Лечење дилатативне кардиомиопатије

Главни циљеви лечења дилатативне кардиомиопатије су: корекција хроничне срчане инсуфицијенције, благовремена примена антикоагуланса и антитромбоцитних средстава за превенцију и лечење тромбоемболијских компликација у случају атријалне фибрилације, лечење аритмија, укључујући и оне опасне по живот, побољшање квалитета живота и повећање очекиваног животног века пацијента.

Пацијенте са дилатативном кардиомиопатијом треба хоспитализовати ако:

• новооткривени знаци срчане инсуфицијенције ради разјашњења њене генезе (укључујући ДЦМ);
• компликација тока ДЦМ са појавом поремећаја ритма који угрожавају живот;
• прогресивна срчана инсуфицијенција, немогућност амбулантног лечења;
• појава акутне коронарне инсуфицијенције, акутне инсуфицијенције леве коморе (срчана астма, плућни едем);
• додавање компликација конгестивне срчане инсуфицијенције: пнеумонија, поремећаји ритма, системска емболија итд.;
• симптоматска хипотензија, несвестица.

Уколико се открију знаци дилатативне кардиомиопатије, пацијенту треба саветовати да престане са конзумирањем алкохола, пушењем, и да нормализује телесну тежину, ограничи конзумацију кухињске соли (посебно у случају едемског синдрома). Такође се препоручује адекватна физичка активност која одговара стању пацијента. У случају развоја вентрикуларне екстрасистоле, потребно је искључити провоцирајуће факторе (кафа, алкохол, пушење, касно спавање).

Лечење дилатативне кардиомиопатије лековима

С обзиром на то да је водећи клинички синдром код дилатативне кардиомиопатије срчана инсуфицијенција, основа лечења треба да буде прописивање АЦЕ инхибитора и диуретика. АЦЕ инхибитори не само да повећавају ејекциону фракцију леве коморе, повећавају толеранцију пацијената на физичку активност и у неким случајевима побољшавају функционалну класу циркулаторне инсуфицијенције, већ и продужавају животни век, смањују морталитет и повећавају преживљавање код пацијената са ниском ејекционом фракцијом. Стога су АЦЕ инхибитори лекови прве линије у лечењу пацијената са конгестивном срчаном инсуфицијенцијом. Употреба ових лекова је индикована у свим фазама симптоматске срчане инсуфицијенције повезане са систолном дисфункцијом миокарда.

Према неким подацима, бета-блокатори побољшавају прогнозу и опште стање пацијента. Препоручује се почетак лечења малим дозама. Лекови из групе бета-блокатора, утичући на хиперактивацију симпатоадреналног система, показали су способност побољшања хемодинамике и тока срчане инсуфицијенције, имају заштитни ефекат на кардиомиоците, смањују тахикардију и спречавају поремећаје ритма.

Лечење срчане инсуфицијенције треба спроводити у складу са Националним смерницама за дијагнозу и лечење конгестивне срчане инсуфицијенције.

Малигне вентрикуларне аритмије су водећи узрок изненадне срчане смрти код пацијената са дилатативном кардиомиопатијом. Међутим, код пацијената са узнапредовалом болешћу, брадиаритмије, плућна емболија и други крвни судови, као и електромеханичка дисоцијација могу бити узрок до 50% срчаних застоја. Радна група за изненадну смрт при Европском кардиолошком друштву (2001) препоручила је коришћење следећих маркера изненадне смрти код дилатативне кардиомиопатије:

• трајна вентрикуларна тахикардија (докази класе I);
• синкопална стања (докази класе I);
• смањена ејекциона фракција леве коморе (докази класе IIa);
• краткотрајна вентрикуларна тахикардија (IIB класа доказа);
• индукција вентрикуларне тахикардије током електрофизиолошког прегледа (докази класе III).

У случају синусне тахикардије, симптоматско лечење се спроводи бета-блокаторима или верапамилом, почевши од минималних доза.

Пацијенти са вентрикуларном екстрасистолом имају повећан ризик од изненадне смрти, али антиаритмички лекови не побољшавају прогнозу у асимптоматским случајевима са дијагнозом „DCM“ или у присуству само палпитација. У случају симптома инсуфицијенције леве коморе, бета-блокатори се додају терапији. У случају вентрикуларне екстрасистоле високог степена користе се амиодарон, соталол и антиаритмички лекови класе Ia.

У присуству вентрикуларне тахикардије и хемодинамски значајних поремећаја (синкопа, пресинкопа, артеријска хипотензија), треба претпоставити неповољну прогнозу болести. Препоручује се прописивање лечења амиодароном, који смањује морталитет за 10-19% код пацијената са високим ризиком од изненадне смрти, а такође је потребно размотрити потребу за имплантацијом кардиовертера или дефибрилатора. Код пацијената са перзистентном вентрикуларном тахикардијом и дилатативном кардиомиопатијом када је трансплантација срца немогућа, главни метод лечења је имплантација кардиовертера или дефибрилатора.

Избор методе за заустављање пароксизма вентрикуларне тахикардије одређује стање хемодинамике: ако је нестабилно, врши се синхронизована кардиоверзија (снага пражњења од 200 Ј). Код стабилне хемодинамике, препоручује се интравенска примена лидокаина (болус + континуирана инфузија). Ако нема ефекта, примењује се амиодарон или прокаинамид. Ако вентрикуларна тахикардија перзистира, врши се синхронизована кардиоверзија (снага пражњења од 50-100 Ј).

Код атријалне фибрилације, тактика лечења зависи од њеног облика (пароксизмална, перзистентна, трајна). Дакле, код развоја пароксизмалне атријалне фибрилације и присуства учесталог вентрикуларног ритма, знакова срчане инсуфицијенције који не реагују брзо на фармаколошке агенсе, индикована је хитна електрична кардиоверзија. Медикаментозна или електрична кардиоверзија за брзо обнављање синусног ритма је индикована код пацијената са новооткривеном епизодом атријалне фибрилације. Код пацијената са кардиомегалијом, тј. ДЦМ, обнављање синусног ритма код трајне атријалне фибрилације је контраиндиковано. Ако је медикаментозна или електрична кардиоверзија неефикасна, контрола вентрикуларне фреквенције се врши у комбинацији са антитромботичким третманом [индикована у случају атријалне фибрилације и дисфункције леве коморе (присуство хроничне срчане инсуфицијенције, ејекциона фракција леве коморе мања од 35%). За контролу срчане фреквенције код трајне атријалне фибрилације, ефикаснија је комбинација срчаних гликозида и бета-блокатора.

Хируршко лечење дилатативне кардиомиопатије

Хируршко лечење дилатативне кардиомиопатије (трансплантација срца, кардиомиопластика, употреба вештачке леве коморе) је индицирано када је терапија лековима неефикасна, али се ретко изводи, углавном код младих и пацијената средњих година.

Трансплантација срца је индикована у случајевима прогресивно растуће срчане инсуфицијенције и ако се ДКМ развио код пацијента млађег од 60 година.

Главна алтернатива трансплантацији срца данас је употреба уређаја за подршку циркулације, који се називају вештачке коморе.