Компресиони преломи лумбалних пршљенова: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Компресивни коминутивни преломи тела лумбалних пршљенова су независан и тежи клинички облик прелома тела лумбалних пршљенова. За разлику од компресионих клинастих прелома, увек су праћени оштећењем суседних интервертебралних дискова и фрагментацијом тела пршљенова у одвојене фрагменте. По својој природи, ове повреде се класификују као стабилне повреде.

Компресивни коминутивни преломи лумбалних пршљенова чине 14,7% свих повреда лумбалне кичме и 19,9% компресионих клинастих прелома лумбалних пршљенова.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује компресионе фрактуре лумбалних пршљенова?

Ове повреде пршљенова настају строго дефинисаним - компресионим механизмом насиља, тј. у случајевима када сила гњечења делује вертикално, а пршљенови се налазе у вертикалној линији. Такав распоред лумбалних пршљенова је могућ у случајевима када се лумбална кичма налази у положају умерене флексије и лордоза карактеристична за овај део кичме нестаје. Најчешће се компресионо-коминутивни преломи локализују у пределу првог и трећег лумбалног пршљена. Преломи настају при паду на исправљене ноге или задњицу са благом флексијом лумбалне регије или када значајни тегови падну на рамена или леђа жртве, која се налази у положају благог нагиба. А. Г. Караванов (1946) је описао сличну повреду првог лумбалног пршљена код стрелца-радио-оператера током пирнања авиона. Такви преломи су могући и приликом избацивања.

Дуго се веровало да компресионе коминутивне фрактуре лумбалних пршљенова настају прекомерном флексијом кичме и да само квантитативне карактеристике насиља доводе до настанка ових повреда. Лоб је 1941. године први изнео и поткрепио теорију о „експлозивној“ сили диска у настанку ових повреда. Нагласио је да експлозивна сила диска зависи од висине интервертебралног диска. Механизам настанка компресионих коминутивних фрактура детаљно је проучио Роаф (1960), а у нашој клиници ЕА Коваленко (1965).

Према Роафу, када се вертикално насиље примени на лумбалну кичму исправљену у вертикалном смеру, у почетку долази до значајног савијања и избочине кранијалне завршне плоче у тело и благог избочине фиброзног прстена напред без промене облика nucleus pulposus-а. Због резултујућег повећања интравертебралног притиска, крв цури из тела пршљенова у паравертебрални простор, што је праћено значајним смањењем артеријског притиска (механизам „шок-адсорпција“). Накнадно дејство насиља ствара све значајнији притисак на кранијалну завршну плочу и на крају доводи до њене руптуре. Nucleus pulposus јури у дефект плоче, који, према законима хидрауличног ефекта, кида тело пршљенова на одвојене фрагменте. По правилу, степен компресије тела пршљенова код овог механизма је незнатан, јер се цела сила насиља троши на руптуру тела.

Дакле, компресионе коминутивне фрактуре лумбаланских пршљенова, како по механизму настанка, тако и по морфолошким променама, представљају посебну повреду кичме. Карактеристике ове повреде састоје се од тешке фрагментације пршљенова на одвојене вишеструке фрагменте, међу којима се обично разликују два највећа - предњи и задњи. По правилу, долази до руптуре суседних интервертебралних дискова и интерпозиције супстанце оштећених дискова између два главна фрагмента. Могућност померања задњег фрагмента према кичменом каналу и значајног крварења може изазвати компликације са стране кичмене мождине. Тежина оштећења коштане супстанце пршљенова негативно утиче на његове регенеративне способности. Зарастање таквог прелома траје много дуже од зарастања уобичајеног компресионог клинастог прелома тела пршљенова.

Симптоми компресионих прелома лумбалних пршљенова

Разјашњење околности повреде и разјашњење механизма насиља омогућавају нам да посумњамо на присуство компресионог коминутивног прелома тела лумбалног пршљена. Главни клинички симптоми су слични клиничким манифестацијама компресионих клинастих прелома тела лумбалног пршљена. Међутим, интензитет и тежина ових симптома су много израженији.

Тежње жртве и подаци објективног клиничког прегледа слични су онима описаним код компресионих клинастих прелома лумбаланских пршљенова. Опште стање жртава је тешко, чешће се могу приметити феномени благог шока, бледило коже и слузокоже. Значајно чешће се примећују феномени иритације перитонеума, цревне парезе, задржавања урина. То се објашњава знатно већом запремином ретроперитонеалног крварења. Код ових повреда понекад се врши хитна лапаротомија због сумње на оштећење унутрашњих органа. Типичан положај жртве је на боку са савијеним и привученим ка стомаку куковима.

Неуролошки симптоми компресионих прелома лумбалних пршљенова примећени су код 88,2% жртава са компресионим преломима лумбалних пршљенова. Важно је напоменути да је код жртава са компресионим преломима лумбалног корена леченим конзервативно, погоршање неуролошких симптома готово неизбежно. Неке жртве које имају мање или никакве неуролошке манифестације у акутном периоду понекад развију тешке радикуларне или спиналне поремећаје на дужи рок.

Дијагноза компресионих коминутивних прелома лумбалних пршљенова

Две типичне пројекције обично дају свеобухватну представу о природи оштећења. У овом случају, појављује се веома типична и јединствена слика.

Лумбална кичма је равнија него нормално. То је одређено јасноћом међупршљенских простора у доњем делу лумбалне кичме. Ово наглашава положај спинозних наставка на свим нивоима - они су више центрирани у односу на сенке тела пршљенова. Латерална маргинална тела преломљеног пршљена протежу се изван латералних контура тела суседних лумбалних пршљенова, преломљено тело делује шире у попречном пресеку. Примећује се смањење висине међупршљенских простора поред преломљеног тела. Не примећује се смањење висине тела пршљена. Само делује мање високо од суседних тела због повећања његовог попречног пречника.

Профилни спондилограм показује повећање антеропостериорне величине преломљеног тела пршљена. Његова вентрална површина се протеже изван предње ивице преосталих тела пршљена. Задња контура преломљеног тела пршљена је померена уназад - према кичменом каналу и у већој или мањој мери деформише праву линију која формира предњи зид кичменог канала. Кранијалне и каудалне завршне плоче тела су прекинуте, њихов интегритет је угрожен. Између предњег и задњег фрагмената преломљеног тела видљив је размак, који приказује раван прелома на спондилограму. Понекад такав размак није видљив због неусклађености равни прелома са централним зраком. У овом случају, открива се подручјем просветљења неправилног облика са нејасним контурама. Предњи фрагмент преломљеног тела пршљена може бити једнак половини тела, али не тако ретко чини једну трећину. По правилу, мањи фрагменти преломљеног пршљена се не одређују на спондилограму. Латерални спондилограм јасно показује смањење висине суседних интервертебралних простора. У неким случајевима може се приметити смањење висине предњег фрагмента.

Ово је најтипичнија радиографска слика компресионих коминутивних прелома лумбалних пршљенова.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечење компресионих коминутивних прелома лумбалних пршљенова

Очување лигаментног апарата, посебно предњих и задњих уздужних лигамената, код компресионих коминутираних прелома даје бројним ауторима право да се изјасне у прилог конзервативног лечења, које се састоји од једностепене присилне репозиције праћене имобилизацијом у трајању од 3-4 месеца (Холдсвортли) - 9-12 месеци (А.В. Каплан).

Техника присилне једностепене репозиције је слична оној коју смо описали у лечењу прелома компресионог клина.

Трајање ношења корзета диктира време почетка спонтане предње коштане блокаде услед калцификације предњег уздужног лигамента.

Конзервативни третман са исходом спонтаног предњег коштаног блока често не доноси опоравак жртви. Као што су показали бројни налази у процесу хируршких интервенција код старих компресионих коминутивних прелома тела пршљенова, узрок бола и других компликација чак и са појавом предњег спонтаног коштаног блока је интерпозиција маса покиданих дискова између фрагмената сломљеног тела. Присуство такве интерпозиције доводи до чињенице да је само предњи фрагмент сломљеног пршљена срастао са телима суседних пршљенова. Задњи фрагмент, функционално најодговорнији, остаје покретан. Присуство мобилног фрагмента, као и остаци оштећених дискова, узрок су бола и других касних компликација. Стога је и задња спондилодеза неефикасна у овим случајевима.

Делимична операција замене тела пршљенова

Индикација за делимичну ресекцију преломљеног тела пршљена са накнадном предњом спондилодезом типа делимичне замене је присуство компресионог коминутираног прелома тела пршљена.

Циљ предузете хируршке интервенције је стварање услова за настанак предњег коштаног блока између задњег фрагмента тела сломљеног пршљена и тела суседних пршљенова уз елиминацију постојеће интерпозиције маса покиданих интервертебралних дискова; уклањање остатака оштећених интервертебралних дискова; обнављање нормалне висине оштећеног предњег дела кичме и нормализација анатомских односа у задњим елементима пршљенова.

Што се раније интервенција изврши, то је технички лакше и једноставније извршити је. Време интервенције у сваком појединачном случају зависи од стања жртве, степена изражености општих феномена претходне повреде, присуства или одсуства истовремених повреда. У одсуству контраиндикација, оптимално време за хируршку интервенцију је 5-7 дана од тренутка настанка повреде.

Најбоља метода ублажавања бола је ендотрахеална анестезија мишићним релаксантима. Релаксација мишића и спонтано заустављање дисања постигнути овом врстом ублажавања бола значајно олакшавају техничко извођење операције. Благовремена, темељна и педантна надокнада губитка крви је обавезна.

Положај жртве на операционом столу зависи од изабраног хируршког приступа.

Постојећи хируршки приступи лумбалним пршљеновима могу се поделити у три групе: задњи и постерокомплексни, предњи трансперитонеални, предњи и предњекомплексни екстраперитонеални приступи.

Задњи приступ се најшире користи у ортопедији и трауматологији. Овај приступ ствара довољан простор за манипулације на спинозним, попречним и зглобним процесима, као и луковима лумбалних пршљенова.

Постеро-спољашњи приступ (лумботрансверзектомија) се широко користи од стране фтизијатријских хирурга за радикалну интервенцију на лезији код лумбалног туберкулозног спондилитиса. Наше искуство потврђује мишљење да овај хируршки приступ омогућава само „мање“ интервенције на телима пршљенова, као што су киретажа лезије, биопсија, пошто не ствара довољан простор за манипулације и не дозвољава визуелну контролу над њима. Неки хирурзи користе предњи трансперитонеални хируршки приступ. Према Хенселу (1958), овај приступ није постао широко распрострањен због честих компликација у виду динамичке цревне опструкције и тромбозе мезентеричних крвних судова. Године 1932, В. Д. Чаклин је предложио левострани предње-спољашњи екстраперитонеални приступ доњим лумбалним пршљеновима. Накнадно је овај приступ модификован за горње лумбалне пршљенове. Хенсел (1958) је описао предњи екстраперитонеални приступ који се изводи кроз парамедијални рез.

Оптимални хируршки приступи су следећи.

1. Предњи екстраперитонеални парамедијални приступ се користи за приступ лумбосакралној кичми и лумбалним пршљеновима, укључујући каудални део другог лумбалног пршљена.

За ове делове кичме може се користити и предње-спољашњи екстраперитонеални левострани и деснострани приступ према В. Д. Чаплину. Мане В. Д. Чаклиновог приступа су његова висока трауматична природа.

2. Ако су неопходне манипулације на 2. лумбалном пршљену и на 1. лумбалном интервертебралном диску, укључујући и каудални део тела 1. лумбалног пршљена, користи се левострани екстраперитонеални антериорно-спољашњи приступ са ресекцијом једног од доњих ребара.

Ако је потребно, овај хируршки приступ се лако може претворити у екстраперитонеални трансторакални приступ, омогућавајући истовремене манипулације и на лумбалној и на торакалној кичми.

3. До првог лумбалног пршљена, ако је потребно извршити манипулације на кранијалном делу другог лумбалног пршљена и телу другог лумбалног пршљена - трансплеурални приступ са дијафрагмотомијом. Код неких особа, овај хируршки приступ омогућава интервенцију на кранијалном делу трећег лумбалног пршљена.
4. Трансплеурални хируршки приступ доњим торакалним, средњим и горњим торакалним пршљеновима, и десно и лево.

Манипулације пршљеновима. Један од хируршких приступа користи се за откривање тела преломљеног пршљена и суседних оштећених интервертебралних дискова. За практичну манипулацију пршљеновима, неопходно је да тело преломљеног пршљена, интервертебрални диск и каудална половина горњег пршљена, интервертебрални диск и кранијална половина доњег пршљена буду потпуно изложени. Велики крвни судови се померају и штите широким закривљеним елеваторима уметнутим између предњег уздужног лигамента и превертебралне фасције. Потребно је периодично ослобађати напетост крвних судова како би се у њима обновио нормалан проток крви. Обично се паравертебрална ткива имобилизују крвљу која се излила у тренутку повреде. Предњи уздужни лигамент може бити уздужно слојевит, али никада није покидан у попречном смеру. Обично покидани интервертебрални дискови немају свој инхерентни тургор и неће се истицати у облику карактеристичних гребена. На нивоу трећег лумбалног пршљена, влакна левог средњег крста дијафрагме су уткана у предњи уздужни лигамент. Крс дијафрагме се зашива привременом лигатуром и пресеца. Треба имати на уму да бубрежна артерија пролази дуж њене медијалне ивице. Два пара лумбалних артерија и вена које пролазе дуж предње површине пршљенова се изолују, лигирају и дисецирају. Предњи уздужни лигамент се дисецира у облику кецеље и пресавија удесно на десној бази. Његов рез се прави дуж леве бочне површине тела преломљеног пршљена, суседног интервертебралног диска, каудалне половине горњег пршљена и кранијалне половине доњег пршљена, паралелно са и благо ка унутра од граничног симпатичког трупа. Треба имати на уму да је предњи уздужни лигамент уско повезан са пршљеновима и слободно се пребацује преко интервертебралних дискова.

Након одвајања и преклапања предњег уздужног лигамента удесно, огољена је антеролатерална површина тела пршљенова. Фрагменти се уклањају пинцетом. Обично постоји један велики фрагмент предњег дела тела сломљеног пршљена, испод којег се налазе мањи фрагменти, фибрински угрушци, интерпозициониране масе интервертебралних дискова. Коштани фрагменти се уклањају прилично лако, повезани су са пршљеном само фиброзним ткивима. У зависности од природе повреде, уклања се већи или мањи део сломљеног пршљена. Често остају само бочни и задњи делови сломљеног пршљена. Поцепани дискови морају се потпуно уклонити. Уклања се каудална плоча прекривајућег пршљена и кранијална плоча доњег пршљена. Након уклањања свих оштећених ткива, формира се правоугаони дефект, чији су зидови задњи и бочни делови сломљеног пршљена, каудалне и кранијалне површине тела суседних пршљенова. Сви они настају крварењем сунђерастог костију. Ако је потребно, предња декомпресија се такође може извршити уклањањем задњег дела преломљеног пршљена.

Потреба за предњом декомпресијом јавља се код компликованих прелома. Задњи фрагмент сломљеног пршљена је померен уназад и, деформишући кичмени канал, изазива компресију кичмене мождине. У овим случајевима, задњи фрагмент сломљеног тела који вири у лумен кичменог канала се уклања под визуелном контролом и изводи се операција потпуне замене тела пршљена.

Постоперативно лечење

Након операције, жртва се ставља у кревет са штитником у лежећем положају на леђима. Добија се положај умерене флексије. То се постиже благим савијањем ногу у зглобовима колена и кука на ваљку постављеном испод предела зглоба колена. Жртва проводи првих 10-12 дана у овом положају. Након тога, ставља се у унапред направљен гипсани кревет за леђа који понавља нормалне физиолошке кривине кичме. Жртва остаје у овом кревету 3-4 месеца. Лумбална лордоза се такође може формирати помоћу лежаљки описаних раније.

Интравенозна инфузија течности (крв, полиглуцин) се прекида након стабилизације артеријског притиска. Према индикацијама, дају се лекови против болова, кардијални лекови и кисеоник. Екстубација се врши након што се успостави спонтано дисање. Обично се сви параметри враћају у нормалу до краја операције или у наредних неколико сати након њеног завршетка. У постоперативном периоду препоручују се антибиотици.

Након 24 сата, гумене цеви уметнуте у поткожно ткиво се уклањају. Може доћи до парезе црева и задржавања урина.

Обично се до краја 2 - почетка 3 дана стање жртве побољшава. После 3-4 месеца се ставља велики гипсани корсет. Жртва се отпушта на амбулантно лечење. После 4-6 месеци корсет се уклања. До овог тренутка коштани блок између сломљеног и суседних пршљенова је већ радиолошки одређен.

Треба имати на уму да се на рендгенском снимку обично јасно види само кортикални део трансплантата, а његов велики сунђерасти део се губи у маси пршљенова.

Дакле, рано примарно хируршко лечење жртава са затвореним компресионим згњеченим пенетрантним преломима тела лумбалних пршљенова, спроведено према методи коју смо предложили и горе описаној, даје добар ефекат. Уз помоћ интервенције стварају се услови за најбржи почетак коштане блокаде. Уклањање оштећених дискова искључује могућност касних компликација са стране елемената кичмене мождине. Делимична, а по потреби и потпуна замена тела сломљеног пршљена омогућава одржавање нормалне висине не-нативног оштећеног сегмента кичме и спречава могућност развоја аксијалне деформације кичме. Почетак коштаног срастања у пределу оштећеног и суседних пршљенова искључује појаву накнадног функционалног отказа кичме.