Примена плазмаферезе у комплексној терапији идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса

Идиопатски фиброзни алвеолитис (ИФИ) је једна од најчешћих и, истовремено, слабо схваћених болести из групе интерстицијалних плућних болести. Идиопатски фиброзни алвеолитис карактерише се упалом и фиброзом плућног интерстицијума и ваздушних простора, дезорганизацијом структурних и функционалних јединица паренхима, што доводи до развоја рестриктивних промена у плућима, поремећене размене гасова, прогресивне респираторне инсуфицијенције и, на крају, до смрти пацијента.

У проучавању патогенезе идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса, већина истраживача је тренутно склона аутоимуној реакцији у комбинацији са вирусном инфекцијом. Присуство реуматоидних и антинуклеарних фактора у крви пацијената са идиопатским фиброзирајућим алвеолитисом, повећана количина циркулишућих имуних комплекса, γ-глобулина, као и откривање хистиолимфоцитне инфилтрације у интерстицијуму плућа указују на имунолошке поремећаје код ове болести.

У основном лечењу идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса, тренутно се активно користи дуготрајна употреба антиинфламаторних лекова способних да утичу на имунолошке везе патогенезе: кортикостероиди и цитостатици. Међутим, треба признати да савремена медицина још увек нема ефикасне методе терапије идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса. Читав арсенал терапије лековима који се користи практично нема утицаја на прогнозу болести.

Болест је изузетно тешка, праћена је све већом респираторном инсуфицијенцијом, која у већини случајева доводи до смрти.
У том смислу, развој нових метода и приступа лечењу је веома релевантан. Екстракорпоралне методе лечења се често користе као додатна средства антиинфламаторног дејства.

У Државној аутономној здравственој установи Републике Татарстан, приликом лечења пацијената са идиопатским фиброзним алвеолитисом, активно користимо метод комбиновања основне терапије са курсом плазмаферезних операција. Током протеклих 10 година, у Канцеларији за гравитациону крвну хирургију (GBSRO) извршено је 480 плазмаферезних операција код 91 пацијента са ИФА старости од 22 до 70 година, укључујући 64 жене и 27 мушкараца. Сви пацијенти су примали основну терапију према препорукама Европског респираторног друштва (ERS) и Америчког торакалног друштва (ATS) (2000), која је укључивала глукокортикостероиде 0,5-1,0 мг/кг дневно у смислу преднизолона; у случају изражене тенденције ка фибрози, додатно су прописани цитостатици - азатиоприн 2-3 мг/кг дневно, максимална дневна доза - 150 мг или циклофосфамид 2 мг/кг дневно, максимална дневна доза - 150 мг.

Плазмаферезне операције су изведене помоћу мултифункционалне центрифуге са аутоматским хлађењем SORVAL RS ЗС PLAS и на уређајима PCS 2 - Hemonetics.

Курс плазмаферезе састојао се од 2-3 операције са интервалима од 2 до 4 дана. Запремина ексфузије плазме током једне процедуре износила је 35-50% запремине циркулишуће плазме, која је надокнађивана у умереном хиперволемијском режиму коришћењем 0,9% раствора натријум хлорида и реополиглуцина у односу 2:1.

Ток плазмаферезних операција комбинован је са базичном терапијом глукокортикостероидима (ГКС) и цитостатицима (азатиоприн или циклофосфамид). Поновљени курсеви су спроведени након 4-6-12 месеци, тј. пацијенти су били на „програмираној“ плазмаферези.

Као резултат тога, забележено је следеће:

• смањење клиничких манифестација - смањење слабости, кратког даха, кашља, повећана толеранција на физичку активност;
• побољшање индекса спољашње респираторне функције, дифузионог капацитета плућа и гасног састава крви - повећање индекса форсираног експираторног волумена у првој секунди (ФЕВ1) за 12,7% од почетне вредности, виталног капацитета плућа (ВК) за 9,2% од почетне вредности и повећање нивоа засићења крви (СПО2);
• позитивна динамика на рендгенским снимцима и компјутеризованој томографији (ЦТГ) плућа - успоравање или заустављање фиброзе плућног ткива;
• смањење дозе основних терапијских лекова;
• стабилизација процеса - смањење или престанак прогресије болести.

Нема потребе очекивати обрнути развој већ постојећих органских плућних лезија - фиброзе, али је сасвим могуће утицати на почетне фазе болести - алвеолитис и интерстицијални едем. Уз уклањање из тела како примарних агенаса токсичних за алвеоларне структуре, тако и, очигледно, секундарних производа имуног одговора, може се очекивати побољшање или, барем, престанак ширења патолошких процеса у плућном паренхиму.

Клиничко искуство потврђује ове претпоставке, курсеви плазмаферезе побољшавају функцију размене гасова у плућима, успоравају њену прогресију уз знатно нижи ниво медикаментозне подршке хормонским и цитостатским лековима. Према нашим запажањима, код „програмиране“ плазмаферезе, такви резултати се постижу много брже коришћењем мањих доза основних лекова.

Ово нам омогућава да препоручимо „програмирану“ плазмаферезу у случајевима изражене инфламаторне инфилтрације плућног ткива, откривене на рендгенским снимцима и компјутеризованој томографији (ЦТГ); са дуготрајном применом великих доза глукокортикостероида и/или цитостатика, као и у одсуству ефекта терапије лековима.

„Програмирана“ плазмафереза код фиброзирајућег алвеолитиса повећава ефикасност стандардне медикаментозне антиинфламаторне терапије и омогућава смањење њеног обима, смањење толеранције на лекове, готово потпуно избегавање прописивања цитостатика, што благовремено спречава егзацербације и побољшава квалитет живота, па чак и одржава радну способност пацијената. Укупан животни век ових пацијената такође се значајно повећава комплексном терапијом, укључујући плазмаферезу.

Анестезиолог-реаниматолог сале за гравитациону хирургију крви Олга Владимировна Сагитова. Употреба плазмаферезе у комплексној терапији идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса // Практична медицина. 8 (64) децембар 2012 / Том 1