Лечење болова у кичми

Бол у леђима је изузетно чест симптом, који погађа 80% становништва Западне Европе у неком тренутку свог живота. Од сваких 1.000 индустријских радника, 50 сваке године не може да ради због болова у леђима у неком тренутку свог живота. У Великој Британији се сваке године изгуби 11,5 милиона радних дана због болова у леђима. Лекар опште праксе консултује 20 од 1.000 људи сваке године због овог стања, од којих 10-15% мора бити хоспитализовано. А мање од 10% оних који су хоспитализовани подвргне се операцији.

У већини случајева, бол у леђима пролази сам од себе: од оних који се консултују са лекаром опште праксе, 70% доживи побољшање у року од 3 недеље, 90% у року од 6 недеља, и то не зависи од лечења које пацијент прима. Међутим, треба имати на уму да бол у леђима може бити и манифестација озбиљне болести - малигне неоплазме, локалне инфекције, компресије кичмене мождине или коњског репа, и, наравно, такви случајеви морају бити брзо дијагностиковани. Старија старост пацијента нас приморава да озбиљније схватимо жалбе на бол у леђима. Тако, према једној студији, међу пацијентима старости од 20 до 55 година који се жале на бол у леђима, само 3% је дијагностиковано са такозваном спиналном патологијом (тумор, инфекција, инфламаторна болест), у поређењу са 11% код особа млађих од 20 година и 19% код особа старијих од 55 година.

Лечење болова у леђима укључује:

• лечење акутног бола у кичми;
• одмор у кревету и вежбање;
• физички фактори;
• лековити производи;
• физиотерапију и процедуре;
• хируршка интервенција;
• обука за превенцију болова у кичми.

Лечење болова у кичми првенствено зависи од природе основне болести. Дели се на недиференцирану и диференцирану терапију.

Недиференцирана терапија има за циљ смањење синдрома бола или реакција пацијента на бол и елиминисање вегетативних реакција. Она обухвата: одмор у кревету док се бол не смањи; локалну суву топлоту; средства која одвлаче пажњу од рефлекса (сенф фластери, купе, масти); терапију вежбањем, масажу, витаминску терапију, физиотерапију, рефлексологију, корекцију психолошког статуса.

Значај лабораторијских тестова у диференцијалној дијагнози болова у кичми

Одступања	Могуће болести
Повећана СЕ	Спондилоартритис, реуматска полимијалгија, малигни тумори, туберкулоза, остеомијелитис, апсцес
Повећана активност алкалне фосфатазе	Метастазе у костима, Пеџетова болест, остеомалација, примарни хиперпаратиреоидизам
Патолошки врх на електроферограму серумских протеина	Мијеломска болест
Позитивна хемокултура	Сепса са развојем остеомијелитиса или апсцеса
Детекција специфичног антигена простате	Рак простате
Детекција HLA-B27	Спондилоартритис
Промене у анализама урина	Болести бубрега (каменци, тумори, пијелонефритис), Рајтерова болест
Позитивни туберкулински тестови	Туберкулоза костију или кичмене мождине

Диференцирани третман болова у кичми вертеброгене природе зависи од њихових патогенетских механизама. Комплексна патогенетска терапија је усмерена на погођени сегмент, елиминацију мишићно-тоничких манифестација и мултигених окидачких зона, жаришта неуронске остеофиброзе, висцералних жаришта иритације, аутоалергијских процеса.

Поред тога, лечење треба диференцирати у зависности од фазе болести. У почетним фазама или током погоршања, лечење је усмерено на смањење, а затим и потпуно елиминисање синдрома бола, значајну улогу у томе имају имобилизација, деконгестиви, десензибилизирајући, антиспазмодични агенси, терапијске блокаде лекова, посебне врсте масаже, витаминска терапија (неуроРубин). Главно место заузимају нестероидни антиинфламаторни лекови (локални - гелови, масти; орални и парентерални - диклак) и мишићни релаксанти - толперизон хидрохлорид (мидокалм) интрамускуларно 100 мг (1 мл) 2 пута дневно. Након парентералне примене, 150 мг мидокалма се прописује 3 пута дневно орално.

Диференцијална дијагноза болова у леђима

Знакови	Групе разлога
	Механички	Упално	Меко ткиво	Фокални инфилтративни
Почетак	Променљиво, често акутно	Субакутно	Субакутно	Постепено
Локализација	Дифузно	Дифузно	Дифузно	Фокал
Симетрија процеса	Једнострано	Најчешће билатерално	Генерализовано	Једнострано или средња линија
Интензитет	Променљива	Умерено	Умерено	Изражено
Неуролошки симптоми	Карактеристика	Не	Не	Обично не
Јутарња укоченост	До 30 минута	Више од 30 минута	Променљива	Не
Реакција бола на одмор	Слабљење	Добитак	Променљива	Не (бол је константан)
Реакција бола на физичку активност	Добитак	Слабљење	Променљива	Не (бол је константан)
Бол ноћу	Слабо, зависи од позиције	Умерено	Умерено	Јако
Системске манифестације	Не	Карактеристика	Не	Могуће
Могуће болести	Остеохондроза, хернија/оштећење диска, прелом пршљенова, спондилолистеза	Спондилоартритис, реуматска полимијалгија	Фибромијалгија, мултифасцијални синдром, истегнуће мишића и лигамената	Тумор, инфекција костију или меких ткива

По достизању стационарне фазе и фазе регресије, водећи значај добијају друге методе, од којих је већина повезана са физиотерапијом: мануална терапија, истезање, трактни третман, масажа, разне методе електротерапије, акупунктура, локална анестезија, терапијска гимнастика, различити програми рехабилитације: дозирана физичка и рационална моторичка активност, учење пацијента новом, индивидуално одабраном моторичком режиму, употреба завоја, употреба уложака за равна стопала. Све се оне користе у лечењу сличних болести, а којој од њих треба дати предност одлучује лекар, и он бира методу у којој је бољи.

У различитим фазама лечења, прописују се средства за ресорпцију и стимуланси регенерације, хондропротектори (терафлекс). Многи аутори препоручују употребу антидепресива током целог лечења, без обзира на клиничке манифестације депресије.

Грешке: употреба неефикасног лечења; неадекватно коришћење времена при раду са пацијентом; опиоиди.

Питање хируршке интервенције у сваком конкретном случају одлучује се заједно са лекарима различитих специјалности: кардиологом, неурологом, реуматологом, ортопедом и неурохирургом.

Индикације за хируршко лечење неуролошких компликација деле се на апсолутне и релативне. Апсолутне индикације за хируршку интервенцију укључују: акутну компресију коњског репа или кичмене мождине, ирепозибилну килу са комплетним ликвородинамским и мијелографским блоком. Релативне индикације укључују једнострани или билатерални бол који не реагује на конзервативну терапију и доводи до инвалидитета.

Знаци који могу указивати на прогностички тешку патологију. Бол изазван физичком активношћу и који нестаје након одмора ретко је малигни, и обрнуто. Наизменични или билатерални ишијас, посебно ако је праћен сензорним симптомима или слабошћу у доњим удовима или стопалима, сугерише лезију коњског репа (поремећај мокрења такође говори у прилог томе).

Симптоми анксиозности могу такође укључивати болом изазвано ограничење покретљивости лумбалне кичме у свим правцима, локализовану осетљивост костију на палпацију, билатерални неуролошки „испадање“, неуролошке промене које одговарају нивоима неколико спиналних коренова одједном (посебно ако су укључени сакрални живци), билатералне симптоме напетости спиналних коренова (на пример, према симптому подизања праве ноге). Убрзање ЕСР (више од 25 мм/х) је прилично вредан скрининг тест за разне озбиљне патологије.

Пацијенте за које се сумња да имају компресију кичмене мождине или кауда еквина или да имају погоршање унилатералних симптома треба одмах упутити специјалисти, а пацијенте за које се сумња да имају рак или инфекцију треба без одлагања упутити специјалисти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечење „механичког“ бола у кичми

Већина људи са боловима у леђима се лечи конзервативно. Пацијенти треба да се одмарају, леже у хоризонталном положају или са благо исправљеним леђима, пожељно на тврдом душеку (испод душека се може поставити даска). Потребно је избегавати напетост у леђима: пацијент треба пажљиво да устане из кревета, не сме се савијати напред, превртати, истезати нагоре, седети на ниским столицама. Аналгетици ће помоћи у прекидању зачараног круга - бол у мишићима - грч: на пример, парацетамол до 4 г/дан орално, НСАИЛ, као што је напроксен 250 мг сваких 8 сати орално након оброка, међутим, у акутним фазама могу бити потребни опиоиди. Топлота такође помаже. Ако спастична контракција мишића потраје, онда је потребно размотрити употребу диазепама 2 мг сваких 8 сати орално. Физиотерапија која се користи у акутној фази болести може смањити бол и грч мишића. Опорављеном пацијенту треба дати упутства како да устане и које физичке вежбе да ради да би ојачао мишиће леђа. Многи пацијенти више воле да потраже помоћ од специјалиста за патологију костију или киропрактичара, али обично користе исте методе лечења као и физиотерапеути. Посебна запажања показују да мануелна терапија може ублажити јаке болове, али је ефекат обично краткотрајан. Ако бол не нестане након 2 недеље, онда је потребно размотрити рендгенски преглед, епидуралну анестезију или корсет. Касније, ако бол и даље не нестане, можда ће бити потребно консултовати се са специјалистом како би се разјаснила дијагноза, повећала ефикасност мера лечења и како би се осигурало да су сопствени поступци сигурни.

Малигни бол у кичми

Тумори кичмене мождине. То могу бити тумори кичмене мождине, њене менингеалне мембране, живаца или костију. Могу компресовати кичмену мождину, узрокујући следеће симптоме: бол у раменом појасу ако је захваћен торакални део кичме; бол у кичми ако се тумор налази ниже, знаци оштећења доњих моторних неурона обично одговарају нивоу лезије, а знаци оштећења горњих моторних неурона и сензорни дефект су на нижем нивоу; дисфункција црева и бешике. Функција периферних нерава може бити оштећена, што је праћено болом дуж захваћеног нерва, слабошћу мишића које инервише овај нерв, депресивним рефлексима и сензорним поремећајима у подручјима која инервишу захваћени коренови кичмене мождине. Када је коњски реп укључен у патолошки процес, често се јавља задржавање урина и анестезија седла. Ако су кости захваћене туморским процесом, јавља се прогресиван константан бол и локализовано разарање костију. Тумори (посебно метастатски) имају тенденцију да захвате спонгиозну кост, али мале фокалне лезије обично нису видљиве на рендгенским снимцима док се не уништи најмање 50% коштане масе. Пошто су педикуле пршљенских лукова састављене од спонгиозне кости, рани радиографски знак тумора у кичми је симптом „нестанка ових педикула“. Често је изражен спазам мишића, као и локализована осетљивост захваћене кости при перкусији. Колапс кости може довести до локализоване деформације, што ће изазвати компресију кичмене мождине или живца. Дијагноза се може потврдити изотопским скенирањем, биопсијом костију и мијелографијом.

Гнојна инфекција

Понекад је прилично тешко поставити дијагнозу ове врсте, јер можда нема уобичајених знакова инфекције (грозница, локална осетљивост на палпацију, леукоцитоза периферне крви), али је седиментација еритроцита често повишена. Инфекција пнеумонијом може бити секундарна у односу на примарни септички фокус. Спазам мишића изазива бол и ограничење сваког покрета. Око половине ових инфекција изазива стафилокока, али могу је изазвати и Протеус, Е. коли, Салмонела типхи и микобактерија туберкулозе. Рендгенски снимци кичме показују разређивање или ерозију кости, сужавање интерартикуларног простора (у једном или другом зглобу) и понекад формирање нове кости испод лигамента. Скенирање костију технецијумом има највећу дијагностичку вредност за ову патологију. Лечење: као код остеомијелитиса, плус мировање у кревету, ношење корсета или гипсане „јакне“.

Туберкулоза кичме

Тренутно је ова болест прилично ретка у Западној Европи. Млади људи су чешће погођени. Јављају се болови и ограничење свих покрета у леђима. Серудијска еритроцита (СЕ) је обично повишена. У овом случају може доћи до апсцеса и компресије кичмене мождине. Интервертебрални дискови су захваћени изоловано или са захваћеношћу тела пршљенова и на десној и на левој страни, обично је прво захваћена предња ивица пршљена. Рендгенски снимци показују сужавање захваћених дискова и локалну остеопорозу пршљенова, касније се открива коштана дегенерација, што потом доводи до клинастог прелома пршљена. Ако је захваћен грудни део кичме, на рендгенском снимку могу бити видљиви параспинални (паравертебрални) апсцеси, а кифоза се такође открива током прегледа пацијента. У случају оштећења доњег грудног или лумбалног дела, апсцеси се могу формирати на странама лумбалног мишића (псоас апсцес) или у илијачној јами. Лечење: антитуберкулозна хемотерапија са истовременом дренажом апсцеса.

Пролапс (избочина) диска у централном смеру

Потреба за хитном неурохируршком интервенцијом треба да се размотри у присуству билатералног ишијаса, перинеалне или седласте анестезије и поремећене функције црева и бешике.

Хитна декомпресија је неопходна да би се спречила парализа обе ноге.