Интерофарингеални флегмон: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Интерофарингеални (висцерални) флегмон, или латерофарингеални целулофлегмон, је много ређи од горе описаних врста аденофлегмона врата. Ова врста гнојног упала карактерише се локализацијом лезије између бочног зида фаринге и омотача везивног ткива у коме се налазе велики судови врата.

Патогенеза интерофарингеалног флегмона. Најчешће, латерофарингеални флегмон је јатрогени и настаје када се капсула крајника повреди током пункције паратонзиларног апсцеса са преношењем инфекције изван бочног зида ждрела. Други узрок латерофарингеалног флегмона је тромбоза вена крајника са њеним ширењем на венски птеригоидни плексус, а одатле на везивно ткиво бочног региона врата (отуда и назив целулофлегмон). Латерофарингеални флегмон се може јавити и током апсцес-тонзилектомије изведене у „топлом“ периоду (према М.А. Бељајевој, 1948, од 411 случајева апсцес-тонзилектомије није примећен ниједан случај латерофарингеалног целулофлегмона; у 1% случајева примећено је крварење различитог интензитета, што не прелази оно током тонзилектомије изведене у „хладном“ периоду). Током тонзилектомије у „хладном“ периоду након анамнезе паратонзиларних апсцеса, може доћи до латерофарингеалног целулофлегмона током грубог одвајања палатинских крајника тупим средствима. У овом случају, руптуре ожиљака могу довести до повреде интегритета бочног зида ждрела у пределу лежишта палатинских крајника и ширења инфекције у правцу васкуларно-нервног снопа. У изузетно ретким случајевима, латерофарингеални флегмон може настати када је тубарни крајник повређен током катетеризације слушне цеви. Ларингофарингеални флегмон може настати не само као компликација паратонзилитиса, већ и као последица конвенционалне или продужене тонзилектомије, када се, након руптуре прираслица између паренхима крајника и његове псеудокапсуле, огољава перифарингеални простор и ствара се капија за продор инфекције кроз бочни зид ждрела.

Симптоми и клинички ток интерофарингеалне флегмоне. У горе наведеном случају, другог дана након операције, уобичајени постоперативни бол при гутању прати акутни пулсирајући бол који зрачи ка уху и врату, дисфагија се појачава, а јављају се и све већи знаци тризма. Током фарингоскопије, ниша крајника је испуњена отоком, што није типично за уобичајену постоперативну слику ждрела, ширећи се углавном ка задњем палатинском луку. Реакција лимфних чворова је незнатна. Палпација открива бол у пределу врата испод угла доње вилице. Са даљим развојем

Запаљенски процес изазива оток изнад ПЦ на страни упале, а у ждрелу, одговарајући овом отоку, оток који је настао у првој фази нагло се повећава због запаљенског инфилтрата. У овој фази, дисање пацијента постаје отежано, посебно ако инфилтрат и оток доспеју до ларингофаринкса. Сазревање апсцеса доводи до формирања гнојне шупљине, током чије пункције се добија гној.

Код латерофарингеалног флегмона, фарингеални симптоми преовлађују над цервикалним; доминирају дисфагија, оштар бол при гутању, изражена хиперемија великих инфилтрата, едем слузокоже који заузима целу половину доњих делова ждрела. Управо овде су локализовани сви субјективни и објективни знаци латерофарингеалног флегмона. Телесна температура расте изнад 38°C, опште стање је умерено, настала констриктивна респираторна дисфункција може се манифестовати спољашњим знацима респираторне инсуфицијенције (ретракције при удисају и испупчење при издисају у супраклавикуларној јами, цијаноза усана, општа анксиозност пацијента итд.).

Код огледалске хипофарингосконије открива се избочина у пределу бочног зида доњих делова ждрела, у пределу ларингофарингеалног жлеба и акумулација пљувачке. Спољашњи преглед не открива значајне патолошке промене у пределу бочне површине врата, али палпација на нивоу фарингеалних промена открива бол идентичан оном који се јавља при гутању. Ово је доказ формирања латерофарингеалног флегмона.

Компликације интерофарингеалног флегмона. Неотворени латерофарингеални флегмон сазрева у року од 5-8 дана, што резултира масивним отоком у пределу врата, компресијом околних вена са формирањем колатералног венског крвотока (ширење и јачање површинских вена врата на страни упале). Гнојно-некротични процес доводи до уништења апонеуротских цервикалних септа и може се истовремено ширити у различитим правцима, узрокујући појаву распрострањеног флегмона врата. Исти процес може достићи трахеју и изазвати уништење њеног горњег прстена са масивним гнојем који се улива у респираторни тракт и медијастинум, што неизбежно доводи до смрти. Међутим, ове компликације су изузетно ретке у наше време због ране употребе антибиотика, хируршког лечења и одговарајуће организације процеса лечења у раним фазама болести.

Остале компликације укључују оштећење субмандибуларне пљувачне жлезде, продирање гноја у подручје простора иза дигастричног мишића са продирањем у васкуларно-нервни омотач везивног ткива, што доводи до дубоког флегмона врата, који се манифестује тешком дисфагијом и диспнејом изазваном едемом гркљана.

Лечење интерофарингеалног флегмона. У уобичајеном току латерофарингеалног флегмона, његово отварање се врши „интерно“ тупим средствима након одговарајуће дијагностичке пункције апсцесне шупљине. Након тога, пацијент треба да буде под надзором 3-5 дана како би се открио могући рецидив болести или манифестација претходно неидентификованог гнојног апсцеса.

Када се апсцес формира у субмандибуларној регији, он се отвара споља „фигурисаним“ резом, почевши спреда од угла доње вилице, обухватајући га и настављајући се позади до предње ивице стерноклеидомастоидног мишића, затим усмерен антериорно, али не више од 1 цм, како се не би оштетила фацијална артерија. У неким случајевима је потребно пресећи спољашњу југуларну вену (између две лигатуре). Затим се, помоћу Фарабефовог ретрактора, ивице ране размичу, и након неколико манипулација распаторијумом, у њеном горњем углу се појављује паротидна жлезда, испод чијег задњег пола се тражи апсцес. Техника овог претраживања састоји се у уметању краја Кохерове стезаљке испод дигастричног мишића косо нагоре, унутра и позади, где се налази жељена апсцесна шупљина. Операција се завршава уклањањем гноја, испирањем апсцесне шупљине стерилним раствором фурацилина и применом дренаже из гумене рукавице пресавијене у цев. Шавови се стављају на углове ране, док већи део остаје незашивен. Ставља се стерилни завој. Облоге се стављају свакодневно док се гнојни исцедак не престане и рана се не попуни „физиолошким“ гранулацијама. У овом случају је могуће на рану применити секундарно-одложени шав.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]