Лечење остеохондрозе кичме лековима

Неуролошке компликације остеохондрозе кичме представљају важан медицински, социјални и економски проблем. Велики број пацијената радног доба је приморан да сваке године троши много времена и новца како би ублажио и спречио компликације ове болести. У том смислу, разумљива је релевантност проблема избора рационалног лечења остеохондрозе. Као што је познато, овај третман је сложен и укључује и прописивање лекова (фармакотерапију) и употребу метода немедикаментозне терапије, као и хируршко лечење. Хајде да се детаљније осврнемо на могућности фармакотерапије. Њене главне области су утицај на синдром бола, мишићно-тоничну компоненту, побољшање микроциркулације и трофике ткива.

Уколико се јави акутни бол, пацијент треба да остане у кревету неколико дана како би се смањио обим и интензитет покрета у погођеном подручју. Пацијент треба да буде у удобном, опуштеном положају на леђима. Пацијенти често бирају положај са благо подигнутим леђима и благо савијеним коленима. Главни захтев је да пацијент лежи на тврдој површини у удобном положају. Хладна или лагана сува топлота могу ублажити бол, док га дубоко или јако загревање често појачава. Уз постепено проширивање режима, пацијентима се препоручује да привремено ограниче физичку активност и избегавају продужени боравак у нефизиолошком положају, нагле покрете у кичми (екстензија, ротација, савијање) и дизање тегова. Уколико постоје знаци нестабилности спинално-моторног сегмента и тенденција поновног јављања бола, препоручљиво је носити корсет неколико дана. Међутим, треба имати на уму да дуготрајно ношење корсета може довести до слабљења мишића. Након што је бол потпуно ублажен и нелагодност елиминисана, потребно је започети посебне сеансе терапије вежбањем уз учење пацијента правилним покретима без повећања оптерећења кичме, јачајући мишиће леђа и врата. По правилу, курс (7-10 процедура) професионално изведене масаже и пливања у топлој води имају позитиван ефекат.

Важна компонента лечења је прописивање аналгетика, који се морају узимати у току (по сату), без чекања да се бол појача. Најчешће се користе аналгин, парацетамол, седалгин. У првим данима акутног болног синдрома користе се смеше које садрже, поред аналгетика, дехидратирајуће (анти-едематозне), антиинфламаторне, мишићне релаксанте, седативе. Аналгин (1-2 мл 50% раствора) и аналгетици других група - баралгин (5-10 мл), новокаин (од 20 до 100 мл 0,5% раствора) често се комбинују са прописивањем хидрокортизона (20-40 мг), лазикса (20-40 мг), еуфилина (10 мл 2,4% раствора), транквилизатора (реланијум 1-2 мл), витамина Б12 ₍ до 2000 мцг по примени). Капајућа примена ових смеша (у различитим компатибилним комбинацијама) може се вршити 2 пута дневно. Употреба новокаина је могућа у различитим разблажењима и његовим дериватима: тримекаин (0,5-0,25%), совкаин (0,5-10%); лидокаин (0,5; 1; 2%)

Приближни састави смеша:

• Раствор аналгина 50% - 1,0 Но-шпа - 2 г Ласикс - 40 мг Раствор новокаина 0,25% - 100,0 Физиолошки раствор - 150,0 - интравенозно кап по кап
• Баралгин - 5,0 Реланијум - 2,0 Дексазон - 4 мг Новокаин - 0,25% - 50,0 Глукоза - 5% - 200,0 - интравенозно кап по кап
• Аналгин 50% - 2,0 В ₁₂ - 1000 мцг Но-схпа - 2% - 2,0 Реопирин - 5,0 - и/м

Дехидратирајући (анти-едематозни) комплекс лечења је индикован углавном за тешки радикуларни синдром. У овој ситуацији се најчешће користе брзоделујући салуретици или дексазон. Не постоји консензус о ефикасности ових лекова.

Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) су лекови са комбинованим дејством (укључујући и оне са израженим аналгетским ефектом). Из ове групе се најчешће користе следећи лекови: диклофенак (волтарен; дикловит); ортофен; ибупрофен; индометацин; пироксикам; кетопрофен (артрозилен, кетонал); кеторолак (долак); лорноксикам (ксефокам). Њихово дејство се заснива на неселективној инхибицији циклооксигеназе, услед чега се блокирају реакције арахидонске каскаде и нарушава синтеза простагландина. То доводи до смањења оштећења ћелијских мембрана, што успорава прогресију инфламаторног процеса. Лекови ове групе имају изражено антиинфламаторно, антиреуматско, аналгетско, антипиретичко, антитромбоцитно дејство. Разноврсност облика диклофенака олакшава његову употребу. Волтарен таблете су доступне у дози од 25 и 50 мг, таблете са продуженим ослобађањем од 100 мг, раствори за ињекције у ампулама од 3 мл (25 мг/1 мл), ректалне супозиторије од 50, 100 мг и 25 мг за децу. Волтарен се обично прописује орално по 25-50 мг 2-3 пута дневно (али не више од 150 мг/дан). Када се постигне терапеутски ефекат, користи се 50 мг дневно. Супозиторије се прописују по 50 мг 2 пута дневно, крема за спољашњу употребу „Волтарен емулгел“ – 1% се утрљава у кожу преко лезије (2-4 г) 2 пута дневно (користи се за појачавање ефекта са другим дозним облицима).

Када се узима орално, диклофенак има директно штетно дејство на ћелије желудачне слузокоже, оштећујући митохондрије и дисоцирајући оксидативну фосфорилацију. Стога, ако постоје знаци оштећења желуца и дванаестопалачног црева, предност се даје супозиторијским облицима диклофенака, као што су, на пример, дикловит супозиторије (доступне у дози од 50 мг). Показано је да је трајање дејства дикловит супозиторија дуже него код таблета. Ово омогућава смањење броја доза лека дневно, што је од значајног значаја, посебно за старије пацијенте. Дикловит супозиторије се обично користе два пута дневно (монотерапија) или у комбинованој терапији: током дана пацијент прима ињекције или таблете, а ноћу - супозиторије, што ствара бољи терапеутски ефекат због равномернијег и дуготрајнијег одржавања концентрације лека у крви. За спољашњу употребу доступан је 1% дикловит гел.

Ток лечења НСАИЛ-овима одређује лекар у зависности од тежине болести, али обично не прелази 7-14 дана.

Такође се користе селективни инхибитори циклооксигеназе типа 2 (COX 2): нисе (нимесулид); целекоксиб (целебрекс); мелоксикам (мовалис). Препоручује се употреба адекватних доза НСАИЛ током кратког курса (не дуже од 5-7 дана). У неким случајевима (ако је пацијенту контраиндикована орална употреба ових лекова у случају хеморагичног синдрома, гастроинтестиналног улкуса), индиковане су интрамускуларне ињекције НСАИЛ. Ови лекови се такође могу користити у облику масти (на пример, фастум гел) или у облику ректалних супозиторија (на пример, кетопрофен). Треба још једном нагласити да се код парентералне или ректалне употребе НСАИЛ диспептичке појаве јављају ређе него код узимања таблета, међутим, према већини истраживача, ризик од чирева и ерозија је незнатно смањен. Ако је неопходно применити кратак курс НСАИЛ лекова код особа са високим ризиком од ерозивних и улцеративних лезија желуца и дванаестопалачног црева (старије особе, са историјом пептичког улкуса, које пате од кардиоваскуларних болести, које узимају кортикостероиде и антикоагуланте), препоручљиво је комбиновати НСАИЛ лекове са блокаторима Х2-хистаминских рецептора ₍ ранитидин 150-300 мг/дан, фамотидин 40 мг/дан), инхибиторима протонске пумпе (омепразол 20 мг/дан, лансопразол 30 мг/дан, итд.) или синтетичким аналогом простагландина мисопростолом (100-200 мг 3-4 пута дневно) ради заштите гастроинтестиналног тракта. Појава диспепсије или ерозивних и улцеративних компликација захтева хитан прекид примене НСАИЛ лекова и избор комбинације других лекова са аналгетским, антиинфламаторним и побољшавајућим дејством микроциркулације за лечење.

Селективни COX-2 инхибитори, као што су мовалис и целекоксиб, ређе изазивају гастроинтестиналне нежељене ефекте него традиционални НСАИЛ. Целекоксиб је доказао своју ефикасност код остеоартритиса и анкилозирајућег спондилитиса. Истовремено, његова ефикасност код вертеброгених болних синдрома није поуздано утврђена. Према бројним истраживачима, лек може бити лек избора у случајевима лоше толеранције на традиционалне НСАИЛ, историје чира на желуцу и дванаестопалачном цреву и потребе за дуготрајном употребом НСАИЛ.

Оптимална комбинација високе ефикасности и безбедности карактерише употребу мовалиса, који се све више користи у лечењу и остеоартрозе и артритиса, и синдрома бола вертеброгене и мишићне генезе. У последње време, са појавом ињекционог облика мелоксикама, препоручује се употреба такозване „степене“ терапије мовалисом: у акутном периоду, свакодневно током 3-6 дана, у зависности од тежине синдрома бола, прописују се ињекције - интрамускуларно по 15 мг (1 ампула) дневно, затим се прелази на таблетирани облик лека такође по 15 мг 1 пут дневно. Ако се тежина синдрома бола не смањи у року од 3-4 дана, лечење се може појачати прописивањем средстава која имају инхибиторни ефекат на кортекс и лимбијске структуре мозга, као што је хлорал хидрат (не више од 2 г у клистирању) или опиоидни синтетички аналгетици, као што је трамадол (трамал). Овај лек има изражен аналгетички ефекат, стимулишући опијатне рецепторе, смањује реверзни синаптички преузимање норепинефрина и серотонина. Дозирање је индивидуално, у зависности од интензитета и природе бола. У просеку се користи 50-100 мг/дан, са веома интензивним болом - не више од 400 мг/дан. Таблете или капсуле (50 мг) се узимају орално без жвакања, испиру се малом количином воде. Раствор за ињекције се ослобађа у ампулама од 1 мл (50 мг) или 2 мл (100 мг). Погодан облик ослобађања је у супозиторијама (100 мг). Потребно је запамтити да током периода лечења треба уздржати се од вожње аутомобила (јер се брзина реакције мења), а уз продужену употребу великих доза може се развити зависност од дрога. Само у случају неподношљивог бола прибегавају се наркотичним дрогама (опијум у супозиторијама, леоран, фенадон, промедол).

Уз системску примену аналгетика, локалне апликације на бази димексида (водени раствор 10-30-50%) имају добар ефекат код бола и мишићно-тоничког синдрома. Димексид се разблажује са 0,5-2% раствором новокаина у односу 1 према 2. Узимајући у обзир способност димексида да „проводи“ активну лековиту супстанцу дубоко у ткива, препоручљиво је у раствор за апликацију укључити хидрокортизон [димексид 5 мл + новокаин 0,5% 10 мл + хидрокортизон (за интраартикуларне ињекције) 2,5 мл (75 мг)] током 5 дана једном дневно, а затим волтарен [димексид 5 мл + новокаин 0,5% 10 мл + волтарен 3 мл] током 5 дана једном дневно. За апликације, газа од 5 слојева се натопи одговарајућим раствором и наноси на пројекцију болних тачака (испод локалног термичког завоја) на 30-40 минута једном дневно. Општи ток локалних апликација је 10 процедура: 5 са хидрокортизоном и 5 са волтареном.

У пракси се паравертебралне блокаде новокаином користе прилично често. Паравертебрална блокада је колективни термин. Она само указује на то да се блокада изводи у непосредној близини кичме. Паравертебрална блокада може бити интрадермална, поткожна, мишићна, перинеурална и такозвана „радикуларна“. Понекад се ганглије граничног симпатичког трупа блокирају паравертебрално. Потребно је узети у обзир претежну локализацију патолошког процеса код дискогених лумбосакралних радикулопатија. Једна од важних општих одредби је да је остеохондроза кичме посебно често праћена иритацијом или израженијим фазом компресије коренова L1 и S1. Ова околност је повезана са повећаном трауматизацијом лумбосакралног диска, као и са чињеницом да је интервертебрални отвор на овом нивоу посебно узак (1-3 мм наспрам 5 мм за прекривајуће пршљенове) и тетива овде потпуно затвара отвор. Паравертебрална радикуларна блокада је индикована за радикулопатију. Користи се 0,5-1% раствор новокаина или његова смеша са емулзијом хидрокортизона, ређе - други лекови. Смеша хидрокортизона са раствором новокаина се припрема непосредно пре употребе. Обично се користи 50-75 мг хидрокортизона и до 100 мл новокаина (у зависности од броја тачака које се користе за блокаду и физичког стања пацијента). Такође је потребно имати чист раствор новокаина потребне концентрације. Новокаин се користи за припремну анестезију, а његова смеша са хидрокортизоном је за ињекције директно у подручје вратних вратова. Техника паравертебралне блокаде је описана у посебним приручницима. Ињекције се понављају након 2-3 дана, укупно 3-5 ињекција по курсу. Уз новокаин, могу се користити и његови различити деривати: тримекаин (0,5-0,25%), совкаин (0,5-10%); лидокаин (0,5; 1; 2%).

Локални иританти и дистрактори (спољашња употреба масти које садрже НСАИЛ (на пример, горе поменути дикловит гел, волтарен емулгел итд.), крема са лидокаином, бетаникомилон, финалгон, никофлекс, еспол, ефкамон, тигрова маст, змијски и пчелињи отров, анусол, бантин, локална употреба бибер фластера) и локална рефлексотерапија и физиотерапија могу помоћи у смањењу интензитета бола.

Ефекат на мишићно-тонску (мишићно-тоничку) компоненту бола обухвата пост-изометријску релаксацију, масажу и терапеутске вежбе, укључујући вежбе за јачање мишићног корсета или истезање спазмодичних мишића. Позитиван ефекат се пружа блокадама окидачких и болних тачака са неколико мл локалног анестетичког раствора и/или кортикостероида. Такође се користи иригација болног подручја етил хлоридом праћена истезањем мишића. У случају продуженог миофасцијалног бола изазваног секундарним мишићно-тоничким реакцијама, прописују се мишићни релаксанти, на пример, сирдалуд (тизанидин). Сирдалуд је мишићни релаксант централног дејства. Стимулишући пресинаптичке α2 адренорецепторе, сузбија ослобађање ексцитаторних аминокиселина из интермедијарних неурона кичмене мождине, што доводи до инхибиције полисинаптичког преноса ексцитације у кичменој мождини, што регулише тонус скелетних мишића. Сирдалуд је ефикасан против акутних болних мишићних грчева и хроничних грчева спиналног и церебралног порекла. Доступан је у таблетама од 2 и 4 мг. За ублажавање болних грчева мишића, сирдалуд се прописује орално у дози од 2-4 мг 3 пута дневно, у тешким случајевима - додатних 2-4 мг ноћу. Лек се прописује са опрезом пацијентима са бубрежном и хепатичном инсуфицијенцијом. Током лечења треба се уздржати од рада који захтева брзе психомоторне реакције. Остали лекови у овој групи укључују баклофен 30-75 мг/дан, диазепам 10-40 мг/дан, тетразепам (миоластан) 50-150 мг/дан или комбинације мишићних релаксаната са аналгетицима (мијалгин). Трајање таквог лечења је око 2 недеље.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Побољшање микроциркулације и метаболизма, симптоматско лечење остеохондрозе кичме

Комплекс терапије лековима укључује лекове који побољшавају микроциркулацију. Међу њима је препоручљиво прописати пентоксифилин (Трентал) 400 мг 2-3 пута дневно орално или 100-300 мг интравенозно кап по кап у 200 мл изотоничног раствора натријум хлорида, 10% раствор курантила (дипиридамол) 75 мг интравенозно кап по кап.

За побољшање периферне циркулације користе се вазодилататори: компламин или теоникол (150-300 мг 3 пута дневно), никотинска киселина од 1 до 6 мл интрамускуларно, као и лекови који стимулишу венски одлив - ескусан, троксевазин, гливенол.

Да би се побољшао трофизам ткива кичмене мождине и мишићно-лигаментног апарата, користи се 20% раствор актовегина, 2-5 мл интрамускуларно током 14 дана; танакан 40 мг 3 пута дневно.

Витамински препарати имају опште јачајући ефекат. Ове супстанце припадају групи неспецифичних имунопротектора и могу бити додатна средства патогенетске и симптоматске терапије. Многи од њих имају антиоксидативна својства која смањују различите патолошке манифестације током развоја инфламаторних и болних реакција. Ова група лекова је посебно неопходна током периода опоравка након ублажавања акутног периода радикулопатије. Тако, препарати витамина А, Е, Б2 _, П, Ц помажу у јачању васкуларног зида капилара, посебно код њиховог смањеног отпора. Препарати витамина Б6, Б12, ПП нормализују проводљивост нервних импулса дуж периферних нервних влакана и кроз неуромускуларну синапсу, помажу у смањењу осећаја бола, смањују оток. Аскорбинска киселина у високим дозама изазива стимулацију ендогене глукокортикостероидогенезе са накнадним испољавањем аналгетске и антиинфламаторне активности својствене глукокортикостероидима.

Ван погоршања синдрома бола, такозвани хондропротектори могу се широко користити за побољшање метаболизма зглобне хрскавице. По правилу, то су екстракти хрскавице (румалон 1-2 мл интрамускуларно једном дневно, артепарон 1 мл интрамускуларно два пута недељно), препарати хондроитин сулфата (артрон 1-2 мл интрамускуларно; структур 750 мг два пута дневно током 3 недеље, затим 500 мг два пута дневно, хондроксид, маст 2-3 пута дневно), алфлутоп 1 мл интрамускуларно, глукозамин (дона) 1,5 г орално. Ови препарати имају стимулативно дејство на регенерацију хрскавичног ткива, смањују пратеће упале и ублажавају бол у погођеним зглобовима и кичми. Конкретно, хондроксид, чији је активни састојак хондроитин сулфат, је супститутивно и ресторативно средство идентично мукополисахаридима и гликозаминима. Због тога има стимулативно дејство на регенерацију зглобне хрскавице. Друга компонента масти - диметил сулфоксид - има изражен аналгетички и антиинфламаторни ефекат, подстиче дубље продирање хондроитин сулфата у ткива. Хондроксид се препоручује за спољашњу употребу наношењем 2-3 пута дневно на кожу преко лезије и трљањем 2-3 минута док се потпуно не упије. Ефикаснија употреба хондроксида за остеохондрозу ултрафонофорезом. Трајање терапије хондропротекторима је индивидуално.

Други биогени стимуланси се такође прилично често користе: течни екстракт алое за ињекције; солкосерил; стакласто тело; ФиБС; глутаминска киселина.

Важан проблем код цервикалне остеохондрозе је лечење вртоглавице, која се јавља прилично често, посебно код старијих особа. Вертеброгена вртоглавица мучи пацијенте не толико током периода погоршања (овде до изражаја долазе горе поменути синдроми бола), већ током периода релативне ремисије, утичући на општи ниво виталне активности, емоционалну позадину и способност за рад. Трауматизација вертебралне артерије остеофитима, праћена развојем промена у њеној интими и могућношћу васкуларног спазма, ствара предуслове за погоршање циркулације крви у вертебробазиларном басену. Код старијих пацијената, с обзиром на присуство атеросклеротских промена у крвним судовима, ово доводи до појаве и прогресије вертебробазиларне инсуфицијенције, која се манифестује првенствено кохлеовестибуларним поремећајима (системска или несистемска вртоглавица, паракузија, Менијеров синдром). У лечењу вртоглавице могуће је користити лекове различитих група, који на овај или онај начин смањују ексцитабилност централног и периферног дела вестибуларног анализатора. Међу њима је синтетички аналог хистамина бетасерк (бетахистин). Овај лек делује на хистаминске Х2 и Х3 рецепторе унутрашњег уха и вестибуларних језгара централног нервног система, побољшава микроциркулацију и пропустљивост капилара унутрашњег уха, повећава проток крви у базиларној артерији, нормализује притисак ендолимфе у лавиринту и кохлеји. Лек је ефикасан када се узима орално у дози од 8 мг 3 пута дневно; ток лечења је 1-3 месеца. Међутим, потребно је имати на уму његову опрезну употребу код пацијената са историјом пептичког улкуса, феохромоцитома, бронхијалне астме. Такође је могуће препоручити употребу вазоактивних средстава [цинаризин (стугерон), винпоцетин (кавинтон)], средстава која побољшавају микроциркулацију [пентоксифилин (трентал)], комбинованих васкуларно-метаболичких средстава (танакан, пикамилон, вазобрал), антихистаминика (тавегил, супрастин) и биостимуланата.

У случају тешког радикуларног синдрома, период лечења се значајно повећава (до 6-8 недеља у поређењу са 2-3 недеље код неусложњеног лумбага). Препоручљиво је спровести лечење у болничким условима. Принципи лечења остају исти - мировање у кревету најмање 10-14 дана, употреба аналгетика, посебно НСАИЛ. У случају јаког болног синдрома који се не може ублажити конвенционалним методама, користе се лекови са израженијим аналгетичким дејством, на пример, синтетички аналгетици као што су већ поменути трамадол (трамал), фортрал итд. Метода избора је примена епидуралних блокада, које се изводе кроз сакрокоцигеални форамен, транслумбалном методом или кроз први сакрални форамен. За блокаде је пожељно користити лекове који имају локално дејство и формирају депо на месту ињекције. У тешким случајевима, у одсуству контраиндикација, примењује се кратак курс (3-5 дана) лечења кортикостероидима (преднизолон у дози од 80-100 мг дневно орално током 3-5 дана, након чега следи убрзано смањење дозе). Користи се терапија усмерена на побољшање микроциркулације и трофике ткива.

Код радикуларних синдрома узрокованих верификованим хернијацијама интервертебралног диска, могућа је интрадискална примена химопапаина у сврху ензимске лизе диска.

У случајевима хроничног болног синдрома (бол траје дуже од 3 месеца), потребан је темељан преглед пацијента како би се утврдио могући узрок бола (компресија тумором, апсцесом, тешка остеопороза). Такође је потребно анализирати укупност психолошких, соматских и других фактора који доприносе хроничности бола.

Нагласак у лечењу хроничног болног синдрома помера се на немедикаментозне методе утицаја (масажа, терапија вежбањем, пливање, рефлексологија, физиотерапија) и постепено проширивање моторичког режима. Препоручљиво је користити уношење лекова путем фонофорезe. Стога, укључивање фонофорезe хондроксидне масти у програм рехабилитационих мера за пацијенте са остеохондрозом кичме I-II стадијума доприноси бржем ублажавању бола, нестанку симптома напетости и обнављању моторичке активности пацијената. Клинички је доказано да је употреба фонофорезe хондроксидне масти код пацијената са остеохондрозом кичме безбедна и не изазива нежељене ефекте. Ток лечења обухвата 12-15 процедура. Интензитет ултразвука 0,2-0,4 W/cm² ^у пулсирајућем режиму коришћењем лабилне технике током 8-10 минута.

Приликом формирања психолошких ставова пацијента о синдрому бола или појави депресивних симптома, неопходна је консултација клиничког психолога и психијатра. Ефикасност мера лечења често се повећава на позадини узимања „меких“ антидепресива или транквилизатора.

У случајевима отпорним на терапију лековима, неопходна је консултација неурохирурга како би се одлучило о хируршком лечењу остеохондрозе кичме. Хируршко лечење остеохондрозе кичме је апсолутно индиковано у случају секвестрације интервертебралних дискова са формирањем „страног тела“ унутар епидуралног простора. Хитна консултација неурохирурга са одлуком о операцији је такође неопходна у случајевима акутне компресије коренова (укључујући и коњски реп), праћене све већом парезом удова и карличним поремећајима. Још једна индикација за хируршко лечење је тежак синдром инвалидизирајућег бола који не реагује на конзервативно лечење неколико месеци.

Дакле, лечење остеохондрозе кичме треба да буде свеобухватно, укључујући терапију лековима и немедикаментозним лековима, и дугорочно. Да би се одржала мотивација пацијента за опоравак, став пацијента према лечењу, неопходно је да разуме суштину патолошких процеса и неуролошких компликација код остеохондрозе кичме. У супротном, лечење ће се свести само на заустављање све чешћих егзацербација. Само активно учешће пацијента у процесу лечења ствара основу за одрживу регресију неуролошких манифестација остеохондрозе кичме и одржавање пуног живота.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]