Лекови који побољшавају електролитски и енергетски метаболизам срца

Проблем хитне корекције поремећених фундаменталних својстава срчаних ћелија и органа у целини је веома тежак задатак, а поуздано решење за њега још увек није пронађено.

Као што је познато, здраво срце троши релативно мало глукозе (око 30% енергетског снабдевања), а главни извори енергије су слободне масне киселине (СМК) и лактат у крви. Ови извори нису најекономичнији у хипоксичним условима, међутим, управо под тим условима садржај лактата у крви значајно расте, а напетост симпатоадреналног система код шока и инфаркта миокарда доводи до изражене мобилизације СМК због интензивне липолизе (активиране помоћу CA и ACTH) у адипоцитима масног ткива. Дакле, значајно повећање концентрације лактата и СМК у крви доприноси њиховој већој екстракцији од стране миокарда и доминацији ових извора над глукозом у укупном коначном путу оксидације. Поред тога, мали сопствени пул гликогена срца се брзо троши. Масне киселине дугог ланца такође имају штетан детерџентни ефекат на мембране срчаних влакана и органела, што доприноси негативном утицају пероксидације мембранских липида.

Стога је један од задатака побољшања енергетског метаболизма инхибиција липолизе у масном ткиву (делимично постигнуто средствима за заштиту од стреса) и „наметање“ срцу продуктивнијег енергетског метаболизма заснованог на глукози у хипоксичним условима (излаз АТП-а по јединици утрошеног О2 је 15-20% већи). Пошто глукоза има праг за продирање у миокард, треба је примењивати са инсулином. Потоњи такође одлаже разградњу миокардних протеина и подстиче њихову ресинтезу. Ако нема бубрежне инсуфицијенције, раствору глукозе са инсулином се додаје калијум хлорид, јер се код АХС различите генезе (општа хипоксија, продужена хипотензија, стање након срчаног застоја, инфаркта миокарда итд.) смањује садржај К+ у миокарду, што значајно доприноси развоју аритмија и смањује толеранцију на гликозиде и друге инотропне агенсе. Употребу раствора глукоза-инсулин-калијум („реполаризујућег“) предложио је Г. Лабори (1970) и он је постао веома распрострањен, укључујући и кардиогени шок и за његову превенцију. Масивно оптерећење глукозом се спроводи употребом 30% раствора (повољније од 40%, али може изазвати флебитис) по 500 мл два пута дневно брзином од око 50 мл/х. 50-100 јединица инсулина и 80-100 мЕк калијума се додаје у 1 литар раствора глукозе; инфузије се спроводе под ЕКГ контролом. Да би се елиминисало могуће предозирање калијумом, његов антагонист, калцијум хлорид, треба да буде спреман. Понекад се састав реполаризујућег раствора за инсулин и калијум мало мења. Инфузија реполаризујућег раствора брзо резултира 2-3 пута већим повећањем екстракције глукозе од стране срца, елиминацијом недостатка К+ у миокарду, инхибицијом липолизе и апсорпције слободних масних киселина од стране срца и смањењем њиховог нивоа у крви на низак ниво. Као резултат промена у спектру слободних масних киселина (повећање удела арахидонске киселине и смањење садржаја линолне киселине, која инхибира синтезу простациклина), концентрација простациклина, који инхибира агрегацију тромбоцита, повећава се у крви. Примећено је да 48-часовна употреба реполаризујућег раствора у неколико доза помаже у смањењу величине жаришта миокардне некрозе, повећава електричну стабилност срца, услед чега се смањује учесталост и тежина вентрикуларних аритмија, као и број епизода поновног појављивања синдрома бола и смртности пацијената у акутном периоду.

Употреба раствора глукоза-инсулин-калијум је тренутно најприступачнија и најбоље тестирана метода у клиници за корекцију енергетског метаболизма срца и обнављање интрацелуларне резерве калијума. Од још већег интереса у критичном периоду је употреба макроергичких једињења. Креатин фосфат, који је очигледно транспортни облик макроергичке фосфорне везе између интра- и екстрамитохондријалног АДП-а, добро се доказао у експериментима и клиничкој пракси (за сада у неколико посматрања). Иако нису спроведена поуздана мерења количине егзогеног креатин фосфата који продире у срчана влакна (егзогени АТП практично не улази у ћелије), емпиријско искуство показује повољан ефекат супстанце на ток, величину и исход инфаркта миокарда. Неопходна је поновљена интравенска примена великих доза креатин фосфата (око 8-10 г по ињекцији). Иако оптимални режим употребе креатин фосфата још није развијен, овај метод корекције енергетског дефицита срца код акутне срчане инсуфицијенције сматра се перспективним („Креатин фосфат“, 1987).

Употреба кисеоничног третмана у комплексном лечењу акутне срчане инсуфицијенције је очигледна, али њено разматрање превазилази оквире овог поглавља.

Извођење пацијента из стања акутне срчане инсуфицијенције различите генезе и кардиогеног шока је привремени терапијски успех, ако се не обезбеди елиминисањем узрока акутне срчане инсуфицијенције и раном рехабилитационом терапијом. Елиминација узрока, наравно, је главна гаранција против рецидива акутне срчане инсуфицијенције, укључујући фармакотерапеутски приступ усмерен на лизу свеже формираног тромба (стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа, фибринолизин). Овде је прикладно проценити постојеће приступе фармаколошкој рехабилитационој терапији. Као што је познато, процес морфолошке и функционалне рестаурације ткива са реверзибилним патолошким помацима (у срцу - то су углавном ћелије граничне зоне са некрозом, као и такозвана здрава подручја ослабљених мишића), регенерација специфичног ткива или замена некротичних жаришта ожиљком биохемијски се нужно одвија кроз примарне синтезе нуклеинских киселина и различитих врста протеина. Стога се као средства рехабилитационе фармакотерапије користе лекови који активирају биосинтезу ДНК и РНК са накнадном репродукцијом структурних и функционалних протеина, ензима, мембранских фосфолипида и других ћелијских елемената којима је потребна замена.

У наставку су наведена средства - стимулатори процеса опоравка и репарације у миокарду, јетри и другим органима, која се користе у непосредном периоду рехабилитације:

• биохемијски прекурсори пуринских (рибоксин или инозин Г) и пиримидинских (калијум орорат) нуклеотида који се користе у биосинтези ДНК и РНК база и целокупног збира макроерга (АТП, ГТП, УТП, ЦТП, ТТП); парентерална примена рибоксина у акутном периоду срчане инсуфицијенције, код акутне дисфункције јетре у циљу побољшања енергетског статуса ћелија захтева додатно образложење и развој оптималног режима примене;
• мултивитамини са укључивањем витамина пластичног метаболизма (на пример, „аеровит“) и микроелемената у умереним дозама са почетком ентералне исхране; парентерална примена појединачних витамина у акутном периоду је небезбедна и не решава проблем одржавања витаминске равнотеже;
• исхрана која је потпуна у погледу енергетског састава (калоријског садржаја), скуп аминокиселина и есенцијалних масних киселина; све ресторативне биосинтезе су енергетски веома интензивни процеси и исхрана (ентерална или парентерална) која је довољна у погледу калоријског садржаја и састава је неопходан услов. Још увек нису створена специфична средства која стимулишу репаративне процесе у срцу, иако се истраживања спроводе у том правцу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]