Малигни неуролептички синдром: хитна помоћ, превенција

Људи који се лече неуролептицима, антиконвулзивима или антидепресивима имају висок ризик од развоја опасног стања које се назива неуролептички синдром. Синдром се може јавити током лечења - на пример, када се доза лека повећа или када се лечење нагло прекине - након одређеног временског периода.

Појаву неуролептичког синдрома је тешко предвидети. Његово лечење захтева хитну медицинску интервенцију, јер смртни исход код синдрома није неуобичајен.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Први помени неуролептичког синдрома датирају из 60-их година прошлог века. Данас су лекари препознали овај синдром као једну од најнеповољнијих могућих последица узимања неуролептика. Стопа смртности пацијената са синдромом, према различитим изворима, може бити 3-38%, а последњих година овај проценат је значајно смањен.

Учесталост неуролептичког синдрома, према страним медицинским периодичним публикацијама, износи до 3,23% од укупног броја пацијената који су лечени неуролептицима. Током протеклих неколико година, учесталост синдрома је значајно смањена.

Неуролептички синдром се најчешће дијагностикује код пацијената средњих година. Мушкарци имају већу шансу за развој синдрома, за око 50%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци неуролептички синдром

Најчешће се развој неуролептичког синдрома примећује приликом узимања прекомерних доза јаких неуролептичких лекова (на пример, флуорофеназина), а посебно лекова са продуженим (дуготрајним) дејством.

Међутим, то се не дешава увек: неуролептички синдром се може развити уз употребу било ког неуролептичког лека, мада нешто ређе.

Синдром се може открити након наглог повећања дозе, при истовременом узимању два или три неуролептика или при комбиновању неуролептика са лековима на бази литијума.

Нису забележени наследни случајеви неуролептичког синдрома, тако да се ова теорија не разматра.

Синдром се најчешће јавља код пацијената са претходно дијагностикованим менталним поремећајима: шизофренијом, афектима, неурозама, менталном ретардацијом итд.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Фактори ризика

Појава неуролептичког синдрома може се убрзати:

• органско оштећење мозга;
• дехидрација тела;
• анорексија, тешка исцрпљеност тела;
• продужени период поста или неухрањености;
• анемија;
• постпорођајни период.

Чак и наизглед мања церебрална оштећења задобијена пре неколико година могу утицати на осетљивост на неуролептичку терапију. Из тог разлога, пацијенти са перинаталном траумом, краниоцеребралном траумом, заразним болестима мозга, дегенеративним лезијама мозга и особе које злоупотребљавају алкохол могу бити укључени у ризичну групу.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Патогенеза

Патогенетске карактеристике неуролептичког синдрома нису у потпуности проучене. Многи стручњаци претпостављају да се синдром јавља као резултат блокаде допаминергичких структура у хипоталамусу и базалним ганглијама, а не као резултат интоксикације неуролептицима.

Неки научници објашњавају да се повећање температуре – главни симптом синдрома – јавља због резултујуће крутости мишића и интрамускуларног хиперметаболизма, што узрокује повећану производњу топлоте.

Тренутно постоји консензус међу научницима да имуни поремећаји са накнадним аутоимуним отказом у централном нервном систему и висцералним органима играју важну улогу у развоју неуролептичког синдрома. Хомеостатски поремећаји постају главни узроци тешких поремећаја циркулације и свести, што може довести до смрти пацијента.

Поред тога, стручњаци су открили да је патогенетски механизам развоја синдрома повезан са симпатоадреналном и серотонинском хиперактивношћу.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Симптоми неуролептички синдром

Неуролептички синдром карактеришу следећи симптоми, који се називају „тетрада“ (четири знака):

• повишена температура (више од 37°C);
• општа мишићна слабост;
• замагљивање свести (могућ развој коматозног стања);
• поремећаји у функционисању аутономног нервног система (обилно знојење, повећан срчани ритам и аритмија, скокови крвног притиска, бледа кожа, повећано саливирање, респираторни и уринарни поремећаји).

Више од четвртине пацијената има дистоничну контракцију мишића, а сваки други пацијент има тремор у прстима и/или удовима. Поред тога, могу се приметити симптоми као што су тремор или хипокинезија, нистагмус, поремећаји говора, немоћа, тонички грч жвакаћих мишића, поремећаји гутања, опистотонус.

Мањи број пацијената доживљава миоклоничне нападе, хиперкинезу и епилептичке нападе.

Први знаци се понекад могу манифестовати у облику дехидрације - смањен тургор, сува кожа, сува слузокожа усне дупље.

Клиничка слика се повећава, достижући свој лимит у року од 1-3 дана, али у неким случајевима процес се одвија интензивније - током неколико сати.

Због значајне мишићне слабости, укључујући респираторну слабост, развија се диспнеја. Тешки спазам скелетних мишића може изазвати рабдомиолизу, која се јавља са повећањем нивоа креатин фосфокиназе у крвотоку. Тада се примећују миоглобинурија, акутна бубрежна инсуфицијенција, метаболичка ацидоза и недостатак кисеоника у ткивима. Компликације могу укључивати аспирациону пнеумонију, инфаркт, сепсу, тромбоемболију, шок, плућни едем, цревну некрозу и парализу.

Фазе

Неуролептички синдром се јавља у фазама, које могу бити мање или више изражене код различитих пацијената:

1. Стадијум неуролептичког паркинсонизма карактерише се тремором удова и главе. Покрети пацијента су ограничени, мишићни тонус се повећава: мишићи се равномерно опиру у свим фазама пасивног кретања.
2. Акутни дистонични стадијум је једна од екстрапирамидалних компликација након узимања антипсихотичних лекова. Стадијум се манифестује невољним покретима у облику контрактилних грчева појединачних мишићних група по целом телу.
3. Стадију акатизије прати привремени или континуирани унутрашњи осећај моторичке напетости: пацијент осећа потребу да стално прави неке покрете или мења положај тела.
4. Стадијум тардивне дискинезије карактерише хиперкинезија, понекад уз укључивање мишића лица у процес. Примећује се присилна невољна моторичка активност (чешће код старијих пацијената).
5. Сама фаза неуролептичког синдрома.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Обрасци

• Неуролептички малигни синдром.

Већина стручњака се слаже да неуролептички малигни синдром има претежно централну етиологију. То значи да се већина поремећаја јавља у подкортексу мозга.

Међутим, значајну улогу у процесу игра и ефекат антипсихотичних лекова на скелетне мишиће, што може довести до разградње миоцита (тзв. рабдомиолиза) и блокирања периферних допаминских рецептора.

Неуролептици појачавају блокаду централних допаминских рецептора, што доводи до значајних поремећаја моторичке активности, са тако важним симптомом као што је ригидност мишића.

Промене у метаболизму допамина, заузврат, су окидач за поремећај аутономног нервног система и срчане активности.

Истовремено, готово сви метаболички процеси су поремећени, пропустљивост крвно-мождане мембране се мења. Покрећу се реакције интоксикације, почиње церебрални едем. Као резултат тога, јављају се ментални поремећаји и неуспеси на свесном нивоу.

• Екстрапирамидални неуролептички синдром.

Екстрапирамидални неуролептички синдром је комбинација неуролошких симптома који се манифестују првенствено као поремећаји кретања услед употребе неуролептичких лекова. Овај термин такође обухвата поремећаје који су изазвани лечењем другим лековима који ометају процесе допаминергичке активности: такви лекови укључују антидепресиве, антиаритмике, холиномиметике, лекове на бази литијума, антиконвулзиве и антипаркинсонске лекове.

Синдром може бити праћен свим екстрапирамидалним поремећајима: паркинсонизмом, тремором удова, дистонијом, хорејом, тицима, миоклоничним нападима итд. Такви симптоми су комбиновани са неким менталним поремећајима.

• Синдром неуролептичког дефицита.

Овај синдром има много других имена - посебно се често назива неуролептички дефект или синдром неуролептички индукованог дефицита. Развој синдрома се често погрешно тумачи за шизофренију, због сличних симптома:

• апатија;
• општа летаргија;
• успорена репродукција говора;
• слабост;
• абулични синдром;
• недостатак мотивационих и проактивних фактора;
• изолација, повлачење у себе;
• непажња и оштећење памћења;
• смањена емоционалност;
• равнодушност, апсолутна хладнокрвност.

Често је ово стање компликовано психотичним реакцијама у облику деперсонализације и дереализације. Истовремено су присутни екстрапирамидни поремећаји, депресивно стање (угњетавање, лоше расположење), раздражљивост, поремећаји спавања, фобије.

• Акутни неуролептички синдром.

Неуролептички синдром се заснива на акутном недостатку допамина - ток таквог стања је увек у порасту и брз. Клиничка слика се повећава, достижући свој лимит у року од 1-3 дана, али у неким случајевима процес се одвија интензивније - у року од неколико сати.

Зато је помоћ код неуролептичког синдрома потребно пружити што је пре могуће и што је брже могуће – на крају крајева, од тога зависи не само здравље, већ и живот пацијента.

Такозвани хронични неуролептички синдром обухвата период касних дискинезија, који се јавља код приближно 20% пацијената који редовно пролазе кроз курс лечења неуролептицима, као и код 5% пацијената који узимају ове лекове годину дана. Другим речима, хронични ток синдрома обухвата оне поремећаје који немају тенденцију регресије у року од шест месеци након завршетка лечења неуролептицима.

[ 28 ], [ 29 ]

Компликације и посљедице

Касни знаци неуролептичког синдрома могу се појавити након дужег временског периода - такве касне манифестације обично „држе“ се пацијенту дуго времена, а понекад и доживотно.

Такве манифестације су прилично типичне. Најчешће су то:

• успоравање покрета, гестова;
• инхибиција природних реакција;
• „роботски“ ход;
• несигурни, нестабилни покрети;
• успоравање реакција лица;
• успоравање менталних процеса;
• погоршање когнитивних процеса.

Степен људске социјализације нагло опада. Често се примећују хиперкинетички опсесивни покрети, што се објашњава променама у мишићном тонусу.

У најнеповољнијим случајевима, неуролептички синдром је компликован:

• церебрални едем;
• плућни едем;
• недовољна функција кардиоваскуларног система;
• акутна дисфункција бубрега и јетре.

Наведене компликације могу довести до смрти.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Дијагностика неуролептички синдром

Дијагноза се често поставља касно, јер се у многим случајевима не узима у обзир могућност развоја неуролептичког синдрома. Тачна дијагноза се може поставити на основу клиничких знакова болести, а додатни лабораторијски тестови ће помоћи да се утврди тежина стања и прати динамика патологије.

Крвне анализе показују повећање броја леукоцита (10-40 т/мцл), у неким случајевима – померање броја леукоцита улево, повећање активности креатин фосфокиназе, лактат дехидрогеназе и других мишићних ензима. Примећују се знаци повећаног згрушавања крви и присуства азота у крви, ређе – повећање активности јетрених ензима, повећање садржаја калцијума у крви, симптоми поремећаја метаболизма електролита.

Анализа цереброспиналне течности није информативна.

Анализа урина открива миоглобинурију.

Инструментална дијагностика неуролептичког синдрома се не спроводи у великој већини случајева, јер није клинички важна. Само у изузетно тешким ситуацијама, када је дијагноза отежана због спољашњих разлога, као и када се сумња на оштећење мозга, лекар може прибећи магнетној резонанцији или компјутерској томографији.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика се спроводи:

• са бенигним неуролептичким екстрапирамидалним синдромом (јавља се без поремећаја свести, без повећања температуре);
• са фебрилном кататонијом (развија се без претходног лечења неуролептицима);
• са менингитисом, менингоенцефалитисом, крварењем у субарахноидални простор (откривају се промене у анализи цереброспиналне течности);
• са топлотним ударом (јавља се без повећаног знојења и хипертоније мишића);
• са малигном хипертермијом (патологији претходи анестезија гасовитим средством или ињекција сукцинилхолина);
• са грозничавим стањем услед инфекције или интоксикације;
• са алкохолним делиријумом.

Третман неуролептички синдром

Неуролептички синдром захтева хитно лечење са смештајем пацијента на одељење интензивне неге болнице. Терапеутске мере се састоје од хитног повлачења антипсихотика или другог провокативног средства, елиминације хиповолемије и дехидрације, спречавања респираторне инсуфицијенције, спречавања акутне бубрежне инсуфицијенције и хитне корекције телесне температуре.

Да би се елиминисала мишићна слабост, прописују се лекови на бази амантадина, бромокриптина и леводопе.

Такође је прикладно користити бензодиазепинске лекове, посебно Реланиум.

Ако пацијент развије акутну бубрежну инсуфицијенцију, може му бити индикована хемодијализа.

Електроконвулзивни третман је од великог значаја за елиминацију неуролептичког синдрома. Поступци се спроводе нежном методом, уз истовремену употребу мишићних релаксаната и седативних лекова. Могуће је користити краткотрајну анестезију.

Након што се напад синдрома потпуно заустави и функције тела се потпуно обнове, ако је потребно, лечење неуролептицима може се наставити - уз обавезну ревизију дозе.

Хитна помоћ

Код првих знакова развоја неуролептичког синдрома, индицирано је што пре испирање желуца - што пре, то боље. Лаваж се користи чак и у случајевима када је лек узет пре неколико сати.

Приликом прања желуца, у воду се додаје кухињска со или физиолошки раствор. Пацијенту се даје слани лаксатив и сорбент за пиће.

Терапија кисеоником је обавезна.

У развоју колапсног стања, предузимају се мере за хидратацију тела: течности и норепинефрин се примењују интравенозно (лекови попут адреналина или ефедрина су контраиндиковани код неуролептичког синдрома због ризика од развоја парадоксалне вазодилатације). За подршку срчаној активности и спречавање аритмије примењују се Лидокаин и Дифенин, а код конвулзија је индикован Диазепам.

Поред интензивне терапије, врши се и форсирана диуреза без употребе алкализације крви.

Лекови који се користе за лечење неуролептичког синдрома

	Начин примене и дозирање	Нежељени ефекти	Посебна упутства
Мидантан (Амантадин)	Узимати 0,1 г орално три пута дневно, или као интравенску инфузију у количини од 0,2 г до три пута дневно.	Могућа је моторна агитација, главобоља, смањен крвни притисак, аритмија, диспепсија и поремећаји уринарног тракта.	Лечење леком не треба нагло прекинути. Амантадин је некомпатибилан са етил алкохолом.
Бромокриптин	Узимајте 2,5-10 мг три пута дневно.	Могућа дисфункција јетре, диспепсија, вртоглавица, халуцинације, смањен крвни притисак, кожни осип.	Лечење се спроводи уз редовно праћење крвног притиска и општег стања пацијента.
Наком (Леводопа, Карбидопа)	Узимајте ½-1 таблету три пута дневно.	Понекад се примећују дискинезија, блефароспазам, депресија, бол у грудима и нестабилност крвног притиска.	Не препоручује се нагли прекид узимања лека, јер се може развити стање слично НМС-у.
Диазепам	Прописују се у дози од 10 мг у облику интравенских ињекција, након чега се прелази на оралну примену у количини од 5-10 мг три пута дневно.	Могући нежељени ефекти укључују поспаност, сува уста, уринарну инконтиненцију и смањен крвни притисак.	Доза лека се постепено смањује. Диазепам се не може комбиновати са етанолом.

Превенција

Веома је важно спречити развој неуролептичког синдрома, јер је лечење ове патологије прилично сложено. Препоручује се прибегавање прописивању антипсихотичних лекова само када је то заиста оправдано. На пример, особе које пате од афективних поремећаја или подељене личности треба да узимају неуролептике само у екстремним случајевима и кратко време. Такође, особе са менталном ретардацијом или органским патологијама, као и старије особе, не треба дуго лечити таквим лековима.

Пре сваког случаја узимања неуролептика, пацијент мора бити пажљиво прегледан - најмање једном на сваких шест месеци, током целог периода такве терапије. Ако терапијски курс а приори мора бити дугорочан (најмање годину дана), онда је потребно спровести пробно смањење дозе неуролептика, или чак њихово постепено повлачење.

Ако пацијент има сумњиве симптоме који указују на вероватан брзи развој неуролептичког синдрома, потребно је обавестити његову породицу о могућим последицама. Ово ће омогућити доношење одлуке о препоручљивости даљег наставка лечења.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Прогноза

Неуролептички синдром се завршава смрћу пацијента у приближно 15% случајева. Смрт је најчешће узрокована тромбозом плућне артерије, акутном срчаном инсуфицијенцијом, инсуфицијенцијом бубрежне функције, компликованом аспирационом пнеумонијом и респираторним дистресом.

Стопа смртности је смањена последњих година захваљујући раној дијагнози синдрома и побољшањима у хитним случајевима и интензивној нези.

Ако пацијент са неуролептичким синдромом остане жив, симптоми постепено нестају током 7-14 дана. Когнитивни поремећаји, поремећаји равнотеже и координације покрета, паркинсонизам остају још 1-2 месеца или дуже. Тежи период рехабилитације се примећује након лечења неуролептичким лековима који имају тенденцију акумулације, као и код пацијената којима је претходно дијагностикована шизофренија.

[ 47 ]