Некомпликоване фрактуре торакалних и лумбалних пршљенова

Некомпликоване компресионе клинасте фрактуре лумбалних и торакалних пршљенова су можда најчешћи тип повреде кичме и локализоване су у горњем лумбалном и доњем торакалном делу кичме.

Шта узрокује неусложњене клинасте компресионе преломе грудних и лумбалних пршљенова?

Ове повреде пршљенова настају као резултат флексибилног механизма насиља. По својој природи, сматрају се стабилним повредама.

Мишљење неких аутора да је мања клинаста компресија пршљенова потпуно безопасна и да се лако компензује променом положаја горњих и доњих делова кичме је погрешно.

Често чак и веома мала компресија тела пршљенова у прелазном лумбално-торакалном региону, где се ове повреде најчешће јављају, дугорочно доводи до тешких компликација у виду синдрома бола и компресије антеролатералних делова кичмене мождине. Узрок ових компликација су прогресивне дегенеративне промене у суседним интервертебралним дисковима, погоршане претходном повредом и наизглед малом деформацијом тела пршљенова која је настала.

Ови наизглед безопасни „мањи“ преломи пршљенова захтевају најозбиљнију пажњу.

Симптоми компресионих прелома тела пршљенова

Најчешћа и типична жалба је присуство бола. Обично је бол строго локализован на нивоу повреде и повећава се покретом. Понекад је бол дифузан и шири се на лумбални и торакални регион. Синдром бола је најизраженији у првим сатима и данима након повреде, а у каснијој фази се значајно ублажава, па чак и нестаје.

Бол је најизраженији када је жртва у вертикалном положају током ходања. Његов интензитет се повећава при ходању по неравном терену, при вожњи аутомобилом итд. Често су ови болови праћени осећајем несигурности у „снагу кичме“ и нелагодношћу.

Дијагноза компресионих прелома тела пршљенова

Детаљан преглед анамнестичких података, околности повреде и места примене насиља омогућава нам да посумњамо на присуство клинастог компресионог прелома пршљенова и његову вероватну локализацију.

[ 1 ], [ 2 ]

Инспекција

Често су жртве прилично активне. Степен постојеће деформације кичме је понекад толико мало изражен да га детектује само искусно око. У лумбалном подручју, ова деформација се може манифестовати само заглађивањем физиолошке лордозе, насупрот којем је код мршавих испитаника видљив дугмасти спинозни наставак. Често се ова избочина спинозног наставка одређује само палпацијом. У торакалном подручју кичме утврђује се извесно повећање физиолошке кифозе, насупрот које је дугмаста избочина спинозног наставка јасније видљива. Поред деформације кичме у сагиталној равни, може доћи и до латералне закривљености линије спинозних наставака, што указује на присуство латералне компресије тела пршљена.

Блага деформација кичме може бити прикривена постојећим отоком меких ткива на нивоу прелома. Овај оток је одсутан у првим сатима након повреде и појављује се касније.

Приликом прегледа жртве, готово увек је могуће открити напетост у дугим мишићима леђа, одређену оком, ограничену на подручје повреде или се шири на целу лумбалну и торакалну кичму. Понекад се локална напетост мишића одређује само палпацијом, посебно код испитаника са израженим поткожним ткивом.

Палпација открива локални бол у нивоу спинозног наставка преломљеног пршљена. У каснијем посттрауматском периоду, у присуству кифотичне деформације, локални бол се одређује у нивоу спинозног наставка пршљена који се налази изнад преломљеног пршљена. Палпација открива повећање интерспинозног простора, које је израженије што је већа компресија тела преломљеног пршљена. Палпација такође може открити деформацију кичме која није откривена током прегледа.

Симптом бола са аксијалним оптерећењем на кичми се обично не открива у лежећем положају. Није толико вредан да је потребно дати жртви вертикални положај да би се открио, пошто овај положај није увек безбедан за жртву.

Покретљивост кичме

Многи аутори истичу ограничење обима активних покрета код повреда кичме. Нема сумње да, као и код сваке повреде мишићно-скелетног система, постоји ограничење покретљивости кичме у случају њене повреде. Међутим, овај метод испитивања жртве у присуству акутне повреде кичме треба искључити из клиничке праксе као неоправдан и ризичан за жртву.

Од посебног интереса је испитивање активних покрета у ногама. Као што је познато, код неусложњених повреда кичме, активни покрети у ногама су очувани. Ако замолите жртву са компресионим клинастим преломом тела пршљена у лежећем положају да се савије у зглобовима кука и благо рашири ноге исправљене у зглобовима колена, онда се бол увек јавља у пределу прелома. Овај симптом бола траје много дуже од других.

Томпсонов симптом може помоћи у дијагностиковању некомпликованог прелома компресионог клина, који се састоји у чињеници да бол у кичми на нивоу повреде у седећем положају нестаје када се кичма растерети рукама жртве које се ослањају на седиште столице.

Други клинички симптоми који се примећују код неусложњених компресионих клинастих прелома тела могу укључивати рефлексну ретенцију урина, бол у задњем трбушном зиду при дубокој палпацији, који настаје због присуства ретроперитонеалног хематома.

Понекад, из истог разлога, постоји напетост у предњем трбушном зиду, понекад толико изражена да симулира слику „акутног абдомена“, али због чега се изводи лапаротомија.

Спондилографија

Рендгенска метода прегледа је једна од најважнијих и у многим случајевима одлучујућа допуна клиничком прегледу код компресионих клинастих прелома тела пршљенова. Спондилографија се изводи у две типичне пројекције - задњој и латералној. Латерални спондилограм је одлучујући у постављању дијагнозе.

Компресиони клинасти преломи тела пршљенова карактеришу се типичним радиолошким симптомима који омогућавају не само да потврде или одбаце сумњиву клиничку дијагнозу, већ и да разјасне и детаљно опишу постојећа оштећења.

Најтипичнији радиографски симптом је клинасти облик пршљена са врхом клина окренутим неутрално. Степен ове клинастости је веома варијабилан - од контроверзне, једва приметне, до апсолутно неспорне, добро дефинисане и упечатљиве. Колапс, извесно задебљање и посебно руптура вентралне завршне плоче чине дијагнозу прелома неспорном. Ови подаци се утврђују на профилном спондилограму: промена и неравномерност коштане структуре тела пршљена, приказана на спондилограмима (директном и бочном) задебљањем коштаних греда тела пршљена дуж линије компресије; руптура завршне плоче, чешће кранијалне, тела пршљена. У торакалном региону, оштећење кранијалне завршне плоче је често степенасто; када је завршна плоча, чешће кранијална, руптурирана, латерални спондилограм показује њено увлачење и поремећај континуитета (акутни Шморлов чвор). руптура краниовентралног угла тела пршљена, откривена на профилном спондилограму; сужавање интервертебралног простора и подручја суседних интервертебралних дискова, чешће у вентралним деловима; повећање интерспинозног простора, одређено на предњем и латералном спондилограму; аксијална деформација кичме, чешће у сагиталној, ређе у фронталној равни. Код латералне компресије тела пршљена, клинаста деформација тела се не може открити на профилном спондилограму, али је могуће открити збијање коштане структуре тела на кранијалној завршној плочи. У овим случајевима, предњи спондилограм нам омогућава да утврдимо латералну компресију тела. Код компресионих прелома торакалних пршљенова, услед значајног крварења се формира паравертебрални хематом, који на предњем спондилограму формира вретенасту паравертебралну сенку која подсећа на апсцес.

У неким случајевима, спондилографија у косим пројекцијама може бити корисна. Код мањег степена компресије и одсуства изразитих радиографских симптома прелома тела пршљена, није увек могуће радиолошки потврдити клиничку дијагнозу постојеће повреде. У овим случајевима, препоручује се понављање радиографског прегледа након 6-10 дана. До овог времена, због ресорпције кости дуж линије прелома, њен приказ на рендгенском снимку постаје израженији.

На основу клиничких и радиолошких података, у типичним случајевима није тешко препознати и дијагностиковати компресиони клинасти прелом лумбалног и торакалног тела пршљенова. Спондилографија омогућава разјашњење и детаљизацију природе повреде, њених карактеристика и нијанси. Могу се јавити озбиљне потешкоће у препознавању благих, безначајних степена компресије тела пршљенова, посебно у торакалном региону. Додатни спондилограми, укључујући и циљане, а понекад и томографски преглед, анализа клиничких и радиолошких података у динамици у апсолутној већини случајева омогућавају приближавање истини.

У присуству релевантних клиничких и анамнестичких података који указују на прелом тела пршљена, у одсуству убедљивих радиографских симптома, треба се приклонити дијагнози прелома и третирати жртву као да има прелом тела пршљена. Тек када се накнадно појаве убедљиви и неспорни докази о одсуству оштећења, може се напустити претпостављена дијагноза. Таква тактика ће заштитити жртву од нежељених, а понекад и тешких касних компликација које настају у случају недијагностикованог оштећења.

Лечење некомпликованих компресионих клинастих прелома тела торакалних и лумбалних пршљенова

У лечењу неусложњених компресионих клинастих прелома торакалних и лумбаланских пршљенова, као и у лечењу прелома уопште, крајњи циљ је обнављање анатомског облика оштећеног сегмента и враћање његове функције. Нема сумње да, најчешће него не, обнављање анатомског облика оштећеног коштаног сегмента, уз правилан третман, доприноси потпунијем обнављању функције. Нажалост, овај наизглед очигледан положај најчешће се крши у лечењу неусложњених компресионих клинастих прелома пршљенова. Многи трауматолози имају чврсто укорењену идеју да губитак исправног анатомског облика тела једног пршљена не представља никакве проблеме за жртву и да се лако надокнађује променом положаја других сегмената кичменог стуба. Управо је тај концепт један од главних разлога за незадовољавајуће покрете, који се не тако ретко примећују у лечењу ових повреда.

Идеална метода лечења неусложњених компресионих клинастих прелома лумбалних и торакалних пршљенова је она која би вратила анатомски облик оштећеног пршљена, елиминисала вертикално оптерећење на њега, поуздано одржавала положај постигнуте реклинације и створила дугорочну имобилизацију оштећеног сегмента пршљена за период неопходан за зарастање прелома, без ограничавања функције горњих и доњих делова кичме. Општеприхваћене постојеће методе лечења компресионих клинастих прелома пршљенова не испуњавају све ове захтеве. Метода коју предлажемо коришћењем „везног“ фиксатора није идеална у пуном смислу те речи.

Међу постојећим методама лечења неусложњених компресионих клинастих прелома лумбалних и торакалних пршљенова, главне су:

• метод једностепеног репозиционирања праћен имобилизацијом гипсаним корсетом;
• метода постепеног премештања позорнице;
• функционална метода;
• хируршке методе лечења;
• сложена функционална метода коришћењем уређаја типа стезаљке.

Метод једностепене репозиције са накнадном имобилизацијом гипсаним корсетом. Сврсисходност и могућност враћања анатомског облика тела сломљеног пршљена екстензијом и хиперекстензијом кичме изразио је Хенле крајем 19. века. Примена ове идеје у пракси била је ограничена страхом од могућег оштећења кичмене мождине током репозиционирања. Данлоп и Паркер су 1927. године у пракси демонстрирали могућност враћања анатомског облика сломљеног пршљена истезањем и екстензијом кичме. Вагнер и Стоплер (1928) су успели да постигну исправљање тела сломљеног пршљена код већег броја жртава, али нису успели да га одрже у положају постигнуте корекције. Тек после 1929. године, када су објављени радови Дејвиса, а потом и Болилера, Вотсона Џоунса, Б.А. Петрова, И.Е. Казакевича, А.П. Великорецког и других, детаљно развијена и поткрепљена метода једностепене репозиције ушла је у свакодневну праксу. У нашој земљи ова метода није стекла широко распрострањеност.

Једностепена репозиција се врши под локалном анестезијом Шнековом методом. Жртва се поставља на бок. Палпацијом, фокусирајући се на локални бол, у поређењу са подацима спондилографије, одређује се спинозни наставак оштећеног пршљена. У случају оштећења лумбалног пршљена, повлачећи се 6 цм од линије спинозних наставака на страну на којој жртва лежи, означите место убацивања игле. Игла за инјекцију дужине 16 цм убацује се кроз навлажену тачку одоздо нагоре под углом од 35°. Како игла напредује, ткиво се анестезира 0,25% раствором новокаина. У зависности од тежине поткожног масног ткива и мишића, на дубини од приближно 6-8 цм, врх игле се наслања на задњу површину попречног наставка. Ињекциона игла се благо повлачи уназад, њен угао нагиба се никако не мења, тако да се при кретању у дубину клизи дуж горње ивице попречног наставка. На дубини од 8-10-12 цм, врх игле се наслања на постеролатералну површину тела сломљеног пршљена. Шприцем се убризгава 5 мл 1% раствора новокаина. Шприц се вади из павиљона игле. Ако се из павиљона игле испушта течност обојена крвљу, то значи да је игла уметнута у хематом у подручју оштећења. У супротном, игла се вади и поново убацује према горе описаној методи један пршљен више или ниже. У подручје сломљеног пршљена не треба убризгавати више од 10 мл 1% раствора новокаина како би се избегле компликације у случају пункције дуре матер или продора новокаина кроз могућу руптуру у субарахноидални простор.

Приликом анестезије тела грудног пршљена, игла за ињекцију се убацује у нивоу спинозног наставка горњег пршљена, пошто су спинозни наставци грудних пршљенова постављени вертикалније, а њихови врхови су испод одговарајућег тела.

Анестезија преломљеног тела пршљена може се постићи и убризгавањем 40 мл 0,25% раствора новокаина у интерспинозни простор између оштећеног и суседног пршљена. Једном када уђе у хематом, анестетички раствор доспева до подручја прелома. Анестезија преломљеног пршљена може се постићи и интраосеалном анестезијом - убризгавањем 10-50 мл 0,25% раствора новокаина у спинозни наставак оштећеног пршљена. У овом другом случају, анестезија се постиже за веома кратко време, пошто се раствор новокаина брзо односи венским током крви.

Ако се анестезија технички правилно изврши, бол у пределу сломљеног пршљена ће прилично брзо нестати или се значајно смањити.

Техника истовремене редукције

Једностепена репозиција може се постићи на различите начине. Болер изводи једностепену присилну репозицију користећи два стола различите висине; постављени су у линији тако да постоји размак између њих који омогућава слободан приступ трупу жртве дуж лумбалне и већег дела грудне кичме. Жртва се поставља у положај на сточићу тако да су јој ноге и доњи део трупа постављени на доњи сто, приближно до нивоа предњих горњих илијачних бодљи. Он се одмара на вишем столу са аксиларним пределима и рукама савијеним напред у лактовима. У овом положају, кичма жртве као да се увија између столова и „хиперекстензирана је“.

Жртва остаје у овом положају 15-20 минута, након чега се ставља гипсани корсет, који одржава положај кичме постигнут током процеса реклинације.

Вотсон Џонс изводи једностепену присилну репозицију користећи тракцију кроз блок причвршћен за плафон. За то се жртва поставља на сто у лежећем положају. У случају оштећења лумбалних пршљенова, тракција се врши посебним тракама за доње делове потколеница исправљених ногу, у случају оштећења горњих лумбалних пршљенова или доњих грудних пршљенова - посебним тракама за грудни кош. У положају постигнуте „хиперекстензије“ се такође примењује гипсани корсет.

Степен постигнутог исправљања тела преломљеног пршљена током форсиране једностепене репозиције прати се помоћу профилних спондилограма.

Питање трајања ношења корзета након једностепене присилне репозиције је веома важно. Б.А. Петров, Болер сматрају период имобилизације гипсаним корзетом од 2-3 месеца довољним, И.Е. Казакевич, Вотсон Џонс - 4-6 месеци, а Казмирович (1959) - 8-9 месеци. Добро је познато да је процес зарастања тела преломљеног пршљена прилично дуг и траје 10-12 месеци. Из тог разлога, спољашња имобилизација гипсаним, а затим и уклоњивим корзетом треба да буде дуготрајна - најмање 1 годину, у супротном може доћи до секундарне компресије преломљеног пршљена. Ношење гипсаног и уклоњивог ортопедског корзета треба да буде праћено терапијском масажом и гимнастиком усмереном на спречавање развоја атрофије и слабости мишића.

Метода не представља никакву опасност ако се користи према исправним индикацијама само за неусложњене клинасте компресионе преломе тела грудних и лумбалних пршљенова.

Главни недостатак ове методе лечења компресионих клинастих прелома тела пршљенова је потреба за дуготрајним ношењем гипсане завојнице, а затим и уклоњивог ортопедског корсета. Негативни аспекти имобилизације корсетом су добро познати. Ту спадају нехигијенски услови, потреба за имобилизацијом неоштећених делова кичме, што кичму доводи у услове пасивног опуштања, ограничење функције грудног коша и његових органа, атрофија и слабост мишића. Најзначајнији недостатак ове методе лечења је немогућност да се прилично често спречи секундарна деформација тела преломљеног пршљена.

Метода етапног репозиционирања сломљеног пршљена не састоји се у једнократном, већ у постепеном, етапном исправљању. Разни аутори су предложили различите уређаје у облику јастучића, посебних оквира, носача итд.

Најједноставнија и најефикаснија метода је етапно репозиционирање по А.В. Каплану. Она се састоји од следећег. Одмах по пријему у болницу, жртва се ставља на тврд кревет у лежећем положају. Испод доњег дела леђа се ставља мали, густи јастук. Дан касније, овај јастук се замењује вишим, а после још 1-2 дана, испод доњег дела леђа се ставља велики јастук ширине 15-20 цм и висине 7-10 цм. Као резултат „хиперекстензије“ на јастуку, сломљени пршљен се постепено исправља и обнавља се његов анатомски интегритет. Према речима аутора методе, ову методу жртве лакше подносе - постепено се навикавају на дозирано „хиперекстензију“, док се пареза црева, задржавање урина и друге могуће компликације не јављају, или боље речено, јављају се ређе. У неким случајевима, аутор саветује комбиновање етапног исправљања са једнократном тракцијом дуж косог дела. Током етапног исправљања сломљеног пршљена, спондилографија се користи за контролу тела.

8-15. дана се примењује гипсани корсет за „мала померања“ у трајању од 2-3 месеца, а за „велика“ - 4 месеца. Радни капацитет се обнавља за 4-6 месеци. Пацијенти који се баве тешким физичким радом прелазе на лакши рад у року од годину дана од завршетка лечења.

А. В. Каплан (1967) напомиње да је последњих година, након етапног репозиционирања, фиксирао сломљене пршљенове спинозним наставцима металним плочама. Ово указује на то да етапно репозиционирање праћено дуготрајним ношењем корсета не доводи увек до повољних исхода.

Функционална метода лечења неусложњених клинастих прелома лумбалних и торакалних пршљенова је посебно распрострањена у нашој земљи. До данас је то метода избора за лечење компресионих прелома пршљенова у многим трауматолошким болницама.

Функционална метода се заснива на концепту Магнуса (1929, 1931) и Хаумана (1930) да се компресиони клинасти прелом тела лумбалног или торакалног пршљена импактира, а то само по себи подстиче брже зарастање прелома и елиминише могућност секундарног померања, па је исправљање овог пршљена неприкладно и мало вероватно (Клап). Према речима В.В. Горневске и Е.Ф. Древинга, гипсани корсет, одлажући регенерацију сломљеног пршљена и изазивајући атрофију мишића, наноси више штете него користи.

На основу наведеног, аутори методе сматрају да је исправљање тела сломљеног пршљена штетно и да нема потребе тражити рестаурацију анатомског облика сломљеног пршљена током лечења. Главна ствар у лечењу ове врсте повреде, по њиховом мишљењу, је стварање доброг „мишићног корсета“, што се постиже терапијским вежбама; Аутори сматрају да терапијске вежбе убрзавају процесе регенерације у сломљеном пршљену, да под утицајем систематске „вуче и дозираног оптерећења“ долази до одговарајућег реструктурирања сунђерасте супстанце тела сломљеног пршљена и коштане трабекуле се налазе у статички повољним правцима током процеса реструктурирања.

Да би створио „мишићни корсет“, ЕФ Древинг је развио добро структуриран систем терапеутске гимнастике, који укључује четири периода.

Суштина методе је да се жртва поставља на тврд кревет са нагнутом равни за вучу користећи Глисонову петљу и прстенове за аксиларне области. Од првих сати и дана почињу терапеутске вежбе, усмерене на јачање и развој мишића кичме, леђа и стомака. После 2 месеца, док жртва устане на ноге, формира се добро дефинисан „мишићни корсет“, држећи кичму у стању извесне хиперекстензије.

Функционални фокус методе, њена једноставност и приступачност, недостатак потребе за активном манипулацијом и ношењем корсета довели су до тога да је ова метода брзо стекла значајно распрострањеност. Искуство њене практичне примене током 35 година открило је низ значајних недостатака. То укључује немогућност одржавања исправног режима током лечења. Тако, према А.В. Тимофејевичу (1954), 50% жртава лечених функционалном методом није одржавало потребан режим и превремено је отпуштено из болнице. Само 10% жртава је спровело препоручени амбулантни третман. То се објашњава чињеницом да се након што прођу акутни ефекти повреде, жртве осећају здраво, заборављају на прелом кичме и не желе да се оптерећују лечењем. Није увек могуће формирати „мишићни корсет“ (посебно код старијих и гојазних особа, код ослабљених пацијената са пратећим болестима) . Мана методе је потреба за дугим боравком у кревету итд. Међутим, најозбиљнији недостатак ове методе је одбијање да се обнови анатомски облик сломљеног пршљена, што је, по нашем дубоком уверењу, главни узрок накнадних компликација.

Хируршке методе лечења

Хируршке методе лечења повреда кичме описане у литератури односе се на лечење различитих других клиничких облика њених повреда и нису директно повезане са лечењем неусложњених компресионих клинастих прелома тела лумбалних и торакалних пршљенова. Тек последњих година неки аутори су предложили методе хируршког лечења неусложњених компресионих клинастих прелома тела лумбалних и торакалних пршљенова.

Сложена функционална метода коришћењем стезаљке

Метода која је близу идеалне за лечење неусложњених компресионих клинастих прелома лумбалних и доњих торакалних пршљенова је она која би омогућила поуздану имобилизацију оштећеног сегмента кичме након обнављања анатомског облика сломљеног пршљена током периода потребног за зарастање прелома, а истовремено не би ометала стварање „мишићног корсета“, ослобађајући жртву потребе да остане у кревету и носи корсет.

Комплексна функционална метода лечења са привременом унутрашњом фиксацијом оштећеног дела кичме „везним“ фиксатором, коју смо предложили и развили уз учешће ЕА Рамиха и АИ Корољеве, испуњава неке од горе наведених задатака. Основа ове методе је привремена унутрашња фиксација оштећеног дела кичме посебним металним „везним“ фиксатором.

Употреба метала за фиксирање сломљених пршљенова није нова. Вилкинс (1886) је први везао сломљене лукове пршљенова жицом. Новак (1952) је први користио жичане шавове у лечењу неусложњених компресионих клинастих прелома тела пршљенова код групе жртава. Хавлин (1961) је модификовао технику примене жичаних шавова. Ладио (1959) користи фенестрирани метални фиксатор са завртњима за стабилизацију прелома-дислокација торакалне и лумбалне локализације.

Индикације: затворени некомпликовани компресиони клинасти преломи тела доњих торакалних и лумбалних пршљенова.

У процесу лечења конвенционално се разликују три периода. Први период обухвата временски период од тренутка пријема жртве у болницу до спровођења хируршке интерне фиксације.

Циљ првог периода је елиминисање акутних ефеката претходне повреде, побољшање општег стања жртве, исправљање аксијалне деформације кичме и враћање анатомског облика сломљеног пршљена.

Исти овај период је припремни за накнадну интерну фиксацију. Његово просечно трајање је 7-10 дана.

Одмах по пријему жртве у болницу, успостављању дијагнозе и разјашњењу места повреде, анестезија се примењује на место повреде.

Анестезија преломљеног тела пршљена се врши према Шнеку. Техника анестезије је горе описана. Жртва се поставља на тврд кревет. Испод оштећеног дела кичме поставља се платнена лежаљка, са металним кабловима причвршћеним на крајевима и пребаченим преко блокова причвршћених за два балканска рама на кревету. Терет од 3-5 кг је окачен на каблове. Током првих 3-5 дана, оптерећења се повећавају на 12-18 кг, у зависности од тежине жртве. Уз помоћ таквог постепеног реклинирања, могуће је не само исправити аксијално деформисање кичме, већ и вратити анатомски облик преломљеног тела пршљена. Коришћење лежаљке за реклинацију је погодније и за пацијента и за особље него коришћење врећа са песком или других тврдих реклинатора.

Од другог дана, жртва почиње да ради терапијске вежбе према комплексима које су развили А.И. Корољова и Е.А. Рамих. Ови гимнастички комплекси засновани су на методи Е.Ф. Древинга, која је модификована узимајући у обзир кратак период боравка пацијента у кревету и накнадну рану гимнастику у стојећем положају. Први комплекс, осмишљен за прва 2-3 дана, углавном предвиђа опште хигијенске вежбе. Велика пажња се посвећује вежбама дисања. Истовремено, постепено се укључују вежбе намењене јачању екстензора леђа. На крају првог периода уводе се вежбе за активнији тренинг мишића леђа и трбушних мишића, неке вежбе снаге за горње удове, „полумаказе“, и ходање у месту итд.

Други период комплексног функционалног лечења обухвата кратак временски период неопходан за извођење унутрашње фиксације оштећеног дела кичме хируршким путем металном стезаљком.

Стезаљка-„веза“ се састоји од спојне чауре и две куке. Спојна чаура је цилиндрична цев дужине 50 mm. Њен унутрашњи пречник је 4,5 mm, спољашњи - 6 mm.

Анестезија се обично врши локалном слојевитом инфилтрацијом са 0,25% раствором новокаина и допуњује се увођењем 1% раствора новокаина у тело преломљеног пршљена. Сасвим је прихватљива, а код посебно реактивних пацијената пожељнија је ендотрахеална анестезија. У овим случајевима се у одређеним тренуцима интервенције врши релаксација мишића. Током овог периода, пацијент се пребацује на контролисано дисање.

Користи се универзални хируршки операциони сто, на коме се жртва поставља у лежећи положај.

Вођени анатомским оријентирима, упоређеним са расположивим антеропостериорним спондилограмом, локализује се спинозни наставак сломљеног пршљена, који је означен металном ињекционом иглом уметнутом у његов врх. Треба имати на уму да није увек лако и једноставно одредити спинозни наставак сломљеног пршљена, пошто се обично до времена операције аксијална деформација кичме елиминише и реакција бола на притисак нестаје.

Техника операције унутрашње фиксације оштећеног дела кичме је следећа. Кожа, поткожно ткиво и површинска фасција се дисецирају слој по слој средњим линеарним резом дуж линије која спаја врхове спинозних наставка. Врхови спинозних наставка покривени супраспинозним лигаментом се откривају. Десно или лево, у зависности од природе деформације кичме у мосту повреде, лумбосакрална фасција се дисецира на бочној површини спинозних наставка 0,5 цм од средње линије. Избор стране дисекције фасције, а на крају и стране постављања фиксатора „везе“, зависи од тога да ли постоји угаона деформација кичме у страну. Ако постоји, повољније је поставити фиксатор на конвексној страни деформације; ако нема угаоне деформације, онда није битно на којој страни је фиксатор постављен.

Величина реза коже је приближно једнака дужини 4-5 пршљенова. Користећи скалпел, маказе и спиналну распаторијум, дуги мишићи леђа се одвајају од бочне површине спинозних наставка и лукова делимично оштро, делимично тупо, дуж дужине преломљеног прекривајућег и доњег пршљена. Неизбежно крварење се прилично брзо зауставља тампонадом газираним салветама натопљеним врућим физиолошким раствором. У рани постају видљиве базе три спинозна наставка и интерспинозни простори испуњени интерспинозним лигаментима.

Једна од кукица стезаљке-спојнице се одврће са спојнице. Кукице стезаљке-спојнице, од којих је једна остављена у вези са спојницом, убацују се у интерспинозни простор својим оштрим закривљеним крајем, покривају горњу површину спинозног наставка пршљена који се налази изнад сломљеног пршљена. Спојница се поставља у основу спинозних наставка дуж њихове бочне површине. Друга кукица, претходно одврнута, убацује се врхом у интерспинозни простор, покрива доњу површину спинозног наставка пршљена који се налази испод сломљеног пршљена, њен крај, носећи навој, додирује спојницу. Обично се фиксацији подлежу три пршљена: оштећени, горњи и доњи. Сходно томе, постављају се кукице стезаљке-спојнице. Контролна рендгенска снимци се врше у антеропостериорној пројекцији, помоћу које се хирург уверава да је стезаљка правилно постављена.

Након што се уверио у тачан положај стезаљке, хирург анестезира подручје сломљеног тела убризгавањем 10 мл 1% раствора новокаина. Наравно, ова манипулација се изводи само ако се интервенција врши под локалном анестезијом!

Пацијенту се даје положај за екстензију. Ако је сломљен лумбални пршљен, онда се већа хиперекстензија даје крају тела ка стопалу; ако је оштећен доњи грудни пршљен, онда се хиперекстензија даје крају тела ка глави. Овај положај се пацијенту даје помоћу сајле, причвршћене кожном манжетном или на потколеницама жртве или на грудима и положају операционог стола.

У положају хиперекстензије, фиксатор „везе“ увија и стабилизује оштећени део кичме у положају постигнуте корекције. Ако компримовани пршљен није потпуно исправљен, његово тело се додатно исправља затезањем фиксатора. У положају хиперекстензије, главно оптерећење надлежног дела кичме пада на задњи, неоштећени део кичме, што подстиче брже зарастање прелома.

Треба знати да је приликом извођења хируршке интервенције под локалном анестезијом положај хиперекстензије који се даје жртви прилично непријатан за њу. Стога, треба да остане у овом положају минимално време.

Током операције се врши пажљива хемостаза. Хируршка рана се зашива слој по слој. Гумена трака се убацује у поткожно ткиво на 24 сата. Примењује се асептични завој.

Након стицања извесне вештине уз пажљиво, доследно и педантно извођење операције, њена имплементација није тешка и траје минимално време.

Трећи период комплексног функционалног лечења је најдужи. Почиње заправо од тренутка завршетка хируршке интервенције и завршава се опоравком пацијента.

Циљ трећег периода је што бржа рехабилитација жртве и њен повратак корисном раду.

Присуство јаке и поуздане фиксације оштећеног дела кичме, постигнуте уз помоћ фиксатора „кравате“, ствара оптималне услове за активну функционалну терапију, која доприноси најбржем зарастању прелома и стварању „мишићног корсета“.

Због поуздане унутрашње фиксације оштећеног дела кичме, 14-16 дана након операције, жртва се може поставити на ноге и изводити активне терапијске вежбе у стојећем положају. Ефикасност раних терапијских вежби у стојећем положају у одсуству функционалних ограничења у неоштећеним деловима кичме је сасвим очигледна.

Пацијент се ставља на кревет са штитником у лежећем положају на леђима. Хамак са теговима на крајевима од 3-5 кг са сваке стране поставља се испод леђа у висини оштећеног дела кичме. Током првих постоперативних дана, повређени обично добија лекове против болова и антибиотике. По потреби се примењује одговарајућа симптоматска терапија.

Од првог дана након операције, жртва почиње да ради терапијске вежбе. Комплекс гимнастичких вежби 1. - 3. дана је осмишљен за 10-15 минута и састоји се од општих хигијенских и опште јачајућих вежби. То су углавном статичке и динамичке вежбе дисања (пуно дисање, абдоминално дисање према ИМ Саркизову-Сиразинију). Вежбе се бирају строго индивидуално, узимајући у обзир стање пацијента.

Другог дана након операције, жртви се дозвољава да се пажљиво окрене на бок. Завој се мења, гумени дрен се уклања, рана се ревидира. Ставља се асептични завој.

Четвртог дана након операције уводи се комплекс вежби, осмишљених да јачају мишиће доњих екстремитета и екстензора леђа. Настављају се вежбе дисања. Овим гимнастичким вежбама жртва се постепено припрема за прелазак из хоризонталног у вертикални положај. Комплекс вежби је осмишљен за 15-20 минута и понавља се 5-6 пута током дана.

Почев од 7. дана, уводи се трећи сет гимнастичких вежби. Овај сет омогућава још интензивнији тренинг мишића леђа и доњих екстремитета. Додатно, укључују се вежбе у лежећем положају. Од 8. до 9. дана скидају се шавови. Од 4. до 16. дана, повређеном је дозвољено да устане. Гимнастичке вежбе овог периода се комбинују у четврти сет. Обично почиње серијом вежби из претходних сетова, након чега се повређени пребацује у вертикални положај. Првог дана, повређени се обично навикава на вертикални положај, стоји поред кревета и покушава да хода по одељењу. Гимнастика се завршава серијом динамичких вежби дисања у лежећем положају.

Три до четири дана након што се жртва премести у вертикални положај, гимнастичке вежбе се изводе углавном из стојећег положаја. Поред вежби снаге претходних комплекса, укључују се вежбе за доње екстремитете и карлицу, и за екстензоре леђа. Слободно ходање и вежбе дисања служе као одмор између вежби. Овај пети комплекс је осмишљен за 35-40 минута.

Обично до краја 3. - почетка 4. недеље након операције интерне фиксације, жртва се отпушта у добром стању на амбулантно лечење. Код куће наставља да ради терапијске вежбе, углавном из петог комплекса. Трајање вежби је 30-40 минута 3-4 пута дневно.

Приближно до краја другог месеца након операције, дозвољен је рад који није повезан са значајним физичким напорима. Након тога, систематска, стална терапија вежбањем је веома пожељна.

Ово је општа шема комплексног функционалног третмана неусложњених клинастих компресионих прелома лумбалних и доњих торакалних тела пршљенова. Наравно, у зависности од индивидуалних карактеристика жртве, природе и локације повреде, старости итд., ова шема може да варира.

Описана сложена функционална метода лечења употребом фиксатора „везе“ је метода избора у лечењу различитих врста неусложњених компресионих клинастих прелома тела лумбалне и грудне кичме, посебно неусложњених компресионих клинастих прелома тела лумбалних и торакалних пршљенова са различитим степеном смањења њихове висине, неусложњених компресионих клинастих прелома тела лумбалних и торакалних пршљенова са руптуром краниовентралног угла, компресионих прелома лумбалних пршљенова са руптуром ламине интердигитате - такозваних пенетративних прелома.

С. С. Ткаченко (1970) је модификовао стезаљку-„везу“, назвао је „специјалном“, и променио технику њене примене. Модификација „везе“ састоји се у благој промени угла нагиба кукица. По нашем мишљењу, ово донекле смањује могућност њеног „рада“ на увијање. Озбиљније примедбе су доступне у вези са техником интервенције коју препоручује С. С. Ткаченко. Куке-„везе“ се причвршћују за спинозне наставке, а на полулук, за који се прво љуште жути лигаменти, врши се „делимична ресекција дела лука“ близу његовог корена. Куке-„везе“ се убацују у дефекте настале током делимичне ресекције лукова. Тако се у лумен кичменог канала уносе страна метална тела, на чије прекидање ће епидурално ткиво сигурно реаговати. Тешко је рећи какав ће ефекат сви ови фактори накнадно имати на однос кичмене мождине са зидовима кичменог канала.

Ауторове препоруке да се у случају прелома једног пршљена фиксирају не 3 већ 4 пршљена тешко да су оправдане.

[ 3 ], [ 4 ]

Предња спондилодеза у лечењу затворених некомпликованих, „пенетрирајућих“ прелома торакалних пршљенова

Затворени компресиони клинасти преломи тела грудних пршљенова настају са флексијским механизмом насиља. У случајевима оштећења кранијалне или, ређе, каудалне завршне плоче, оштећен је и интервертебрални диск - такав прелом треба класификовати као тежи „пенетрирајући“ прелом.

Компресиони преломи лумбалних пршљенова са руптуром краниовентралног угла су такође у суштини „пенетрирајуће“. Међутим, код ових повреда, моћни лумбални интервертебрални диск или не пати, или се његово оштећење накнадно донекле надокнађује цикатрицијалним зарастањем диска. У торакалном региону, интервертебрални дискови су слаби и, по правилу, њихово оштећење повлачи за собом накнадну појаву интервертебралне остеохондрозе.

Познато је да сваки патолошки процес у предњем делу кичме повлачи за собом развој кифотичке деформације. Ово је посебно карактеристично за грудни део кичме, чија је анатомска норма умерена физиолошка кифоза. По правилу, ова кифоза се повећава и поприма патолошки карактер након компресионих прелома тела грудних пршљенова. Ово се дешава због готово неизбежног секундарног смањења висине тела сломљеног пршљена. Неки хирурзи сматрају да клинаста компресија једног пршљена, па чак и аксијална деформација кичме, не утичу на његову функцију и не изазивају патолошке појаве. Наша бројна запажања то не потврђују. Релативно мала клинаста деформација тела само једног пршљена, без грубе аксијалне деформације кичме, може довести до бола, функционалног отказа кичме, а у неким случајевима и до инвалидитета.

Постојеће методе лечења ових повреда кичме нису увек у стању да спрече појаву ових патолошких феномена. Искуство показује да чак и рана задња спондилодеза у овим случајевима може бити неефикасна,

Индикација за предњу торакалну фузију су „пенетрирајуће“ компресионе фрактуре торакалних пршљенова код младих пацијената.

Главни циљ предње спондилодезе је одржавање нормалне висине предњег дела оштећеног сегмента кичме, спречавање секундарне компресије тела оштећених пршљенова и аксијалне деформације кичме, као и спречавање развоја интервертебралне остеохондрозе у оштећеним дисковима. Најповољније време за интервенцију у одсуству контраиндикација је 5-7 дана након повреде. Ублажавање бола је ендотрахеална анестезија са контролисаним дисањем.

Жртва се поставља на операциони сто на леву страну и благо окреће на леђа. Десна рука је испружена нагоре. Лева нога је савијена у зглобовима колена и кука.

Хируршки приступ. Предност треба дати трансплеуралном приступу са десне стране, али се по потреби може користити и левострани приступ. У зависности од нивоа оштећења, бира се ниво приступа: за доњи торакални део - ниво IX ребра, за средњи торакални део - ниво VI ребра.

Рез коже се прави дуж одговарајућег ребра од паравертебралног дела до предње аксиларне линије. Кожа, поткожно ткиво и површинска фасција се дисецирају слој по слој. Површински листић периоста се дисецира дуж ребра које се ресекује. Ребро се изолује субпериостално и ресекује дужином од врата до предње аксиларне линије. Дубоки листић периоста и паријетална плеура се дисецирају. Плеурална шупљина се отвара и прегледа.

Уколико су присутне интраплеуралне адхезије, оне се раздвајају тупом или оштром дисекцијом у зависности од њихове природе. Ивице ране на грудима се шире помоћу завртња-ретрактора. Плућа се померају ка корену - антеролатерална површина грудних пршљенова постаје видљива и доступна за манипулацију. Кроз провидну медијастиналну плеуру видљиви су међуребарни судови који пролазе дуж предње површине тела грудних пршљенова, гране великог спланхничног живца и међувербни дискови који штрче у облику гребена. Пулсирајућа торакална аорта је јасно видљива дуж леве аксијалне површине кичме. Са десне стране, ближе задњој бочној површини тела грудних пршљенова, видљива је вена азигос. Оштећени пршљен се лако идентификује по смањењу висине његовог вентралног зида, по суженим дисковима или дисковима који су изгубили свој карактеристичан облик гребена. Субплеурално крварење често помаже у оријентацији.

Уколико постоји и најмања потешкоћа у локализацији подручја оштећења, треба прибећи контролној радиографији са претходним обележавањем сумњивог места оштећења иглама за ињекције.

Медијастинална плеура се дисецира линеарним резовима дуж дуге осе кичме, благо десно од спланхничке линије.

Рез медијастиналне плеуре треба направити десно од средње линије како би се избегао сукоб са грудним каналом. Медијастинална плеура се љушти у страну. По потреби, аорти, левој бочној површини пршљенова и левој паравертебралној регији може се приступити са десне стране. Након реза медијастиналне плеуре, открива се предњи уздужни лигамент и структуре које леже на њему. Интеркосталне артерије и вене које пролазе дуж предње површине пршљенова се изолују, лигирају и дисецирају. Гране великог спланхничног живца се изолују и ретрахују на бочне површине. Открива се антеролатерална површина пршљенова, предњи уздужни лигамент и интервертебрални дискови. Дужина отварања предње површине кичме зависи од броја оштећених пршљенова.

[ 5 ], [ 6 ]