Мортонов неуром

Уобичајена појава задебљања нерава у интертарзалној и метатарзофалангеалној регији доњих екстремитета има много имена, од којих је једно Мортонов неуром стопала. Међу осталим могућим терминима: Мортонова болест или неуралгија, перинеурална плантарна фиброза, интертарзални неуром, Мортонов метатарзалгијски синдром итд. Све врсте патологије праћене су јаким болом при ходању и ограничењем покрета у пределу стопала. Лечење је и конзервативно и хируршко, у зависности од индикација. [ 1 ]

Епидемиологија

Мортонов неуром је повезан са лезијом живца прста стопала у пределу главе метатарзалне кости. Нервни сноп може бити под притиском попречног тарзалног лигамента.

У већини случајева, захваћен је заједнички нерв прста у простору трећег прста једног екстремитета. Нерв у осталим просторима прстију стопала се ређе дијагностикује.

Мортонов неуром је претежно „женска“ болест. Специјалисти ову чињеницу приписују редовној употреби ципела са високим потпетицама од стране жена. Патологију лече неуролози и ортопедски трауматолози. Просечна старост пацијената који се консултују са лекарима због Мортоновог неурома је 45-55 година.

Термин „Мортонов неуром“ настао је захваљујући презимену лекара који је први описао болну патологију међупрстних живаца и назвао је неуромом стопала. Иначе, „неуром“ у овом случају није баш тачан назив, јер синдром нема никакве везе са бенигним тумором. Специјалисти истичу да би било исправније назвати овај синдром метатарзалгијом. У Међународној класификацији болести (МКБ 10), Мортонов неуром је наведен под Г57.6 као лезија плантарног живца. [ 2 ]

Узроци Мортоновог неурома.

Највероватнији узрок Мортоновог неурома је прекомерно и редовно оптерећење предњег дела стопала, што је заузврат претежно узроковано свакодневном употребом ципела са високим потпетицама. Мање чести „кривци“ су:

• Неудобне, уске, неудобне ципеле;
• Оштећен ход (такође због других патолошких узрока);
• Прекомерна тежина (додатно оптерећење на стопалу);
• Професионалне активности које укључују дуге периоде боравка на ногама.

Мортонов неуром се често развија код пацијената који имају закривљеност стопала, пате од равних стопала, равно-валгусне деформације. [ 3 ]

Провокативну улогу игра:

• Све врсте трауматских лезија дисталног дела доњег екстремитета, укључујући контузије, дислокације, преломе, као и друге повреде које су праћене оштећењем, компресијом нерва;
• Инфективни процеси као што су тендовагинитис или бурзитис зглобова стопала, облитерирајући ендартеритис или атеросклероза, било који туморски процеси у пределу стопала.

Фактори ризика

Развој Мортоновог неурома се јавља под утицајем одређених унутрашњих и спољашњих фактора. Такви фактори могу бити:

• Прекомерна тежина, која прекомерно оптерећује доње екстремитете и доприноси сталној компресији нервних влакана у пределу стопала.
• Повреде меких ткива и коштано-зглобних механизама дисталног дела ноге.
• Инфекције (посебно хроничне природе) које погађају мишићно-скелетни систем.
• Закривљеност стопала, равна стопала.
• Честа употреба неудобних ципела (уских, закривљених, високих потпетица).
• Туморски процеси дисталних делова доњих екстремитета.
• Прекомерно оптерећење ногу (спорт, преоптерећење на послу, редовно продужено стајање или ходање).

Патогенеза

Патогенетски механизми развоја Мортоновог неурома су само делимично проучени, али стручњаци су изнели неколико највероватнијих претпоставки о овом питању. Тако је током морфолошке студије утврђено да се на одређеном месту формира задебљање на интертарзалној грани тибијалног нерва, које заправо није неуром, већ лажни неуром, сличан оном који се јавља у деблу средњег нерва изнад подручја компресије код синдрома карпалног тунела. Патолошки процес је највероватније исхемијског порекла.

Још један почетни фактор може бити поновљена или вишеструка микротраума или компресија нерва између треће и четврте метатарзалне кости. Као резултат ових патолошких процеса, попречни интертарзални лигамент стопала доживљава стални притисак, деламинира се и формира се едем. Медијални плантарни нерв и оближњи судови се померају и јавља се исхемија.

Према студијама, просечна величина Мортоновог неурома је 0,95-1,45 цм у дужину и 0,15-0,65 цм у ширину. Конфигурација патолошког елемента је дугуљаста, вретенаста. [ 4 ]

Симптоми Мортоновог неурома.

Мортонов неуром може бити асимптоматски, али само када његова величина не прелази 5 мм. Како патологија напредује, појављују се „пуцајући“, вучни болови у пределу трећег и четвртог прста стопала. Бол је повезан са физичким ударом, обично у комбинацији са утрнулошћу, алодинијом. У периоду одмора (нпр. ноћни одмор), симптоматологија је најчешће одсутна.

У одсуству лечења у овој фази Мортоновог неурома, клиничка слика се постепено погоршава. Бол је чешћи, интензивнији, од болног до оштрог, пецкајућег, почиње да смета не само физичкој активности, већ и у мировању. Често пацијенти говоре и о таквом осећају као што је осећај присуства стране честице у ципели. Споља, стопало се не мења.

При покушају палпације болног места појављује се оштар бол. Временом се сензорни поремећаји погоршавају, све до губитка осећаја у подручју патолошког фокуса.

Почетни болни знаци Мортоновог неурома обично се јављају у позадини или одмах након физичке активности (ходање, трчање, дуготрајно стајање):

• Осећај свраба, тачкастог, а затим и просипајућег бола у пределу трећег и четвртог прста стопала;
• Пецкање и нелагодност у пределу стопала, која се повећава са напором;
• Делимични или потпуни губитак осетљивости у прстима стопала;
• Утрнулост, оток дисталног дела доњег екстремитета;
• Оштар бол у стопалу након напора, са могућим зрачењем на друге прсте, пету, скочни зглоб.

Први симптоми често брзо нестају, поново се јављајући тек после неколико месеци. Проблем се често елиминише преласком са високих потпетица на ципеле са равним ђоном.

Компликације и посљедице

Ако игноришете лечење Мортоновог неурома, не консултујете лекаре или не испуњавате ортопедске прописе, ток болести ће се стално погоршавати. Ризик од неповољних последица ће се повећавати:

• Погоршање синдрома бола, ноћни бол;
• Хрипање, поремећаји хода;
• Потреба за ношењем само посебне обуће (ортопедске ципеле);
• Закривљеност кичменог стуба;
• Укљученост других зглобова у патолошки процес, што је последица кршења биомеханике зглобова;
• Развој неуроза, депресије, што је повезано са сталним болом и немогућношћу обављања нормалних свакодневних активности.

Временом, синдром бола постаје интензивнији, а напади постају дужи и чешћи. У занемареним ситуацијама, конзервативне методе терапије губе своју ефикасност и мора се користити хируршка интервенција, након чега следи прилично дуг период рехабилитације. [ 5 ]

Дијагностика Мортоновог неурома.

Дијагностичке мере за сумњу на Мортонов неуром су релативно једноставне и заснивају се првенствено на типичној локацији болног жаришта (трећи до четврти прст). Приликом палпаторног стискања трећег интертарзалног простора након око пола минута, пацијент осећа пецкање и утрнулост. Функција зглоба је нормална. Сензорни поремећаји указују на присуство оштећења нервног стабла.

Тестови за Мортонов неуром су неспецифични, али се могу наручити као део општих клиничких испитивања.

Инструментална дијагноза је представљена углавном радиографијом, у неким случајевима омогућавајући откривање коштаних образаца у подручју компресије неурома.

Упркос чињеници да се ултразвук - метода ултразвучног прегледа - често и активно користи за процену стања меких ткива, ретко се користи у дијагнози патологије периферних нерава.

МРИ такође није увек у стању да потврди дијагнозу Мортоновог неурома, а у неким случајевима пружа искривљене информације. Компјутеризована томографија је такође недовољно информативна због одсуства минералних наслага у неурому меког ткива.

Терапеутска и дијагностичка блокада за Мортонов неуром је најчешћа метода поуздане дијагнозе. Након што се изврши у пределу тарзалног нерва, синдром бола се повлачи, што доказује присуство неурома. [ 6 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза Мортоновог неурома се врши са следећим патологијама:

• Метатарзофалангеални синовитис;
• Стресни прелом метатарзалне кости;
• Метатарзофалангеални артритис;
• Коштане неоплазме;
• Патологије лумбалног дела кичме (бол се може повући у подручју локализације тарзалних простора);
• Остеонекроза главе метатарзалне кости.

Поред инструменталних дијагностичких метода, за консултације у оквиру диференцијације укључују се и други субспецијалисти: неуролог, ортопед, трауматолог, подолог. Коначна дијагноза Мортоновог неурома се поставља након што су обављени сви потребни тестови, а тек тада се бира одговарајућа терапијска тактика.

Третман Мортоновог неурома.

Већина пацијената са Мортоновим неуромом се успешно лечи конзервативно, што првенствено укључује:

• Растерећење стопала;
• Употреба метатарзалних јастучића, уложака, супинатора, ортопедских уложака;
• Употреба ретрокапиталног стопера (смањује притисак на живац при ходању).

Различити ортопедски апарати нормализују оптерећење стопала, уравнотежују попречни свод, смањују притисак коштано-лигаментног апарата на захваћено нервно стабло, што помаже у успоравању прогресије патолошког процеса. Истовремено, инфламаторна реакција се смирује, бол нестаје, функција стопала се обнавља, а ход се побољшава.

Поред тога, могуће је користити сложене компресе са локалним анестетиком и нестероидним антиинфламаторним лековима, Димексидом, миорелаксантима. Поред тога, укључена је и мануална терапија, ињекције кортикостероида у тарзални простор са спољашњег дела стопала. Овај приступ је већ довео до опоравка сваког трећег пацијента, а код осталих изазива трајно побољшање здравља.

Ако ове методе нису ефикасне, траже се хирурзи. [ 7 ]

Лекови

За лечење болова у стопалима, пацијентима са Мортоновим неуромом се прописују нестероидни антиинфламаторни лекови, миорелаксанти, аналгетици, ињекције кортикостероида, [ 8 ], [ 9 ], склерозирајуће ињекције етанола. [ 10 ] Ови лекови успешно ублажавају бол, ублажавају грчеве мишића и ублажавају ток инфламаторног одговора. Лекови се могу користити у облику таблета, ињекција, спољашњих препарата (масти, гелови), супозиторија.

Најпопуларнији лекови у облику таблета су:

• Кеторолак (Кетанов, Кетокам, Кетофрил) - узима се у једнократној дози од 10 мг, а у случају поновљене употребе - 10 мг до четири пута дневно, у зависности од интензитета бола. Максимална дневна доза је 40 мг. Највероватнији нежељени ефекти: проблеми са органима за варење, хематолошке компликације, бубрежна дисфункција.
• Залдиар (трамадол са ацетаминофеном) - прописује лекар према индикацијама. Максимална доза дневно је 8 таблета. Интервал између доза је најмање шест сати. Нежељени ефекти: главобоља, несаница, алергије, мучнина, хипогликемијско стање.
• Ибупрофен - узимати 200-400 мг на сваких 5 сати, по потреби. Не узимати више од шест таблета током дана. Лечење треба завршити у року од пет дана. Уз продужену употребу, могући су проблеми са гастроинтестиналним трактом.
• Диклофенак - прописати 75-150 мг дневно, подељено у 2-3 дозе. Продужена употреба може изазвати вртоглавицу, зујање у ушима, мучнину, надимање стомака.

За интрамускуларну примену, претежно се примењује:

• Мелоксикам - примењује се интрамускуларно 15 мг једном дневно, једном или 2-3 дана. Уз продужену употребу може се развити диспепсија, погоршање колитиса, гастритис.
• Флексен - примењује се интрамускуларно након претходног разблаживања лиофилизата растварачем. Доза је 100-200 мг дневно. Након елиминације акутног болног процеса, препоручује се прелазак са ињекција на капсуле или супозиторије. Максимална дневна доза је 300 мг.

Спазган, Баралгин, Триган су погодни за једнократну примену за ублажавање болова.

Спољашњи агенси у облику масти, гелова, крема се прописују само у комбинацији са другим лековима системског дејства. Самостална употреба масти је неприкладна и неефикасна. Листа спољних препарата је приближно следећа:

• Индометацин маст се примењује локално на погођено подручје до четири пута дневно, нежно трљајући. Оптимално је наносити маст сваких шест сати.
• Кетопрофен - користи се 2-3 пута дневно, наношењем танког слоја уз даље пажљиво утрљавање. Може се користити за фонофорезију. Не користити у случају преосетљивости на кетопрофен или друге нестероидне антиинфламаторне лекове.
• Финалгон - након одређивања осетљивости и у одсуству алергијске реакције наносити на погођено подручје 2-3 пута дневно, користећи посебан апликатор. Након наношења, руке треба темељно опрати.

Ако пацијент поштује одмор у кревету, онда су ректалне супозиторије са аналгетичким и антиинфламаторним дејством, на пример, одличне за њега:

• Волтарен се користи пре спавања, као и током дана (по потреби), једна супозиторија. Оптимални ток лечења је до 4 дана.
• Оки (кетопрофен) прописује лекар и користи се као лек против болова. По правилу, једна супозиторија (160 мг) се ставља дневно пред спавање.

Хоће ли масажа помоћи?

У многим случајевима, масажа може помоћи у ублажавању болова и опуштању спазмираних мишића - посебно када је изводи професионални терапеут за масажу.

Пацијентима са Мортоновим неуромом се стопала масирају свакодневно током две недеље. Ово омогућава:

• Да опустите напете мишиће;
• Ублажити бол смањењем притиска на захваћени живац;
• Да би се зауставио развој инфламаторне реакције;
• Побољшаће функцију зглобова.

Важно је да се током масаже не врши превелики притисак на главе костију стопала. Груб и неправилан (недоследан) притисак често доводи до погоршања проблема и повећања бола.

Добар ефекат се примећује употребом „хладне“ масаже. За поступак узмите малу пластичну боцу, сипајте коцкице леда у њу и масирајте (ваљајте) болно стопало по поду.

Хируршко лечење

Постоји неколико опција за хируршко лечење Мортоновог неурома. Најчешћа интервенција која користи локалну анестезију је стварно уклањање патолошког фокуса. Пошто је неуром хипертрофирани део нервне врпце, он се изолује и исецује. Обично ова операција доводи до елиминације синдрома бола, али у пределу стопала остаје мало подручје губитка осећаја. Све функције доњег екстремитета и стопала су очуване, процес опоравка траје око месец дана.

Многи специјалисти сматрају да је ова интервенција у многим случајевима превише радикална и да често може бити довољно дисецирати (ослобађати) попречни лигамент између метатарзалних костију, што ће ослободити живац. Додатни „плус“ ове технике је одсуство резидуалних сензорних поремећаја у стопалу. Радикалније методе су прикладне само ако је ослобађање неефикасно.

Остеотомија четврте метатарзалне кости, или операција декомпресије нерва код Мортоновог неурома, релативно се ретко користи. Декомпресија нерва се постиже померањем главе четврте метатарзалне кости након остеотомије. Интервенција се изводи кроз мали рез или пункцију ткива под надзором радиолога. [ 11 ]

Превенција

Превентивне мере за спречавање развоја Мортоновог неурома су прилично једноставне и укључују следеће тачке:

• Ношење удобне обуће, не превише уске, одговарајуће величине, без високих потпетица;
• Свеобухватно и благовремено лечење било које патологије стопала, уз употребу терапије лековима, физиотерапије, физикалне терапије, физикалне терапије, ортопедских помагала према индикацијама;
• Избегавање преоптерећења и хипотермије доњих екстремитета;
• Контрола тежине;
• Спречавање закривљености стопала и прстију;
• Превенција повреда.

Ако није било могуће избећи повећано оптерећење стопала, препоручује се да се одмах изврши опуштајућа масажа прстију и целог стопала, направи контрастна купка за стопала. Особе које пате од равних стопала или других закривљености стопала треба да се консултују са специјалистом о избору ортопедских ципела или посебних помагала (улошци, корективни улошци, супинатори).

Прогноза

Прогноза може бити повољна ако се пацијент благовремено обрати лекарима - при првим болним знацима, када још увек постоји могућност да се заустави патолошки процес и спречи развој неповратних промена у ткивима.

Касније лечење је обично компликованије. Често је потребно потражити помоћ хирурга како би се спречило широко распрострањено погоршање неуролошке функције и појава изражених ограничења моторичких способности особе.

У узнапредовалим случајевима, ово може довести до трајног оштећења моторике као резултат јаког бола. Пацијент, заправо, постаје инвалид и захтева хитну хируршку интервенцију.

Постоји само један закључак: Мортонов неуром стопала се успешно лечи конзервативно у почетној фази, па ако се појаве први знаци, треба без одлагања консултовати лекара. Занемарена болест је такође подложна лечењу, али је компликованија и сложенија: може бити потребна операција.