пацијената је и даље без тикова, друга трећина примећује извесно побољшање стања, преостали пацијенти примећују релативно стационаран ток тичне хиперкинезе. Тикови се обично интензивирају под утицајем психотрауматских ситуација, стреса, продужене емоционалне напетости и, напротив, смањују се у ситуацији емоционалне удобности, опуштања и нестају током сна.

[ 11 ], [ 12 ]

Туретов синдром (хронични моторни и вокални тикови)

Ако су раније идиопатски тикови и Туретов синдром сматрани болестима фундаментално различите природе, данас су многи неуролози склони да их сматрају различитим манифестацијама исте болести. Недавно су клинички критеријуми Туретовог синдрома биле такве манифестације као што су копролалија и такозване аутоагресивне тенденције у понашању (тикови у облику ударања околних предмета и, чешће, сопственог тела). Тренутно је утврђено да копролалија може бити пролазна и јавља се код мање од половине пацијената са Туретовим синдромом. Савремени дијагностички критеријуми Туретовог синдрома су следећи.

• Присуство вишеструких моторних тикова плус 1 или више вокалних тикова током одређеног временског периода (не нужно истовремено).
• Вишеструке појаве тикова током дана, обично у кластерима, скоро сваког дана у периоду дужем од годину дана. Током овог периода не би требало да буде епизода без тикова које трају дуже од 3 узастопна месеца.
• Изражена патња или значајно оштећење социјалног, професионалног или другог функционисања пацијента.
• Почетак болести пре 18. године.
• Утврђене повреде не могу се објаснити утицајем било којих супстанци или опште болести.

Последњих година, горе наведени дијагностички критеријуми (DSM-4) су допуњени критеријумима за дефинитиван и вероватан Туретов синдром. Дефинитивна дијагноза одговара горе наведеним дијагностичким захтевима. Дијагноза Туретовог синдрома се сматра вероватном ако се тикови не мењају током времена и имају упоран и монотон ток, или пацијент не одговара првој тачки горе наведених дијагностичких захтева.

Важна карактеристика клиничких манифестација Туретовог синдрома јесте да се он веома често комбинује са одређеним поремећајима у понашању, чија листа укључује опсесивно-компулзивне поремећаје, синдром минималне мождане дисфункције (хиперактивно понашање, синдром дефицита пажње), импулсивност, агресивност, анксиозност, фобијске и депресивне поремећаје, самоповређивање, ниску толеранцију на фрустрацију, недовољну социјализацију и ниско самопоштовање. Опсесивно-компулзивни поремећаји се примећују код скоро 70% пацијената, сматрају се једним од најчешћих коморбидних поремећаја. Скоро сваком другом пацијенту са Туретовим синдромом дијагностикује се поремећај пажње и хиперактивности, са истом учесталошћу самоповређивања. Неки истраживачи сматрају да назначени коморбидни поремећаји у понашању нису ништа више од фенотипске манифестације Туретовог синдрома, чија се већина случајева развија на позадини наследне предиспозиције. Верује се да је Туретов синдром много чешћи него што се дијагностикује, и да у популацији доминирају пацијенти са благим и маладаптивним манифестацијама болести. Такође се претпоставља да поремећаји у понашању могу бити једина манифестација Туретовог синдрома.

За разлику од опсесивних покрета, жеља за извођењем тика је или уопште слабо схваћена, или се схвата не као патолошки феномен, већ као физиолошка потреба и без личног аранжмана који је карактеристичан за одговарајућу психопатију. За разлику од тикова, компулзије су праћене опсесијама и често се спроводе у облику ритуала. Важно је напоменути да су коморбидни поремећаји у односу на тикове прави опсесивно-компулзивни поремећаји. Штавише, код неких пацијената са Туретовим синдромом, тикови и компулзије представљају јединствени феномен понашања, који се манифестује живописном и необичном клиничком сликом, у којој није увек лако изоловати његове главне саставне елементе.

Секундарни тикови (Туретизам)

Ова варијанта тичког синдрома се примећује много ређе од примарних облика; могућа је и код наследних (Хантингтонова хореја, неуроаканцитоза, Халерворден-Шпатзова болест, торзиона дистонија, хромозомске абнормалности итд.) и стечених (трауматска повреда мозга, мождани удар, енцефалитис, развојни поремећаји, интоксикација, јатрогени облици) болести.

У овим случајевима, уз типичне клиничке манифестације основне болести (нпр. Хантингтонова хореја, дистонија, неуролептички синдром итд.), јавља се феномен вокализације и тикових покрета (поред основне хиперкинезе или других неуролошких манифестација). Главна метода дијагностиковања тикова је такође њихово клиничко препознавање.

Неурохемијске промене

До данас је само неколико пацијената са Туретовим синдромом патолошки прегледано, и нису идентификоване специфичне патолошке или неурохемијске промене. Међутим, неколико постморталних неурохемијских студија показало је промене у допаминергичкој активности. Недавна неуроимаџинг студија монозиготних близанаца са Туретовим синдромом показала је да близанац са тежим клиничким манифестацијама има већи број допаминских Д2 рецептора у стријатуму. МРИ је показала да су пацијенти са Туретовим синдромом изгубили нормалну асиметрију десног и левог каудатног једра. Функционалне МРИ и ПЕТ активационе студије указују на дисфункцију орбитофронтално-каудатног круга.

Релативно недавно је примећено да неке особе са Сиденхамовом постстрептококном хорејом, поред саме хореје, имају тикове и опсесивно-компулзивни поремећај. У вези с тим, постоје сугестије да неки случајеви тикова имају аутоимуну генезу и да су повезани са формирањем антитела на антигене каудатног језгра, што је изазвано стрептококном инфекцијом.