Висинска болест

Висинска болест обухвата неколико повезаних синдрома узрокованих смањеним расположивим О2 у ваздуху на великим надморским висинама. Акутна планинска болест (АМБ), најблажи облик, манифестује се главобољом заједно са једном или више системских манифестација. Висински церебрални едем (ВЦЕ) код људи са АМС-ом манифестује се енцефалопатијом.

Висински плућни едем (HAPE) је облик некардиогеног плућног едема који изазива тешку диспнеју и хипоксемију. Благи облици акутне планинске болести могу се јавити код планинара и скијаша. Дијагноза се заснива на клиничким карактеристикама. Лечење благе акутне планинске болести укључује аналгетике и ацетазоламид. У тешким случајевима, жртву треба што пре спустити доле и, ако је могуће, дати јој додатни кисеоник. Поред тога, дексаметазон може бити ефикасан код церебралног едема на великој надморској висини, а нифедипин код плућног едема на великој надморској висини.

Како се надморска висина повећава, атмосферски притисак се смањује, док проценат O2 у ваздуху остаје константан; стога, парцијални притисак O2 се смањује са надморском висином и на 5800 м (19.000 стопа) је око 1/2 притиска на нивоу мора.

Већина људи може да се попне на 1.500–2.000 м (5.000–6.500 стопа) током дана без проблема, али приближно 20% оних који се попну на 2.500 м (8.000 стопа) и 40% оних који достигну 3.000 м (10.000 стопа) развију неки облик висинске болести (ВИБ). Вероватноћа развоја ВИБ зависи од брзине успона, највеће достигнуте надморске висине и спавања на надморској висини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Фактори ризика за висинску болест

Велика надморска висина различито утиче на људе. Међутим, генерално, вежбање и могуће хладноћа повећавају ризик, а ризик је већи код људи са историјом висинске болести и код оних који живе на малој надморској висини [<900 м (<3000 стопа)]. Мала деца и млади одрасли изгледа да су подложнији. Медицинска стања попут дијабетеса, коронарне болести срца и умерене ХОБП (хроничне опструктивне болести плућа) нису фактори ризика за висинску болест, али хипоксија може негативно утицати на њихов ток. Физичка спремност не штити од висинске болести.

Патофизиологија висинске болести

Акутна хипоксија (као што се јавља, на пример, током брзог успона на велику надморску висину у авиону без притиска) мења функционално стање централног нервног система у року од неколико минута. Висинска болест настаје као резултат неурохуморалног и хемодинамског одговора на хипоксију и развија се током сати или дана.

Централни нервни систем и плућа су првенствено погођени. У оба система, капиларни притисак и капиларно цурење се повећавају, са могућим развојем едема.

У плућима, повећање притиска у плућној артерији изазвано хипоксијом узрокује интерстицијални и алвеоларни едем, што нарушава оксигенацију. Фокална хипоксична вазоконстрикција малих крвних судова узрокује хиперперфузију са повишеним притиском, оштећење капиларног зида и капиларно цурење у подручјима мање вазоконстрикције. Различити додатни механизми су предложени за висинску болест; то укључује повећану симпатичку активност, ендотелну дисфункцију, смањене концентрације алвеоларног азотног оксида (могуће због смањене активности синтазе азотног оксида) и дефект у натријумовом каналу осетљивом на амилорид. Неки од ових фактора могу имати генетску компоненту.

Патофизиолошки механизми у ЦНС-у су мање јасни, али могу укључивати комбинацију хипоксичног церебралног вазодилатационог система, поремећаја крвно-мождане баријере и церебралног едема изазваног задржавањем воде и Na ⁺. Сугерисано је да пацијенти са ниским односом церебралне течности и мозга имају слабију толеранцију на едем мозга (тј. померање цереброспиналне течности) и стога су склонији развоју ХАИ. Улога атријалног натриуретског пептида, алдостерона, ренина и ангиотензина у ХАИ није јасна.

Аклиматизација. Аклиматизација је комплекс реакција које постепено враћају оксигенацију ткива у нормалу код људи на великој надморској висини. Међутим, упркос аклиматизацији, хипоксија се јавља код свих на великој надморској висини. Већина људи се аклиматизује на надморску висину до 3000 м (10.000 стопа) за неколико дана. Што је већа надморска висина, адаптација дуже траје. Међутим, нико се не може у потпуности аклиматизовати на дуг боравак на надморској висини >5100 м (>17.000 стопа).

Аклиматизацију карактерише константна хипервентилација, која повећава оксигенацију ткива, али такође изазива респираторну алкалозу. Алкалоза се нормализује у року од 24 сата, пошто _се HCO3 излучује урином. Како се pH нормализује, волумен вентилације може се додатно повећати. Срчани излаз се у почетку повећава; број и функционални капацитет еритроцита се повећавају. Током многих генерација, различите етничке групе које живе на надморској висини се прилагођавају томе на мало другачије начине.

Симптоми и дијагноза висинске болести

Различити клинички облици висинске болести не представљају различите манифестације висинске болести, већ стварају спектар у коме један или више облика могу бити присутни у различитом степену тежине.

Акутна планинска болест

Најчешћи облик, јавља се на нижим надморским висинама, као што је 2.000 м (6.500 стопа). Вероватно секундарно у односу на умерени церебрални едем, акутна ментална болест (АМБ) изазива главобољу и најмање једно од следећег: умор, гастроинтестиналне симптоме (анорексија, мучнина, повраћање), вртоглавицу и поремећај сна. Физички напор погоршава стање. Симптоми обично почињу 6–10 сати након успона и нестају после 24–48 сати, али повремено напредују до церебралног едема на великим надморским висинама, плућног едема или обоје. Дијагноза је клиничка; лабораторијски тестови су неспецифични и генерално непотребни. АМС је чест на скијалиштима, а неки оболели га погрешно замењују са последицама прекомерне конзумације алкохола (мамурлук) или акутне вирусне инфекције.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Церебрални едем на великој надморској висини

Церебрални едем на великој надморској висини манифестује се главобољом и дифузном енцефалопатијом са конфузијом, поспаношћу, ступором и комом. Атаксични ход је поуздан рани знак упозорења. Напади и неуролошки дефицити (нпр. парализа кранијалних живаца, хемиплегија) су ређи. Папиледем и хеморагија мрежњаче су могући, али нису неопходни за дијагнозу. Кома и смрт могу се јавити у року од неколико сати. Церебрални едем на великој надморској висини се обично разликује од коме других етиологија (нпр. инфекција, кетоацидоза). Грозница и ригидност врата су одсутни, а тестови крви и цереброспиналне течности су нормални.

Плућни едем на великој надморској висини

Висински плућни едем се обично развија у року од 24–96 сати након брзог успона на >2500 м (>8000 стопа) и вероватније је да ће изазвати смрт од других облика висинске болести. Респираторне инфекције, чак и оне благе, повећавају ризик од плућног едема на великој надморској висини. Висински плућни едем је чешћи код мушкараца (за разлику од других облика висинске болести). Становници великих надморских висина могу развити плућни едем на великој надморској висини након кратког боравка на малој надморској висини по повратку кући.

Пацијенти се у почетку јављају са диспнејом, смањеном толеранцијом напора и сувим кашљем. Касније се развијају ружичасти или крвави спутум и синдром респираторног дистреса. Физички преглед открива цијанозу, тахикардију, тахипнеју и умерено повећање телесне температуре (<38,5 °C). Фокално или дифузно звиждање (понекад чујно без стетоскопа) је такође често. Хипоксемија је често тешка, са сатурацијама од 40 до 70% пулсном оксиметријом. Рендгенски снимак грудног коша, ако је доступан, показује нормалне срчане границе и фокални плућни едем (често средњи или доњи режњеви), који обично није присутан код срчане инсуфицијенције. Плућни едем на великим надморским висинама може брзо напредовати; кома и смрт могу се јавити у року од неколико сати.

Остали прекршаји

На великим надморским висинама, периферни едем и едем лица су чести. Главобоља без других симптома акутне планинске болести је прилично честа.

Ретинална крварења могу се јавити и на 2.700 м (9.000 стопа), али су најчешћа на надморским висинама >5.000 м (>16.000 стопа). Ретинална крварења су обично асимптоматска осим ако се не јаве у склери; брзо се решавају и без компликација.

Особе које су претходно подвргнуте радијалној кератотомији могу искусити значајно оштећење вида на надморским висинама >5000 м (>16.000 стопа) и чак ниже [3000 м (10.000 стопа)]. Ови алармантни симптоми брзо нестају, одмах након спуштања.

Хронична планинска болест (Монжеова болест) је ретка и погађа оне који дуго живе на надморској висини. Карактерише је умор, диспнеја, бол, тешка полицитемија, а понекад и тромбоемболија. Болест је често праћена алвеоларном хиповентилацијом. Пацијенте треба спустити; опоравак је спор, а повратак на надморску висину може изазвати рецидив. Поновљене флеботомије могу смањити тежину полицитемије, али је могућ рецидив.

Лечење висинске болести

Акутна планинска болест. Пењање треба прекинути и смањити вежбање док се симптоми не повуку. Други третмани укључују течности, аналгетике за главобоље и лагану исхрану. Ако су симптоми јаки, брзо спуштање на 500–1.000 м (1.650–3.200 стопа) је обично ефикасно. Ацетазоламид 250 мг орално два пута дневно може смањити симптоме и побољшати сан.

Церебрални едем на великој надморској висини и плућни едем на великој надморској висини. Пацијента треба одмах евакуисати са надморске висине. Ако је спуштање одложено, неопходни су потпуни одмор и инхалације кисеоника. Ако је спуштање немогуће, инхалације кисеоника, лекови и затварање у преносивој хипербаричној врећи могу купити време, али не могу заменити терапеутски ефекат спуштања.

Код церебралног едема на великој надморској висини, нифедипин 20 мг сублингвално, затим таблете дугог дејства 30 мг смањују притисак у плућној артерији. Диуретици (нпр. фуросемид) су контраиндиковани. Срце није погођено церебралним едемом на великој надморској висини, а употреба дигиталиса је неприкладна. Уз брзо спуштање, церебрални едем на великој надморској висини обично се повлачи у року од 24-48 сати. Ако постоји анамнеза церебралног едема на великој надморској висини, вероватан је рецидив и то треба знати.

Код плућног едема на великим надморским висинама (и тешке акутне планинске болести), дексаметазон помаже, у почетку 4-8 мг, затим 4 мг на сваких 6 сати. Може се примењивати орално, субкутано, интрамускуларно или интравенозно. Ацетазоламид се може додати у дози од 250 мг 2 пута дневно.

Превенција висинске болести

Важно је пити пуно течности, јер удисање великих количина сувог ваздуха на надморској висини значајно повећава губитак воде, а дехидрација са благом хиповолемијом погоршава симптоме. Најбоље је избегавати додавање соли. Алкохол погоршава акутну ментално-скелетну болест (АМС), погоршава дисање током спавања и погоршава респираторне тегобе. Чести мали оброци који садрже пуно лако сварљивих угљених хидрата (нпр. воће, џемови, скроб) препоручују се првих неколико дана. Иако физичка кондиција повећава толеранцију на стрес на надморској висини, она не штити од развоја било ког облика висинске болести.

Успон. Постепени успон је неопходан на надморским висинама >2.500 м (>8.000 стопа). Прва ноћ треба да буде на <2.500-3.000 м (8.000-10.000 стопа), са још 2-3 ноћи на првом биваку ако се планирају даљи биваци на већим надморским висинама. Сваког дана након тога, висина бивака може се повећати на приближно 300 м (1.000 стопа), иако су већи успони током дана прихватљиви, али су спусти ради спавања обавезни. Способност успона без развоја симптома висинске болести варира међу појединцима, при чему се група обично фокусира на најспоријег члана.

Аклиматизација се брзо завршава. Након неколико дана боравка на нижој надморској висини, аклиматизовани пењачи морају поново постепено да се пењу.

Лекови. Ацетазоламид 125 мг сваких 8 сати смањује учесталост акутне планинске болести. Доступан је као капсула са продуженим ослобађањем (500 мг једном дневно). Ацетазоламид се може започети на дан успона; инхибира карбоанхидразу и тиме повећава плућну вентилацију. Ацетазоламид 125 мг орално пре спавања смањује фреквенцију дисања (скоро универзално помагало за спавање на великој надморској висини), чиме спречава акутни пад парцијалног притиска О2 у крви. Лек је контраиндикован код пацијената са алергијом на сулфонамидне лекове. Аналози ацетазоламида немају предности. Ацетазоламид може изазвати утрнулост и парестезију прстију; ови симптоми су бенигни, али могу бити узнемирујући за пацијента. Газирана пића могу бити без укуса за пацијенте који узимају ацетазоламид.

Испорука О2 са малим протоком током спавања на надморској висини је ефикасна, али незгодна због гломазности опреме.

Пацијентима са историјом церебралног едема на великој надморској висини треба профилактички давати нифедипин са продуженим ослобађањем 20-30 мг орално два пута дневно. Инхалациони бета-адренергички агонисти могу бити ефикасни.

Аналгетици могу спречити главобољу на надморској висини. Профилактичка употреба дексаметазона се не препоручује.