Чир рожњаче: узроци и лечење

Чир рожњаче је епителни дефект са инфламаторним инфилтратом и некрозом строме рожњаче, који се најчешће јавља као компликација инфективног кератитиса. То је хитно стање: одлагање лечења од чак 24-48 сати повећава ризик од перфорације и неповратног губитка вида. Најчешћи узроци су бактерије код корисника контактних сочива, гљивице након повреде биљним материјалом, акантамеба када сочива дођу у контакт са водом и вирус херпес симплекса. [1]

Терет болести је значајан широм света: инфективни кератитис је међу водећим узроцима кортикалног слепила и перзистентних замућења рожњаче. У развијеним земљама преовлађују бактеријски улкуси, често повезани са контактним сочивима, док је у земљама са топлом климом и пољопривредним радом удео гљивичних улкуса већи. Рана дијагноза са микробиолошком верификацијом и агресивна локална терапија одређују прогнозу. [2]

Кључни клинички знак је болна, једнострана, црвена палпебрална фисура са фотофобијом, лакримацијом, смањеним видом и фокалним инфилтратом са епителним дефектом видљивим флуоресцеинским бојењем. Гној у предњој комори, или хипопиону, указује на изражену инфламаторну реакцију и тежину процеса. Сваког пацијента са овим симптомима треба да прегледа офталмолог у року од неколико сати. [3]

Без лечења, чир може напредовати до децеметоцеле и перфорације, што доводи до ендофталмитиса. Чак и уз контролу инфекције, често се развијају ожиљци и неправилан астигматизам, што захтева оптичку рехабилитацију, укључујући кератопластику. [4]

Шифра према МКБ 10 и МКБ 11

У Међународној класификацији болести, десета ревизија, шифра за чир на рожњачи је H16.0. Националне клиничке верзије могу користити додатне подставке које одражавају локацију, присуство хипопиона и перфорације, али основна шифра остаје H16.0. [5]

У Међународној класификацији болести, једанаеста ревизија, чир рожњаче је класификован у одељак „Поремећаји рожњаче“ са шифром 9A76 „Чир рожњаче“. Опис наглашава инфективне узроке и наводи укључивања као што су централни чир, прстенасти чир, хипопионски чир, маргинални чир, Муренов чир и перфорирани чир. [6]

Табела 1. МКБ кодови

Класификатор	Код	Име
МКБ-10	Х16.0	Чир на рожњачи
МКБ-11	9А76	Чир на рожњачи
Клиничка појашњења МКБ-10	Х16.01, Х16.02, Х16.03, Х16.04, Х16.06, Х16.07	Централни чир, прстенасти чир, чир са хипопионом и друга појашњења у клиничким верзијама
[7]

Епидемиологија

Глобална инциденца инфективног кератитиса који доводи до улцерације варира од 2,5 до 799 случајева на 100.000 људи годишње, у зависности од региона и фактора ризика. У земљама са високим приходима, стопе су обично 11–35 на 100.000, док су у тропским руралним подручјима стопе знатно веће. [8]

У Сједињеним Државама се традиционално процењује 11,0–27,6 случајева на 100.000 људи годишње, при чему су носиоци контактних сочива посебно изложени високом ризику. У британским кохортним подацима, стопа је била приближно 34,7 на 100.000, што истиче стални терет болести чак и уз добар приступ здравственој заштити. [9]

Контактна сочива су одговорна за 52-65% нових случајева микробног кератитиса; ризик је приближно 80 пута већи код особа које носе контактна сочива у поређењу са онима које их не носе. Ношење сочива преко ноћи, лоша хигијена, контакт са водом и чување сочива у води значајно доприносе томе. [10]

У клиникама у Европи и Северној Америци преовлађују бактеријски улкуси, док се у Јужној и Југоисточној Азији гљивична етиологија често идентификује код пацијената са повредама биљака. Ове разлике треба узети у обзир при избору емпиријске терапије. [11]

Табела 2. Епидемиолошки оријентири

Индикатор	Значење
Глобална инциденца	2,5-799 на 100.000 годишње
Развијене земље	11-35 на 100.000 годишње
Велика Британија, Нотингем	34,7 на 100.000 годишње
Удео случајева повезаних са контактним сочивима	52-65%
Релативни ризик код носилаца контактних сочива	око 80 пута више
[12]

Разлози

Бактеријски улкуси рожњаче најчешће су повезани са грам-негативним штапићима код носилаца контактних сочива и грам-позитивним кокама код блефаритиса и поремећаја очне површине. Микротрауме епитела и хипоксија током ношења сочива преко ноћи могу стимулисати бактеријску колонизацију. [13]

Гљивични улкуси рожњаче су чести након повреде биљним материјалом и у топлим климатским условима. Гљивичне нити продиру у строму, формирајући „пернате“ ивице инфилтрата; улкуси изазване врстама Fusarium су посебно тешки. Ово одређује преференцију за натамицина као терапију прве линије. [14]

Чиреви акантамебе су често повезани са контактом сочива и воде, употребом воде из славине за испирање кућишта сочива и купањем са сочивима унутра. Клинички, карактерише их јак бол несразмеран скромним налазима, перинеуралним инфилтратима и прстенастом инфилтрацијом у каснијим фазама. [15]

Вирус херпес симплекса изазива дендритичне чиреве са гранастим линијама мрља и терминалним „чворићима“. Лечење антивирусним лековима је ефикасно за епителни облик, док стромални облик захтева комбинацију антивирусних лекова и опрезну употребу кортикостероида. [16]

Табела 3. Етиологија, клинички знаци и почетна терапија

Етиологија	Чести савети	Емпиријско започињање лечења
Бактеријски	Контактна сочива, централни инфилтрат, хипопион	Локални флуорокинолони са високом учесталошћу за мале периферне чиреве; појачани антибиотици за велике или централне чиреве
Гљивично	Траума биљним материјалом, „пернате“ ивице инфилтрата	Натамицин 5% локално као прва линија за филаментозне гљивице
Акантамеба	Контакт сочива са водом, јак бол, перинеурални инфилтрати	Полихексаметилен бигванид 0,02% или хлорхексидин 0,02-0,06% плус диамидини
Вирус херпес симплекса	Дендритички чиреви, терминални „туберкули“	Ганцикловир 0,15% гел према режиму, избегавати стероиде у епителном облику
[17]

Фактори ризика

Главни фактор ризика који се може променити је употреба контактних сочива, посебно ношење преко ноћи, контакт са водом и неправилно чишћење и складиштење. Већина адолесцената и одраслих има бар једну ризичну навику која повећава ризик од инфекције. [18]

Трауматски фактори укључују микрооштећења епитела, најчешће током пољопривредних радова и контакта са биљним материјалом. Употреба заштитних наочара значајно смањује ризик од повреда и накнадног инфективног кератитиса. [19]

Важне болести очне површине укључују синдром сувог ока, блефаритис, лагофалмос и неуротрофични кератитис. Системски фактори укључују дијабетес мелитус, имунодефицијенцију и употребу локалних кортикостероида без антиинфективног покривања. [20]

Након кераторефрактивне хирургије и трансплантације рожњаче, ризик од улцерације се повећава због оштећене инервације, сувоће и компликација шавова, што захтева повећано праћење. [21]

Табела 4. Фактори ризика и мере за ублажавање ризика

Фактор ризика	Како смањити ризик
Контактна сочива и ношење преко ноћи	Одржавајте хигијену, немојте спавати у сочивима и избегавајте контакт са водом.
Повреда биљним материјалом	Користите заштитне наочаре, контактирајте са било каквом ерозијом
Суво око, блефаритис	Лечење упале капака, редовна терапија вештачким сузама
Имунодефицијенција и кортикостероиди	Пратите основно стање, немојте користити стероиде без антиинфективне заштите
[22]

Патогенеза

Оштећење епитела омогућава микроорганизмима да се причврсте за површину рожњаче и продру у строму. Као одговор, активирају се урођени имунитет и инфламаторна каскада, ослобађајући цитокине и протеазе, што погоршава оштећење ткива. Неравнотежа између антимикробне одбране и протеолизе доводи до „топљења“ строме. [23]

Код бактеријских инфекција, токсични фактори и матриксне металопротеиназе уништавају колагенске ламеле, стварајући дубок дефект. Грам-негативне бактерије код корисника контактних сочива производе ензиме и биофилмове који ометају ерадикацију. [24]

Гљивичне нити расту у строму и дуж нервних омотача, узрокујући перинеурално ширење и спору клиничку прогресију. Ово објашњава продужени ток и слабији одговор на терапију у поређењу са бактеријским улкусима. [25]

Акантамебе, у облику трофозоита и циста, отпорне су на многе лекове; упалу одржавају протеазе и имуни одговор домаћина. Касна дијагноза је у корелацији са лошијом прогнозом и високом стопом кератопластике. [26]

Симптоми и знаци

Типичне тегобе укључују оштар бол, црвенило, лакримацију, фотофобију, осећај страног тела и замагљен вид. Приликом употребе контактних сочива често се примећује брзо погоршање симптома, посебно код ношења преко ноћи. [27]

Преглед прорезном лампом открива стромални инфилтрат, епителни дефект са флуоресцеинским бојењем, едем рожњаче, преципитате и могући хипопион. Тест филтрације очне водице, познат и као Зајделов тест, изводи се ако се сумња на перфорацију. [28]

Клинички знаци етиологије: пернате ивице и стромална конфузија код гљивичних улкуса, прстенаста инфилтрација и перинеурални трактови код акантамебних улкуса, дендритични облик са терминалним задебљањима код епителних херпетичних улкуса. [29]

Системски симптоми су ретки, али код имунокомпромитованих пацијената са повредом биљног материјала, општи одговор и могући ендофталмитис који захтева хируршку интервенцију треба проценити са опрезом.[30]

Табела 5. Црвене заставице за чиреве рожњаче

Знак	Клинички значај
Брзо напредујући бол и смањен вид	Вероватна је агресивна бактеријска инфекција
Хипопион	Тешко запаљење предње коморе ока
Ануларна инфилтрација или јак бол са скромном сликом	Сумња на акантамебу
„Пернате“ ивице инфилтрата	Постоји велика вероватноћа гљивичне етиологије
[31]

Класификација, облици и фазе

На основу етиологије, чиреви се класификују као инфективни, узроковани бактеријама, гљивицама, акантамебом и вирусом херпес симплекса, и неинфективни чиреви, као што су маргинални стерилни инфилтрати и Муренов чир. Етиолошка верификација одређује избор терапије и прогнозу. [32]

На основу локације, разликују се централне чиреве у оптичкој зони и периферне чиреве; централни дефекти носе већи ризик од трајног губитка видне оштрине. На основу дубине, разликују се површински дефекти, дубоки чиреви, децеметоцела и перфорација. [33]

Клиничке процене величине инфилтрата, дубине, присуства хипопиона и бола користе се за одређивање тежине, што помаже у планирању дозе лекова и учесталости праћења. Тешки улкуси захтевају појачану дозу антибиотика и свакодневно праћење. [34]

Чиреви након хируршких интервенција и на позадини неуротрофичног кератитиса се издвајају посебно: ова стања имају тенденцију да споро зарастају и захтевају заштитне и регенеративне технологије, на пример, амнионску мембрану. [35]

Табела 6. Процена тежине улкуса рожњаче

Знак	Светло	Умерено	Тежак
Величина инфилтрата	мање од 2 мм	2-5 mm	више од 5 мм или вишеструке жаришта
Локализација	периферни	парацентрални	централни
Дубина	површан	до половине строме	дубока, децеметоцела
Реакција у комори	Не	ћелије и фла	хипопион
[36]

Компликације и последице

Касне компликације укључују перзистентне опацитете и неправилан астигматизам, што доводи до смањене оштрине вида и изобличења слике. У неким случајевима, кератопластика је потребна да би се обновила транспарентност и облик рожњаче. [37]

Перфорација рожњаче је праћена цурењем течности, болом и ризиком од ендофталмитиса. Мале перфорације се затварају ткивним лепком и завојем-сочивом, док велики дефекти и топљење рожњаче захтевају хитну кератопластику. [38]

Секундарни глауком, катаракта након дуготрајне употребе кортикостероида, синехије и хронични инфламаторни одговор су честе компликације тешких и дуготрајних улкуса, које захтевају мултидисциплинарно лечење. [39]

Лоша прогноза је повезана са касним почетком терапије, централном локацијом, великом површином и гљивичном или акантамебном етиологијом. Ове факторе треба узети у обзир приликом обавештавања пацијента о ризицима и планирања праћења. [40]

Када посетити лекара

Неодложна консултација са офталмологом је индикована у случају јаког бола у очима, црвенила, фотофобије, изненадног смањења вида или појаве беличасте мрље на рожњачи. Носиоци контактних сочива треба одмах да уклоне сочиво и да га не враћају до прегледа. [41]

Знаци опасности који захтевају хитан преглед у року од неколико сати: хипопион, изражено смањење вида, немогућност отварања ока због бола, знаци перфорације, повреда биљним материјалом и присуство системске имунодефицијенције. [42]

Пре посете, локални анестетици и кортикостероиди не смеју се користити без лекарског рецепта. Немојте залепљивати око траком или га испирати водом из славине. Циклоплегичари су дозвољени за ублажавање бола према упутству лекара. [43]

Пацијенти са траумом од биљног материјала и носиоци контактних сочива изложени води су посебно рањиви и требало би да потраже медицинску помоћ чак и са умереним симптомима, јер су гљивични и акантамебни чиреви подмукли и могу се касно дијагностиковати. [44]

Дијагностика

Први корак је прикупљање анамнезе: врста контактних сочива и распоред ношења, изложеност води, траума, употреба кортикостероида, пратеће болести очне површине и имуни статус. Затим се врши потпуни офталмолошки преглед помоћу прорезне лампе. [45]

Други корак је флуоресцеински тест за мапирање епителног дефекта и Зајделов тест ако се сумња на перфорацију. Мери се величина инфилтрата и дубина лезије, а бележи се реакција у предњој комори и присуство хипопиона. [46]

Трећи корак је микробиолошка верификација: стругање са ивице и дна чира за бојење Грамом, Гимзом, калијум алкалијом са флуоресцентном бојом ако се сумња на гљивичну флору, сетва на одговарајуће подлоге, а у случају акантамебе - сетва на агар без хранљивих материја са Escherichia coli. Осетљивост бојења, према литературним подацима, достиже 60-75% за бактеријску и 35-90% за гљивичну етиологију. [47]

Четврти корак укључује додатне методе: конфокална микроскопија за откривање двоструко контурних циста акантамебе, полимеразну ланчану реакцију у атипичним случајевима и оптичку кохерентну томографију предњег сегмента за процену дубине. Индикације за културу су повећане у присуству централних, великих, дубоких улкуса, хипопиона и имунодефицијенције. [48]

Табела 7. Дијагностички тестови и шта они показују

Тест	Шта то показује?	Када је посебно потребно
Бојење по Граму	Брза прелиминарна идентификација бактерија	Сваки сумњиви чир пре почетка терапије
Бојење калијум алкалијама и флуоресцентном бојом	Нити печурака	Повреде биљака, тропи
Конфокална микроскопија	Акантамебне цисте	Јак бол са лошим контактом сочива са водом
Усеви	Етиологија и осетљивост	Централни, велики, дубоки чиреви, хипопион
Полимеразна ланчана реакција	Атипичне и мешовите инфекције	Рефракторни ток, преоперативна процена
[49]

Диференцијална дијагноза

Ерозија рожњаче без инфекције обично брзо зараста уз употребу лубриканата и профилактичких антибиотика, без стромалног инфилтрата. Појава инфилтрата и бола несразмерног површини захтева искључивање инфекције и акантамебе. [50]

Маргинална стерилна инфилтрација повезана са стафилококним блефаритисом има периферну локацију и мали епителни дефект. Лечење је усмерено на контролу упале капака и дегранулацију имуног одговора. [51]

Неуротрофични улкуси и експозициона кератопатија карактеришу се ниском осетљивошћу рожњаче и „спором“ епителизацијом, често без бола. Овде је нагласак на заштитним и регенеративним приступима, а не на ескалацији антибактеријских дејстава. [52]

Муренов чир и периферни улцеративни кератитис код системског васкулитиса имитирају инфективни процес, али имају аутоимуну основу. Културе и биомикроскопски преглед су кључни, а лечење укључује имуносупресију. [53]

Табела 8. Како се инфективни чир разликује од стерилног

Знак	Инфективни чир	Стерилни инфилтрат
Бол	Изражено	Умерено
Епителни дефект	Значајан	Мало или никакво
Реакција у комори	Често постоји	Обично не
Микробиологија	Често позитивно	Негативно
[54]

Лечење

Први принцип је хитно започињање емпиријске терапије са високом учесталошћу инстилација и накнадним смањењем дозе на основу микробиолошких резултата. Мали периферни улкуси код пацијената са ниским ризиком често реагују на монотерапију флуорокинолоном; велики или централни улкуси захтевају појачану антибиотичку терапију. [55]

За тешке бактеријске улкусе, прописују се појачани антибиотици: тобрамицин 14 мг по милилитру наизменично са цефазолином 50 мг по милилитру, или ванкомицин 25-50 мг по милилитру ако се сумња на резистентне грам-позитивне коке; инстилације на сваких сат са фазом оптерећења у првих 30-60 минута. Терапија се затим титрира на основу клиничког одговора. [56]

За мале периферне улкусе, лечење може почети флуорокинолонима четврте генерације, као што су моксифлоксацин или гатифлоксацин, са високом учесталошћу инстилација и обавезним раним праћењем. Уколико се стање не побољша у року од 24–48 сати, потребна је ескалација и поновна дијагноза. [57]

Циклоплегици, као што су дилататори зеница, индиковани су за ублажавање бола и спречавање задњих адхезија. Завоји и завојна сочива су контраиндиковани током активне инфекције, осим употребе лепка за ткиво код мањих перфорација.[58]

Употреба кортикостероида за бактеријске улкусе се разматра након 48-72 сата адекватне антимикробне терапије и када постоје знаци контроле инфекције, јер рана примена може погоршати исходе. Одлуку доноси офталмолог на основу јасне антибактеријске заштите. [59]

Гљивични улкуси рожњаче лече се натамицином 5% као леком избора за филаментозне гљивице; у рандомизованим испитивањима, натамицин је показао боље клиничке и микробиолошке исходе и мању потребу за кератопластиком у поређењу са вориконазолом. За гљивичне инфекције, амфотерицин Б 0,15% се користи локално. [60]

Чир акантамебе захтева комбинацију бигванида, као што су полихексаметилен бигванид 0,02% или хлорхексидин 0,02-0,06%, са диамидинима, као што је пропамидин, у интензивном режиму са постепеним смањењем учесталости. Рана дијагноза побољшава исходе и смањује потребу за терапијском кератопластиком. [61]

Епителни херпетични улкуси се лече 0,15% ганцикловир гелом на следећи начин: 1 кап 5 пута дневно до епителизације, затим 1 кап 3 пута дневно током додатних 7 дана; за стромални облик, кортикостероиди се додају под покрићем антивирусног лека. Локални стероиди су контраиндиковани за епителни облик без покрића. [62]

Адјувантни приступи укључују орални доксициклин и аскорбинску киселину ради смањења ризика од топљења, амнионску мембрану за заштиту и регенерацију површине, лепак за ткиво за мале перфорације и привремену тарзорафију за излагање. Ове методе повећавају вероватноћу спасавања ока до реконструкције.[63]

Фотобиолошке технологије напредују: фотоактивирано хромофорно умрежавање рожњаче за кератитис и фотодинамичка терапија бенгалском ружом се проучавају као допуна стандардној терапији, посебно за рефракторне бактеријске и гљивичне чиреве. Подаци су помешани, али неке серије су приметиле смањену потребу за кератопластиком и убрзано решавање инфекције. [64]

Табела 9. Почетна тактика у зависности од ситуације

Ситуација	Први ред	Алтернативе и допуне
Мањи периферни бактеријски улкус	Флуорохинолони локално са високом фреквенцијом	Прелазак на јаче антибиотике ако нема одговора
Велики централни бактеријски чир	Појачани антибиотици наизменично сваког сата	Хоспитализација, кортикостероиди касније за контролу инфекције
Гљивични чир	Натамицин 5%	Амфотерицин Б 0,15%; операција због перфорације
Чир на акантамеби	Полихексаметилен бигванид 0,02% или хлорхексидин 0,02-0,06% плус диамидини	Адјувантне технологије, кератопластика у случају неефикасности
Херпетични епителни чир	Ганцикловир 0,15% према шеми	Орални ацикловир за нетолеранцију на локалну терапију
[65]

Табела 10. Уобичајене грешке и како их избећи

Грешка	Последица	Како избећи
Кашњење у почетку локалне терапије	Прогресија до перфорације	Одмах започните емпиријски третман, а затим деескалирајте
Рани кортикостероиди без контроле инфекције	Погоршање чира	Размотрити тек након одговора на антиинфективну терапију
Контакт сочива са водом током третмана	Суперинфекција	Строга хигијенска правила и избегавање контактних сочива до потпуног опоравка
Недостатак микробиологије код тешких чирева	Неправилна терапија	Извршите стругање, културе, додатне методе
[66]

Превенција

Носиоци контактних сочива треба да одржавају добру хигијену руку, избегавају спавање са сочивима осим ако то није посебно намењено, никада не користе воду за испирање и избегавају пливање са сочивима. Кутију за сочива треба чистити раствором и мењати најмање свака 3 месеца. [67]

Избегавајте чување сочива у води, јер се ризик од инфекције драматично повећава због контаминације микроорганизмима који се преносе водом и акантамебом. Уколико се појаве било какви знаци иритације, одмах уклоните сочиво и консултујте се са офталмологом. [68]

Пољопривредни радници и особе склоне повредама ока треба да носе заштитне наочаре. Свака ерозија која захтева бојење флуоресцеином треба да се третира и прати како би се спречила секундарна инфекција. [69]

Контрола упале капака, лечење сувог ока, пажљива употреба кортикостероида и редовни превентивни прегледи код корисника контактних сочива смањују ризик од примарне улцерације и рецидива.[70]

Табела 11. Правила за „здраве навике“ за контактна сочива

Правило	Кратко објашњење
Оперите и осушите руке пре руковања	Смањење микробног оптерећења
Не спавајте у сочивима осим ако вам то није прописано.	Смањење хипоксије и биофилмова
Избегавајте контакт са водом	Превенција акантамебе
Редовно мењајте контејнер	Минимизирање биофилмова
Уклоните сочива ако осетите нелагодност.	Потражите медицинску помоћ на време
[71]

Прогноза

Прогноза се одређује величином и локацијом дефекта, временом до лечења и етиологијом. Централни улкуси већи од 3-5 мм у пречнику и дубоки дефекти са хипопионом имају повећан ризик од ожиљака и губитка вида. [72]

Гљивични и акантамебни чиреви зарастају спорије и захтевају дуже лечење, што често доводи до потребе за кератопластиком. Рана дијагноза и циљани третман побољшавају шансе за очување транспарентности рожњаче. [73]

Са бактеријским улкусима леченим рано и према савременим смерницама, вероватноћа потпуног решавања инфекције је велика, а ризик од перфорације је низак. Редовно праћење и одговарајућа деескалација терапије смањују токсичност и убрзавају епителизацију. [74]

Постоздравствена визуелна рехабилитација обухвата избор наочара и тврдих контактних сочива, а у случају замућења у оптичкој зони, разматрање кератопластике са проценом ризика од поновне инфекције. [75]

Питања и одговори

Да ли је могуће лечити стање кућним лековима и капљицама које се издају без рецепта?
Не. Самолечење одлаже почетак адекватне терапије и повећава ризик од перфорације и губитка вида. Потребна је хитна консултација са офталмологом. [76]

Када могу поново да носим контактна сочива?
Тек након потпуне епителизације, инфилтрат је нестао, а упала се повукла, према закључку мог лекара. Морају се поштовати строга правила хигијене и кутијица за сочива мора се заменити. [77]

Да ли су кортикостероиди неопходни за чиреве рожњаче?
Кортикостероиде треба користити тек након што је бактеријска инфекција под контролом и под надзором офталмолога. Контраиндиковани су за епителне херпетичне чиреве без антивирусне заштите. [78]

Да ли „нови“ третмани засновани на светлости помажу?
Технологије фотоактивираног унакрсног повезивања (PACT) за кератитис и фотодинамичка терапија бенгалском ружом се разматрају као допунске терапије у резистентним случајевима. База доказа расте, али резултати су и даље помешани. [79]