Метастазе на бубрезима

Термин „метастазе“ има грчке корене - meta stateo, што значи „смештен другачије“. Ово тачно карактерише секундарне формације малигног онколошког процеса, будући да скоро 90% канцерогених тумора прате жаришта локализована не само у регионалним лимфним чворовима, већ и у органима удаљеним од тумора, најчешће у плућима, јетри, кичми и мозгу. Метастазе у бубрезима су ређе, углавном код онколошких процеса који могу произвести широко распрострањена секундарна жаришта. Такви тумори укључују меланоме, лимфоме и бронхогени карцином (бронхогени карцином). Метастазе у бубрегу се такође јављају код рака ждрела, гркљана, тумора надбубрежне жлезде, јетре, желуца и рака дојке. У 10-12% случајева, секундарни патолошки фокус у бубрегу се формира код рака контралатералног (супротног) бубрега. Онколошки процес утиче на бубрежни паренхим и карлицу на различите начине - директно кроз уношење атипичних ћелија из оближњег суседног органа, али најчешће хематогеним, лимфогеним, венским или аортним путевима. Ренални ћелијски карцином, уротелни карцином, нефробластом (Вилмсов тумор) као независни процеси такође су способни да метастазирају у плућа, кичму, кости, мозак и јетру. У онколошкој пракси, РЦЦ (ренални ћелијски карцином) се класификује према општеприхваћеном ТНМ систему, где слово М (метастазе, Мтс) означава одсуство или присуство удаљених метастаза.

[ 1 ]

Рак бубрега и метастазе на плућима

Плућа „воде“ у учесталости метастаза у било којој онкопатологији, то је због система снабдевања крвљу, капиларне мреже органа, а такође и због чињенице да су плућа прва која пропуштају скоро сав венски проток крви, испуњен великим лимфним судовима који се налазе у различитим деловима тела.

Код рака бубрега, метастазе се развијају по принципу каскаде. У овом процесу, плућа делују као примарна баријера на коју наилазе малигне атипичне ћелије.

Рак бубрега и метастазе у плућима су најтипичније појаве у овој патологији; према статистици, метастазе у бронхопулмонални систем чине око 60-70% укупног броја секундарних тумора код карцинома бубрежних ћелија. Таква претећа „преференција“ је последица чињенице да су плућа нека врста филтера за бубреге, чија венска крв улази у крвоток горње и доње шупље вене, за разлику од органа гастроинтестиналног тракта, који су заштићени јетром.

Метастазе у плућима сматрају се удаљеним секундарним жариштима; пацијенти са таквим манифестацијама су подељени у 2 категорије:

1. Рак бубрега и метастазе у плућима се дијагностикују при првој посети лекару (што се дешава изузетно ретко).
2. Метастазе у бронхопулмонални систем јављају се са закашњењем, неколико година након уклањања примарног тумора у бубрегу.

Најефикасније методе лечења појединачних метастаза у плућима су хируршки третмани и дуготрајна комбинована терапија. Тренутно се секундарни жаришта у овом органу успешно лече коришћењем ТТ – циљане терапије. Ово је модерна технологија за лечење метастаза, која користи антитуморске лекове (моноклонална антитела) циљаног дејства. За разлику од цитостатске терапије, ТТ специфично неутралише агресивно размножавајуће ћелије рака у плућима. Стога, пацијенти са карциномом карцинома бубрежних ћелија који метастазирају у плућа добијају не само наду за продужење живота, већ и реалну шансу за постепени опоравак. С обзиром на то да појединачни секундарни жаришта у плућима имају тенденцију регресије, ове шансе се повећавају.

Рак бубрега и метастазе на костима

Коштане метастазе код рака бубрега заузимају друго место на листи развоја секундарних жаришта. Рак бубрега и коштане метастазе се дијагностикују код 30-35% пацијената, најтипичнија локализација су карличне кости, много ређе атипичне ћелије продиру у коштано ткиво ребара, кукова, кичме, само 3% су метастазе у костима лобање.

Како се костију метастазе манифестују код рака бубрега?

• Бол при кретању (ходању), бол који не нестаје у мировању како процес напредује.
• Деформација карличних костију, поремећај хода, асиметрија кукова.
• Слабост мишића.
• Патолошка крхкост коштаног ткива, преломи (онкоостеопороза).
• Хиперкалцемија.

Када се метастазира у коштано ткиво, развијају се две врсте патологије:

• Остеолитичка жаришта – испирање, деминерализација костију.
• Остеобластични секундарни жаришта – збијање коштаног ткива, хиперкалцемија.

Нажалост, коштане метастазе код рака бубрега се откривају у каснијим фазама процеса, примарни развој је најчешће асимптоматски. Главне дијагностичке методе које потврђују метастазе у коштано ткиво су обична радиографија и сцинтиграфија. Остеолитичке метастазе су боље видљиве на рендгенским снимцима, јер су праћене израженом хиперкалцемијом. Остеопластичне жаришта се прецизније одређују сцинтиграфијом, а рендгенски снимци могу бити додатак, откривајући коштане компримације и остеосклеротске зоне.

Најчешће, коштане метастазе изазивају дисеминовани тумори, код којих се секундарни жаришта веома брзо шире. Лечење таквог процеса је изузетно тешко, за разлику од солитарних метастаза, које подлежу радикалном уклањању и радиотерапији. Вишеструки жаришта подлежу само палијативној терапији, која може смањити тежину симптома и барем мало побољшати квалитет живота пацијента. Радиотерапија такође може играти улогу врсте аналгетика, иако захтева систем поновљених сесија, које су често контраиндиковане код пацијената са карциномом бубрежних ћелија (РЦЦ).

Рак бубрега и метастазе у кичми

Метастазе у кичми се развијају као резултат продора атипичних ћелија у кичму хематогеним путем. Коштане лезије почињу у зони епидуралног венског плексуса, односно у зони кроз коју се уносе малигне ћелије. Рак бубрега и метастазе у кичми су доказ III или IV стадијума болести, чији су се симптоми већ манифестовали у пуној снази и пружају детаљне информације за тачнију дијагнозу.

Главни симптом спиналних метастаза сматра се јаким болом, примећује се код 90% пацијената. Интензиван бол је локализован у подручју захваћеном раком, често је сличан типичном радикуларном болу, али га превазилази по јачини и учесталости. Поред тога, у узнапредовалим стадијумима карличног карцинома (РКЦ), видљива компресија кичме са карактеристичним карличним поремећајима, са тетраплегијом (парализом свих удова) или параплегијом (у овом случају, парализом доњих удова) дијагностикује се код 5% пацијената. Тетрапареза је праћена систематском спастичношћу мишића, углавном у доњим удовима (ногама), затим се процесу могу придружити и мишићи руку. Параплегија се манифестује истим симптомима, али се брже развија, најчешће патолошким преломом пршљенова, карактеристичним за генерализоване метастазе. Најтипичнија локализација метастаза у кичми код рака бубрега је лумбосакрални регион, када долази до остеопластичног оштећења зона L2, L3, L4, L5, S1. Зонска учесталост метастаза у кичми је распоређена на следећи начин:

• Лумбални регион – 45%.
• Торакална кичма – 25%.
• Сакрум – 30%.

Метастазе у цервикалном региону и лобањском своду код рака бубрега су изузетно ретке; ови изоловани случајеви не могу послужити као основа за статистичку обраду; већ су доказ изузетно узнапредовалог генерализованог онколошког процеса.

Баш као и код метастаза у коштаном ткиву, секундарни жаришта у кичми се деле на остеолитичке и остеобластне. Њихови симптоми су уједињени у једном знаку - болу, али хиперкалцемија се може манифестовати и симптомима који су веома важни у смислу раног откривања рака бубрега:

• Константна мишићна слабост.
• Неуротични поремећаји, депресија.
• Губитак тежине, губитак апетита.
• Мучнина, ретко повраћање.
• Упорна хипотензија.
• Промена у нормалном срчаном ритму.
• Бол од компресије.
• Патолошки преломи пршљенова.

Клиничку слику метастаза у кичмени стуб карактеришу дубоки неуролошки поремећаји. Губитак осетљивости екстремитета и контроле покрета јавља се неколико месеци након појаве прве лезије, када је кичмена мождина изложена притиску и долази до компресије, након чега следи прелом пршљена. Овакви касни симптоми компресије настају због локализације секундарних тумора који се формирају у коштаној супстанци, а не у каналу. Лезије се шире у коштано ткиво, ендофитски, након чега се развијају пукотине, преломи и компресија коренова.

Рак бубрега и метастазе у кичми се одређују следећим методама:

• Прикупљање анамнезе.
• Инспекција.
• Физички прегледи.
• Анализа нивоа АЛП – алкалне фосфатазе.
• Анализа за одређивање нивоа калцијума у коштаном ткиву.
• Рентгенски снимак кичме.
• Радиоизотопски преглед – сцинтиграфија.
• Компјутерска томографија (златни дијагностички стандард за откривање коштаних метастаза).
• НМРИ - нуклеарна магнетна резонанција.

Најчешће се метастазе у кичми лече палијативним методама; многи онколози сматрају да је хируршка интервенција неперспективна у погледу ефикасности. Једина алтернатива може бити радиохирургија и апарат CyberKnife, али не сваки онколошки центар поседује такву опрему. Стога се, по правилу, метастазе у кичменом стубу подвргавају традиционалним методама лечења - радиотерапији, примени кортикостероида, бисфосфоната, имунотерапији, хемоемболизацији. Симптом бола код прелома пршљенова често се анестезира стимулацијом кичмене мождине - СКС или епидуралном стимулацијом електродама. Ова метода вам омогућава да управљате синдромом бола у карличном подручју кичме и контролишете степен крутости мишићног система, спастичности.

Спиналне метастазе се сматрају неповољним прогностичким критеријумом.

Подаци које статистика показује за последњих 15 година су следећи:

• Неки пацијенти којима је дијагностикован рак бубрега и метастазе у кичми могу се самостално кретати. Ограничена покретљивост и моторичка активност су углавном очуване у 90% случајева након комбиноване дуготрајне терапије, у 75% случајева након нефректомије. Очекивани животни век је од 1 године до 1,5 године.
• Ако је примарни тумор подложан радиотерапији, развој спиналних метастаза може се зауставити код 30% пацијената, што значајно повећава шансе за продужење преживљавања.
• Након радиотерапије, 50% пацијената са благом парализом ногу (парапарезом) задржава способност кретања.
• 10-15% пацијената са параплегијом моћи ће да се креће након сеанси радиотерапије усмерених на заустављање метастаза у кичми.
• Потпуно имобилисани пацијенти имају лошу прогнозу у погледу преживљавања, само 10% њих живи нешто више од 1 године.
• У 99% случајева, карлична дисфункција постаје неповратна 3-6 месеци након појаве прве метастазе у кичми.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Рак бубрега и метастазе у мозгу

Метастазе у мозгу се дијагностикују 1,5 пута чешће него примарна онкопатологија мозга. Секундарни жаришта у мозгу могу дати готово све малигне формације, али најчешће се то примећује код рака плућа и дојке. Рак бубрега и метастазе у мозгу се дијагностикују код 15-20% свих онколошких болести, према информацијама из других извора, њихова учесталост достиже 35%.

Клиничка слика метастаза у мозгу може бити различита, јер пре него што је централни нервни систем захваћен, секундарни фокуси прво захватају бронхопулмонални систем, регионалне лимфне чворове, јетру, надбубрежне жлезде, кости и контралатерални бубрег. Процес ширења метастаза неизбежно је праћен специфичним симптомима, насупрот којима се знаци Мтс (метастаза) мозга у почетку губе. Спора, али стална прогресија може бити прекинута изненадним нападима главобоље - епизодама спонтаног повећања електричне активности. Готово је немогуће разликовати метастазе од примарног тумора мозга клиничким знацима, јер су сви они карактеристични и за независну онкопатологију и за секундарно фокално оштећење мозга.

Симптоми који могу указивати на рак бубрега и метастазе у мозгу:

• ИЦП је повећан, крвни притисак може порасти „скоковима“ који се не могу лечити антихипертензивним лековима.
• Напади главобоље.
• Парестезија.
• Епилептоидни напади, конвулзије.
• Повећање церебеларне атаксије (поремећана координација покрета).
• Периодична фебрилна стања.
• Ментална нестабилност, хиперлабилност.
• Оштећена когнитивна функција.
• Поремећаји мнемоничких функција (памћења).
• Приметне промене у цртама личности.
• Асиметрија или различите величине зеница.
• Поремећаји говора.
• Визуелне дисфункције.
• Мучнина, повраћање.
• Општа слабост.

Златни стандард у дијагнози метастаза у мозгу је неуроимаџинг, односно ЦТ - компјутеризована томографија, која се може изводити у различитим модификацијама - МРИ, МРИ са контрастом, НМРИ. Лечење секундарних жаришта у мозгу спроводи се углавном палијативним методама, јер тако компликовани тумори имају неповољну прогнозу. Чак и уз сложену интензивну терапију, очекивани животни век пацијената са дијагностикованим Мтс - метастазама у мозгу не прелази 7-8 месеци. Генерализовани алгоритам терапије када се рак бубрега и метастазе у мозгу потврде неуроимаџинг методама:

Клиника	Избор методе терапије
Фокална лезија непознате етиологије	Стереотаксична биопсија за хистолошки преглед и дренажу тумора
Дисеминиране метастазе на мозгу, Карновскијев перформанс статус < 70, очигледан негативан функционални статус	Радиотерапија свих церебралних артерија, WBI – зрачење целог мозга. Одбијање било које методе лечења због њене неприкладности.
Солитарне метастазе	Хируршке методе – уклањање, уз обавезну радиотерапију РТ – радиотерапија и интензивна стереотактичка радиохирургија (СРС)
Распрострањене, вишеструке метастазе са једном, највећом, „водећом“	Хируршко уклањање, радиотерапија (OBM)
Вишеструке лезије које се не могу уклонити	WBI – зрачење целог мозга ОВМ и СРХ

Треба напоменути да се метастазе у мозгу било ког развоја и обима лече радиотерапијом. У случају појединачних солитарних лезија, радиотерапија помаже у заустављању процеса; неуклоњиве, вишеструке метастазе подлежу зрачењу ради смањења симптома бола. Циљана терапија за секундарне лезије такве локализације се не користи због њене потпуне неефикасности.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Рак бубрега и метастазе на јетри

Малигни тумори су способни да шире своје атипичне ћелије у регионалне зоне, као и у удаљене органе. Најчешће се то дешава на најприступачнији начин - хематогено, могуће је метастазирање кроз лимфне судове, ређе је клијање малигних ћелија директно из погођеног органа у суседни. Рак бубрега и метастазе у јетри се дијагностикују изузетно ретко, према различитим изворима, ово се јавља код 2-7% пацијената. Јетра је погођена због особености њеног циркулаторног система. Познато је да је главна улога јетре у организму детоксикација, што захтева повећану активност протока крви. Крв улази у орган кроз главне артерије, уз помоћ порталног система (порталне вене). За 1 минут, јетра је у стању да преради до 1,5 литара примљене крви, око две трећине протока крви улази у јетру из црева. Такав активан рад са крвљу ствара повољну позадину за продор малигних структура у јетру. Треба напоменути да се хематогени жаришта у јетри формирају без обзира на везу примарног тумора са порталним системом. Очигледно је да је то због главне детоксикационе функције органа, која апсорбује све што се налази у крвотоку.

Клиничку слику метастаза у јетри карактерише асимптоматски ток процеса у почетним фазама. Атипичне ћелије полако, али систематски замењују ткиво јетре, узрокујући њену дисфункцију. Током случајних биохемијских испитивања, у анализама се примећује повећан ниво ферментације (АСТ, АЛТ); у фази активног развоја жаришта, најчешће у III и IV, могу се приметити симптоми масивне интоксикације и жутице. Клиничке манифестације развијених метастаза су следеће:

• Стални осећај умора.
• Стабилан губитак тежине.
• Осећај тежине у десном хипохондријуму, у горњем делу абдомена.
• Напади тупог бола у стомаку, слични знацима опструкције жучних канала.
• Повећано знојење.
• Субфебрилна температура.
• Свраб коже.
• Периодични напади тахикардије.
• Увећан стомак – асцит – указује на захваћеност перитонеума метастазама, као и на тромбозу порталног система.
• Ако се метастазе формирају као густи чворови, могућа су необична удубљења на површини абдомена (пупчана удубљења).
• Због чињенице да је проток крви знатно успорен због развоја секундарних жаришта, током перкусија нема артеријских буке.
• Спленомегалија указује на то да је патолошки процес узнапредовао.
• Жутило коже и беоњача очију може бити знак инвазије атипичних ћелија у жучне канале. Овај симптом је изузетно редак.

У дијагностици секундарних фокалних лезија јетре, неуроимиџинг методе – ЦТ, МРИ – и даље заузимају водећу позицију. Ултразвучно скенирање је у овом случају неинформативно, а компјутеризована томографија може показати стање ткива јетре, вишедимензионалне индикаторе тумора и његове метастазе.

Рак бубрега и метастазе на јетри сматрају се тешким онколошким обољењем са неповољном прогнозом. Системске терапијске мере могу дати резултате само у прве две фазе процеса, комбинација хемотерапије и хормонске терапије донекле успорава развој секундарних жаришта. Хируршко лечење је индиковано само за појединачне метастазе, што омогућава побољшање квалитета живота пацијента и продужење његовог живота. Изводљивост операције одређује онколог у зависности од величине, локализације примарног тумора и његових секундарних формација. Хируршке методе су често контраиндиковане, јер носе анестезиолошке ризике, посебно у стадијумима III и IV рака бубрега. Узнапредовали онколошки процес може се излечити само нефректомијом, под условом да је пацијент у релативно нормалном стању. Употреба цитостатика је ефикасна само у почетној фази формирања тумора и метастаза, интензивна хемотерапија у комбинацији са РТ (радиотерапијом) има за циљ смањење величине жаришта и спречавање појаве нових у оближњим подручјима. Системска терапија, која укључује цитостатике, лекове циљане терапије и емболизацију крвних судова који хране дијагностиковане метастазе, даје добар ефекат. Хемотерапија се не користи у лечењу вишеструких метастаза на јетри, а терапија интерфероном или комбинација интерферона и интерлеукина након операције помаже у смањењу симптома бола и повећању очекиваног животног века пацијента.

Симптоми метастаза у бубрезима

Специфичност метастаза код РЦЦ (карцинома бубрежних ћелија) је у томе што клиничке манифестације најчешће указују на III или IV стадијум процеса. Почетни развој секундарних жаришта, где год да су локализовани, карактерише се асимптоматскошћу, што значајно компликује лечење и отежава прогнозу болести. Више од четвртине пацијената којима се први пут дијагностикује рак бубрега већ има метастазе у регионалним лимфним чворовима или удаљеним органима.

Генерално, симптоми метастаза у бубрезима су специфични за погођено подручје (орган) и могу бити следећи:

• Метастазе на плућима:
  • Константан недостатак даха.
  • Чест кашаљ, погоршан ноћу.
  • Осећај тежине и стезања у грудима.
  • Присуство крви у слузи приликом кашљања, хемоптиза.
• Рак бубрега и метастазе у костима:
  • Локализовани бол у костима, у пределу кичме.
  • Постепено повећање летаргије и умора.
  • Стално ограничавање физичке активности.
  • Патолошки преломи.
  • Утрнулост доњих екстремитета.
  • Бол од компресије.
  • Доња параплегија (парализа ногу).
  • Потпуна имобилизација.
  • Могуће су дисфункције бешике.
  • Хиперкалцемија - мучнина, губитак тежине, хипотензија, депресија, дехидрација.
• Метастазе у мозгу:
  • Атаксија.
  • Вртоглавица.
  • Главобоља (напади типа мигрене).
  • Смањење когнитивних функција - памћења, говора, размишљања.
  • Депресија.
  • Промене у особинама личности, ментални поремећаји.
  • Асиметрија лица.
  • Различите величине очију и зеница.
  • Мучнина, повраћање.
  • Умор, стална поспаност.

Општи симптоми метастаза карактеришу се смањењем нивоа хемоглобина (анемија), повећањем седиментације еритроцита (СЕ), субфебрилном температуром, повећањем или смањењем крвног притиска, смањењем телесне тежине (бластоматозни процес), јаким болом како на месту метастаза, тако и у подручјима удаљеним од њих.

Метастазе рака бубрега

Метастазе онколошког процеса у бубрегу чине више од половине клиничких знакова рака и дијагностикују се код 45-60% пацијената. Нажалост, присуство метастаза указује на узнапредовали стадијум рака, када се секундарни жаришта сматрају тежом патологијом од примарног тумора. Метастазе погађају многе органе, локализација секундарних жаришта по учесталости је статистички одређена на следећи начин:

• плућа,
• лимфни чворови,
• карличне кости,
• кичма,
• костоклавикуларни простор,
• кости лобање,
• јетра,
• надбубрежне жлезде,
• контралатерални бубрег,
• мозак.

Метастазе на плућима чине око 45% свих секундарних жаришта код рака бубрега, због анатомског положаја органа и њихових венских веза. Бубрежни венски систем и главни судови грудног коша блиско интерагују, па је ширење атипичних малигних ћелија готово неизбежно, пре свега у бронхопулмоналном систему.

Најближе лоциране метастазе рака у бубрезима локализоване су у лимфним чворовима - парааорталним, смештеним дуж аорте, и у ретроперитонеалним, паракавалним чворовима. Лимфни чворови врата, медијастинума, ингвинални чворови су много ређе погођени, локалне метастазе се могу наћи у перинефричном слоју ткива или у постоперативним ожиљцима, такви случајеви се дијагностикују код 25% пацијената који су прошли нефректомију.

Метастазе као процес се одвијају првенствено хематогеним путем – до удаљених органа; лимфогени пут се сматра најнеповољнијим када су регионални лимфни чворови екстензивно захваћени.

Треба напоменути да је особеност метастаза код карцинома бубрежних ћелија одложена манифестација клиничких знакова секундарних жаришта. Понекад се метастазе могу открити 10 година након уклањања примарне формације у стадијуму I. У овом случају, секундарна жаришта се развијају мање агресивно и успешније се лече. Поред тога, постоји још једна карактеристична особина: појединачне метастазе у плућима могу саме да се регресују, посебно након благовремене нефректомије у почетној фази онколошког процеса. У том смислу, тачна дијагноза рака бубрега игра важну улогу, јер њено рано откривање може значајно повећати животни век пацијента.

Дијагноза метастаза у бубрезима

Не постоји стандардизована, универзална шема за одређивање секундарних метастатских тумора код карцинома бубрега (РКЦ), јер је рак бубрега подељен на типове, стадијуме према међународној класификацији, а свака његова варијанта захтева индивидуални приступ избору дијагностичких метода. Дијагноза метастаза у бубрегу је у принципу тешка због касних манифестација клиничких симптома, када је понекад немогуће одвојити знак примарног тумора од манифестација секундарних жаришта. Регионалне метастазе локализоване у лимфним чворовима се најлакше одређују. Удаљени органи који су хематогено захваћени атипичним ћелијама не показују увек јасно метастатска жаришта, посебно у почетној фази процеса. Ипак, сматрамо да је могуће навести као пример следеће методе дијагностичких акција у потрази за удаљеним жариштима код РКЦ:

Рендген, радиографија	Тестови крвног серума	Ултразвучни преглед	Неуроимиџинг
Рендгенски снимак плућа	Одређивање нивоа алкалне фосфатазе, АЛТ, АСТ	Ултразвук бубрега	ЦТ – компјутеризована томографија (мозак, скелетни систем, јетра)
Рендгенски снимак грудног коша, медијастинум	Тестови функције јетре	Ултразвук абдоминалних органа	МРИ - магнетна резонанца (мозак, јетра, скелет)
Рендгенски снимак трбушне дупље	Одређивање нивоа калцијума и ЛДХ (лактат дехидрогеназе)	Ултразвук срца (како је индиковано у узнапредовалим фазама процеса)
Радиоизотопска ренографија (рендгенски снимак бубрега)	Туморски маркери	Ултразвук регионалних лимфних чворова

Такође информативне су сцинтиграфија, која приказује најмање структурне промене у скелетном систему, и ангиографија, која одређује стање васкуларног система који храни секундарне жаришта.

Дијагноза метастаза у бубрезима се најчешће спроводи према „златном“ стандарду у практичној онкологији – коришћењем компјутеризоване томографије, која омогућава јасно сагледавање стања органа абдомена, карличних органа, грудног коша, плућа, скелетног система и мозга. Многе опције снимања омогућавају лекару да створи објективну клиничку слику болести и изабере прави терапијски правац, одлучи о обиму и ефикасности хируршке интервенције. ЦТ се изводи контрастним и конвенционалним методама, контраст даје информативније слике, прикладност контрастног ЦТ-а одређује онколог-дијагностичар. МРИ се чешће користи када се сумња на метастазе у мозгу, баш као и ЦТ, ова метода даје објективан визуелни „опис“ неуролошког статуса пацијента.

У дијагностици секундарних жаришта могу се користити цитолошке методе прегледа урина, биопсија (укључујући биопсију танком иглом), уретроскопија, коагулограм. Једно од најновијих аналитичких достигнућа у практичној онкологији сматра се методом имунодифузионог истраживања, која утврђује дубоке дисфункције метаболизма, промене у нивоу серумских протеина, албумина, феритина, трансферина. Имунолошка метода дијагностике се спроводи на различите начине:

• Радијална имунодифузиона реакција.
• Имуноелектрофореза.
• Двострука имунодифузија.
• Контраимунофореза.

Тренутно је имунолошка анализа једна од најефикаснијих у раној дијагнози и примарних тумора бубрега и њихових секундарних жаришта, што омогућава откривање рака на самом почетку развоја и значајно побољшава прогнозу у погледу животног века и периода ремисије након сложеног лечења.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечење метастаза у бубрезима

Терапеутске мере за рак бубрега са метастазама увек представљају огроман проблем, јер се такав стадијум процеса слабо контролише хемотерапијом, а радиотерапија се у принципу сматра неефикасном. Карцином бубрежних ћелија (RCC) је веома отпоран на цитостатике због агресивности гликопротеина туморских ћелија (P-170), који брзо уклања цитотоксичне супстанце и њихове метаболите, спречавајући њихов ефекат. Према дугорочним клиничким студијама, ефикасност хемотерапије за метастатски рак бубрега је само 4-5%. Међутим, цитостатска терапија се и даље прописује као могућа метода, посебно зато што најновија фармаколошка достигнућа дају наду за повећање ефикасности нових лекова када се делује на атипичне ћелије. Тренутно се лечење метастаза бубрега може спроводити употребом пиримидина нове генерације. Лек Кселода (Капецитабин) помаже у смањењу тежине симптома и постизању једногодишње ремисије код 9% пацијената. Такође су одобрени за употребу Нексавар, Торисел, Сутент, Сунитиниб, Сорафениб - циљана терапија.

У лечењу секундарних жаришта код рака бубрега, имунотерапија игра важну улогу, која је подељена на следеће врсте:

1. Неспецифична терапија интерлеукином или интерфероном, као и терапија употребом других МБР-ова – модификатора биолошког одговора.
2. Терапија употребом ALT - аутолимфоцита, LAK - лимфокинима активираних убица, TIL - тумор-филтерских лимфоцита. Адаптивна ћелијска имунотерапија.
3. Имунотерапија употребом моноклонских антитела. Специфична терапија.
4. Генска имунотерапија.

Лечење метастаза у бубрезима подразумева примену лекова из групе интерферона, интерлеукина:

• Реаферон.
• Нитрон-А.
• Роферон.
• Велферон.
• Пролејкин.
• Интерлеукин-2.

Комбинација цитостатика и цитокина омогућава постизање регресије тумора код 30% пацијената, под условом да су метастазе окарактерисане као појединачне, мале и локализоване у плућима. У случају метастаза у коштани систем и мозак, лечење интерферонима није ефикасно, пошто је ова фаза, у принципу, неповољна у прогностичком смислу за било коју врсту терапије. Ефикасност имунотерапије се не манифестује одмах, понекад је потребно чекати 3-4 месеца, али лечење треба да буде константно, систематско и континуирано, чак и након што се постигне ефекат.

Једна од нових метода лечења метастатског карцинома бубрежних ћелија је алогена трансплантација ембрионалних матичних ћелија. Ова врста терапије тек улази у онколошку праксу и њена ефикасност још није јасна, иако неки извори тврде да је позитиван одговор на трансплантацију око 50%.

Радиотерапија за карцином бубрежних ћелија сматра се неефикасном, атипичне ћелије су отпорне на радиотерапију, али се користи као палијативна метода за смањење тежине симптома бола и побољшање квалитета живота пацијента. Поред тога, РТ (радиотерапија) помаже у стабилизацији стања скелетног система у случају метастаза на костима и спречава реминерализацију ткива.

Генерално, метастазе у бубрезима се и даље лече хируршки ако њихова локација не спречава операцију. Хируршка интервенција остаје најефикаснија метода у лечењу метастатског карцинома бубрежних ћелија као средство за неутрализацију жаришта процеса и спроводи се на следеће начине: •

• Ресекција, у зависности од обима процеса, може бити отворена или лапароскопска.
• Уклањање тумора заједно са органом - нефректомија.
• Криоблација малигних тумора под контролом ултразвука.
• Хемоемболизација.
• Радиохирургија.

Треба напоменути да онколошки центри који су опремљени роботским хардверским комплексом CyberKnife дају својим пацијентима двоструко веће шансе за преживљавање. Радиохирургија је посебно ефикасна код рака бубрежних ћелија I и II стадијума, чак и у присуству метастаза. CyberKnife је способан да неутралише готово сваки тешко доступан тумор; његов механизам деловања је снажан сноп јонизујућег зрачења који уништава све атипичне ћелије. Радиохирургију карактерише не само висока прецизност и ниско трауматично деловање током манипулација, већ и чињеница да приликом неутрализације погођених ткива, здрава подручја остају нетакнута и безбедна. Ако је операција немогућа због озбиљног стања пацијента и узнапредовалог стадијума болести, назначене су следеће методе лечења:

1. Циљана терапија као једна од нових метода за неоперабилни метастатски рак бубрега.
2. Симптоматско палијативно лечење – у случају широко распрострањених метастаза.

Бубрежне метастазе се сматрају неповољним феноменом, а прогноза лечења директно зависи од њиховог броја, локализације секундарних жаришта. Према статистици, просечан петогодишњи животни век се примећује код 40% пацијената након нефректомије и сложеног, дуготрајног лечења. Много мањи проценат пацијената преживљава у III и IV стадијуму процеса, али медицинска наука не стоји мирно. Буквално сваке године појављују се нови, напреднији лекови и методе лечења, то даје наду да ће рак престати да буде страшна реченица и да ће бити поражен.