Метастазе у лимфним чворовима

У медицинској пракси познати су следећи путеви ширења малигних неоплазми:

• лимфогени;
• хематогено;
• помешано.

Лимфогене метастазе карактерише продирање туморских ћелија у лимфни суд, а затим кроз лимфни ток до оближњих или удаљених лимфних чворова. Епителни карциноми (нпр. меланом) се чешће шире лимфогеним путем. Туморски процеси у унутрашњим органима: желуцу, дебелом цреву, гркљану, материци – стога су способни да створе метастазе у лимфним чворовима.

Хематогени пут подразумева ширење туморских процеса путем протока крви из погођеног органа у здрав. Штавише, лимфогени пут доводи до регионалних (близу погођеног органа) метастаза, а хематогени пут подстиче ширење погођених ћелија на удаљене органе. Лимфогене метастазе су добро проучене, што нам омогућава да препознамо већину тумора у фазама њиховог настанка и пружимо благовремену медицинску помоћ.

У пределу врата, лимфни чворови формирају колектор који акумулира лимфу која долази из органа главе, грудне кости, горњих екстремитета, као и из перитонеума, трупа и ногу. Лекари су утврдили образац између пута метастаза и тока лимфног корита. У том смислу, метастазе у лимфним чворовима који се налазе у нивоу браде и испод вилице откривају се код туморских процеса доње усне, предњег дела језика и усне дупље, горње вилице. Метастазе малигних неоплазми задњих делова језика, пода уста, штитне жлезде, ждрела и гркљана шире се на лимфне чворове предела врата, наиме на подручје каротидно-нервног снопа. Метастазе у лимфним чворовима предела изнад кључне кости (ван стерноклеидомастоидног мишића) често се развијају код рака дојке или плућа. Малигне неоплазме перитонеума метастазирају у лимфне чворове изнад кључне кости (унутар стерноклеидомастоидног мишића). Ингуинални лимфни чворови садрже метастазе код рака доњих екстремитета, сакрума и задњице, као и спољашњих гениталија.

Метастаза се схвата као секундарна патолошка лезија ћелија која расте у ткивима људског тела од места примарне болести.

Функција лимфног система је одржавање метаболичких процеса, као и чишћење (филтрирање) на ћелијском нивоу, као додатак кардиоваскуларном систему. Лимфни чворови су груписани према својој локацији у људском телу и служе за производњу лимфоцита - имуних ћелија које се боре против штетних страних микроорганизама који улазе у тело.

Разлози који утичу на развој метастаза:

• фактор старости (метастазе се чешће јављају у старијој доби);
• развој истовремених болести (хроничних, слабљење одбрамбених сила организма);
• величина и локација почетног фокуса малигног неоплазма (присуство великог тумора повећава могућност метастаза);
• ширење туморских ћелија (раст малигних тумора у зид органа је најопаснији и чешће изазива метастазе него неоплазме које расту у лумен органа).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми метастаза у лимфним чворовима

Међународна класификација малигних тумора дефинише метастазе у лимфним чворовима латиничним словом N. Стадијум болести се описује бројем метастаза, а не величином захваћеног ткива. N-0 означава одсуство метастаза, N-1 значи једну метастазу чворова близу неоплазме, N-2 - велики број метастаза регионалних лимфних чворова. Ознака N-3 значи истовремени пораз блиских и удаљених лимфних чворова, што је својствено четвртој фази туморског процеса.

Примарни симптоми метастаза у лимфним чворовима су значајно повећање величине, што се утврђује визуелним прегледом и палпацијом. Најчешће се промене разликују у цервикалним, супраклавикуларним, аксиларним и ингвиналним лимфним чворовима, који имају меко-еластичну структуру и безболни су.

Раст лимфних чворова у величини често је праћен губитком тежине, а стање пацијента карактерише општа слабост и анемија. Упозоравајући знаци такође укључују грозницу, честе прехладе, неурозе, увећање јетре, мигрене и црвенило коже. Појава метастаза указује на прогресију малигног неоплазма. Ако самостално откријете лимфаденопатију (увећање лимфног чвора), требало би да се консултујете са специјалистом, а не да се бавите самолечењем.

Важно је напоменути да се често метастазе у лимфним чворовима препознају раније него извор проблема – малигни тумор.

Метастазе у лимфним чворовима врата

Тумори врата су обједињени у малу, али прилично разноврсну групу по клиничким манифестацијама. Неоплазме се примећују како у самом органу (ларинкс, ждрело, једњак, штитна жлезда итд.), тако и у меким ткивима врата која нису повезана са органом.

Главни лимфни колектор се налази у врату, а формирање метастаза у његовим чворовима настаје због оштећења лимфоретикуларног ткива, као резултат лимфогрануломатозе, хематосаркома, лимфосаркома, метастаза малигних тумора (Вирховљева метастаза).

Метастазе у лимфним чворовима врата доводе до промена у облику, величини, структури и ехогености чворова. Лимфогрануломатоза се најчешће (60% случајева) јавља са метастазама у чворове врата. У овом случају, патолошки процеси се могу посматрати у аксиларним, ингвиналним, медијастиналним и ретроперитонеалним лимфним чворовима. Постоје случајеви истовременог оштећења штитне жлезде и лимфних чворова врата, што је клинички слично раку штитне жлезде са метастазама у цервикалне чворове.

Лимфогрануломатоза најчешће погађа пацијенте старости 20-30 година или особе старије од 60 година (обично мушкарце). Примарна манифестација болести је увећани лимфни чвор или група чворова еластичне конзистенције. Затим се примећује спајање лимфних чворова различите густине и величине у један конгломерат. Пацијенти се жале на: општу слабост, знојење, свраб коже, повишену температуру и недостатак апетита. Клиничка слика варира у зависности од индивидуалног тока и стадијума болести, тако да описани симптоми могу бити нејасни или потпуно одсутни.

Метастазе у лимфним чворовима се често откривају код лимфосаркома. Чворови су увећани и имају густу структуру, а брзина унутрашњих промена у погођеном конгломерату може изазвати компресију суседних органа за само неколико недеља. Током прегледа, код пацијента се може открити раст у ингвиналним и аксиларним чворовима.

Уз малигне туморе главе и врата (туморски процеси језика, пљувачних жлезда, штитне жлезде, гркљана), метастазе у лимфним чворовима врата се откривају код рака дојке, рака плућа или оштећења органа абдомена, што указује на четврту фазу болести.

Око 30% примарних туморских процеса остаје недиференцирано. Да би се пацијент прегледао на канцерогене формације врата, користи се дијагностика под анестезијом. Рак штитне жлезде може имати латентни облик, манифестујући се само метастазама у цервикалне лимфне чворове. Метода палпације и ултразвук не откривају увек густе неоплазме, стога се широко користе пункција и ексцизиона биопсија.

Метастазе у цервикалне лимфне чворове

Оштећење цервикалних лимфних чворова - метастазе у цервикалне лимфне чворове карактеришу општи симптоми:

• значајан раст чворова;
• промена облика (неравне, нејасне контуре);
• Примећена су анехоична подручја.

Ултразвучни преглед открива кршење односа попречних и уздужних величина чвора или разлику (мање од 1,5) између дуге и кратке осе. Другим речима, ако лимфни чвор добије округли облик, онда постоји велика вероватноћа његовог оштећења.

Канцерогени процеси у лимфним чворовима повећавају садржај течности у њима. Ултразвучно скенирање показује замућене обрисе чвора. Капсула лимфног чвора је још увек препознатљива у раној фази болести. Како малигне ћелије расту, обриси се бришу, тумор расте у оближња ткива, а неколико погођених лимфних чворова се такође могу спојити у један конгломерат.

Метастазе у цервикалне лимфне чворове формирају се од лимфома, карцинома плућа, гастроинтестиналног тракта, простате или млечне жлезде. Најчешће, када се метастазе открију у лимфним чворовима врата, локализација примарног тумора је горњи респираторни или дигестивни систем.

Повећање лимфних чворова у пределу врата јавља се код следећих онколошких болести:

• канцерогени процеси гркљана, језика, усне слузокоже;
• оштећење штитне жлезде;
• лимфогрануломатоза (Хоџкинов лимфом).

Дијагноза се поставља пункцијом или ексцизионом биопсијом. Методе лечења су зрачење и хируршко уклањање захваћеног чвора.

Метастазе у лимфним чворовима у препонама

Лимфни чворови ингвиналне зоне задржавају и уништавају патогене микроорганизме који продиру у лимфни систем из карличних органа (обично гениталног подручја) и доњих екстремитета. Примарни малигни неоплазми или лимфоми могу се формирати у самим ингвиналним лимфним чворовима.

Ингуинални лимфни чворови се деле на дубоке и површинске. Потоњи се налазе у пределу такозваног „феморалног троугла“ и на површини широке фасције бутине, њихов број варира од четири до двадесет. Ингуинални чворови комуницирају са ткивима доњих екстремитета, перинеалном пределом, предњим зидом перитонеума испод пупка. Број дубоких лимфних чворова у препонама креће се од једног до седам. Налазе се испод површине широке фасције бутине. Ови чворови су међусобно повезани са лимфним судовима који се налазе на површини ингвиналне регије и дубоко у феморалном пределу.

Безболан симптом са карактеристичним повећањем величине чворова може указивати на метастазе у лимфним чворовима у препонама. Раст ингвиналних лимфних чворова се јавља код следећих онколошких болести:

• лумбални меланом или рак коже доњих екстремитета;
• малигни неоплазм ректума;
• рак гениталија;
• лимфогрануломатоза (Хоџкинов лимфом).

Случајеви лезија ингвиналних чворова захтевају темељан преглед коже ногу, као и органа који се налазе у карлици и трбушној дупљи. У дијагностичке сврхе користе се: компјутеризована томографија (ЦТ), колоноскопија, цистоскопија, хистероскопија, ФЕГДС.

Метастазе у ингвиналним лимфним чворовима

Лимфни чворови ингвиналне зоне пропуштају лимфу која долази из гениталија, доњег дела ректума и трбушног зида, доњих екстремитета. По локацији, чворови се деле на површинске и дубоке.

Малигне неоплазме ногу, сакро-глутеалне зоне, спољашњих гениталија формирају метастазе у ингвиналним лимфним чворовима. Лимфни чворови имају облик заобљених заптивача у ингвиналним наборима. Чворови су чврсто спајани са оближњим ткивима и благо су покретни, што се примећује при покушају њиховог померања.

Врсте рака које узрокују отечене лимфне чворове у препонама укључују:

• меланом или канцерогена лезија коже ногу (лумбална регија);
• ректална онкологија;
• малигне неоплазме гениталног подручја;
• Хоџкинов лимфом (лимфогрануломатоза).

Почетни развој лимфогрануломатозе са оштећењем лимфних чворова у препонама је прилично редак (10%). Болест карактерише губитак тежине, необјашњив пораст температуре, прекомерно знојење ноћу.

Током прегледа, лекар палпацијом прегледа лимфне чворове, прво дуж, а затим преко препонског набора, користећи клизне кружне покрете, и прелази на подручје широке фасције бутине.

Метастазе у ретроперитонеалним лимфним чворовима

Ретроперитонеални простор је трбушна област иза перитонеалног зида, ограничена перитонеумом, леђним мишићима, сакрумом, дијафрагмом и бочним трбушним зидовима. Лимфни систем ретроперитонеалног простора обухвата регионалне лимфне чворове, крвне судове и велике лимфне колекторе, из којих потиче торакални лимфни канал.

Локализација малигних неоплазми у пределу перитонеума има следеће симптоме: повишена температура, синдром грчевастог бола у стомаку (јавља се у нападима), поремећај црева у облику дијареје (ређе затвор). Метастазе у ретроперитонеалним лимфним чворовима примећују се код туморских процеса герминативних ћелија у тестису, бубрегу, раку гастроинтестиналног тракта. Увећање ретроперитонеалних лимфних чворова доводи до јаких болова у леђима због компресије нервних коренова, понекад погађајући и лумбални мишић. Гастроинтестинални симптоми су чести, а примећује се и нагли пад телесне тежине.

Стање лимфних чворова и органа ретроперитонеалног простора процењује се на основу резултата ултразвучног прегледа, компјутеризоване томографије и магнетне резонанце. Ултразвучно скенирање приказује чворове са метастазама као округле или дугуљасте, карактеришу их јасне контуре и хомогеност структуре. ЦТ метода одређује метастазе у лимфним чворовима по њиховом округлом облику, структури меких ткива. Захваћени лимфни чворови ретроперитонеалне дупље имају уједначену структуру и густину, као и јасне контуре, и могу се спајати у велике конгломерате. У случајевима када низови лимфних чворова покривају кичму, аорту у перитонеуму и доњу шупљу вену, користи се интравенски контраст ради бољег препознавања туморских процеса.

Метастазе у парааорталне лимфне чворове

Парааортални лимфни чворови се налазе у предњем делу лумбалне кичме, дуж аорте.

Метастазе у парааортне лимфне чворове примећују се код пацијената са раком гениталног подручја, бубрега и надбубрежних жлезда, и гастроинтестиналног тракта. На пример, код малигних неоплазми желуца, захваћени парааортни лимфни чворови се откривају у 40% случајева. Туморски процеси са метастазама у парааортне лимфне чворове класификују се као трећи-четврти стадијум болести. Штавише, учесталост оштећења парааортних чворова трећег степена онкологије достиже 41%, а четвртог степена - 67%. Треба напоменути да су, на пример, метастазе у парааортне лимфне чворове рака јајника отпорне на хемотерапију.

Развој рака панкреаса има своје фазе лимфогене метастазе:

• прва фаза - метастазе досежу главу панкреаса;
• друга фаза – захваћени су ретропилорични и хепатодуоденални лимфни чворови;
• трећа фаза – продор метастаза у целијакичне и горње мезентеричне чворове;
• Четврта фаза - метастазе у парааорталне лимфне чворове.

Лекари напомињу да малигни тумори панкреаса карактеришу агресивни ток и лоша прогноза. Случајеви смртног исхода од рака панкреаса заузимају 4-5. место међу свим онколошким болестима. Висока смртност је повезана са рецидивом туморских процеса у постоперативном периоду (K-ras мутације у парааортним лимфним чворовима).

Метастазе у абдоминалним лимфним чворовима

У трбушној дупљи налази се велики број лимфних чворова који делују као баријера за инфекцију и ћелије рака. Перитонеални лимфни чворови се деле на паријеталне (концентрисане у лумбалној регији) и интрамуралне (распоређене у редовима).

Пораз перитонеалних лимфних чворова је резултат лимфопролиферативне болести (примарни тумор се формира у самом лимфном чвору) или последица метастаза. Лимфогрануломатоза и лимфосарком су лимфопролиферативне болести које изазивају збијање и раст у величини чвора без бола. Метастазе у лимфним чворовима трбушне дупље откривају се код бројних онколошких болести, када туморске ћелије продиру у лимфне чворове из погођеног органа са током лимфе. Тако, малигни тумори перитонеума (на пример, желуца) и карлице (на пример, јајника) изазивају стварање метастаза у перитонеалним лимфним чворовима.

Главни критеријум који потврђује присуство метастаза у лимфним чворовима је повећање величине чвора (до 10 цм или више). ЦТ и МРИ студије перитонеалне шупљине такође долазе у помоћ како би се добила визуелизација анатомских структура.

Метастазе меланома у лимфне чворове

Меланом је редак малигни тумор који је чешћи у јужним регионима. Треба напоменути да се у 70% случајева меланом формира на месту постојећег пигментираног невуса или родног знака.

Развој меланома се одвија у две фазе:

• хоризонтална – пролиферација унутар епителног слоја (траје од 7 до 20 година);
• вертикално – урастање слојева епидермиса и накнадна инвазија кроз базалну мембрану у дермис и поткожно масно ткиво.

Вертикални стадијум карактерише брзина и способност метастазирања. Метастазе меланома у лимфне чворове су првенствено последица биолошких карактеристика тумора. Метастазе лимфогеним путем се јављају у кожи, регионалним лимфним чворовима. Захваћени лимфни чворови постају густе конзистенције и повећавају се у величини.

Дијагностичке методе укључују аспирациону биопсију тумора, хируршку биопсију лимфних чворова, радиографију, ЦТ и МРИ целог тела. Уклањање метастаза меланома у лимфне чворове врши се потпуном ексцизијом регионалног лимфног колектора или уклањањем лимфних чворова поред тумора (ако се дијагноза заснива на биопсији).

Метастазе у супраклавикуларним лимфним чворовима

Метастазе у супраклавикуларним лимфним чворовима јављају се у:

• недиференцирани рак (примарни тумор се налази у пределу врата или главе);
• туморски процеси у плућима;
• рак гастроинтестиналног тракта.

Детекција Вирховљевих чворова (Троазијеових чворова) у левој супраклавикуларној регији указује на присуство малигне неоплазме трбушне дупље. Пораз супраклавикуларних чворова на десној страни омогућава сумњу на рак плућа или простате. Метастазе у лимфним чворовима субклавијалног троугла могу указивати на рак плућа или дојке.

Један од најчешћих тумора, рак желуца, дијагностикује се идентификацијом „Вирховљевих метастаза“ (обично у левим супраклавикуларним лимфним чворовима). Малигне ћелије јајника понекад продиру кроз лимфне судове дијафрагме и лумбалних лимфних чворова, што узрокује лимфогену метастазу изнад дијафрагме - метастазу у супраклавикуларне лимфне чворове.

Увећање супраклавикуларних чворова је алармантан симптом, најчешће указује на туморске процесе у грудној кости или абдоминалном пределу. У 90% случајева, такви симптоми се јављају код пацијената старијих од 40 година, док млађи пацијенти чине 25% случајева. Пораз лимфних чворова са десне стране одговара тумору медијастинума, плућа, једњака. Повећање величине чворова са леве стране у супраклавикуларној зони указује на рак јајника, тестиса, простате, бешике, бубрега, желуца, панкреаса.

Метастазе у медијастиналним лимфним чворовима

Медијастинум је део грудне дупље, који је спреда ограничен грудном кости, ребарним хрскавицама и ретростерналном фасцијом, позади предњом зоном грудне кичме, вратовима ребара, превертебралном фасцијом, а са стране листовима медијастиналне плеуре. Подручје медијастинума је означено доле дијафрагмом, а горе конвенционалном хоризонталном линијом. Торакални лимфни канал, ретростернални лимфни чворови и предњи медијастинални лимфни чворови спадају у подручје медијастинума.

Поред рака плућа, метастазе у медијастиналним лимфним чворовима формирају туморски процеси штитне жлезде и једњака, бубрежни хипернефром, рак тестиса (семином), пигментирана малигна формација (меланосарком), рак материце (хорионепителиом) и друге неоплазме. Оштећење медијастиналних лимфних чворова је на трећем месту у развоју малигних процеса после лимфогрануломатозе и лимфосаркома. Ћелије рака покривају све групе медијастиналних лимфних чворова, најчешће су погођени паратрахеални и бифуркациони.

Мали примарни тумори често производе опсежне метастазе у лимфним чворовима медијастинума. Упечатљив пример такве метастазе је медијастинални карцином плућа. Клиничка слика описује оток меких ткива врата и главе, оток и преплитање вена у предњем делу грудног коша („caput medusa“), примећују се дисфагија, промуклост, дисање типа стридора. Рентгенски снимак у већини случајева открива превласт метастаза у задњем медијастинуму.

Код рака дојке, кластер захваћених лимфних чворова је локализован у предњем медијастинуму. Мамариографија (контрастни преглед вена млечних жлезда) се користи за разјашњење. Прекид венског корита, компресија и присуство маргиналних дефеката служе као доказ присуства метастаза које захтевају уклањање или лечење зрачењем.

Лечење метастаза у лимфним чворовима

Главно правило онкологије је проучавање стања лимфних чворова, како у самом подручју тумора, тако и у удаљеним. Ово омогућава најтачнију дијагнозу и најефикаснији програм лечења.

Површински лежећи лимфни чворови који су доступни спољашњем прегледу испитују се методом биопсије и пункције. Стање дубљих лимфних чворова испитује се помоћу ултразвука, ЦТ-а, МРИ-а. Најтачнијом методом за откривање метастаза у лимфним чворовима сматра се позитронска емисиона томографија (ПЕТ), захваљујући којој је могуће препознати порекло малигних ћелија у најтеже приступачним и благо увећаним лимфним чворовима.

Лечење метастаза у лимфним чворовима заснива се на истим принципима као и борба против примарног рака - хируршка интервенција, хемотерапија, радиотерапија. Комбинација ових метода се користи појединачно у зависности од стадијума болести (малигнитета), степена оштећења лимфног система.

Уклањање примарног тумора обично је праћено уклањањем свих његових регионалних лимфних чворова (лимфаденектомија). Лимфни чворови са захваћеним ћелијама које се налазе даље од канцерогеног тумора лече се методама радиотерапије или се изводи бескрвна радиохируршка операција помоћу сајбер ножа.

Правовремена дијагноза и лечење метастаза у лимфним чворовима омогућава нам да блокирамо раст туморских ћелија и продужимо живот пацијента.

Прогноза метастаза лимфних чворова

Фактори који утичу на преживљавање пацијената конвенционално се деле на повезане:

• са канцерогеним тумором;
• са телом пацијента;
• са пруженим третманом.

Најважнији прогностички фактор је захваћеност регионалних лимфних чворова без присуства удаљених метастаза. На пример, прогноза за метастазе у лимфним чворовима врата „несквамозног ћелијског карцинома“ остаје разочаравајућа - 10-25 месеци. Преживљавање пацијената са раком желуца зависи од могућности радикалне операције. Само мали део неоперисаних или нерадикално оперисаних пацијената достиже петогодишњу границу. Просечан животни век је 3-11 месеци, а на ову бројку утиче присуство или одсуство удаљених метастаза.

Присуство метастаза у лимфним чворовима код рака дојке значајно погоршава прогнозу. По правилу, рецидиви и метастазе се примећују у првих пет година након операције код 35-65% жена, што указује на активацију процеса. Очекивани животни век након лечења је 12-24 месеца.

Пацијенти са меланомом главе, врата и трупа имају неповољнију прогнозу од оних са меланомом екстремитета, јер је ризик од метастаза у лимфне чворове ових тумора 35% већи.

Критеријум за успешно лечење може бити петогодишња стопа преживљавања. Прогноза након ексцизије тумора одређује се не само присуством или одсуством метастаза у регионалним лимфним чворовима, већ и бројем погођених чворова.

Уколико се метастазе открију у лимфним чворовима без примарног фокуса тумора, прогноза може бити повољна. Исход посебног третмана на основу петогодишње стопе преживљавања за изоловане метастазе у лимфне чворове је: у случају захваћености аксиларних лимфних чворова - више од 64%, ингвиналних - преко 63%, цервикалних - 48%.