Некротизујући парапроктитис

Издвајање ове патологије у посебну групу је због обима и тежине инфекције масног ткива, мишића и фасције у ректуму и перинеуму, као и због специфичности лечења. Болест некротични парапроктитис карактерише се брзом генерализацијом инфекције, развојем вишеструке органске дисфункције и захтева некректомију и интензивну негу. Тешке лезије меких ткива могу бити узроковане и појединачним микроорганизмима и удружењима аеробних, анаеробних и факултативних анаеробних бактерија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Анаеробни клостридијски парапроктитис

Анаеробни клостридијални некротични парапроктитис је најтежи облик. Узрочници болести су Cl. petfringens, Cl. novyi, Cl. septicum и Cl. histotyticum.

Инкубациони период болести је веома кратак, понекад је само 3-6 сати, ређе 1-2 дана. Почетак гасне инфекције манифестује се чињеницом да пацијент, на позадини релативног благостања, развија необјашњиву анксиозност, пулс се брзо повећава, крвни притисак се смањује, а често је видљива сиво-плава обојеност лица. Истовремено се јавља јак притискајући бол у перинеуму, често једноставно неподношљив. Најтежи бол може се објаснити исхемијом ткива.

Клостридије производе токсине који изазивају хемолизу, уништавање ћелија и међупроизводних супстанци и ремете циркулацију крви. У зависности од врсте патогена, може преовладавати едем ткива или стварање гасова; у неким случајевима, мишићна и друга ткива се брзо распадају, претварајући се у аморфну масу, што доводи до труљења. Због гаса и едема, повећава се интраткивни притисак, што доводи до делимичне или потпуне компресије прво венских, а затим и артеријских судова.

Приликом прегледа перинеума не открива се хиперемија карактеристична за инфламаторне процесе; због едема ткива кожа постаје бела и сјајна, касније, због хемолитичких процеса, прво постаје смеђкаста, а затим црно-сива. При палпацији се осећа крепитација - „пуцање“ мехурића гаса у ткивима. Хиперемија и локално повећање температуре су одсутни, лимфни чворови се обично не увећавају. Приликом убода, уместо гноја, открива се мутна жуто-смеђа течност са непријатним слаткасто-гнојним мирисом; при пресеку ткива истиче течност која садржи мехуриће гаса. Мишићи су млитавци и распадају се како се некроза повећава. Захваћене су и фасцијалне преграде.

Јаки болови, тешко опште стање, одсуство знакова баналне упале (хиперемија, гној), оток ткива, промена боје и изгледа коже требало би да укажу на могућност гасне инфекције. Уколико се појави крепитација, дијагноза је сигурна. Рендгенски снимци показују карактеристичну „пернатост“ услед стратификације мишића под утицајем гаса. Клостридијална инфекција се потврђује бактериоскопски и бактериолошки. Брис из ране (са површине мишића) се боји раствором метилен плавог; присуство гасне гангрене се указује „неспретним“ штапићима (као шибице расуте из кутије шибица), миолизисом, мехурићима гаса и одсуством леукоцита. Треба узети комад мишића из ране ради бактериолошке потврде дијагнозе.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Анаеробни неклостридијски некротични парапроктитис

Анаеробни неклостридијски некротични парапроктитис узрокују анаероби који не формирају споре - бактероиди и фузобактерије. Предиспонирајући фактори за развој неклостридијске инфекције су некротична или слабо снабдевена крвљу ткива, локално смањење активности оксидативних процеса, слабљење имуног система, ткивна ацидоза и селекција анаероба услед употребе антибиотика.

Код неклостридијалних инфекција, упала може доћи у целулози (целулитис), мишићима (миозитис), фасцији (фасцитис). Примећује се едем и некроза ткива, понекад са стварањем мехурића гаса. Нема хиперемије ни гноја. Приликом пресека ткива налази се детритус и мутна течност јаког мириса (тзв. колибацила), узрокована присуством бактероида. Развој прати грозница, дрхтавица и тешко опште стање услед токсемије.

Дијагноза се обично поставља на основу клиничких знакова. Бактериолошка потврда дијагнозе није увек могућа. Тешкоће настају већ у тренутку узимања материјала за истраживање - оно се мора спроводити у потпуном одсуству кисеоника. Исти захтеви треба да се поштују и током транспорта и обраде бриса. Гајење микроорганизама захтева знатне трошкове и траје 4-6 дана.

[ 8 ]

Гнојни некротични парапроктитис

Још један тежак облик, идентификован као гнојни некротични парапроктитис, узрокован је удружењем анаеробних бактерија које не формирају споре (бактероиди, фузобактерије, пептококе), Е. цоли и протеуса. Гнојни некротични парапроктитис се често јавља на позадини дијабетес мелитуса, смањеног имунитета услед неухрањености, хипотермије и тешких васкуларних болести.

Процес захвата параректално ткиво, а затим се може проширити на друге области (предњи трбушни зид, лумбални регион). Веома често код мушкараца, некроза ткива се шири на скротум, па чак и на пенис. Овај процес је познат као Фурнијеова гангрена. Масно ткиво и кожа постају некротични, ослобађајући течност непријатног мириса, понекад са мехурићима гаса („мочварни“ гас). Гнојни процес изазива тешку интоксикацију.

Како се лечи некротични парапроктитис?

Лечење некротичног парапроктитиса треба одмах започети. Укључује хитну хируршку интервенцију, интензивну инфузиону и антибактеријску терапију, корекцију дисфункције органа.

Хируршка интервенција подразумева широко отварање захваћених ћелијских простора уз обавезно уклањање девитализованих ткива док ивице ране не почну да крваре, прање и дренажу шупљина. Током накнадних превијања често је потребно уклонити новоидентификована неживотна ткива, што резултира стварањем великих и дубоких дефеката ткива. Операција за болест као што је некротични парапроктитис не подразумева тражење и уклањање захваћене крипте. Терапија захтева стварање широког приступа кисеоника жариштима инфекције, што се обезбеђује отвореним управљањем раном и лечењем у комори под притиском. Принципи антибактеријске и интензивне терапије, као и методе за исправљање дисфункција органа код сепсе, одражени су у посебним поглављима овог приручника.

Каква је прогноза за некротични парапроктитис?

Кашњење у хируршкој интервенцији и неадекватна интензивна и антибактеријска терапија чине прогнозу изузетно неповољном.