Менопауза

Менопауза је физиолошки или јатрогени прекид менструације (аменореје) услед смањене функције јајника. Примећују се следеће клиничке манифестације: валови врућине, атрофични вагинитис и остеопороза. Клиничка дијагноза: одсуство менструације током 1 године. Уколико су присутни клинички симптоми менопаузе, неопходно је лечење (на пример, хормонска терапија или примена селективних инхибитора серотонина).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци менопауза

Климактерични период је дужи временски период у којем жене губе своју репродуктивну способност. Овај период почиње пре перименопаузе.

Са годинама, одговор јајника на ФСХ и ЛХ опада, што резултира краћом фоликуларном фазом (са краћим, неправилнијим циклусима) и мањим бројем овулаторних циклуса, што све доводи до смањене производње прогестерона. На крају, фоликули постају неодзивни на хормонску стимулацију и производе смањене количине естрадиола. Естрогени (углавном естрон) и даље циркулишу у крви; синтетишу их периферна ткива (нпр. поткожна маст, кожа) из андрогена (нпр. андростендион, тестостерон). Међутим, укупни нивои естрогена остају значајно нижи. У менопаузи, нивои андростендионa у плазми се смањују за половину, али пад нивоа тестостерона, који почиње постепено у млађим годинама, не убрзава се током менопаузе јер строма постменопаузалних јајника и надбубрежних жлезда наставља да лучи хормоне.

Смањени нивои оваријалног инхибина и естрогена доводе до блокаде производње ЛХ и ФСХ од стране хипофизе, што доводи до значајног повећања циркулишућег ЛХ и ФСХ.

Превремена менопауза (прерано старење јајника) је престанак менструације због нејатрогеног поремећаја овулације пре 40. године живота.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фактори ризика

Предиспонирајући фактори могу укључивати пушење, живот у подручјима са великом надморском висином и лошу исхрану. Јатрогена (вештачка) менопауза настаје као резултат медицинских интервенција (нпр. уклањање јајника, хемотерапија, зрачење карлице и било која интервенција која смањује проток крви у јајницима).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Патогенеза

Физиолошка менопауза се дефинише као одсуство менструације током 1 године. У Сједињеним Државама, просечна старост особе која почиње са физиолошком менопаузом је 51 година. Перименопауза је период током године пре и после последње менструације. Перименопауза се обично у почетку карактерише повећањем учесталости менструације са смањеним губитком крви (олигоменореја), али су могуће и друге манифестације. Зачеће је могуће током перименопаузе.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Симптоми менопауза

Перименопаузалне промене у менструалном циклусу обично почињу код жена у 40-им годинама. Менструације постају нередовне, а дужина циклуса може се променити. Велике дневне флуктуације нивоа естрогена обично почињу око годину дана пре менопаузе, и то је оно што узрокује перименопаузалне симптоме. Симптоми могу трајати од 6 месеци до 10 година и могу се погоршати са годинама.

Врући таласи и знојење услед вазомоторне лабилности јављају се код 75-85% жена, обично пре престанка менструације. Врући таласи трају дуже од 1 године, али већина жена пријављује вруће таласе 5 година или дуже (више од 50% пацијенткиња). Пацијенткиње се жале на вруће таласе, понекад обилно знојење и повишену телесну температуру.

Појављује се хиперемија лица и врата. Епизодични валови врућине који трају од 30 секунди до 5 минута могу бити праћени нападима језе. Валови врућине се могу интензивирати ноћу и увече. Механизам валова врућине није у потпуности познат, али могу бити узроковани пушењем цигарета, топлим напицима, храном која садржи нитрите или сулфите, зачињеном храном, алкохолом и могуће кофеином.

Неуропсихијатријске промене (нпр. лоша концентрација, губитак памћења, депресија, анксиозност) могу се јавити током менопаузе, али њихова појава није директно повезана са смањеним нивоом естрогена. Јаки вечерњи таласи врућине могу прекинути сан и довести до несанице, умора, раздражљивости и лоше концентрације.

Смањење нивоа естрогена доводи до вагиналне сувоће и истањивања вулве, што доприноси развоју упале вагиналне слузокоже (атрофични вагинитис). Атрофија може изазвати иритацију, диспареунију и дизуричне поремећаје, и повећати pH вредност вагиналног садржаја. Мале усне, клиторис, материца и јајници се смањују у величини. Могу се јавити пролазна вртоглавица, парестезија и палпитације. Такође се примећују мучнина, затвор, дијареја, могућа је артралгија, мијалгија и хладноћа руку и стопала.

Повећање телесне тежине са повећањем масне масе и смањењем мишићне масе је уобичајено. Иако менопауза, чији су симптоми физиолошки период, може изазвати здравствене проблеме и погоршање квалитета живота код неких пацијената. Ризик од остеопорозе се повећава због смањеног нивоа естрогена; ресорпција костију остеокластима се повећава. Најбржи губитак коштане масе се јавља у року од 12 година након што ниво естрогена почне да опада.

Компликације и посљедице

Сви проблеми су повезани са смањеним нивоом естрогена.

• Често, због ановулаторних циклуса, менструација постаје нередовна све док не нестане.
• Вазомоторни поремећаји изазивају валунге, знојење и повећан број откуцаја срца. Валунзи су краткотрајно стање, али изазивају много непријатности. Валунзи се могу понављати у интервалима од неколико минута, ометајући сан и нормалан живот жене дуги низ година (више од 10).
• Атрофија ткива зависних од естрогена (гениталије, млечне жлезде). Сувоћа у вагини доводи до развоја инфекције у њој и у уринарном тракту, диспареуније, трауматског крварења, депресивне уринарне инконтиненције и пролапса.
• Остеопороза. Менопауза погоршава поремећаје коштане структуре који предиспонирају преломе врата бутне кости, радијуса, ребара и кичме.
• Након менопаузе, жене су склоније артеријским болестима.

Ставови према менопаузи се веома разликују; почетак менопаузе погоршава или је погоршан одређеним психолошким проблемима, као што су раздражљивост, депресија и синдром празног гнезда.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Дијагностика менопауза

Дијагноза се поставља на основу клиничких манифестација. Менопауза је вероватна ако се учесталост менструације постепено смањује и менструација је одсутна 6 месеци. Жене са аменорејом млађе од 50 година се увек прегледају како би се искључила трудноћа, а такође и да би се искључили тумори јајника (ради процене аменореје). Утврђују се тумори у малој карлици. Ако пацијенткиње старости 50 година имају историју нередовне менструације или одсуства менструације са или без симптома недостатка естрогена и нису идентификовани други патолошки поремећаји, не спроводе се даља дијагностичка испитивања. Могу се одредити нивои ФСХ. Константно повећање нивоа хормона предвиђа менопаузу, понекад много месеци пре него што се она појави.

Жене у постменопаузи које имају факторе ризика за остеопорозу и све жене старије од 65 година треба да се подвргну скринингу на остеопорозу.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Третман менопауза

20% жена захтева медицинску негу.

• Да ли је у питању менопауза? Болест штитне жлезде или ментални поремећаји могу се подједнако приметити. Код млађих жена је неопходно одредити ниво ФСХ (значајно се повећава током менопаузе).
• Разговор о проблемима подстиче психолошку релаксацију и помаже жени да се лакше носи са симптомима. Да ли породица пацијенткиње разуме њу?
• Менорагија се може кориговати. Неправилно крварење захтева дијагностичку киретажу (одлука може бити тешка).
• Требало би да наставите да узимате контрацепцију годину дана након последње менструације. Такође можете користити пилуле само за прогестин (ПОП), спирале и баријерне методе контрацепције.
• За валунге врућине, клонидин у дози од 50-75 мцг сваких 12 сати орално или хормонска терапија су ефикасни.
• За вагиналну сувоћу, индиковани су естрогени.

Веома је важно разговарати са пацијентима о физиолошким узроцима менопаузе и могућим симптомима њеног испољавања. Лечење је симптоматско. У присуству валова врућине, препоручује се ношење лагане одеће и избегавање провоцирајућих фактора. Користи се цимицифуга (у хомеопатским разблажењима), која има естрогену слично дејство, иако дугорочни резултати лечења нису познати. Користи се сојин протеин, али његова ефикасност није потврђена. Прописују се лековито биље, витамин Е и акупунктура. Редовне гимнастичке вежбе спречавају напетост и подстичу бољи сан, смањују раздражљивост и смањују вазомоторне манифестације. Нехормонска фармакотерапија за валове врућине укључује употребу селективних инхибитора серотонина (нпр. флуоксетин, пароксетин, сертралин), инхибитора норепинефрина и преузимања серотонина (нпр. венлафаксин) и клонидина 0,1 мг трансдермално 1 пут дневно. Дозе лечења селективним инхибиторима серотонина могу варирати; почетне дозе могу бити ниже од оних које се користе за лечење депресије, а затим се доза лека може повећати у зависности од ситуације.

Прописивање вагиналних лубриканата и хидратантних средстава смањује вагиналну сувоћу. Креме се користе када су присутни вагинални симптоми, као што је крема од 0,1% са естриолом (Oestriol). Прописује се по вагини, једна апликација два пута недељно. Маст се апсорбује, али уз повремену употребу, прогестерони можда неће бити потребни.

Фластери за кожу су мање „лек“, али су скупљи и жене без историје хистеректомије треба да узимају таблете прогестерона поред фластера за кожу. Фластери есфадиола садрже 25-100 мцг на 24 сата и намењени су за 3-4 дана. Нежељени ефекти: дерматитис.

Имплантација естрадиола захтева хируршку интервенцију. 25 мг лека је довољно за око 36 ИЈ, 100 мг - за 52 недеље. Трошкови „лечења“ за жене у менопаузи биће огромни.

Предузимају се мере за превенцију и лечење остеопорозе.

Лечење хормонском терапијом

Естрогени нису панацеја за све проблеме, али су веома ефикасни против врућих таласа и атрофичног вагинитиса. Спречавају остеопорозу и штите од артеријске патологије. Међутим, повећава се ризик од рака дојке.

Женама са интактном материцом треба давати прогестероне, као што је норгестрел 150 мцг орално сваких 24 сата током 12 дана од 28 дана, како би се смањио ризик од карцинома ендометријума; лек може изазвати крварење чак и ако је менструација престала.

Контраиндикације за ХРТ: естроген-зависни тумори, болести јетре, тешке кардиоваскуларне болести. Крвни притисак, стање млечних жлезда и карличних органа треба проверавати годишње, а треба открити и неуобичајена крварења. Таблете које садрже природне коњуговане естрогене се прописују у дози од 0,625-1,25 мг сваких 24 сата или синтетичке естрогене, као што је естрадиол у дози од 1-2 мг сваких 24 сата. Почните са малом дозом, постепено повећавајући док симптоми не нестану.

Хормонска терапија се користи када су симптоми менопаузе умерени до тешки. Женама које су имале хистеректомију естрогени се дају орално или као трансдермални фластери, лосиони или гелови. Женама које имају материцу се такође дају прогестини када узимају било коју врсту естрогена, јер естрогени без прогестина могу повећати ризик од рака ендометријума. За већину жена, ризици оралне хормонске терапије надмашују користи. Користи укључују краће валунге, побољшан сан и смањену вагиналну сувоћу. Комбинована терапија естрогеном/прогестином смањује ризик од остеопорозе (са 15 на 10 случајева на 10.000 лечених жена) и смањује ризик од колоректалног карцинома (са 16 на 10 случајева). Код жена са асимптоматском менопаузом, хормонска терапија нема значајан утицај на квалитет живота.

Ризик од хормонске терапије повезан је са повећаном инциденцом рака дојке (30 до 38 случајева на 10.000 лечених жена), исхемијског можданог удара (21 до 29), плућне емболије (16 до 34), деменције (22 до 45) и коронарне артеријске болести (30 до 37). Ризик од коронарне артеријске болести се повећава скоро 2 пута током једне године лечења и посебно је висок код жена са повишеним нивоима липопротеина ниске густине; употреба аспирина и статина не спречава ризик од развоја ове патологије. Поред тога, најчешће се развија метастатски рак дојке, у ком случају су мамограми лажно позитивни.

Терапија чистим естрогеном не повећава ризик од коронарне артеријске болести, али повећава ризик од исхемијског можданог удара (32 до 44 случаја на 10.000 лечених жена) и смањује учесталост прелома кука (17 до 11 случајева). Ефекти терапије чистим естрогеном на рак дојке, деменцију, колоректални карцином и плућну емболију су мање схваћени.

У случају вагиналне сувоће или атрофичног колпитиса, употреба естрогена у облику крема, вагиналних таблета или прстенова је једнако ефикасна као и орални облици. Ако жена има материцу, лекови прогестинског типа се користе паралелно са употребом крема са естрогенима. Хормонска терапија се не препоручује за превенцију и лечење остеопорозе, јер постоје друге ефикасне мере (на пример, употреба бисфосфоната).

Прогестини (нпр. мегестрол ацетат 10-20 мг орално једном дневно, медроксипрогестерон ацетат 10 мг орално једном дневно или депо медроксипрогестерон ацетат 150 мг интрамускуларно једном месечно) могу смањити валунге, али не утичу на сувоћу вагине.

Прогестини имају нежељене ефекте: надимање, повећана осетљивост и осетљивост дојки, главобоље, повећани липопротеини ниске густине, смањени липопротеини високе густине; микродозирани прогестерон има мање нежељених ефеката. Нема података о дугорочним ефектима употребе прогестина за лечење стања као што је менопауза.